3 概述
急性附件炎爲輸卵管炎、卵巢炎兩者同時發炎。在急性盆腔炎中輸卵管炎最爲常見。卵巢毗鄰輸卵管，當輸卵管炎症繼續擴展，常引起卵巢炎。卵巢炎很少單獨發生，僅流行性腮腺炎病毒對卵巢有特殊親和力，可經血行播散，使卵巢單獨感染。急性附件炎多發生於生育年齡的婦女，主要病原體有淋球菌、沙眼衣原體、大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、需氧性鏈球菌、厭氧菌（類桿菌、梭狀芽孢桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、放線菌）等，多在機體抵抗力低下、月經期或產褥期衛生不良、婦產科手術和操作、性傳播疾病或臨近器官炎症時誘發。患者有高熱、下腹痛（多爲雙側）、便祕腹脹、急性病容等症狀，體檢可見下腹壓痛顯著。
患者需臥牀休息，取頭高腳低位，以利於分泌物的排出和侷限化，應補充液體，糾正水和電解質紊亂，高熱時給予物理降溫。可經陰道後穹隆穿刺或腹腔鏡下取分泌物進行細菌培養及藥敏試驗以指導抗生素的選擇。必要時行剖腹探查手術。急性附件炎易復發，預防很重要。
10 急性附件炎的病因
急性附件炎多爲混合感染，主要病原體有淋球菌、沙眼衣原衣原體、大腸埃希桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、需氧性鏈球菌、厭氧菌（類桿菌、梭狀芽孢桿菌、消化球菌、消化鏈球菌、放線菌）等。誘因有機體抵抗力低下、月經期或產褥期衛生不良、婦科手術和操作（輸卵管通液術、子宮輸卵管碘油造影術、宮腔鏡、腹腔鏡檢查或手術）、產科因素（剖宮產、產後出血、清宮術、人工剝離胎盤術、胎盤組織殘留）、計劃生育手術（人工流產術、放置宮內節育器）、性傳播疾病或臨近器官炎症的蔓延等。
11 發病機制
炎症可通過宮頸淋巴播散至宮旁結締組織，首先入侵輸卵管漿膜層，發生輸卵管周圍炎，然後累及輸卵管肌層，而黏膜層受累較輕，管腔因腫脹變窄，病變以輸卵管間質炎爲主。炎症亦可經子宮內膜向上蔓延，首先入侵輸卵管黏膜層，管腔黏膜腫脹，間質充血水腫和大量白細胞浸潤，上皮可發生退行性變或剝脫。若傘端粘連封閉，膿性分泌物積聚在管腔內，則形成輸卵管積膿；若膿性分泌物自傘端流入盆腔內，與卵巢粘連而破壞卵巢貫通，則形成輸卵管卵巢膿腫，膿腫多位於子宮後方、闊韌帶後葉及腸管間，偶可向陰道、直腸穿破，亦可破入腹腔引起瀰漫性腹膜炎。
12 急性附件炎的臨牀表現
12.1 發熱
發病時即出現高熱，39～40℃，可能有惡寒或寒戰，隨之體溫呈不規則的弛張熱。如炎性病竈由於黏連而被隔離，體溫就可很快下降；如高熱一度下降之後又覆上升，提示炎症又蔓延擴展或產生化膿性病竈。脈率加速與體溫呈正比，如兩者不成比例可能炎症廣泛播散。
12.2 腹痛
一開始即侷限於下腹痛，多爲雙側性，少有嘔吐。與闌尾炎轉移性疼痛不同。此外大便時腹痛加重，有時並有尿痛，常有便祕、腹脹。大便帶黏液，是結腸壁受炎性刺激的結果。
12.3 一般情況
急性病容，顏面潮紅，一般狀況尚好。脈搏不超過100次/min，如病程遷延，有化膿病竈後一般狀況變差，虛弱乏力，脈搏＞100次/min，出汗，面色發黃。
12.4 體徵
下腹部壓痛顯著，以腹股溝韌帶中點上方1.5～2cm處最爲明顯。嚴重者拒按，腹肌強直，反跳痛明顯。婦科檢查陰道有膿性分泌物，宮頸有不同程度紅腫。雙合診宮頸舉痛較劇，因腹肌緊張，盆腔情況難以查清。一般情況下子宮較固定，有劇烈觸痛，兩側附件區觸痛顯著，不易摸清附件腫塊。
14 實驗室檢查
14.1 白細胞總數及分類計數
白細胞總數（20～25）×109/L，中性粒細胞0.8～0.85（80%～85%），核左移，提示炎性病竈沒有完全被包圍、隔離或有毒素被吸收，有膿性或其他炎性液體存在。白細胞總數繼續升高，則爲化膿及膿腫形成。如總數降至（10～15）×109/L，一般無膿腫形成，即使有膿腫也缺乏毒力。
14.2 紅細胞沉降率測定（血沉）
血沉測定是一非特異性反應，應與體溫、脈搏數及白細胞總數等項對照。但血沉加快對臨牀表現不顯著的隱匿性病變有較大參考價值，須進一步尋找有無潛在炎性病竈。急性盆腔炎血血沉加快常＞30～40mm/h。
14.3 後穹隆穿刺
14.3.1 （1）常規檢查
如炎性病變尚處於侷限階段，常可抽得稀薄的漿液性穿刺液，作白細胞計數及塗片，直接作Gram染色，檢查中性白細胞數及鑑別細菌類型，除有助於診斷外，還可作爲選擇抗生素的依據。
14.3.2 （2）細菌培養
14.3.3 （3）澱粉酶測定
抽吸子宮直腸窩滲液作同種澱粉酶（輸卵管黏膜產生的澱粉酶）測定，同時抽血測定血中酶值。當輸卵管黏膜有炎症浸潤時，此酶含量明顯降低（正常值300U/L），降低程度與炎症嚴重度成正比，而病人血清中濃度仍可維持在140U/L，兩者比值如＜1.5，則可診斷爲急性輸卵管炎。如同時檢測抽出液的白細胞數增高則診斷急性輸卵管炎更爲可靠。
15 輔助檢查
15.1 B超及CT檢查
對嚴重腹肌緊張、拒按而盆腔檢查不滿意者，可通過B超或CT進行輔助診斷。附件炎性包塊的B超回聲性質可概括爲3種類型：
（2）囊腫型，腫塊有積膿時，則呈現輪廓不規則的非均質囊性腫塊。
（3）半囊半實型，在急性或亞急性感染早期對診斷幫助不大。可用彩色多普勒超聲檢查，顯示血管豐富，呈網狀或團塊狀。
15.2 腹腔鏡檢查
可通過電視腹腔鏡明確診斷，並可瞭解急性盆腔炎的病變程度、範圍。
16 急性附件炎的診斷
結合病史、臨牀表現、局部體徵及實驗室檢查，對病程較晚病例不難診斷。重要的是早期給予明確診斷。有人調查於症狀出現2天之內即獲得治療者，日後子宮輸卵管造影顯示輸卵管均通暢；如在第7天或更後日子纔開始治療者，僅有70%的輸卵管通暢。但早期病例的症狀體徵缺乏特異性，輕症常被誤診。Jacobson（1980）根據急性下腹痛伴以下2～3個症狀或體徵：白帶異常、發熱、噁心、月經異常、泌尿系及直腸症狀，附件壓痛、觸及腫塊，血沉＞15mm/h等，臨牀診斷爲急性盆腔炎 814例，均作腹腔鏡檢查，符合診斷者僅512例（65%）；而盆腔無明顯病變者達184例（23%）；誤診病例98例（12%）。另外還有假陰性，即臨牀未診斷盆腔炎而事實爲盆腔炎者有15%。輸卵管炎在腹腔鏡直視下診斷最爲確切，但該方法爲創傷性檢查，尚不能在臨牀普遍開展。
鑑於上述原因，需要制定臨牀診斷盆腔炎的嚴格標準以減少誤診及漏診。
16.1 Hager（1983）的診斷標準
（1）必須具備下列3條：
②宮頸舉痛或子宮觸痛。
③附件區有壓痛。
（2）以上3條偏重主觀感覺，故必須再具備下面6條中任何一條：
①體溫＞38℃。
②白細胞總數＞10.5×109/L。
③血沉≥15mim/h。
16.2 Kahn（1991）提出新的診斷方案
鑑於腹部壓痛爲非特異性，且常常缺乏壓痛，而提出新的診斷方案。
（1）必備條件有二：
①宮頸舉痛或搖擺痛。
②附件區觸痛。
（2）並具備下列9條次要條件中任何一條：
①陰道排液異常。
②C-反應蛋白濃度增高。
③血沉增快。
⑦體溫升高。
⑧觸及附件腫塊。
17 鑑別診斷
急性附件炎的臨牀表現有時易與急性闌尾炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉或卵巢子宮內膜異位囊腫相混淆，診斷時應注意鑑別。
17.1 急性闌尾炎
右側急性附件炎易與急性闌尾炎混淆。病史中有輕微臍周疼痛伴有胃腸道症狀如噁心、嘔吐或腹瀉，疼痛逐漸加重，轉移到右下腹，呈持續性，體溫可升高。檢查時有腹肌緊張、麥氏點固定壓痛、反跳痛。右側急性附件炎壓痛常在麥氏點以下，婦科檢查宮頸舉痛或觸痛，對側附件也常有觸痛。
17.2 異位妊娠
異位妊娠有停經史、陰道流血和內出血體徵如面色蒼白、脈搏加快、血壓下降或休克。檢查時有腹肌緊張、壓痛且反跳痛非常劇烈，尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）常呈陽性，後穹隆穿刺爲不凝固血。
17.3 卵巢囊腫蒂扭轉
發生蒂扭轉的卵巢囊腫中，最常見的是卵巢畸胎瘤。可有下腹包塊史，突然發生下腹劇烈疼痛，常伴噁心、嘔吐、發熱甚至休克。卵巢囊腫蒂扭轉後發生感染時，需與輸卵管卵巢膿腫進行鑑別。檢查時有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，婦科檢查一側附件區可捫及一張力較大、邊界清楚、觸痛明顯的囊腫。B超檢查可輔助診斷。
17.4 卵巢子宮內膜異位囊腫
有痛經、不孕、性交疼痛的病史。腹痛多發生在月經期，一般不伴發熱。婦科檢查可捫及子宮後位、固定，子宮後壁有觸痛結節，宮骶韌帶增厚，有痛性結節，附件區可捫及腫塊，有輕壓痛。可進行B超檢查，腹腔鏡檢查則可明確診斷。
18 急性附件炎的治療
18.1 全身治療
臥牀休息，取頭高腳低位，以利於分泌物的排出和侷限化，應補充液體，糾正水和電解質紊亂，高熱時給予物理降溫。
18.2 抗生素治療
宮頸分泌物細菌培養可靠性差，可經陰道後穹隆穿刺或腹腔鏡下取分泌物，進行細菌培養及藥敏試驗以指導抗生素的選擇。由於附件炎多爲混合性感染，在培養報告出來前，選用有效抗生素聯合用藥，住院患者以靜脈給藥爲主。
18.2.1 （1）抗生素選擇原則
①青黴素類：代表藥物有青黴素G，劑量240～1200萬U/d靜滴，主要針對革蘭陽性或陰性球菌；氨苄西林（氨苄青黴黴黴黴素），劑量2～6g/d靜滴，主要針對大腸埃希桿菌；阿莫西林/克拉維酸鉀（羥氨苄青黴黴黴黴黴素-克拉維酸鉀），劑量1.2～2.4g/d靜滴，抗菌譜更廣，能抑制β-內酰胺酶活性；氨苄青黴黴黴黴素-舒巴坦3.0～9.0g/d靜滴；替卡西林/克拉維酸鉀（羧噻吩青黴素-克拉維酸鉀），3.2～9.0g/d靜滴。
②頭孢菌素類抗生素：A.第一代頭孢菌素，對革蘭陽性菌有效，代表藥物有頭孢唑林（先鋒V）2～4g/d靜滴；頭孢拉定（先鋒Ⅵ）2～4g/d靜滴。B.第二代頭孢菌素，對革蘭陽性菌抗菌力較第一代強，對革蘭陰性菌的抗菌譜較第一代有所擴大。代表藥物有頭孢呋辛1.5～3g/d靜滴；頭孢西丁2～4g/d靜滴；頭孢替安1.0～2.0g/d靜滴。C.第三代頭孢菌素，對β-內酰胺酶較第二代穩定，其抗菌譜更廣、更強，不良反應更少。代表藥物有頭孢噻肟2g/d靜滴；頭孢哌酮2～4g/d靜滴；頭孢他啶4～6g/d靜滴；頭孢曲松（頭孢曲松鈉）2～4g/d靜滴；頭孢曲松（頭孢三嗪）2～4g/d靜滴；頭孢唑肟1～2g/d靜滴；頭孢甲肟1～2g/d靜滴。
③氨基糖苷類抗生素：對革蘭陰性菌效果良好，代表藥物有慶大黴黴素16～24萬U/d靜滴；阿米卡星（丁胺卡那黴素）0.4～0.8g/d靜滴；阿米卡星（硫酸阿米卡星）0.2～0.4g/d靜滴；妥布黴素80～240mg/d靜滴。
④大環內酯類抗生素：對革蘭陽性菌、沙眼衣原衣原體有較強作用。代表藥物有紅黴素1.2～1.8g/d靜滴；交沙黴素800～1200mg/d，口服；羅紅黴素300～450mg/d，口服；克拉黴素500～1000mg/d，靜滴；阿奇黴素500mg/d，口服。
⑤喹諾酮類抗生素：現多選用第三代喹諾酮類抗生素，代表藥物有氧氟沙氟沙氟沙星200～400mg/d，靜滴或400～800mg/d，口服；環丙沙星400～800mg/d，靜滴或500～1000mg/d，口服；培氟沙星（甲氟哌酸）800mg/d，靜滴或口服；洛美沙星600mg/d，口服；左旋氧氟沙氟沙氟沙氟沙星200～400mg/d，口服。
⑥其他：甲硝唑1.0～2.0g/d，靜滴；替硝唑0.8g/d，靜滴；沽黴素1.2～1.8g/d，靜滴；克林黴素（氯潔黴素）0.6～1.2g/d，靜滴；多西環素（強力黴素）200mg/d，口服；米諾環素（美滿黴素）200mg/d，口服。
18.2.2 （2）急性附件炎可供選擇的抗感染治療方案
①頭孢呋辛1.5g靜滴，或頭孢曲松1g靜滴，或頭孢噻肟1～2g靜滴，或頭孢哌酮1～2g靜滴，或頭孢他啶2～3g靜滴，或頭孢甲肟1g，靜滴，2次/d，連用7～14天；同時加用多西環素（強力黴素）100mg 口服，2次/d，服用7天或阿奇黴素1g頓服（特別是合併沙眼衣原衣原體感衣原體感染時）。
②氧氟沙氟沙氟沙星或左旋氧氟沙氟沙氟沙氟沙星200mg，靜滴，聯合甲硝唑0.5g或替硝唑0.4g，靜滴，2次/d，連用7～14天。
③克林黴素1.2g，靜滴，聯合阿米卡星（丁胺卡那黴素）或奈替米星0.2g，靜滴，2次/d，連用7～14天。
④替卡西林（羧噻酚青黴素）＋克拉維酸鉀1.2g，靜滴，2次/d，加用阿米卡星（丁胺卡那黴素）0.2g或奈替米星0.2g，靜滴，2次/d，連用7～14天。
⑤青黴素G 560～1200萬U、慶大黴黴素16～24萬U加甲硝唑1.0g，靜滴，連用7～14天。
除靜脈給藥外，最近有學者主張局部抗炎治療，即在腹部或陰道B超引導下後穹隆或下腹部穿刺，將抗炎藥物頭孢曲松（頭孢三嗪）1.0～2.Og和甲硝唑0.5g注入盆腔內，保留局部穿刺管，每天注藥1次，3～7天爲一療程。
若以上治療後症狀無明顯好轉，高熱持續不退，則可能有輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，應按照盆腔膿腫治療。
18.3 中藥治療
採用活血化瘀、清熱解毒的中藥如：銀翹解毒湯、安宮牛黃丸、紫雪丹等。
18.4 手術治療
（1）經藥物治療72h，體溫持續不降，或有中毒症狀者，應考慮行剖腹探查手術。
19 預後
急性附件炎易復發。
20 急性附件炎的預防
20.1 預防重點
（1）宣傳生殖健康及預防生殖道感染的重要性。必須保持外陰清潔。宣傳月經期性交、人工流產的危害性。及時治療陰道炎、細菌性陰道病及宮頸炎等下生殖道感染性疾病。
（2）醫務人員進行婦科手術必須嚴格執行無菌操作常規。
20.2 圍手術期預防性應用抗生素
20.2.1 （1）圍手術期抗生素預防用藥的原則
①有明顯的術後感染的危險性，如機體存在貧血、慢性疾病、腫瘤及分娩過程中的胎膜早破、產程延長、多次陰道檢查或肛查等易感因素。
②手術中很可能污染細菌，如陰道式及腹式子宮全切除術，盆腔膿腫手術治療、婦科腫瘤根治手術及選擇性終止妊娠等。
④設計當手術中有可能污染細菌時，在組織中已存在足夠濃度的抗生素。在手術前1h及術後3h內給藥，殺滅細菌的效果最爲理想。因此抗生素預防性給藥的療程儘可能縮短。
20.2.2 （2）給藥方法
用藥時間是預防感染成功的關鍵。許多前瞻性研究提示，預防性抗生素的用藥療程≤24h的效果好於長療程。
①手術前給藥：目前都主張在術前30～60min或麻醉開始時單劑單次給藥。如手術時間長，術中出血量大，所用藥物的半衰期短，則宜在術中再給藥1次。例如頭孢曲松1g溶於生理鹽水或5%葡萄糖液50ml，於30min滴完。
②手術後給藥：術後3～6h按上述劑量再給藥1次。需要時可在術後24h內再追加1次。
20.2.3 （3）改善手術操作
儘管預防性抗生素用藥對預防手術後感染有很多優點，但仍須強調手術操作要細緻輕柔、很好止血、避免損傷組織、殘留的結紮斷端不應過長和放置適當的引流管。