4 別名
腎臟切除術；腎切除；腎摘除術
5 ICD編碼:55.5101
5.1 分類
泌尿外科/腎臟手術/腎囊腫的手術治療/多囊腎的囊腫去頂減壓術或腎切除術
5.2 適應症
腎切除術適用於：
3.合併腎結核者。
5.單側多囊腎有嚴重併發症者。
5.3 禁忌症
3.重度出血傾向者。
5.4 術前準備
2.瞭解合併症存在的類型、性質、範圍及其程度，以便施行合理的治療。
3.備血300～600ml。
5.5 麻醉和體位
5.6 手術步驟
1.切口 選用腰部斜切口、第11肋間切口或第12肋骨切除切口，應根據具體情況及腎臟體積大小而選擇。
2.遊離輸尿管 用大S形拉鉤將切口牽開，剪開腎周筋膜後，用手指於腎臟下內方尋找輸尿管，多囊腎由於腎體積過大，而造成輸尿管牽拉移位。找到輸尿管後向上分離達腎盂，用外科帶將輸尿管提起，擱置一旁（圖7.2.3.4.2-1）。
3.分離腎臟 多囊腎表面凹凸不平，腎包膜與脂肪囊多有粘連，但並不十分堅韌。可用手指沿筋膜下作鈍性分離，自腎下極及外側、輸尿管周圍處分離，向上至前、後側，最後分離腎上極。如遇有纖維索條時，可用示、拇指將其靠近腎臟處捏斷或鉗夾切斷結紮。
4.處理腎周粘連 倘若腎臟粘連較重，分離困難時，應在直視下分離比較安全。分離達腎上極時需特別小心，以免損傷腎上腺，遇有索條狀粘連時應鉗夾切斷，並用絲線結紮，否則異位血管被切斷而回縮，發生嚴重出血。分離達腎蒂時，以拇、示指清除其周圍脂肪組織，如在其上、下方遇到不易捏斷的索條，可能含有異位血管，切勿施予暴力，應將其鉗夾、切斷、結紮或縫扎。
5.切斷輸尿管 輸尿管多較正常，可將其向下方分離，用兩把直角鉗鉗夾輸尿管，先用絲線結紮一次，然後在結紮線之上，兩鉗之間切斷輸尿管，遠端再用絲線貫穿縫扎一次。其殘端拭以碘酊→乙醇→鹽水棉球。
6.處理腎蒂 提起輸尿管近端，用手指沿輸尿管向腎盂方向分離，將腎門疏鬆組織作鈍性分離，顯露腎蒂。當腎蒂已充分遊離後，牽開傷口，鉗夾、切斷、縫扎腎血管，方法與其他病的腎切除同（圖7.2.3.4.2-2）。
如腎蒂部粘連較緻密，不易分離，腎蒂血管不能清楚顯露時，可用手指分離，使腎蒂鉗通過腎蒂深面，引過紗布帶，連同遊離的腎臟一同提起，用3鉗法集束切斷、縫扎腎蒂（圖7.2.3.4.2-3）。
7.縫合切口 清除腎周病變的脂肪組織，沖洗創面，依次縫合腰背筋膜及各層肌肉，切口內不放置引流物，縫合皮膚切口。
5.7 術中注意要點
1.多囊腎多因腎體積較大，腎臟與周圍組織粘連較多，分離時會遇到困難，注意勿損傷鄰近器官。如胸膜、腹膜、腎上腺、脾、肝、膈肌等。一旦發生損傷，應及時妥善處理。
2.右腎切除時，可因粘連、腎蒂較短而損傷下腔靜脈，引起大出血。遇此情況，切勿用血管鉗在血泊中盲目鉗夾，以免造成更大的損傷，應該迅速用手指壓迫出血點，或用紗布墊填塞止血。做好輸血及其他準備，需要時延長切口，將手術野充分暴露，修補裂口。
3.處理腎蒂時，防止腎動、靜脈撕裂或回縮所致的嚴重出血，一旦發生，首先壓迫止血，然後顯露出血點，鉗夾住血管斷端，用絲線貫穿結紮。
5.8 術後處理
1.臥牀休息2周。
2.使用抗菌藥物1～2周。
4.全身支持療法，爲異體腎移植創造條件。
5.9 併發症
1.傷口感染。
3.腸瘻（誤傷腸管所致）。
6 ICD編碼:55.5102
6.1 分類
6.2 概述
腎結核的發病率在男性泌尿生殖系結核病中佔首位，而其原發病竈幾乎都在肺部。根據國內外統計資料表明，20～40歲發病者佔70.9%～83.1%。腎結核爲血源性感染，因而雙側同時感染機會較多，但在病情發展過程中，一側病變可能表現嚴重，而對側病變發展緩慢。如果病人機體抵抗力降低，病情迅速發展，可能表現爲雙側病變，約佔10%。大多數病人對側輕度病變能自行癒合，所見之腎結核爲單側性。其左右側發病率幾乎相等。而病變損害多傾向於腎臟的 兩極。早期爲結核結節，與其他組織結核病變並無差異，此種結節中央部分常發生乾酪樣壞死，周圍爲結核性肉芽組織。病竈90%在腎皮質，且逐漸擴大、融合，進一步發展，在腎乳頭處破潰，進而蔓延到腎盂、腎盞粘膜。通過腎盞、腎盂向遠處擴展，或者細菌經由腎臟淋巴管擴散到腎臟其他部分或全部腎臟，即爲臨牀腎結核。病變進展過程中，如果病人抗結核免疫力較強，即成纖維化或伴鈣鹽沉着。如果成爲乾酪樣變，潰瘍形成則遺留結核性空洞，這種空洞可能爲局竈性（圖7.2.5.3-0-1A、B）。也可蔓及全腎成爲結核性膿腎。由於結核尿的污染，輸尿管粘膜、粘膜下層或輸尿管全層發生浸潤潰瘍及纖維化；病變累及輸尿管局部，則腔內粗糙不平，管腔粗細不勻，波及輸尿管全程則成爲1條僵直的索條，管腔可能被阻塞，加速腎臟破壞。倘若腎臟完全被毀壞，無尿分泌，此時亦無結核菌進入膀胱，這種腎臟大多有鈣化區域，或充滿乾酪樣物質。此謂“自家腎截除”。病變蔓延到膀胱，初期引起粘膜充血水腫，結核結節或潰瘍。臨牀上出現明顯的尿頻尿急、尿痛和血尿。如果病變進一步侵及肌層，造成組織纖維化，膀胱失去伸縮力，容量減少，形成膀胱攣縮。重則穿透膀胱壁，形成膀胱陰道瘻或膀胱直腸瘻。膀胱結核性病變可累及健側輸尿管口，導致腎和輸尿管積水，重則發生腎功能損害。
腎結核的臨牀表現以尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及腰痛爲主。確診主要依據尿液的結核菌檢查、膀胱鏡檢查及腎盂造影等（圖7.2.5.3-0-2～7.2.5.3-0-5）。腎結核的內科治療主要是應用抗結核藥物，其用藥原則是聯合運用，持續足夠療程。多選用異煙肼、鏈黴素對氨基水楊酸，其療效好，毒性小，近年來，由於利福平（rifampicin）、乙胺丁醇（ethambutol）療效較高，毒性較小也被列入首選藥物。療程一般在12個月以內，即應用利福平及乙胺丁醇的兩期療法（開始強化階段，隨後鞏固階段），早期小型病變常能治癒，即使較大病竈，有時也能起到穩定病情的作用，作爲術前準備。腎結核的手術治療是清除病竈和縮短治療時間。根據病變範圍、器官受累毀壞程度施行腎結核病竈清除術、腎部分切除術、腎切除術、腎及輸尿管全切術、對側腎積水手術治療及攣縮膀胱的手術治療等。近年來，腎結核的發病率有增多趨勢，應該引起足夠的重視。
6.3 適應證
腎切除術適用於：
1.一側腎臟由於廣泛的結核病變，藥物不能治癒或已成結核性膿腎且腎功能嚴重破壞者。
3.一側腎結核併發持續嚴重出血，潰破致腎周膿腫並出現敗血症、高血壓與腎結核有關者（Stuart MF，James GG，1980）。
4.雙側腎臟結核，其中一側經藥物治療病變治癒者，對側病變經證實爲重型晚期腎結核藥物不能癒合者。
5.獨腎結核併發腎臟惡性腫瘤，腎切除術後接受異體腎移植或血液透析治療。
6.嚴重的腎盂積水或腎結石等，病腎已完全喪失功能，而另一側腎正常，可切除病腎。
7.嚴重的腎損傷（如腎蒂斷裂或腎廣泛裂傷等）。
6.4 禁忌症
1.下列情況暫不施行腎切除，待情況改善後方可考慮手術：①合併泌尿生殖系以外活動性結核。②全身情況不良，嚴重貧血者。
2.嚴重出血傾向者。
3.雙腎嚴重結核，合併氮質血癥者。
6.5 術前準備
1.檢查身體重要器官情況，尤其注意腎功能檢查（一般應包括尿常規、血尿素氮測定及酚紅試驗等），明確健側腎能否代償泌尿系功能。
2.術前必須進行腎盂造影，明確兩腎情況，同時應反覆覈實病腎是在何側。如系靜脈腎盂造影新發現的無功能腎，固然可以是病變所致，但也可以是造影劑流失，或一時性腎動脈痙攣引起，應加鑑別。
3.進行必要的術前治療。例如：腎損傷合併休克，必須積極搶救；腎結核應在術前行抗結核治療一段時間（一般爲2周）；泌尿系感染應加控制；水與電解質紊亂應予糾正；貧血及高血壓也應設法改善。
6.6 麻醉
2.小兒腎切除術可在基礎麻醉（硫噴妥納、或氯胺酮肌肉注射）後，行高位骶管阻滯或硬膜外阻滯麻醉下施行手術，也可在氣管內插管全身麻醉下實施。
3.經胸腹聯合切口顯露途徑行腎切除者，均需在氣管內插管全麻下進行。選擇對腎功能影響小的藥物，多采用靜脈誘導，快速插管後，靜吸複合麻醉。選用氟烷、安氟醚、導氟醚等吸入麻醉劑，靜脈點滴1%普魯卡因，肌肉鬆弛劑選用對心血管及腎功能影響極小的藥物如：卡肌寧、維庫溴胺、本可松等，便於術中應用電凝器。近年來也有采用硬膜外阻滯麻醉複合全身麻醉者（需氣管內插管）。
6.7 手術步驟
1.體位 見圖35-1。
2.切口選擇 切口與顯露步驟因腎臟部位和病變不同而異，見腎手術顯露途徑。
3.切開腎周圍筋膜 用各種腰部切口達腎周圍筋膜後，將其後面分出，作一小切口，向上、下擴大，注意避免損傷腹膜[圖1 ⑴]。
4.分離腎臟 用手指分離腎周圍筋膜，先從腎的凸面和後面開始，再到上、下極和前面，最後沿輸尿管上段分離至腎門，將其與腎蒂分離[圖1 ⑵]。
5.處理輸尿管 將輸尿管腰段分離，用紗布條環繞並提起，儘量向下分離。在分離段的最低處用兩把止血鉗夾住輸尿管，在兩鉗之間切斷，兩斷端先後用小棉球蘸純石炭酸、75%酒精和生理鹽水消毒處理。然後將輸尿管遠端結紮和縫扎[圖1 ⑶]。
6.處理腎血管 仔細分離腎門處的脂肪組織，顯露腎動脈和靜脈。用三反映腎蒂鉗或大彎止血鉗將腎血管夾住。在遠心端兩鉗之間切斷血管，取出病腎。先在血管近心端結紮一道，取下一鉗，再在結紮處遠端作一次縫扎[圖1 ⑷]。
7.引流、縫合 腎切除後，腎窩內用溫鹽水紗布堵塞片刻，再仔細止血，清除殘餘病變組織。放置香菸引流，從切口的上、中段交界處引出[圖1 ⑸]。然後，撤去腰墊，放下腰部橋部，用絲線間斷縫合腎周圍筋膜、腰背筋膜。最後，逐層將背闊肌、腹內斜肌、皮下組織和皮膚縫合。
圖1 腎切除術⑸引流與縫合
6.8 術中注意事項
1.在切開及分離腹橫筋膜及腎周圍筋膜時，注意勿損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經及撕裂腹膜。如腹膜被撕裂，應立即縫合後方可繼續手術。縫合時也應注意不要將髂腹下神經及髂腹股溝神經縫紮在內。如術中將神經切斷，應即進行修復。
2.採用經第12肋緣下切口，經第12肋牀切口或經11肋間切口，要注意避免損傷胸膜，如有損傷，應立即縫合，並排出胸腔內空氣。
3.分離腎門是腎切除術的關鍵步驟，分離得成功與否，關係到病人的安危。分離的難易，視粘連的程度而度。粘連程度又決定於腎臟內在疾病（如合併感染或腫瘤浸潤）的程度。當粘連較多時，應細緻分離，明確與下腔靜脈、十二指腸（右）及結腸的解剖關係。如粘連緊密，經腎包膜外分離相當困難時，可行包膜下腎切除術，即沿病腎的內側緣梭形切開腎包膜[圖2 ⑴]，但需注意避免切入病腎實質，以免引起出血，有礙手術進行；用示指在腎包膜下向腎前、後、上、下極作鈍性分離，直至腎門處（一般此處粘連少，且輕微），將部分粘連的包膜曠置；然後，在腎門處再度繞腎蒂環形切開腎包膜，進入腎周圍間隙[圖2 ⑵]。腎蒂血管和輸尿管即被顯露。分離出腎盂及輸尿管後，將腎血管鉗夾、切斷和結紮。
⑴梭形切開腎包膜
⑵靠近腎門處再切開腎包膜，包膜外顯露腎蒂
圖2 包膜下腎切除術
4.分離腎臟時，可在上下極遇到條索狀異位腎血管，不要將其誤認爲纖維條索，應予鉗夾、切斷和止血，以免出血。
5.在夾腎蒂前，應先檢查腎蒂鉗是否牢靠。夾腎蒂鉗宜在直視下或至少在手指觸覺指導下進行，切不可同時夾住附近重要組織（如下腔靜脈及腸管等）。應在明確鉗夾位置後先行試夾，複查位置滿意後再夾緊。不可在夾緊後發現位置不適宜而又放開腎蒂鉗，這樣會造成組織損傷和大量出血。切斷腎蒂前，必須事先檢查吸引器的效能，以保證萬一大出血時能及時吸引和止血。在腎蒂血管結紮時，第一助手應特別注意緩緩鬆開近心端鉗，術者同時逐漸收緊第一道結紮線。兩人必須密切配合，以便萬一結紮線滑脫出血時能迅速鉗夾止血。
6.在腎切除術中，萬一發生腎蒂鉗滑脫大量出血時，切不可盲目亂夾，以免傷及重要組織。應該立即用較大的幹紗布墊向椎體緊壓出血處止血，並將傷口內血液吸盡。待病人經加壓輸血情況好轉，備血充足後，再輕輕移去紗布墊，顯露並查清出血部位，然後在直視下立即用止血鉗夾住。
7.顯露腎臟之後，應注意腎與輸尿管的大體病理。如輸尿管外形正常或腎臟病理形態與x線片所見不符，應認真核實，以防發生錯切事故。
8.病腎的病變如爲腫瘤，手術時不應切開腎周圍筋膜，應將腎蒂血管首先分離、鉗夾，再將所有通向腫瘤與腎的血管結紮，並切斷輸尿管，最後在腎周圍筋膜外分離腎臟，將腎周圍脂肪、腎周圍筋膜和局部淋巴結整塊切除。先結紮腎蒂的主要目的，是避免癌細胞被擠入血流而擴散。這種手術稱爲根治性腎切除術。如腎臟病變爲腎盂腫瘤，應作腎、全長輸尿管、腎旁組織及淋巴結整塊切除，輸尿管口周圍的一部分膀胱亦應切除。
9.在分離輸尿管時，不要損傷與輸尿管並行的精索內（卵巢）血管，如已損傷應立即結紮，以免術中、術後出血。
6.9 術後處理
1.腎切除術後一般需平臥2～3日，觀察無併發症後纔可下牀活動。香菸引流一般在術後48小時拔除。
2.術後如進食量少，需由靜脈補液；若有腹脹，可採用胃腸減壓、肛管排氣或鍼灸治療（針刺取穴足三裏和氣海，或用灸卷懸灸針闕）；或口服中藥通腸湯。
3.注意排尿情況，如24小時內尿量不到500ml，需警惕脫水或腎功能衰竭，應根據臨牀情況和化驗檢查結果，預防非蛋白氮增高、酸中毒、水和電解質紊亂等，並需進行抗感染治療。