2 《傷寒論》方之桃核承氣湯
該方劑具有廣譜的抗病原微生物作用，又具有抗炎、抗氧化損傷作用，同時又能對免疫功能進行促進和調節，因而對盆腔炎、附件炎等感染性疾病必定有治療作用。由於其對胃腸道功能的積極作用，故對腸梗阻也有一定治療作用。但是該方劑對胎盤滯留的治療機理有待探討。方劑中桃仁具有強烈收縮子宮的作用，大黃具有雌激素樣作用，這對胎盤滯留只可能加重，其他各味藥對胃腸道平滑肌的作用與子宮平滑肌作用有無聯繫，還有待探討。該方劑對血液流變學及心功能有積極影響，對肝硬化有積極影響，對心腦血管疾病及肝硬化病人的治療有待臨牀進一步探討。[1]
2.1 別名
2.2 處方
桃核50個（去皮、尖）桂枝6克（去皮）大黃12克 甘草6克（炙）芒消6克
桃仁12g、大黃12g、桂枝6g、甘草（炙）6g、芒硝6g[2]
2.3 功能主治
破血下瘀。治瘀熱蓄於下焦，少腹急結，大便色黑，小便自利，甚則譫語煩渴，其人如狂，至夜發熱，及血瘀經閉、痛經，產後惡霹不下，脈沉實或澀。
2.4 用法用量
上五味，以水700毫升，煮前四味，取300毫升，去滓，納芒消，更上火微沸，下火，空腹時溫服100毫升，日三服。當微利。
2.5 方解
本方由調胃承氣湯減芒硝之量，再加桃仁、桂枝而成。瘀熱互結於下焦，故少腹急結；熱在血分而不在氣分，膀胱氣化受影響，故小便自利；熱在血分，故至夜發熱；瘀熱上擾心神，故心神不寧，甚則譫語，如狂。此時治當破血下瘀，併除血分之熱。方中桃仁與大黃並用爲君，桃仁活血破瘀，大黃破瘀瀉熱，兩者配伍，瘀熱並治。桂枝通行血脈，助桃仁活血行瘀，配於寒涼破泄方中，亦可防止寒涼凝血之弊；芒硝瀉熱軟堅，助大黃下瘀泄熱，共爲臣藥。炙甘草護胃安中，緩諸藥峻烈之性，以爲佐使。5味配合，共奏破血下瘀之功，服後微利，使蓄血去，瘀熱清，諸症自平。[2]
2.6 運用
1．本方爲治療下焦蓄血證的主方。以少腹急結，小便自利，脈沉實或澀爲證治要點。因其能破血下瘀，故孕婦忌用。若兼表證未解者，當先解表，而後再用本方。
2．後世對本方的運用有所發展。如對跌打損傷，瘀血留滯，疼痛不能轉側者，可加赤芍、當歸尾、紅花、蘇木以活血祛瘀止痛；火旺而血瘀於上，頭痛頭脹，目赤面紅，吐衄者，可加生地、丹皮、梔子、牛膝以清熱涼血；月經不調及經閉屬實證者，可加當歸、紅花以活血調經；兼有氣滯者，可加香附、烏藥、青皮、木香以行氣止痛。
2.7 現代適應證
適應證：常用於急性盆腔炎、胎盤滯留、附件炎、腸梗阻等屬瘀熱互結下焦者。
2.7.1 慢性附件炎
慢性附件炎主要指輸卵管及卵巢炎症，大部分爲急性附件炎治療不及時或治療不當遷延所致。急性附件炎常見原因是：宮腔內手術操作後感染；下生殖道感染向上蔓延；性活動特別是性衛生不良；子宮內膜、腹腔等鄰近組織感染蔓延所致。常見病原菌分爲：①內源性病原體多來之於陰道的菌羣，包括需氧菌及厭氧菌，但以二者混合感染多見，此種感染多形成膿腫和血栓靜脈炎；②外源性感染主要爲性傳播疾病，如衣原體、支原體、淋球菌、結核桿菌等，同時易繼發需氧菌及厭氧菌感染。慢性輸卵管炎多呈雙側性，輸卵管腫大，傘端可閉鎖或與周圍組織粘連，或形成輸卵管積水、積膿；輸卵管炎可波及卵巢與之粘連形成炎性腫塊及卵巢囊腫。除外部因素外也與病人免疫防禦功能低下有關。
2.7.2 急性單純性腸梗阻
急性單純性腸梗阻是指只有腸內容物通過受阻，而無腸管血運障礙。粘連性腸梗阻多由腹腔內手術、炎症、創傷、出血、異物等引起，常見於腸襻間緊密粘連成團或固定於腹壁，使腸腔變窄或影響了腸管蠕動和擴張；腸管因粘連牽扯折成銳角；粘連帶壓迫腸管，腸襻套入粘連帶構成環孔；或腸襻以粘連爲支點發生扭轉等。蛔蟲性腸梗阻是由於蛔蟲治療不當引起腸道蛔蟲結聚成團並引起局部腸管痙攣而致腸腔堵塞。此均屬於機械性腸梗阻。此類腸梗阻梗阻以上腸段腸蠕動增加，腸腔中液體和氣體積聚、膨脹，梗阻以下腸段腸管空虛、癟陷；隨着腸腔的擴張、膨脹，腸壁靜脈迴流受阻，腸壁毛細血管有瘀血，腸壁充血、水腫、增厚，呈暗紅色，繼之血性滲出液滲出腸管，進一步發展，則出現動脈血運受阻，血栓形成，腸壁失去活力，腸管變成黑紫色，最後腸管可缺血壞死而潰破穿孔。同時全身出現體液丟失，電解質及酸鹼失衡，腸道細菌移位，細菌和毒素滲出腹腔引起腹膜炎及感染中毒症狀，嚴重者出現感染性休克、呼吸循環衰竭。
2.7.3 急性盆腔炎
急性盆腔炎主要是由於產後或流產時感染、宮腔內手術操作後感染、經期衛生不良、鄰近器官組織炎症直接蔓延、宮內節育器及多種感染性疾病傳播所致，主要見於急性子宮內膜炎及子宮肌炎、輸卵管炎及膿腫或積膿、急性盆腔腹膜炎、結締組織炎等；感染的細菌可以單純爲需氧菌、單純厭氧菌或需氧菌和厭氧菌混合感染，可伴有性傳播疾病的病原體。重要病理改變是充血水腫和滲出，宮腔部分可發生水腫阻塞、瘀血、壞死等改變，臨牀上表現爲下腹疼痛及發熱中毒症狀等。
2.7.4 胎盤滯留
胎盤滯留是指胎兒娩出後30分鐘胎盤仍排不出，胎盤剝離面血竇不能關閉而導致產後出血；有時僅部分胎盤小葉或副胎盤殘留於宮腔，影響子宮收縮而出血。常見原因：①膀胱充盈使已剝離的胎盤滯留宮腔；②子宮收縮藥物應用不當，宮頸內口附近子宮肌出現環形收縮，使已剝離的胎盤嵌頓於宮腔；③第三產程過早牽拉臍帶或按壓子宮，影響胎盤正常剝離，使胎盤剝離不全。臨牀主要表現爲產後陰道持續出血，嚴重者出血量大，出血時間長可併發出血性休克而導致死亡。
2.8 藥理作用
2.8.1 抗病原微生物作用
君藥大黃煎劑對溶血性鏈球菌、白喉桿菌、枯草桿菌、布魯桿菌、鼠疫桿菌、傷寒及副傷寒桿菌、痢疾桿菌、淋病雙球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌等革蘭氏陰性及陽性菌均有明顯的抑制作用；對幽門螺旋桿菌有很強的抑殺作用，其醇提取物及片劑優於痢特靈；對100餘種厭氧菌有很強的抑制作用，最低抑菌濃度僅次於甲硝唑；對腸梗阻腸內厭氧菌上升有顯著的抗菌活性；能防止腸道細菌移居，對腸黏膜屏障有保護作用；對多種致病真菌、流感病毒、乙型肝炎病毒、人鉅細胞病毒、柯薩奇病毒、單純皰疹病毒均有抑制作用；對溶組織阿米巴原蟲也有抑殺作用。臣藥桂枝對銅綠假單胞桿菌、金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌、枯草桿菌、白色葡萄球、大腸桿菌、霍亂弧菌、炭疽桿菌、變形桿菌、腦炎球菌、傷寒桿菌、常見致病性真菌、孤兒病毒、流感病毒均有抑制作用；桂皮油及桂皮醛對結核桿菌有抑制作用。芒硝對膽道常見致病菌如大腸桿菌、副大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌、副傷寒桿菌、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、變形桿菌及產鹼桿菌均有抑制作用。佐藥甘草醇提取物及甘草酸鈉對金黃色葡萄球菌、結核桿菌、大腸桿菌、乙型鏈球菌、銅綠假單胞桿菌、幽門螺旋桿菌、枯草桿菌、阿米巴原蟲及陰道滴蟲有抑制作用，還有廣譜抗病毒作用，對單純皰疹病毒、艾滋病毒、水痘－帶狀皰疹病毒等複製和增殖均有明顯的抑制作用；甘草多糖對水皰口炎病毒、Ⅰ型單純皰疹病毒、牛痘病毒有抑制作用；甘草酸對腺病毒、合胞病毒、柯薩奇病毒抑制作用較強；甘草酸單胺對HIV有抑制作用；甘草甜素除對上述病毒有抑制作用外，還對肝炎病毒有抑制作用。
由此可見該方劑具備了十分強大、十分廣譜的抗病原微生物作用，對大多數革蘭氏陽性及陰性菌、許多真菌、厭氧菌、病毒均有抑制作用，對阿米巴原蟲、陰道滴蟲等均有抑殺作用，這可能是其治療附件炎、急性盆腔炎、腸梗阻等感染性疾病的主要機理。
2.8.2 對胃腸及肝膽功能的影響
君藥大黃可明顯減輕肝損傷時肝細胞變性、壞死，降低ALT，促進肝細胞RNA合成，促進肝細胞再生，改善肝血液循環；抑制肝炎病毒複製，抑制肝纖維化等，從而具有保肝作用；可加強膽囊收縮，鬆弛Oddi's括約肌，促進膽汁分泌；可促進胃黏膜合成和釋放PGE，增強胃腸道黏膜屏障作用，大黃鞣質可減少胃液分泌，降低胃液遊離酸度；同時大黃素、大黃酸、大黃酚等多種成分均能抑制幽門螺旋桿菌，對應激性胃黏膜病變可提高pH值，改善血液灌流，促進胃腸蠕動恢復，可直接增強腸管平滑肌細胞的電興奮性，興奮平滑肌上M膽鹼受體，從而促進腸蠕動，實現瀉下作用，其主要成分是番瀉苷、蘆薈大黃素、大黃酸，其主要作用於結腸中段及下段，使其張力增加、運動加強；能抑制平滑肌上Na+-K+-ATP酶，抑制Na+從腸腔向細胞內轉移，從而抑制Na+和水以及糖的吸收，使腸腔滲透壓升高、腸腔容積增大，對腸壁產生機械性刺激，進一步促進腸蠕動而排出稀便，但這種作用不影響小腸內的吸收；同時大黃的致瀉作用呈雙相調節作用，即大黃煎劑煮的時間過長則致瀉作用減弱，小劑量產生補益、健胃止瀉作用，而煎煮時間短、大劑量則產生祛邪、致瀉作用，這是因爲致瀉作用的主要成分大黃蒽苷水解生成的苷元被破壞所致；大黃所含鞣質也有收斂止瀉作用。桃仁所含苦杏仁苷能抗肝纖維化，提高肝臟血流量，提高肝臟膠原酶的活性，從而促進肝臟膠原分解代謝，減少肝臟膠原含量而起到抗肝硬化的作用；所含脂肪油能潤滑腸道，利於排便。臣藥桂枝所含桂皮醛能促進胃腸蠕動，使腸中腐敗之氣體得以排除，而不致下痢，其所含桂皮酸有利膽作用，能促進膽汁分泌。芒硝主要成分爲含水硫酸鈉及少量氯化鈉、硫酸鎂、硫酸鈣，且不易被腸道吸收，存留腸內形成高滲溶液，阻止腸內水分吸收，使腸內容積增大，引起機械性刺激，促進腸蠕動而排下稀便；芒硝與大黃合用則更能顯著興奮腸蠕動，增強對腸內容物的推動能力，其瀉下作用加強。佐藥甘草能減少胃酸分泌，使胃液酸度下降，因而具有抗潰瘍作用，其所含甘草FM100、甘草次酸均能抑制胃酸分泌；甘草鋅能促進成纖維細胞合成纖維及基質，生胃酮能抑制胃蛋白酶的活性，同時能促進胃黏液的分泌並延長上皮細胞的生存時間；甘草水提物能增加胃黏膜細胞“己糖胺”成分，保護胃黏膜不受損傷；甘草酸類化合物對多種原因引起的肝損傷有保護作用，其中甘草甜素能明顯減輕肝細胞壞死和脂肪變性，減輕組織間質炎性反應，抑制肝纖維再生，降低肝硬化的發生率，甘草酸及甘草次酸能抑制自由基及脂質過氧化物的生成，並能抑制肝細胞死亡最後階段的Ca2+內流，抑制磷脂酶A2作用，穩定溶酶體膜，減少其各種酶的釋放，從而改善肝功能；甘草FM100及異甘草素等黃酮類化合物能解除乙酰膽鹼、氯化鋇、組胺所致腸痙攣，具有罌粟鹼樣特異性解痙能力。
由此可見該方劑確能推進腸蠕動，推進腸內容物的排出，促進排便，對腸梗阻有治療作用，但從各味藥作用看，對肝硬化也有一定的治療及預防作用，臨牀可以試用。
2.8.3 對心臟、血管、血液流變學的影響
君藥桃仁提取物能降低周圍血管阻力，對抗去甲腎上腺素的縮血管作用，增加腦血流量，促進纖溶，使出血及凝血時間顯著延長，抑制ADP誘導的血小板聚集，抑制血栓形成，對血流阻滯及血行障礙有改善作用。君藥大黃具有凝血及活血雙重作用，這與其所含成分有關，其所含番瀉苷（Ⅰ）及大黃多糖（Ⅱ）能抑制血小板聚集和鈣內流，抗血栓形成；因能抑制Na+-K+-ATP酶，可提高血漿滲透壓，使組織的水流向血管內，使血液稀釋，從而改善了血液的流變性；而其所含鞣質，特別是dl兒茶素和沒食子酸能激活凝血因子Ⅻ，啓動凝血過程，因而使凝血時間縮短、毛細血管通透性降低，並促進血小板生成，從而對外出血和內出血均具有止血作用，大黃醇提物片劑臨牀用於治療上消化道大出血1410例，止血有效率達96.7%，平均2.2天止血。臣藥桂枝有強心作用，能增加冠狀動脈血流量，增加心肌營養性血流，減少心肌LDH、CPK的釋放，減少LPO生成，提高SOD活性，擴張血管，改善外周循環；能改善微循環，解除毛細血管收縮，降低血漿纖維蛋白原含量，降低血漿黏度，有助於血細胞表面電荷的充分暴露和變形活動，並能解除RBC及血小板聚集，消除肌漿網和許旺細胞內質網的水腫，使病變組織修復。芒硝含大量的鈉、鈣及鎂，鈉和鈣均是心肌細胞的應激離子。佐藥甘草具有抗心律失常、降血脂、抗動脈硬化作用，甘草也有抑制血小板聚集及抗血栓形成作用。因此該方劑對改善心肌功能及血液循環有一定作用，既能活血又有止血作用，這對胎盤滯留造成的陰道出血有一定治療作用。
2.8.4 抗炎、抗氧化損傷作用，
君藥大黃所含大黃素明顯抑制巨噬細胞之脂質氧化酶，使PGE合成減少，使花生四烯酸代謝產物白三烯B4和5-羥基二十四碳烯酸合成和釋放減少，能抑制內毒素誘導的TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8的分泌，協調PHA激活單核細胞分泌IL-2及INF-γ，因而表現爲抗炎作用；大黃中分離的Lindleyin具有與阿司匹林相同的抗炎活性。桃仁也具有抗炎和抗氧化作用，桃仁水提物能抑制炎性細胞及纖維母細胞增長作用，對炎症的滲出、水腫特別是肉芽腫形成有顯著抑制作用。臣藥桂枝煎劑能影響炎症的多個環節，對多個炎症過程均有抑制作用，抑制組胺生成，清除自由基，抑制PGI合成與釋放，並能抑制肥大細胞脫顆粒，減少炎性介質釋放，抑制補體活性，從而對炎症的毛細血管通透性增高、滲出、水腫及肉芽組織增生具有顯著抑制作用；桂枝揮發油可由呼吸道排出，因此對呼吸道炎症有消炎作用；桂皮醛引起WBC增高。芒硝外用有抗炎作用。佐藥甘草酸及甘草次酸能抑制自由基及脂質過氧化物的生成，表現出抗氧化作用；甘草具有保泰松或氫化可的松樣抗炎作用，其主要成分是甘草酸和甘草次酸，對炎症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期都有抑制作用，同時對免疫性炎症如Arehus現象及Schwartzman反應也有抑制作用。
2.8.5 對免疫功能的影響
君藥大黃所含大黃素對脾淋巴細胞、腹腔巨噬細胞及腸黏膜單核細胞內的Ca2+，既能促進其釋放，又能促進外鈣內流，提示大黃對這些部位的免疫功能發揮雙相調節作用；大黃素還能協調植物血凝素激活單核細胞分泌IL-2及IFN-γ，故可能又具有免疫增強作用，同時還能保護骨髓細胞免受免疫抑制劑的破壞。桃仁同樣具有免疫調整作用，同時還具有抗過敏作用。臣藥桂枝浸膏對嗜異性抗體反應顯示出抑制補體活性的作用，故具有很強的抗過敏反應作用。大蒜芒硝製劑外敷對闌尾及脾臟網狀內皮系統有顯著刺激作用，芒硝能使網狀內
皮系統吞噬功能增強，從而調動機體的抗病能力。使藥甘草所含甘草酸能使脾臟及胸腺重量增加，增強網狀內皮系統的活性，使抗體產生顯著增加；甘草多糖可作爲淋巴細胞的一種新的分裂原，促進淋轉，並能提高網狀內皮系統和單核細胞吞噬功能，可以降低抗原量，抑制抗體生成，從而起到免疫抑制作用，對青黴素過敏性休克有防治作用；甘草甜素能抑制肥大細胞脫顆粒，抑制組胺釋放，從而具有抗過敏作用，同時能增強ConA誘導的淋巴細胞分泌IL-2的能力；甘草酸、甘草次酸還有增強NK細胞活性、誘導干擾素的作用，甘草次酸還能升高T淋巴細胞比率，β-甘草次酸是人體補體經典途徑的抑制劑。
2.8.6 對神經、內分泌系統功能的影響
君藥大黃可降低中樞神經系統內升高體溫的介質PGE2和cAMP的水平而具有解熱作用。桃仁能增加腦血流，對呼吸中樞有鎮靜作用，同時有顯著中樞性鎮痛作用。臣藥桂枝所含桂皮醛具有中樞性鎮靜、鎮痛、解熱、抗驚厥作用。芒硝大黃組成的大承氣湯能抑制多種致炎劑，對多種炎症均具有雙相調節作用，但以戊巴比妥麻醉動物後，這些作用全部消失，提示該作用與影響大腦皮質有關。佐使藥甘草FM100具有中樞性鎮靜、鎮痛、解痙作用，甘草酸靜滴能提高缺血再灌注大腦線粒體ATP酶、腦組織乳酸脫氫酶活性，減輕腦水腫。同時甘草可興奮下丘腦－腺垂體－腎上腺皮質軸，提高機體神經、內分泌調節能力，起到“扶正固本”的治療作用。
2.9 摘錄
《傷寒論》