2 概述
腎臟深藏於腎窩，受到周圍結構較好的保護：在腎的後面有肋骨、脊椎和背部的長肌肉，前面有腹壁和腹腔內容物，而其上面則被膈肌所罩住。正常腎臟有1～2cm的活動度。故腎臟不易受損。但從另一方面觀察，後面的骨質結構也可以引起腎損傷，如下位肋骨骨折的斷端可穿入腎實質；腎臟被擠於脊柱和其橫突之間而受到損傷。
3 診斷
腎損傷的診斷可根據病史、症狀和體徵、尿液檢查和X線尿路造影等而確定。多數病例經過上述步驟或僅從臨牀現象和血尿即可肯定腎損傷的診斷。腎損傷時常伴有顱腦、胸腹內臟器、骨折等嚴重損傷。由於這些損傷的症狀嚴重，常使人忽視了腎損傷的表現。但只要警惕有腎損傷的可能，在及時處理這些損傷、搶救休克的同時，詳細詢問受傷的經過、暴力的性質、貫通傷的方向，仔細檢查體徵和尿常規檢查，多數病人可以確診。病情迅速惡化時說明損傷嚴重，需積極搶救。爲了選擇保守或手術治療，常須藉助於一些輔助檢查，以瞭解傷腎的真實情況。
X線檢查對腎損傷的診斷極爲重要。應儘可能及早進行，否則可因腹部氣脹而隱蔽腎臟陰影的輪廓。X線腹部平片上，腎陰影增大暗示有腎被膜下血腫，腎區陰影擴大則暗示腎周圍出血。腰大肌陰影消失、脊柱向傷側彎曲，腎陰影模糊或腫大、腎活動受到限制以及傷側橫膈常抬高並活動幅度減小，更可指示腎周組織有大量血或尿外滲。由於腸麻痹而可見腸道充氣明顯。另外尚可能發現有腹腔內遊離氣體、氣液平面、腹腔內容變位、氣胸、骨折，異物等嚴重損傷的證據（見圖1）。排泄性尿路造影術能確定腎損傷的程度和範圍。輕度的腎損傷可無任何跡象或僅爲個別腎盞的輕度受壓變形或在腎盞以外出現囊狀的侷限陰影。血塊存在於腎盂、腎盞內表現爲充盈缺損。在斷層片上可見腎實質有陰性陰影。廣泛腎損傷時，一個瀰漫不規則的陰影可擴展到腎實質的一部分或腎周，造影劑排泄延遲。集合系統有撕裂傷時可見造影劑外溢。輸尿管可因血尿外滲而受壓向脊柱偏斜，腎盂輸尿管連接處向上移位和腎盞的狹窄等，排泄性尿路造影亦可反映兩腎的功能。先天性孤立腎雖極少見，但應想到這一可能。休克、血管痙攣、嚴重腎損傷、血管內血栓形成、反射性無尿、腎盂輸尿管被血塊堵塞等原因可導致腎臟不顯影。故首先必須糾正休克，使收縮血壓高於12kPa（90mmHg）後才進行排泄性尿路造影。大劑量排泄性尿路造影（50%泛影葡胺2.2ml/kg+150ml生理鹽水快速靜脈滴入）可得到比一般劑量更好的效果。並且可避免壓腹引起的疼痛。斷層攝片可以減少腸內容物的干擾而使顯影更清楚。爲了避免腸脹氣影響X線片的清晰度，故排泄性造影應在傷後儘早進行。膀胱鏡逆行尿路造影除不能瞭解傷腎功能外，可達到與排泄性尿路造影同樣的目的。但由於可引起逆行尿路感染和外傷病人多不能耐受此手術而儘量不用。主動脈和選擇性腎動脈造影應在傷後2小時以後進行，以避免受外傷引起的早期血管痙攣的影響。腎輕度損傷時腎動脈造影可完全正常。腎實質裂傷時可見腎實質邊緣典型的開裂，有時須與胚胎性分葉腎區別。根據包膜動脈和腎盂動脈的引長或移位，可以診斷較小的周圍血腫。典型的腎內血腫表現爲葉間動脈的移位或歪斜以及局部腎實質期顯影度降低。如其周圍爲均勻的正常顯影表示血供良好，而周圍呈斑點狀不均勻的顯影或顯影度降低應考慮周圍腎組織外傷性血管栓塞或嚴重而持久的血管痙攣。這些傷員常易發生遲發性出血或腹膜後尿液囊腫形成。無血管區限於小範圍腎實質時說明傷情輕，預後好。腎動脈血栓形成表現爲腎主動脈或其分支爲一盲端，呈切斷現象，並常伴有動脈近端的球狀擴張，相應腎實質顯影不良；在腎靜脈期時靜脈不顯影。外傷性腎動靜脈瘻則表現爲腎靜脈過早顯影，於動靜脈之間有一囊狀結構的通道。動靜脈瘻較大時由於血流動力學改變，動靜脈瘻的虹吸作用引起相應腎實質缺血，顯影減低。腎動脈造影還能提供腎皮質梗死後是否有側支存在。如伴有其它內臟損傷，尚可行選擇性相應臟器的血管造影。電子計算斷層掃描（CT）對一些小的腎裂傷和其它內臟損傷也可能作出診斷。
圖1 腎外傷的X平片上的表現
B型超聲波可以隨訪血腫的大小和進展，也可用於鑑別肝、脾包膜下血腫。放射性核素腎掃描時受傷區呈核素低濃度之“冷區”，腎輪廓不整齊。該方法安全、簡便，不受腸內容物干擾，尤適用於排泄性尿路造影顯影不佳時。
腎損傷後血清鹼性磷酸酶往往升高。一般在傷後４小時開始上升，16～24小時達高峯。以後逐漸下降。故傷後16～24小時檢查爲宜。
4 治療措施
腎損傷的治療是依照傷員的一般情況，腎損傷的範圍和程度，以及其它器官有無嚴重損傷而確定。因此，在處理上應考慮：①休克的治療；②其它器官損傷的治療；③腎損傷的處理：支持治療或手術治療；④手術的時間和方法。選擇正確的初期治療方法常是決定預後的重要因素。
對有嚴重休克的患者，首先進行緊急搶救，包括臥牀休息、鎮靜止痛、保持溫暖、輸血（或血漿）輸液等。許多病例經過處理後，休克獲得糾正，一般情況應呈好轉。若休克系大量出血或瀰漫性腹膜炎引起，則應選擇一及早而較安全的時期進行探查手術。一般廣泛性損傷需手術探查時可採取腰部切口，因其步驟簡單，危險性較小，必要時亦可將切口下角橫行延長，切開腹膜探查腹腔內容。伴有腹腔內臟有損傷時，需行緊急剖腹探查。此時可經腹部切口探查。在打開後腹膜探查傷腎之前，先遊離並阻斷傷腎血管可防止措手不及的大出血，避免不必要的腎切除（圖2）。
圖2 經腹腔途徑先控制腎蒂後再打開腹膜探查雙腎，可防止措手不及的大出血
單純的腎損傷，如無嚴重的出血或休克，一般採用支持治療。包括①絕對臥牀至少2周，待尿液變清後可允許起牀活動。但小裂傷創口的癒合需4～6周，因此劇烈活動至少應在症狀完全消失後1個月才能進行。②鎮靜止痛和解痙劑；③適量抗生素預防和抗感染，④止血藥物；⑤定時觀察血壓、脈搏、血常規、腰腹部體徵和血尿進展情況。局部可冷敷，必要時輸血補充血容量；⑥3～5周複查排泄性尿路造影並注意有否高血壓。
外科領域中的清創、止血、初期縫合的原則也適用於腎損傷。腎裂傷的當時即行一期修復效果較出現感染，疤痕粘連形成後再作二期手術爲好。嚴重的腎挫裂傷時，集合系統破裂、尿外滲、感染是併發症的主要原因。此時再次手術常須腎切除。腎蒂損傷時手術有較高的修復可能。故以上情況時應儘早手術。
（一）腎部引流 腎損傷的病人早期手術常可達到完全修復的目的，引流只是作爲整個手術的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發感染、病情危重又不瞭解對側腎臟情況時，則只能單作引流術。如發現腹膜破裂，應吸盡腹腔內的血液和尿液，然後修補腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負壓球引流，效果最佳。術後引流至少留置7天，每日引流量少於10ml，連續3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴重而患者處於危險狀態時，應用填塞法止血（大的出血點加以結紮）；等待患者情況好轉時，再行腎切除術。
（二）腎修補術或部分腎切除術（見圖3）腎實質裂傷可用絲線縫合。修補集合系統裂口應用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應清創。如無明顯感染，一般不必留置內支架或造瘻。創面應徹底引流。在平時的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰時有感染的貫通傷，結果多不滿意。因腎實質感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術，甚或被迫切除全腎。
（三）腎切除術 應盡一切力量保留傷腎。但腎切除術較修補術簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術和晚期殘疾的後患。在病情危重需行腎切除時必須證實對側腎功能良好後才能進行。至少應打開腹膜，查清對側腎臟情況。腎切除適應於①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰時的貫通傷；③無法修復的腎蒂嚴重損傷；④傷腎原有病理改變且無法修復者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結石和腎積水。腎錯構瘤易發生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常爲多發並可能侵犯雙腎，故應儘量爭取作部分腎切除。
（四）腎血管修復手術 腎動脈是終末分支，結紮其任一支動脈即可致相應腎實質梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過精索靜脈（或卵巢靜脈）和腎上腺靜脈等分支迴流。故可在這些分支的近腔靜脈端結紮腎靜脈主幹而不影響腎血液循環。因此，在腎靜脈損傷時左腎有較多的挽救機會。對沖傷引起的腎動脈血栓形成一旦經動脈造影證實即應手術取栓。文獻有報告傷後9天仍取栓成功的病例，故應積極爭取。動靜脈瘻和主動脈瘤應予修補，如在腎實質內則可行部分腎切除。
（五）腎動脈栓塞療法 通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑可達到滿意的止血效果。常用的栓塞劑爲可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達到使栓塞劑較集中於受傷部位的目的。
目前國內外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟並冷凍保存72小時而不影響腎功能的恢復，故有可能經工作臺仔細修復傷腎後冷凍保存，待病人情況穩定後再行植入髂窩。
5 病因學
（一）直接暴力 腎區受到直接打擊，傷員跌倒在一堅硬的物體上，或被擠壓於兩個外來暴力的中間。
（二）間接暴力 人自高處跌落時，雙足或臀部着地，由於劇烈的震動而傷及腎臟。
（三）穿刺傷 常爲貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發腹腔或胸腔其它內臟損傷。
（四）自發破裂 腎也可無明顯外來暴力而自發破裂，這類“自發性”的腎破裂常由於腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結石和慢性炎症等所引起。
6 病理改變
腎損傷可分爲閉合性損傷（如腎挫傷和腎裂傷）和貫通傷（如槍彈傷、刺傷）兩類。
根據腎損傷的嚴重程度可以分爲：（見圖4）。
圖4 腎損傷的類型
⑴腎皮質輕度挫傷⑵腎挫傷，包膜下血腫，腎周血腫⑶全層腎實質裂傷⑷腎實質多處裂傷⑸粉碎骨⑹對沖傷引起的腎動脈血栓形成⑺腎蒂完全斷型
（一）腎臟輕度挫傷 損傷僅侷限於部分腎實質，形成實質內瘀斑、血腫或局部包膜下小血腫，亦可涉及腎集合系統而有少量血尿。由於損傷部位的腎實質分泌尿液功能減低，故甚少有尿外滲。一般症狀輕微，癒合迅速。
（二）腎挫裂傷 是腎實質挫裂傷。如伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見明顯的血尿。但一般不引起嚴重尿外滲。內科治療，大多可自行癒合。
（三）腎全層裂傷 腎實質嚴重挫傷時外及腎包膜，內達腎盂腎盞粘膜，此時常伴有腎周血腫和尿外滲。如腎周筋膜破裂，外滲血尿可沿後腹膜外滲。血腫如破入集合系統，則可引起嚴重血尿。有時腎臟之一極可完全撕脫，或腎臟嚴重裂傷呈粉碎狀--粉碎腎。這類腎損傷症狀明顯，後果嚴重，均需手術治療。
（四）腎蒂損傷 腎蒂血管撕裂時可致大出血、休克。如腎蒂完全斷裂，傷腎甚至可被擠壓通過破裂的橫膈進入胸腔。銳器刺傷腎血管可致假性動脈瘤、動靜脈瘻或腎盂靜脈瘻。對沖傷常使腎動脈在腹主動脈開口處內膜受牽拉而破裂，導致腎動脈血栓形成，使傷腎失去功能。
（五）病理性腎破裂 輕度暴力即可使有病理改變的腎臟破裂，如腎腫瘤、腎積水、腎囊腫、膿腎等。有時暴力甚至不被覺察，而稱之“自發性”腎破裂。
嚴重腎外傷尤其是貫通傷，常伴腹腔和胸腔其它內臟的損傷。血尿可滲入胸腔或腹腔。傷員常因大量出血不及醫治而死亡。
除出血、尿外滲外，感染是一種嚴重併發症。它的發生較出血爲晚，腎和周圍組織因血腫和尿外滲而易使細菌侵入並繁殖。在癒合過程中，腎臟周圍組織可產生纖維性變，形成粘連。
7 流行病學
腎損傷的發病率是不高的。腎損傷佔住院病人總數的0.03～0.063%。腎損傷常是嚴重多發性損傷的一部分。在一組意外傷亡的326例尸解中，發現腎損傷36例（11%）。國內報告腹部損傷病例中，腎損傷佔14.1%；腹部穿透傷中，腎損傷爲7.5%。但實際上腎損傷的發病率要比這些數字所表示的爲高。因爲嚴重的多發性損傷病例常忽視了腎損傷，而輕微的腎損傷常不伴有嚴重症狀而被漏診。
腎損傷大多見於20～40歲的男性。這與從事劇烈體力勞動和體育活動有關。男女病人數之比約4∶1。但嬰幼兒的腎損傷比較常見。這和解剖特點有關：①嬰幼兒腎臟相對較大，位置較低；②保護性的腎周脂肪較少，肌肉也不發達；③具有緩衝作用的腎周筋膜發育不全，腎臟直接依靠着相當緊張的腹膜；④有時患者有先天性腎積水、腎胚胎瘤等疾病而易發生損傷。有人統計，每2000例住院兒童中，即有1例腎損傷，而15歲以下的兒童佔所有腎損傷病例的20%。在嬰幼兒中性別對腎損傷發病機會的影響不明顯。
腎損傷大多是閉合性損傷，佔60～70%。可由直接暴力（如撞擊、跌打、擠壓等）或間接暴力（如對沖傷）所致。開放性損傷多見於戰時和意外事故。無論由冷兵器或火器所致，常伴有其它臟器的損傷，後果嚴重。偶然醫療操作如腎穿刺、腔內泌尿外科檢查或治療時也可發生腎損傷。
8 臨牀表現
腎損傷的臨牀表現頗不一致。有其它器官同時受傷時，腎損傷的症狀可能不易覺察。其主要症狀有休克、出血、血尿、疼痛、傷側腹壁強直和腰部腫脹等。
（一）休克 早期休克可能由劇烈疼痛所致，但其後與大量失血有關。其程度依傷勢和失血量而定。除血尿失血外，腎周筋膜完整時，血腫侷限於腎周筋膜；若腎周筋膜破裂，血液外滲到筋膜外形成大片腹膜後血腫；如腹膜破裂，則大量血液流入腹膜腔使病情迅速惡化。凡短時間內迅速發生休克或快速輸血2單位後仍不能糾正休克時，常提示有嚴重的內出血。
（二）血尿90%以上腎損傷的患者有血尿 輕者爲鏡下血尿。但肉眼血尿較多見。嚴重者血尿甚濃，可伴有條狀或鑄型血塊和腎絞痛，有大量失血。多數病例的血尿是一過性的。開始血尿量多，幾天後逐漸消退。起牀活動、用力、繼發感染是繼發血尿的誘因，多見於傷後2～3周。部分病例血尿可延續很長時間，甚至幾個月。將每小時收集的尿液留在試管中分別依次序排列在試管架上來比較尿色深淺，可以瞭解病情進展情況。沒有血尿不能除外腎損傷的存在，尿內血量的多少也不能斷定損傷的範圍和程度。腎盂遭受廣泛性的損傷，腎血管受傷（腎動脈血栓形成、腎蒂撕脫），輸尿管斷裂或被血塊或腎組織碎片完全堵塞，血液流入腹腔，以及血和尿同時外滲到腎周圍組織等損傷情況時，儘管傷情嚴重，但血尿可不明顯。如尿標本由導尿所得，需與導尿本身引起的損傷出血鑑別。
（三）疼痛與腹壁強直 傷側腎區有痛感、壓痛和強直。身體移動時疼痛加重。但輕重程度不一。這種痛感是由於腎實質損傷和腎被膜膨脹所引起。雖然腹壁的強直會影響準確的觸診，但在某些病例仍可在腰部捫到由腎出血形成的腫塊。疼痛可侷限於腰部或上腹，或散佈到全腹，放射到背後、肩部、髖區或腰骶部位。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔，可致全腹壓痛和肌衛等腹膜刺激症象。這種情況在幼童較易發生。
腹部或腰部的貫通傷常有廣泛的腹壁強直，可由腹腔或胸腔內臟的損傷引起，但亦可爲腎區血腫或腹腔內出血所造成。
（四）腰區腫脹 腎破裂時的血或尿外滲在腰部可形成一不規則的瀰漫性腫塊。如腎周筋膜完整，則腫塊侷限，否則在腹膜後間隙可造成一廣泛性的腫脹。以後皮下可出現瘀斑。這種腫脹即使在腹肌強直時也往往可以捫及。從腫脹的進展程度可以推測腎損傷的嚴重程度。爲緩解腰區疼痛，患者脊柱常呈側突。有時尚需與脾、肝包膜下出血所形成的腫塊相鑑別。