3 中醫·白喉
白喉（diphtheria[1]）爲病名[2]。見《時疫白喉捷要》。又名白纏喉（早期的名稱，俗稱白菌，見《喉白闡微》）、白菌（《喉白闡微》）。是指以發熱，咽喉痛，咽喉等處出現白色假膜不易剝脫爲主要表現的急性傳染性咽喉病[3]。白喉是一種急性傳染病[3]。流行於秋末冬初，以學齡前兒童發病率最高[3]。發現病人應隔離，消毒，並報告疫情[3]。
《重樓玉鑰》：“喉間起白如腐一症，其害甚速……患此者甚多，惟小兒尤甚，且多傳染。”
《重樓玉鑰》：“喉間起白如腐一症，其害甚速……患此者甚多，惟小兒尤甚，且多傳染。”
此外，對某些虛寒性之咽喉疾患，習慣上亦有謂其爲白喉者，如虛寒白喉、癆證白喉、寒痹白喉等，故宜詳辨[3]。
3.1 病因病機
發病多因時行疫癘之毒，從口鼻而入；或肺胃素虛，復感風熱，熱毒結於咽喉所致[3]。
3.2 症狀
白喉患者咽喉疼痛，吞嚥尤甚，繼之一側或兩側喉核處出現白點，白點迅速蔓延，成爲乳白色或灰白色邊界清楚有光澤之白膜，其白膜迅速蔓延至懸雍垂及喉關內外，白膜不易削脫，若用力剝除，則易出血，並迅速爲新的白膜所覆蓋[3]。白膜堅韌不易搗碎[3]。
併兼有頭痛，身疼，微熱，或寒熱交作，疲乏，胸悶煩躁，口臭鼻塞[3]。
若白膜蔓延至喉關內或會厭下，則呼吸困難，鼻煽脣青，心悸怔忡等[3]。
3.3 辨證治療
3.3.1 疫毒傷陰
白喉·疫毒傷陰證（diphtheria with pattern of epidemic toxin injuring yin）是指疫毒傷陰，以咽喉疼痛，吞嚥時加重，咽乾舌燥，乾咳無痰，咽喉微紅腫並有白膜，或伴低熱、頭昏、神疲、倦怠乏力，舌質紅，苔薄白或薄黃少津，脈細數無力等爲常見症的白喉證候[3]。
3.3.1.1 症狀
咽喉疼痛，吞嚥時加重，咽乾舌燥，乾咳無痰，咽喉微紅腫並有白膜，或伴低熱、頭昏、神疲、倦怠乏力，舌質紅，苔薄白或薄黃少津，脈細數無力[3]。
3.3.1.2 方藥治療
3.3.1.2.1 治法
3.3.1.2.2 方藥
3.3.2 疫毒犯表
白喉·疫毒犯表證（diphtheria with pattern of epidemic toxin assailing exterior）是指疫毒犯表，以咽痛，聲音嘶啞，咽喉微紅腫，上有白膜，伴惡寒、發熱、頭痛、全身不適，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數等爲常見症的白喉證候[3]。
3.3.2.1 症狀
咽痛，聲音嘶啞，咽喉微紅腫，上有白膜，伴惡寒、發熱、頭痛、全身不適，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數[3]。
3.3.2.2 治療
3.3.3 火毒熾盛
白喉·火毒熾盛證（diphtheria with blazing fire-toxin pattern）是指火毒熾盛，以咽痛較劇，聲嘶，口臭，咽喉紅腫、白膜滿布，伴高熱口渴、面紅、大便祕結、小便短赤，舌苔黃，脈洪數等爲常見症的白喉證候[3]。
3.3.3.1 症狀
咽痛較劇，聲嘶，口臭，咽喉紅腫、白膜滿布，伴高熱口渴、面紅、大便祕結、小便短赤，舌苔黃，脈洪數[3]。
3.3.3.2 方藥治療
3.3.4 疫毒凌心
白喉·疫毒凌心證（diphtheria with pattern of epidemic toxin attacking heart）是指疫毒凌心，以咽喉疼痛，聲嘶或失音，咽喉間白腐物滿布，甚則阻礙呼吸，煩躁不安，心悸怔忡，神疲乏力，面色蒼白，口脣發紺，四肢厥冷，汗出如珠，脈細欲絕或結代等爲常見症的白喉證候[3]。
3.3.4.1 症狀
咽喉疼痛，聲嘶或失音，咽喉間白腐物滿布，甚則阻礙呼吸，煩躁不安，心悸怔忡，神疲乏力，面色蒼白，口脣發紺，四肢厥冷，汗出如珠，脈細欲絕或結代[3]。
3.3.5 痰火阻塞
若痰火阻塞，喉聲如鋸，宜清肺降痰，用猴棗散[備註]猴棗散（《中醫兒科》：猴棗、川貝母、天竺黃、沉香、硃砂、仙半夏）加土牛膝根、葶藶子、大黃、礞石、竹瀝之類[3]。
3.4 鍼灸治療
3.5 治療禁忌
忌升提湧吐[3]。
忌刀針[3]。
忌病重藥輕[3]。
忌苦寒助燥[3]。
4 西醫·白喉
白喉（diphtheria）是由白喉棒狀桿菌經空氣飛沫傳播引起的急性呼吸道傳染病。白喉外毒素是主要致病因素。其臨牀特徵爲咽、喉、鼻等處黏膜充血、腫脹並有灰白色假膜形成，以及由細菌外毒素引起的全身中毒症狀（如發熱、乏力、噁心嘔吐、頭痛等），嚴重者可有中毒性心肌炎和周圍神經麻痹。
4.1 疾病名稱
4.2 英文名稱
diphtheria
4.3 別名
4.4 分類
4.5 ICD號
A36
4.6 流行病學
4.6.1 傳染源
傳染源爲患者和帶菌者。白喉患者在潛伏期末即有傳染性，恢復期帶菌一般不超過4天，最長12天。不典型及輕症患者，因不能及時診斷，故傳播白喉的危險性更大。
4.6.2 帶菌者
可分爲恢復期帶菌者和健康帶菌者。恢復期帶菌者帶菌時間的長短與以下因素有關。①治療：單用抗毒素治療時，可有3%的病人成爲長期（3個月以上）帶菌者，並用抗毒素和抗生素者絕大多數（90%）在4天內細菌消失，餘在12天內消失，偶有3個月後仍帶菌者。②疾病類型：咽白喉比鼻白喉消失快。③伴有鏈球菌感染、慢性扁桃體炎或咽峽炎者細菌消失慢。
健康帶菌者：健康帶菌者視地區、季節、流行情況和接觸程度而異，一般占人口的0.5%～5%，流行時則可高達10%～20%，易被忽視而成爲重要的傳染源。主要爲咽部帶菌。近年來國外對皮膚白喉在導致白喉流行中的作用很重視，特別在熱帶及亞熱帶地區。
4.6.3 傳播途徑
主要通過呼吸道飛沫傳播。其次可通過被污染的手、玩具、文具、食具及手帕等傳播，還可通過接觸侵入破損的皮膚和黏膜而感染，污染的牛奶和食物時也可引起暴發流行。偶然可經破損的皮膚或粘膜而污染。手術（如扁桃本摘除）後，尤易感染本病。
4.6.4 人羣易感性
人羣對白喉普遍易感，以往50%爲5歲以下小兒，後來以學齡兒童爲多，但近年來發現患者大多爲成年人。新生兒約85%由母體已獲得的免疫力，但到1歲時幾乎全消失。以後隨着年齡的增長，由於感染白喉或預防接種使免疫力隨之增強。瑞典成人中50%～70%缺乏對白喉的免疫力，因而形成了1984～1985年的較大流行。俄羅斯自1990年起就有白喉暴發，至1994年已報告白喉病例47802例。感染者有兒童也有成人，平均病死3.65%。是60年代以來發達國家中發生的最大的一次流行。1991年傳入烏克蘭，1993～1994年在獨聯體國家中有12個國家相繼發生白喉流行。調查表明系因兒童中全程疫苗免疫率低；成人中再免疫覆蓋率低等原因所致，已在進行相應措施。患病後可獲得持久性免疫，但也有多次患病者。
目前，我國已在人羣中較好地開展了白喉的基礎免疫和加強免疫，很多地區連續多年無病例，但應警惕外來病例。冬春發病率高，春季病例佔60%～70%，夏季一般無病例。發病年齡在20世紀60年代以8歲以下兒童爲主，佔95%，70年代以後以8歲學生爲主，佔66%。人體對白喉的免疫力，可作錫克（Schick）氏試驗加以測定。陽性反應者，表示對白喉無免疫力。
4.6.5 流行特徵
世界各地均有本病發生，以溫帶多見，熱帶較少。全年可有發病，但以秋、冬和初春爲多見。通常散發，偶可形成流行或暴發。
4.7 病因
白喉棒狀桿菌（corynebacterium diphtheria），簡稱白喉桿菌，革蘭染色陽性菌，長約2～3μm，寬0.5～1μm。在塗片上，常呈V，X，Y字排列，一端或兩端膨大，菌體內有濃染顆粒，稱異染顆粒。用Neisser染色時，菌體呈黃褐色，異染顆粒爲藍黑色；用Albert染色時，菌體呈綠色，異染顆粒爲藍黑色；用Ponder染色時，菌體呈淡藍色，異染顆粒爲深藍色。白喉桿菌在亞碲酸鉀培養基上生長良好，能使碲鹽還原，菌落變黑，按其在培養基上的菌落形態及生化反應，白喉桿菌可分輕型、中間型及重型。以往認爲輕型多產生咽白喉，中間型和重型多爲流行株，引起的病情重。目前則認爲3型菌可產生相同的毒素，患者病情的輕重與分型無明確的關係。近年來國內外均有輕型菌增多的報道。採用噬菌體裂解法、菌體DNA限制性內切酶法以及毒力試驗等對分離到的白喉桿菌進行研究，有助於對本病進一步的瞭解。白喉桿菌侵襲力弱，僅在局部黏膜或皮膚生長繁殖。
白喉桿菌具明顯的多形性，呈桿狀或稍彎曲，一端或兩端稍肥大，兩端常見異染顆粒，按細菌的形態生化特性、菌落及毒力的不同，白喉桿菌可分爲重型、中間型和輕型，其出現的頻率在不同地區、不同時期均各異。
白喉桿菌侵襲力較弱，但能產生強烈的外毒素，爲致病的主要因素。外毒素是一種不耐熱的多肽，有較強的毒性，人的致死量爲130ng/kg體重，主要侵犯神經、心肌和腎上腺。白喉毒素是含有兩個二硫鍵的多肽鏈，分子量爲62，000。經蛋白酶水解後，可分爲a和b兩個片段，中間仍由二硫鍵聯接。b片段，無酶活性，但能與宿主易感細胞表面特異性受體結合，並通過易位作用使a片段進入細胞。a片段具有酶活性，能將氧化型煙酰胺腺嘌呤二核苷（nad ）水解爲煙酰胺及腺嘌呤二磷酸核糖（adpr）兩部分，並催化延伸因子-2（elongation factor-2,ef-2）與adpr共價結合，使ef-2失去轉位活性，從而中止肽-trna及mrna在核糖體上由受位轉移至供位，肽鏈不能延長，細胞蛋白質合成受阻，細胞死亡，病變產生。
白喉桿菌只有感染了攜帶產毒基因（Tox）的β噬菌體，才具有分泌外毒素的能力，並使人致病，因爲白喉毒素就是β棒狀桿菌噬體毒素基因（tox ）編碼的蛋白質。tox 基因的表達與菌體無機鐵含量密切相關，鐵含量適量時， tox 基因表達，否則不表達。若將無毒株與噬菌體處理後可變爲有毒株，將有毒株置於含抗白喉桿菌噬菌體血清培養基中反覆轉種，可失去產毒能力變爲無毒株。細菌的產毒能力由噬菌體基因控制，侵襲能力則由細菌基因控制。臨牀上用豚鼠或埃勒克（Elek）平板法進行毒力檢測。近年來有些臨牀報道，從白喉患者的病變處分離出的白喉桿菌無毒力，無毒力菌株如何引起臨牀症狀，尚不清楚，須進一步研究。白喉外毒素有兩個特點，一是具有高度的抗原性，可刺激人體產生高效價的抗毒素；二是很不穩定，經貯存、日光照射、化學藥品處理或加熱到75℃，均可減少或完全喪失其毒性。因此，若以0.3%～0.5%的甲醛溶液處理，經過1個月，可使其毒性喪失，而抗原性仍保存，成爲類毒素，可作爲預防注射及製備抗毒血清之用。白喉桿菌對外界環境的抵抗力較強，耐冷凍、乾燥，在玩具、衣物上可存在數天，造成間接傳播，對溼熱和化學消毒劑敏感，0.1%昇汞及5%苯酚溶液1min即可殺滅該菌，加熱58℃ 10min即可死亡。
白喉的傳染源是白喉病人及恢復期帶菌者。本菌存在於假膜及鼻咽腔或鼻分泌物內，經飛沫、污染物品或飲食而傳播。白喉桿菌侵入易感者上呼吸道，通常在咽部粘膜生長繁殖，並分泌外毒素及侵襲性物質，引起局部炎症和全身中毒症狀。局部粘膜上皮細胞發生壞死，血管擴張，粒細胞浸潤及纖維滲出，因此形成灰白色膜狀物，稱爲假膜（pseudomembrane），若病損進一步擴展至喉部或氣管內，可引起呼吸道阻塞，甚至窒息。儘管細菌一般不侵入血流，但外毒素可被吸收入血，迅速與易感組織細胞結合，使心肌、肝、腎和腎上腺等發生退行性病變，並可侵犯齶肌和嚥肌的周圍神經細胞，臨牀上出現心肌炎和軟齶麻痹、聲嘶、腎上腺機能障礙，血壓下降等症狀。本菌偶有侵害眼結膜、外耳道、陰道和皮膚傷口等處，也可形成假膜。
白喉病後有較強的免疫力，主要是機體能產生中和白喉外毒素的抗體（lgg）。1～5歲易感性最高，5歲以上易感性逐漸下降，成人絕大多數由於隱性感染或預防接種，已獲得免疫力。
4.8 發病機制
白喉桿菌侵襲力弱，侵入上呼吸道黏膜後，僅在表層上皮細胞內繁殖，一般不引起菌血症。當局部黏膜有損傷時，如患麻疹、猩紅熱、百日咳或上呼吸道感染時，白喉桿菌的侵襲力增強。在白喉桿菌的繁殖過程中產生的外毒素不但可引起局部病變，還可引起全身性中毒性病變，是致病的主要因素。此毒素有A和B兩個亞單位組成，兩者通過二硫鍵連接，B亞單位無直接的毒性，但它有一個受體結合區和一個轉位區。B亞單位可以與細胞表面特異性受體（膜受體pro-hHB-EGF）結合，結合後通過轉位區的介導，可輸送A亞單位進入宿主胞質內（圖1）。
A亞單位有毒性，可使細胞內延伸因子-2（elongation factor-2，EF-2）滅活。EF-2是肽鏈合成轉位反應所必需的酶，因其失活後使核糖體“受位”上正在合成的肽鏈不能轉位至核糖體“給位”,使氨基酰-tRNA無法與核糖體結合，肽鏈延伸反應停止，靶細胞因不能合成蛋白質而死亡，因而白喉毒素對哺乳動物的細胞有直接致死作用。細菌造成局部組織的黏膜上皮細胞壞死，血管擴張，大量纖維蛋白滲出及白細胞浸潤。外毒素對細胞的強烈毒性作用更加重了局部的炎症、壞死，大量滲出的纖維蛋白與壞死細胞及白細胞、細菌等凝結在一起覆蓋在破壞的黏膜表面形成本病的特殊病變，即假膜。假膜一般爲灰白色，有混合感染時可呈黃色或污穢色，伴有出血時可呈黑色。開始薄，繼之變厚，邊緣較整齊，不易脫落，用力剝脫時可見出血點。假膜形成處及周圍組織呈輕度充血腫脹。喉、氣管和支氣管被覆柱狀上皮的部位形成的假膜與黏膜粘連不緊，易於脫落造成窒息。外毒素由局部吸收，引起全身毒血癥症狀。毒素吸收量可因假膜部位及範圍不同而異。咽部毒素吸收量最大，扁桃體次之，喉和氣管較少。假膜愈廣泛，毒素吸收量也愈大，病情也愈重。毒素吸附於細胞表面時，尚可爲抗毒素所中和，若已進人細胞內，則不能被抗毒素中和，故臨牀上強調早期足量應用抗毒素。外毒素與各組織細胞結合後可引起全身性病理變化。其中以心肌、末梢神經較著。心臟早期常擴大，心肌常有混濁腫脹及脂肪變性，以後可有多發性竈性玻璃樣變，心肌壞死及單核細胞浸潤,傳導束也可被累及，最後可有結締組織增生，偶見心內血栓形成。神經病變多見於周圍神經，髓鞘常呈脂肪變性，神經軸亦斷裂。感覺神經和運動神經均可受累，但主要爲運動神經，第九和第十腦神經最易受累。受損神經很少壞死，因此白喉性麻痹幾乎均可恢復。腎臟可呈混濁腫脹及腎小管上皮細胞脫落。腎上腺可有充血：退行性變或出血。肝細胞可脂肪變性，肝小葉可有中央壞死。
4.9 白喉的臨牀表現
潛伏期1～7天，一般爲2～4天。根據病變部位，可分爲咽白喉、咽白喉、鼻白喉和其他部位白喉。
4.9.1 咽白喉
最常見，佔發病人數的80%左右。根據病變範圍及症狀輕重又可分爲：
（1）無假膜的咽白喉：多見於白喉流行時，部分患者可僅有上呼吸道症狀，如咽痛，全身中毒症狀較輕，無發熱或輕微發熱，查咽部僅有輕度炎症，扁桃體可腫大，但無假膜形成，或僅有少量纖維蛋白性滲出物，細菌培養陽性，此類患者易被誤診和漏診。
（2）侷限型咽白喉：①扁桃體白喉：假膜侷限於一側或雙側扁桃體。②咽白喉：假膜侷限於齶弓、齶垂（懸雍垂）等處。多見於成年人及已有部分免疫力的年長兒童。起病緩，可有微熱，或中等度發熱，患者有全身不適，疲乏，食慾缺乏等全身症狀，同時，咽痛、扁桃體充血、局部稍腫脹，假膜呈點狀或小片狀，1～2天內擴大融合成片，假膜呈灰白色，邊界清楚，不易剝離，若強行剝離可使基底裸面出血，頜下淋巴結常可腫大，微痛，但其周圍組織無水腫。
（3）播散型咽白喉：侷限型患者，如未得到及時有效的治療，假膜可以擴散到齶垂、軟齶、咽後壁、鼻咽部及喉部，甚至於口腔黏膜而成爲播散型。此型多見於年幼兒童。假膜大而厚，可爲灰白色，也可爲黃色、污穢灰色或黑色。假膜周圍黏膜紅腫較重，扁桃體腫大明顯，頜下淋巴結及頸淋巴結腫大，有壓痛，淋巴結周圍可有水腫。此型患者全身中毒症狀明顯，患者可高熱40℃，頭暈、頭痛、衰弱無力、噁心、嘔吐，進而可出現循環衰竭現象，患者面色蒼白，脈細速。
（4）中毒型咽白喉：此型可由侷限型及播散型轉變而成，也可爲原發性。多有混合感染，特別是鏈球菌感染。假膜範圍廣，多因出血而呈黑色，扁桃體及咽部高度腫脹，咽門可爲之堵塞。或有壞死，形成潰瘍，散發出特殊腐敗臭味。頸淋巴結腫大，周圍組織有水腫，致使頸部甚至鎖骨附近組織腫脹，狀似“牛頸”。患者高熱、煩躁不安、呼吸急促、面色蒼白、脣發紺、脈細而快、血壓下降，有的可出現心臟擴大，心律失常如奔馬律等。如不及時治療，多在2周之內死亡。
4.9.2 喉白喉
咽白喉約見於20%的患者。其中1/4爲原發性，患者咽部無病變。3/4爲咽白喉向下蔓延而成。原發性咽白喉多見於1～3歲的幼兒，表現爲“犬吠”咳嗽，聲音嘶啞甚至失聲，由於喉部、氣管等處假膜的存在，造成程度不等的呼吸困難，主要表現爲吸氣性呼吸困難，若假膜延及氣管、支氣管，則呼吸困難更爲嚴重，若不及時作氣管插管或氣管切開放置氣管套管，患者往往於一兩天死亡。由於喉部與氣管假膜與黏膜粘連不很牢固，有時可以咳出或吸出管型假膜，則呼吸困難可以緩解。由於毒素吸收較少，故全身中毒症狀並不嚴重。
4.9.3 鼻白喉
此型較爲罕見。多見於嬰幼兒。主要表現爲鼻塞，流出血性、漿液性分泌物，經久不愈，鼻孔外周及上脣常因分泌物的腐蝕而成淺表潰瘍，覆以結痂，單純的鼻前庭白喉，假膜可位於一側或兩側。患兒無熱或微熱，常出現哺乳障礙、張口呼吸、睡眠不安、體重減輕等。繼發者多來自咽白喉。
4.9.4 其他部位的白喉
白喉桿菌可以侵入眼結合膜、耳、女孩外陰部、新生兒臍部及皮膚損傷處，在不同部位出現假膜及化膿性分泌物。眼、耳及外陰部白喉多爲繼發性。皮膚白喉常見於皮膚創傷之後，往往伴有混合感染，假膜呈黃色或灰色，可有壞死和潰瘍形成，附近淋巴結可腫大。皮損往往經久不愈，癒合後可有黑色素沉着。患者很少有全身中毒症狀，但可發生末梢神經麻痹。皮膚白喉發病率不高，但某些地區皮膚白喉發病率有明顯的增高，熱帶地區較爲多見。
4.10 白喉的併發症
4.10.1 中毒性心肌炎
爲本病最多見、最常見的併發症。多發生於病程的第2～3周，但也有發生於第1周和第6周以後者。一般說來，毒血癥越重，心肌炎發生越早也越重。有些重症患者經治療後症狀好轉，假膜脫落，但仍可發生心肌炎。表現爲常衰弱無力，面色蒼白，煩躁不安，心律不齊，房室傳導阻滯，第一心音低鈍，嚴重者心臟擴大，肝臟腫大，尿量減少並有水腫。心電圖出現異常。
有人把白喉心肌炎分爲早期（第3～5天）和晚期（第5～14天）兩種類型。早期系由於嚴重的毒血癥所引起，可於數分鐘至數小時內突然死亡；晚期系由心肌病變繼而影響周圍循環所致，患者每有極度蒼白後出現紫紺、腹痛，多見脈搏細弱、脈率減慢、第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不規則，血壓下降等表現。
4.10.2 周圍循環衰竭
表現爲噁心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降等，如同時發生心肌損害，可使循環衰竭症狀加重。
4.10.3 周圍神經麻痹
以運動神經受損較多見。以軟齶麻痹最爲常見，進流質飲食嗆咳，齶垂反射消失，多發生於病程第3～4周，病情重者出現早。其次爲眼肌麻痹，若動眼神經受損，可出現眼瞼下垂，看不清近處的東西。展神經麻痹可引起內斜視。也可有面神經麻痹。此外全身肌肉都可發生弛緩性麻痹，如頸肌、胸肌、肋間肌、四肢肌肉，導致相應的運動障礙。在病程第7～8周，偶可出現迷走神經麻痹的症狀，心率增快、大汗、分泌物增多、腸蠕動減少等。白喉引起的麻痹，基本上都能恢復而不留後遺症。多在數週至數月內恢復。有些人可出現感覺神經受損的症狀，如感覺異常、感覺過敏等，但較爲少見。
4.10.4 支氣管肺炎
多見於幼兒，常爲繼發感染。咽白喉患者，特別是假膜向下延伸到氣管、支氣管時，更有利於肺炎的發生。氣管切開後，若護理不嚴密，很容易發生。
4.10.5 中毒性腎病
白喉患者尿中出現蛋白質、紅細胞和管型雖較常見，但真正的急性腎炎則少見。少數重症患者可出現尿毒症，預後差。
4.10.6 其他細菌繼發感染
可併發急性咽喉炎、化膿性中耳炎、淋巴結炎、敗血症等。偶有扁桃體周圍膿腫發生，需在給予足量抗毒素後才能切開引流。
4.11 實驗室檢查
4.11.1 血象
白細胞增多，一般爲（10～20）×109/L，中性粒細胞比例增加。重者可出現中毒顆粒。
4.11.2 細菌學檢查
在假膜與黏膜交界處塗抹，進行塗片檢查和培養（呂氏培養基），常可找到革蘭陽性桿菌或白喉桿菌。必要時可作白喉桿菌毒力試驗。試驗方法較多，可用豚鼠皮內注射法：取豚鼠兩隻，其中一隻於試驗前注射250U抗毒素，然後兩隻豚鼠均皮內注射0.1ml待測菌液（培養於呂氏培養基18～24h後用5ml肉湯洗下來的菌液），24～72h後，如未注射抗毒素之動物注射部位發生紅腫與壞死，而注射者無變化，則證明試驗菌種有毒力。
4.11.3 血清學檢查
4.11.4 其他檢查
心電圖有助於發現中毒性心肌炎，尿素氮、肌酸酐、肝功能在肝、腎損傷時，出現變化。
4.11.5 輔助檢查
4.12 診斷
應特別強調早期診斷，這不但有利於預防，而且直接與患者的預後有關，治療愈早，預後愈好。
4.12.1 流行病學資料
應瞭解當地白喉流行情況，預防接種情況，是否接受過足量的預防注射，周圍有無白喉患者、是否爲流行季節等。
4.12.2 臨牀特點
發熱、咽痛、聲音嘶啞，鼻、咽、喉部有不易剝脫的假膜，強行剝脫有出血者應考慮本病。咽白喉最常見，強烈的乾咳爲咽白喉最多見的症狀，嬰幼兒可有鼻白喉，有經久不愈的潰瘍，應考慮到皮膚白喉的可能。
4.12.3 細菌學檢查
塗片可用Neisser或Ponder染色。凡有典型臨牀表現，同時找到革蘭陽性棒狀桿菌，有異染顆粒者，可臨牀診斷。臨牀表現典型但未找到細菌也可臨牀診斷。如臨牀很不典型，但找到了細菌，應視爲可疑病例。如培養白喉桿菌陽性，毒力試驗陽性，則可確診。
4.13 鑑別診斷
1.咽白喉應與下列疾病相鑑別：①化膿性扁桃體炎：起病急，發熱，咽痛，咽部紅腫，扁桃體上有點狀或小片狀黃白色滲出物，但較疏鬆且易抹掉，抹掉後不出血。②鵝口瘡：體弱嬰幼兒，常伴有消化不良和營養不良，發熱或不發熱，膜色白、薄，多見於兩側頰部，易抹掉。塗片或培養可找到白色念珠菌。③其他：應注意與傳染性單核細胞增多症的咽峽炎、粒細胞減少患者的咽峽炎、腺病毒所致的滲出性咽峽炎、柯薩奇病毒A組引起的皰疹性咽峽炎等鑑別。
（1）急性扁桃體炎 起病急，熱度高，扁桃體紅腫，咽痛明顯；分泌物較薄，色較淡，僅限於扁桃體，拭之容易剝落。
（2）鵝口瘡 熱度不高，有白色片狀塊物附着於口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剝離。病變範圍雖可很廣泛，但中毒症狀不顯著。
（3）潰瘍膜性咽炎 咽部有壞死性潰瘍和假膜，常伴齒齦炎，易出血，口腔有惡臭。咽拭子塗片可找到梭形桿菌和螺旋體。
（4）傳染性單核細胞增多症 扁桃體上有白膜，消退慢。塗片和培養無白喉桿菌，白喉抗毒素治療無效。周圍血液中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗可呈陽性，特異抗全陽性。
2.喉白喉應與急性喉炎、喉頭水腫、氣管異物等鑑別。這些疾病均不產生假膜。
（1）急性喉炎 兒童期的急性喉梗阻大多由於急性喉炎、麻疹併發喉炎和喉白喉所引起。麻疹併發喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困難。由於原發性喉炎患者的咽部無假膜，故出現喉梗阻時不易確認；如有白膜自氣管切口處噴出，則應考慮白喉的診斷。
（2）氣管內異物 有異物吸入史，當異物吸入時有劇烈咳嗽，以後咳嗽呈陣發性。無假膜發現，胸透時常可見侷限性肺氣腫或肺不張。
（1）鼻腔內異物 常爲一側性，檢查時可發現鼻腔內有異物而無假膜。
（2）先天性梅毒 常伴有其他梅毒症狀，鼻腔內有潰瘍而無白膜。血清華康氏反應陽性。
4.14 白喉的治療
4.14.1 一般治療
白喉患者嚴格臥牀休息，輕症者2周，重症者4周。如有心肌炎則需延長到6周以上。
4.14.2 對症治療
中毒症狀嚴重者，應給予恰當的對症處理。如煩躁時可給鎮靜劑，或注射硫酸鎂，除鎮靜外，還能作用於神經細胞的類脂質，從而減低神經細胞與白喉毒素的結合力。激素類藥物可減輕症狀，如潑尼松龍、地塞米松、氫化可的松等，一般採用中等劑量。併發心肌炎者，可給三磷腺苷40～80mg。大劑量維生素B1和維生素C也有必要。軟齶麻痹可給予鼻飼，呼吸機麻痹可給呼吸機呼吸。
4.14.2.1 心肌炎的治療
患者應臥牀休息，煩躁者給以鎮靜劑。可用強的松20～40mg/天，分四次口服，症狀好轉後逐漸減量。嚴重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，輔酶A50u，溶於5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作靜滴。
4.14.2.2 神經麻痹的治療
吞嚥困難者用鼻飼。
4.14.2.3 喉梗阻的治療
對輕度喉梗阻者需密切觀察病情的發展，隨時準備作氣管切開。呼吸困難較重，出現三凹症時，應即進行氣管切開，並在切開處鉗取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。
4.14.3 病原治療
（1）白喉抗毒抗毒素：抗毒素爲治療白喉的特效藥，可以中和局部病竈和血循環中的遊離毒素，但不能中和已進入細胞的毒素，因此應儘早、足量應用。對高度可疑或臨牀病例，不必等待化驗結果，應及時給予。抗毒素的劑量應根據假膜的範圍、部位、中毒症狀的輕重和治療早晚而定，假膜侵及範圍，輕、中型患者用3萬～5萬U，重型患者用6萬～10萬U，咽白喉應減量，治療晚者應加量。用法：注射前必須先作皮膚試驗。皮試陰性者應採取一次足量給予。目前認爲靜脈注射優於肌內注射。可將10000U的抗毒素溶於5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注，15滴/min，無反應則可增快到2ml/min、3ml/min，最大可達到4ml/min。靜脈注射抗毒素血清量，成人不得超過40ml（10000U的抗毒素爲5ml血清），小兒不超過0.8ml/kg體重。也可在皮試陰性後，先肌內注射1/3～1/2抗毒素量，觀察30min，如無反應，再將餘量稀釋於葡萄糖注射液中靜脈滴注。如皮試陽性，則須用脫敏注射法。抗毒血清注射可引起血清過敏反應，其臨牀表現及處理措施如下：①血清過敏性休克屬：第I型變態反應，雖很少見，但可引起死亡，注射後幾分鐘內即可發生過敏性休克。應立即靜脈注射腎上腺素0.5～1ml，繼以皮下注射1ml，同時肌內注射抗組胺類藥物，如異丙嗪，病情嚴重者應儘快靜脈滴注氫化可的松或地塞米松。②即刻發熱反應：注射抗毒血清後24h內，可出現發冷、發熱反應，給予對症處理即可。如出現過高熱反應，可危及患者生命，須迅速採取有效的退熱措施並給肌注異丙嗪之類藥物。③血清病：屬第Ⅲ型變態反應，多發生於注射後7～14天。系由抗原抗體複合物引起。臨牀表現有發熱、皮疹、血管神經性水腫、淋巴結腫大和關節疼痛等。皮疹最多見，以蕁麻疹多見，也可見到麻疹樣、猩紅熱樣皮疹，以及紅斑及紫癜等。多從注射部位開始，然後遍及全身，患者可感奇癢。近年來由於製品較純，血清病已很少見。治療可給苯海拉明或異丙嗪等，連服數天至皮疹消退。重症者亦可用皮質激素類藥物。
（2）抗生素：首選青黴素，它能殺滅白喉桿菌。與抗毒素合用，可提高療效，縮短病程，使病原菌更快地陰轉，減少帶菌率。劑量爲80萬～160萬U/次，2次/d肌內注射，連用5～10天。對青黴素過敏者可用紅黴素。40～50mg/（kg·d），分4次口服，用7～10天。
4.14.4 中醫中藥
中醫學對白喉的診治有豐富的經驗。辨證施治以養陰清肺湯爲主方（生地、玄蔘、麥冬、白芍、丹皮、川貝母、甘草等）。國內各地報告了不少單方、驗方治療白喉的經驗，如抗白喉合劑、土牛膝、馬鞭草、鹵地菊等都取得了一定的療效。
4.14.5 白喉帶菌者的處理
先作白喉桿菌毒力試驗，陽性者隔離，並用青黴素或紅黴素治療，劑量同前，不必用抗毒素。培養連續3次陰性後解除隔離，對頑固帶菌者可考慮扁桃體摘除。白喉恢復期帶菌者如需作扁桃體摘除，必須在痊癒後3個月，心臟完全正常時進行。
4.14.6 其他治療
咽白喉伴呼吸道梗阻時，可採用直接喉鏡抽取假膜和分泌物；或喉部插管法，可解除喉頭部位的梗阻，如假膜已蔓延到氣管、支氣管，須行氣管切開，切開後須嚴密觀察患者，及時抽取分泌物，預防窒息及肺炎的發生。病情好轉後及時拔管，以免喉頭或氣管狹窄。如無條件做氣管切開，又須緊急處理時，可用粗針頭在頸前中線上，相當於甲狀軟骨下緣與氣管第一環狀軟骨之間刺入氣管，以協助通氣。
4.15 預後
白喉的病死率與年齡、臨牀類型、治療早晚、有無合併症、是否應用抗毒素等有關，年齡越小，病死率越高；重症者預後差；治療越早，預後越好；合併症如中毒性心肌炎，死亡較多，應用抗毒素治療前，病死率約爲30%～50%，應用抗毒素治療後，病死率有了明顯的下降，但有些地區仍在10%以上，目前，多數地區在3%～10%。
4.16 白喉的預防
4.16.1 控制傳染源
隔離、治療患者至症狀消失後2次鼻咽部培養陰性。如無培養條件，在充分治療的情況下，可在病期2周時解除隔離。對密切接觸者應做鼻咽部培養並觀察7天。對未接受全程免疫的幼兒，最好給精製白喉類毒類毒素和抗毒素同時注射。流行期間托幼機構及小學應認真進行晨間檢查。積極治療帶菌者。青黴素用普通劑量治療5～7天。
白喉患者應及時隔離和積極治療，隔離至全身和局部症狀消失、鼻咽或其他病竈的培養連續二次陰性爲止，解除隔離不宜早於治療後7天。病人的分泌物和用具須嚴格消毒，呼吸道的分泌物用雙倍量的5%煤酚皁（來蘇）或石炭酸處理一小時，污染的衣服和用具煮沸15分鐘，不能煮沸者用5%煤酚皁或石炭酸浸泡1小時，病人離開後室內應以上述消毒液噴霧消毒，然後打掃。
集體兒童和成人機構內的接觸者應留察7天，並作鼻咽拭子培養和白喉桿菌毒素試驗。成年人密切接觸者也應作這些檢查。①培養和毒素試驗均陽性者作爲白喉病例處理，應隔離觀察，並用青黴素治療，一旦出現症狀即用抗毒素。②培養陽性、毒素試驗均陽性者作爲白喉病例處理。③培養和毒素試驗均陰性者可解除留察。④培養陰性、毒素試驗陽性者，應即給予預防接種。
4.16.2 切斷傳播途徑
患者接觸過的物品及分泌排泄物，可用加倍體積的20%含氯石灰乳劑浸泡1h，或用含氯消毒劑5000×10-6浸泡30min。
4.16.3 提高機體免疫力
自動免疫：可用白、百、破混合菌苗或吸附精製白喉類毒類毒類毒素注射。3、4、5月齡嬰兒，每月接受百、白、破三聯疫苗一針，共3針爲初免。1歲半至2歲時再加強1針。7歲和15歲時各接種精製白喉、破傷風二聯類毒素一次，以加強對白喉的免疫持久性，保護大兒童和成年人不患白喉。必要時成人也應加強免疫。預防接種效果良好，可顯著降低發病率和病死率。6個月以上至3見兒童應預防接種白喉類毒素、破傷風類毒素和百日咳菌苗三聯製劑或明礬澱白喉類毒素。8歲以上錫克氏試驗陽性者也需接種。對密切接觸過白喉病人的易感兒童，可肌內注射1000～2000單位白喉抗毒素作緊急預防，同時注射白喉類毒素以便延長免疫力。
錫克氏試驗（schick's test）用於測定人體對白喉有無免疫力，確定是否需要預防接種。方法是在左前臂屈側皮內注射0.1ml白喉毒素（含1/50的豚鼠最小致死量），同樣在右前臂屈側皮內注射對照毒素（加熱80℃經5分鐘破壞其毒性）0.1ml，作爲對照。陰性反應，兩側注射處都沒有出現紅暈或浸潤，表露機體對白喉有免疫力。陽性反應，左側注射處24～36小時後，出現圓形微隆起紅暈，逐漸形成紅腫硬塊，至第四天達最高峯，直徑達1～2cm，7～14日後反應逐漸消退，而對照側沒有反應，表示對白喉沒有免疫力。假陽性反應，表示既有免疫力，又有變態反應。混合反應，表示機體對白喉毒素沒有抗毒免疫力，但對毒素蛋白則有變態反應，應注意區別。
被動免疫：白喉易感者因體弱或患病不能接受白喉類毒類毒素注射而又接觸了白喉患者，可給抗毒素。白喉抗毒素爲特效治療製劑，應在發病早期注射足量的白喉抗毒素。成人1000～20000U肌內注射，小兒1000U，有效期僅2～3周。使用抗毒素血清之前進行皮膚試驗，防止發生異種血清過敏反應。使用抗毒素的同時，應給予抗菌治療，如用普魯卡因青黴素肌注，直至症狀消失和白喉桿菌培養陰性爲止。人體對白喉的免疫力。決定於血中抗毒素水平。血清中含有10U/L即有保護作用。可採用白喉桿菌毒素（錫克）試驗，或間接血凝試驗及ELISA法檢測人羣血清中抗毒素水平，瞭解人羣抗毒素水平，有助於預測白喉流行之可能及程度，亦可測知預防注射的效果。人羣免疫水平的高低與發病率呈負相關。我國一些地區抗毒素水平已達85%～95%。這些地區近期不會有白喉流行。
4.17 相關藥品
甲醛溶液、苯酚、尿素、硫酸鎂、潑尼松、潑尼松龍、地塞米松、氫化可的松、可的松、腺苷、維生素C、白喉抗毒素、葡萄糖、腎上腺素、組胺、異丙嗪、苯海拉明、青黴素、紅黴素、白喉類毒素