3 註解
腎移植術通常包括自體移植和同種移植兩種。自體腎移植是將腎臟切下後再植入同一體內，供者與受者爲同一人。例如腎動脈起始部狹窄時，可將該腎自體移到髂窩。同種腎移植是一個種屬的不同個體間的移植術。後者存在不同程度的免疫對抗，導致移植腎的排斥反應。
4 適應證
1.自體腎移植的主要適應證爲腎動脈起始部具有不可修復的病變者。在複雜腎內結石或畸形採用一般方法難以解決的時候，亦可行離體腎臟修復後，再移植至髂窩（即Bench手術）。
2.同種腎移植適於每個患有不可恢復的腎臟疾病並有慢性腎衰竭的病人。常見的有腎小球腎炎、間質性腎炎、腎盂腎炎、腎血管硬化症和多囊腎。此外還有外傷所致雙腎或孤立腎喪失者。
5 禁忌證
1.當腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現時，不能考慮腎移植，因爲這一疾病將蔓延到移植的腎臟。如澱粉樣變性、結節性動脈周圍炎和瀰漫性血管炎等。
2.全身嚴重感染、肺結核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植後應用免疫抑制劑和類固醇時，疾病將迅速惡化。
6 術前準備
1.支持性透析治療，使病人全身情況顯著改善，腎功能、水電平衡和酸鹼平衡達到或接近正常，心臟情況良好。
2.有較頑固的高血壓或腎臟殘留感染者，應在術前切除受者的雙側腎臟，以利術後控制血壓或預防感染。等待1周左右，血壓下降後才進行移植，以利移植的功能。
8 手術步驟
8.1 供腎的摘出
摘出供者的腎臟和一般腎切除術沒有很大區別。其主要不同點在於手術時需要非常小心。手術要求不損傷切下的腎臟，並儘可能多保留動脈和靜脈的長度，不影響輸尿管的血液供應。
活體供者的腎切除術
活體供者可在術前通過血管造影預見腎臟血管的解剖分佈，在移植操作的同時作腎切除，可大大縮短移植腎臟的缺血時間。一般優先選用左腎，因爲左腎靜脈比較長，可將左腎翻過來移植於右髂窩，使靜脈處於動脈之後，便於吻合。如供者爲年輕婦女，則宜取其右腎，因妊娠時右側尿路併發症機會較多，供右腎後可以保證存留腎的功能。若其他條件相仿，應取單支腎動脈的腎臟。
1.左腎的摘出
⑴切口：切口要大些，以便滿意顯露腎臟和腎蒂。切口的部位取決於腎臟和腎動脈起點的位置。常用的是經腰切除第十二肋骨或第十一肋間切口。
⑵遊離腎臟：切開皮膚、皮下組織、肌肉及腎周筋膜各層，將腎周脂肪組織分離下來，對貫串腎包膜的小血管用電凝止血。先分離腎前面，再分離腎上極，使腎臟易於向下推移。在分離輸尿管時要特別注意保護輸尿管的血運供應，尤其是容易破損的靜脈。
⑶解剖腎蒂血管：繼續向上分離輸尿管至腎盂，分離腎下極，然後顯露靜脈。靜脈在前面，故從前分進去，然後轉向內側直達腸繫膜上動脈的起點處。腎靜脈主要分支上面是腎上腺靜脈，下面是精索（卵巢）靜脈，在腎貼腎靜脈處，分別予以結紮切斷，在腎靜脈的後緣往往可以找到腰升靜脈，如果存在，亦應予結紮切斷。腎靜脈分成兩支的很少見，往往在腸繫膜上動脈起點處匯合。再分離腎臟的後面，將腎臟向前翻轉，以便解剖腎動脈並追蹤到從主動脈分出的起點處，除了腎上腺動脈需要切斷結紮外，極少有其他分支。解剖時，腎臟的淋巴管和神經可用電灼切斷；爲了防止腎動脈痙攣和腎缺血，很重要的一點是避免牽拉腎臟或腎動脈，腎動脈周圍用普魯卡因浸潤能防止痙攣，解剖也方便。腎蒂的解剖應達到只剩下動脈、靜脈和輸尿管與身體相連的程度爲止。
⑷分離、切斷輸尿管：在手術移植組未準備就緒前，腎臟先不能切下。輸尿管多在髂血管交叉水平切斷，準備用作輸尿管膀胱吻合。
⑸切下腎臟：在腎動脈起點處鉗夾切斷。將腎臟托出，使處理靜脈更爲方便。靠近腎臟的動脈端，不需再夾鉗子，因爲氣栓發生的可能性極小。如腎動脈有多支，則應分別予以結紮切斷。腎靜脈用De Bakey鉗鉗夾，切斷時要儘量靠近內側，使腎靜脈留得長一些以利吻合。
牢固地結紮、縫扎腎血管殘端。將切口縫合時可置引流亦可不置引流物。
2.右腎的摘出 技術操作大致與左腎相同。
⑴切口：同樣用左側腰部切口或用經腹正中切口，後者有利於顯露腎血管起端。
⑵解剖腎血管：在分離腎臟以前進行。腎蒂的前部是腎靜脈，在其與下腔靜脈交接處分離，用紗帶提起分離後的下腔靜脈。右腎靜脈很短且沒有大的分支匯入；右腎有兩根腎靜脈者多見，分離時應特別注意。
腎動脈位於靜脈後側，解剖時應從遠端或從起點逐步向另端分離。處理下腔靜脈後面的一段腎動脈時可用紗帶將下腔靜脈拉開，易於顯露。
⑷遊離、切下腎臟：右腎的遊離應在腎窩內進行，切勿將其托出切口，以防血管，特別是動脈發生扭曲。爲了儘可能使腎靜脈留得長一些，可在下腔靜脈側面夾一把血管鉗，將少許腔靜脈壁連同腎靜脈一併切下，然後妥善地縫合下腔靜脈切口。如爲兩緊靠在一起的腎靜脈，則切下的腔靜脈壁上應包括兩個腎靜脈的開口。如兩根靜脈相距較遠，應分別切斷；如果其中一根靜脈的直徑小於5mm，亦可結紮不用，因爲腎內有靜脈網相互溝通。其餘均同左側。
8.2 屍體的腎切除術
屍體腎通常取自大腦死亡後的供者，兩側腎臟都摘出。因事先不能作腹主動脈造影。故無法預知任何解剖上的異常。受者的外科手術必須在明顯供腎可用時才能進行。
2.切口 三種。在臍上2～3橫指處作橫貫腹部的水平切口，兩端應抵第12肋尖；或從劍突到恥骨作正中直切口，應用肋骨牽開器顯露；或用腹部大十字切口。後者顯露最佳，亦被廣泛採用。
3.將左側結腸脾曲拉開，顯露左腎，如左腎大而位置高，還要將脾臟和胰腺拉開。解剖步驟與活體供者相同。但需儘快查清主動脈和腎蒂，以便確定兩腎是否適用於移植。
4.將十二指腸和胰腺向內側牽引至中線，以便首先顯露腹主動脈和右腎動脈的起點。拉開結腸肝曲有助於分離腎下極和輸尿管。
兩側腎臟顯露後，可像活體供者一樣地分離出兩側腎臟和腎血管。爲了快速解剖出下腔靜脈後的右腎動脈，可在腎靜脈水平以下的下腔靜脈夾兩把鉗子，在兩鉗之間切斷下腔靜脈。
5.血管和輸尿管異常的處理 血管有異常時可導致手術計劃的改變。如一側腎臟有兩根動脈，應先分離只有一根動脈的對側腎臟；如兩根動脈的起點連在一起，可鉗夾主動脈側壁，將含有兩根腎動脈開口在內的部分主動脈壁一併切下，如兩根腎動脈的起點相距較遠，則應分別切斷。遇到一支獨立而直徑較小的極動脈，除供應範圍很小以外，不得輕率結紮，誤傷者應予吻合。靜脈的異常較易處理，基本上同活體供同。輸尿管畸形應予成形，如雙輸尿管在下段相連，則應在連接處以下切斷。
取腎遇到畸形時，應立即將詳細情況通知移植組，以便便修訂手術計劃。
8.3 腎臟移植術
由於尿毒症病人應用免疫抑制劑治療後，癒合能力和防衛能力都很差，因此要特別注意以下幾點。①爲防止血腫發生，一定要嚴密止血，以免併發感染或壓迫移植體。但這類病人具有出血傾向，止血較困難。②手術的各個環節一定要進行嚴密的無菌操作。感染的來源常常是從輸尿管移植於膀胱時，膀胱的大切口所致。故應儘量避免採用這種切口。
腎臟可以採取原位移植的方法，通常用於左側。但因術後移植體不容易觀察，萬一出現手術併發症，重行手術更爲困難，故一般都採用將供腎移植於右髂窩的方法。這種方法手術操作簡單而直接，術後便於觀察。腎臟的觸診、體積變化的估計和活組織檢查均較容易，一旦出現併發症，再手術亦無太大困難。移植於左髂窩的技術操作和右髂窩相同，但可能困難些，其一是因爲乙狀結腸及其結腸系膜不容易拉開，其二是由於血管，特別是髂總靜脈，處於骨盆深部，因而作血管吻合時，尤其靜脈吻合，比較困難些。因此，只在右側移植失效後的第二次移植時，才用左髂窩。但也有移植右腎常規採用右髂窩的做法。
腎移植術大致可分成三個步驟，即腎窩和受體血管的準備，移植腎血液供應的重建以及恢復尿路的連續性。現將移植於右髂窩內的常規步驟分述如下。
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| 1-1 切口 |
2.顯露髂血管 依次切開皮膚、皮下組織、腹壁各層肌肉，在腹膜外顯露，注意要仔細嚴密止血。將輸尿管與腹膜拉開[圖1-2]，找到髂外動脈，用紗帶提起，分離其全長，以便在其前方或後方顯露靜脈。沿髂總動脈繼續解剖，最後分離髂內動脈的全長，結紮其後面的小分支。使其分離段具有足夠的長度[圖1-3]。將動脈主幹向內側牽拉，顯露和分離與下面骨盆壁固定的靜脈。從髂外靜脈起始部到下腔靜脈的起點止，由下而上地將其整段分離。血管被緻密的淋巴管網包繞，在分離時要電灼或結紮淋巴管，以防發生淋巴漏，或繼發淋巴囊腫[圖1-4]。
3.吻合血管的準備 在髂內動脈和髂總靜脈完全分離後，結紮髂內動脈的末端，用血管夾夾住起始端，緊貼結紮處剪斷。用肝素化的鹽水沖洗動脈管腔，剝脫斷端處的血管外膜。另外用Satinski鉗夾住靜脈，將其寬闊的外側阻斷。即可進行血管吻合[圖1-5]。
4.靜脈吻合 將灌洗過的冷凍腎臟移至手術檯。把左腎翻轉使其前面向後。如用右腎則保持原位，務使腎臟處於最自然的位置。然後選擇腎靜脈與髂靜脈最容易對合的部位，作靜脈吻合。
靜脈吻合的部位較深，故需先做。在髂靜脈選定的部位上，按照腎靜脈切端的口徑，切除大小相仿的橢圓形一小塊髂靜脈壁。作腎靜脈與髂靜脈的端側吻合。先在吻合口的兩角用4-0單根尼龍線各縫一針，結紮、固定吻合口的後壁在靜脈腔內作連續縫合，前壁在血管外面縫合，線線打在外面[圖1-6]。靜脈吻合完畢，腎靜脈上可夾一把Blalock鉗而去除夾在髂靜脈上的Satinski鉗，以恢復來自下肢的靜脈迴流。
5.動脈吻合 小心擴張腎動脈斷端，並斜切以擴大吻合口。髂內動脈大多數位於髂外動脈的前側，由於起點的位置和其長度的關係，將遠端向外旋轉並不困難。受者的動脈斷端口徑往往比供腎動脈大些，但供腎動脈斜切以後，就與髂內動脈口徑相仿，並可使吻合後的血管呈弧形彎曲而利於血流通暢，吻合口用一根到底的無損傷縫線作單純連續縫合，或分成兩半圈連續縫合。在吻合完畢前用肝素鹽水沖洗，排出氣泡，防止腎內氣栓[圖1-7]。
6.接通血流供應 先放開夾靜脈的鉗子，以免腎內張力過高，再放開夾在髂內動脈上的鉗子，但夾在腎動脈上的血管夾暫不除去，促使血管內殘留的空氣徹底排除。最後放開腎動脈夾，腎臟的色澤和張力即迅速恢復。幾秒鐘後輸尿管開始蠕動，再過幾分鐘就有尿液排出。如果腎臟的張力過高，可以做腎包膜環形切開以減壓，但易致較多出血，故有人主張不用。
⑴輸尿管植入膀胱或輸尿管膀胱吻合術：此種方法具有抗尿液逆流的作用。方法是在膀胱近底部切開，並在右側輸尿管開口的外上方大約4～5cm處，用一止血鉗在膀胱側壁肌肉層戳一小孔，從這點用一彎血管鉗向正常輸尿管方向作3～4cm長的粘膜下隧道。在隧道的下端切開粘膜。由膀胱壁上小孔再沿此粘膜下隧道將輸尿管拉入膀胱內。把多餘的輸尿管切去，將輸尿管斷面的一側縱形剪開以擴大新的開口。然後用腸線將輸尿管末端與膀胱粘膜間斷縫合。在輸尿管進入膀胱處，再間斷縫合固定幾針以加強吻合口。注意勿使輸尿管扭轉。膀胱壁的開口和粘膜下隧道要寬鬆一些，以免輸尿管下端被縮窄。膀胱分兩層或三層縫合，並作留置導尿[圖1-8]。
此種方法的優點是各種病例都能適用。缺點是比較複雜，技術操作較難，並有污染術野造成感染的可能。此外，由於供體輸尿管末端的血液供應不良，將有產生輸尿管壞死和繼發狹窄或尿瘻的危險。輸尿管在膀胱壁內的一段也可能發生狹窄。
⑵輸尿管端端吻合術：如果受者的輸尿管是能利用的，還是以輸尿管-輸尿管端端吻合爲好。在輸尿管腎盂交界以下2～3cm處切斷供體的輸尿管，將斷端縱形剪開一些以擴大吻合口；受者輸尿管遠段斷端亦行同樣處理。爲了使輸尿管的血液供應不受影響，分離段應儘可能短一些，並可不從腹壁上剝離出來。
在吻合口的兩端各作貫穿固定縫線，然後用5-0號尼龍線間斷單層縫合。這種方法結合了最簡單與最少感染危險性的優點，用病員自己的輸尿管可以保護移植腎不受逆流的危害。缺點是必須切除同側的腎臟[圖1-9]。
9 術中注意事項
1.摘出供腎的切口要足以清楚顯示腎臟與腎蒂，剝離腎臟時注意將貫穿腎包膜的小血管一一止血，不要損傷腎蒂周圍的小血管分支。分離輸尿管要特別注意保護輸尿管的血運供應。
2.腎蒂的解剖應達到只剩下動脈、靜脈和輸尿管相連的程度爲止。切斷腎蒂應以取得腎臟動、靜脈的最大長度和殘端仍能可靠地結紮、縫扎爲目的。屍體腎則應帶部分下腔靜脈和腹主動脈壁。
3.遇有腎臟血管和輸尿管異常時，應先行矯治並通知移植組（詳見本文屍體的腎切除術）。
4.受體髂血管的解剖應細緻操作，徹底止血；血管周圍被緻密的淋巴管網包繞，分離時要電灼或結紮淋巴管，以防術後形成淋巴漏或淋巴囊腫。分離血管的長度要充分，其小血管分支要一一結紮，在髂靜脈切除的一小塊血管壁要夠大，有利於吻合後的迴流。
5.吻合血管的針距力求均勻，牽緊縫線，使吻合口貼合緊密。腎臟置於小冰袋的護持中，轉動要輕、穩，以免撕傷血管。
6.通血前，可先用血管夾分別試夾腎動、靜脈，檢查吻合口有無漏血，如無明顯漏血，則可先靜脈後動脈，開夾通血。如有漏血，不要輕易阻斷血運，應用紗布輕壓，多半可止；如仍不能止血，要看準部位，加針縫合。
7.輸尿管與膀胱的吻合，亦須細緻進行，否則將引起狹窄和尿漏，造成整個手術失敗。其要點是粘膜的吻合要細緻，肌層的包埋要可靠，膀胱要放導尿管引流。
10 術後處理
1.病室需消毒，嚴格隔離，醫護人員進入病室時均需戴帽子、口罩並穿隔離衣，接觸病人前後需洗手。
2.術後48小時內應注意血壓、脈搏和切口滲血。負壓引流瓶內引流液逐漸減少後（一般48～72小時內）拔除引流管。
3.注意留置導尿管通暢、記尿量。48～72小時後拔導尿管。對傷口引流物和尿液分別作細菌培養。
4.注意水電解質平衡 腎移植後24小時內尿量大增，可達10000ml以上，易發生“平衡失調綜合徵”和鉀的大量丟失。應注意控制出入液量，並在心電圖監視下，補充鉀鹽。
5.手術後應用抗生素防止感染，一般以選用對腎臟沒有損害的廣譜抗生素爲宜。
6.急性排異反應 常見的臨牀表現爲：①體溫升高；②血壓增高；③移植腎腫大，伴局部疼痛、壓痛和張力增加；④尿量顯著減少；⑤血肌酐及尿素氮升高，內生肌酐清除率降低；⑥尿蛋白及紅、白細胞增多；⑦24小時尿鈉排出量顯著減少；⑧血白細胞和嗜伊紅細胞增多；⑨尿纖維蛋白裂解產物（FDP）出現；⑩玫瑰花簇形成百分率增高。
處理：術前1～2日應用抗免疫製劑、皮質類固醇等預防排異反應的發生。一旦發生應採用下列措施控制：①琥珀酰氫化考的松2000～3000mg，分兩次靜脈滴注2日；②若白細胞計數在正常高值，可加用環磷酰胺200mg靜脈注射1～2次；③局部放療，每次150rad，隔日1次共3次。④如尿量增加仍不明顯，可用肝素50～100mg靜脈滴注5～10日，或尿激酶5000U靜脈注射，每日2次。