4 概述
感音性耳聾,是指聽覺障礙或聽力減退的一種疾病。多由於先天或後天性原因引起的耳蝸、聽神經和聽中樞的病變,使傳入內耳的聲波不能感受而致,尤其是暴聾者,病勢急驟,可於片刻內達全聾,病變亦往往爲不可逆性。近年來患病率似有上升趨勢,因此,如 何積極尋找致聾原因以防止耳聾發生,及時有效地控制耳聾病變的發展;希冀保存較佳聽力,仍是目前耳科學中有待進一步研究的重點課題之一。
耳聾之病名最早見於馬王堆出土的《足臂十一脈灸經》。在《黃帝內經》中亦多有論述,並已把耳聾之病因分爲外感和內傷兩大類,還提及多種耳聾的針刺辨治。嗣後,歷代醫家多有發揮。在病因上隋代巢元方在《諸病源候論》中認爲耳聾雖有外感、內傷之別,但無不與腎虛有關,指出無論何因,皆“損傷腎藏而精脫”。宋代嚴用和在《濟生方·耳論治》中補充了七情所傷之因。金元之後,認識更趨深入。如朱丹溪從“熱”立論,張景嶽則以“閉”立論,把耳聾分爲火閉、氣閉、邪閉、竅閉、虛閉五種。從不同角度闡述和補充了耳聾的脈因證治。在治療上,歷代醫家根據各自臨牀經驗,用方遣藥有所側重。如徐春甫從“虛”論治,喻昌主從“痰”論治,王清任則多從“瘀”論治,從而豐富了耳聾的病因病機學說及辨證論治內容,延至今日,仍具有較大的臨牀借鑑意義。
近代中醫治療耳聾首先發端於鍼灸,早在1927年就有這方面的文章發表,並於5o年代和60年代末70年代初,曾兩次掀起以鍼灸爲主治療耳聾病的熱潮。自70年代以來,中醫中藥治療耳聾亦取得可喜進展,在繼承古代傳統經驗的基礎上,結合現代發病特點,對病因病機,治法方藥等方面進行了有益的探索,在一定程度上發展了耳聾中醫病因病機學說。在治法上亦趨向系統化,有補腎法、解毒法、化瘀開竅法等。目前的辨證分型,雖未達到統一,但已漸趨向集中。在臨牀實踐中,醫家們體會到耳聾爲難治之病,非一方一法而能獲效,當運用傳統醫學中諸多療法,如鍼灸、氣功、按摩、單方驗方、食療等法綜合施治,特別是鍼灸療法,在耳聾的治療中有着獨特的作用。
值得一提的是,在機理研究上取得了較大的進展。動物實驗證實了醛固酮是聯繫“腎”與耳之間的一種物質基礎。通過測定,發現患者的血清鐵含量均有不同程度下降,其中以腎虛者更爲明顯,從而爲臨牀從腎論治及重用含鐵量很高的磁石提供了理論依據。同時發現六味地黃丸具有調節內耳感受器細胞的自身代謝,增強內耳的防禦能力,可防止鏈黴素對“腎”與“耳”的損害。其次,鍼灸治療耳聾機制探討也發現,可能是通過內耳血管滲透性的增強,改善聽覺末梢營養,使未完全損害部分得以恢復。
5 病因病機
根據古、今醫家的有關論述,綜合如下:
六淫外襲 天時不正之風、火、溼、燥等六淫邪毒,侵犯人體,均可導致耳聾,此乃耳爲清竅,宗脈之所附,若風邪襲之,入於耳脈,使經氣痞塞而不宣,導致“風聾”,且耳與手太陰肺經相絡,“肺主氣,一身之氣貫於耳,故能聽聲”,若肺衛被遏,肺失宣肅,氣道壅滯,清富受蒙,而發耳聾。
晴志失暢 肝爲剛木之髒,主疏泄調達情志,足少陽經脈上人於耳,若因憂鬱惱怒,氣機閉阻,遏滯耳竅,或素爲陽亢之體,囚暴怒氣衝,肝陽化火,或肝氣鬱久,蘊而化熱,厥氣相搏,風火相煽,循經上竄耳道,清竅被擾導致本病。
痰溼阻滯 若素體肥胖,恣食高粱肥厚,伐傷中土,脾失健運,水溼內泛,清陽不升,濁陰不降,又因水溼積聚凝爲痰濁,上逆阻竅,以致聽宮被蒙而失聰。
脾腎兩虛 脾主運化,化生精微,若勞倦過度損傷脾土,氣血生化匱乏,耳竅失濡;腎之外竅爲耳,腎氣充沛,精髓滿貫,則耳聞五音,聽覺聰慧,若稟賦不足,或房勞過度耗傷腎精,使精脫腎憊,難以灌注耳竅而致耳聾。
氣血瘀滯 耳爲十二經脈宗經之所聚,若因外邪稽留,或氣滯、氣虛,或跌僕外傷等,皆可導致瘀血之變,瘀血既成,阻於耳道使經氣難通於耳,又因瘀血不去,新血難生,血虛精虧,耳失滋潤,最終失聰。
藥邪毒害 由於應用某些藥物,亦可造成藥液性耳聾。此乃因素體虛弱,不勝藥毒,以致藥邪內蓄於臟腑、經絡,邪毒壅盛,循經上擾耳絡,耗氣傷津,以致清竅空虛而作聾。
6 辨證分型
對於耳聾的辨證分型,在唐代《千金要方》中己有較詳細的分類,以後歷代醫家多在此基礎上有所取捨或發揮,現參照古今醫家之論,彙總臨牀報道,分述如下:
1.外邪侵襲 猝然耳聾,耳內作癢或覺耳道堵悶、鳴響,同時伴見發熱、惡寒、頭痛、骨楚,鼻塞流涕,咽部紅腫,咳嗽有痰。舌質淡紅,苔薄微黃,脈象浮數。
2.肝膽邪火 耳聾突然發作,耳內脹痛及有閉塞感,頭痛較甚,面部升火烘熱,眥赤目痛,急躁易怒,口苦咽乾,脅慟灼痛,或夜寐多夢,大便祕結,小溲短赤。舌質紅苔黃,脈多弦數。
3.瘀阻耳脈 卒然耳聾,耳內蔽塞或感耳內疼痛,常伴頭暈頭痛,痛處多固定不移,嚴重者如針刺,患者面色黧黑。舌質紫暗或有瘀斑,脈呈細澀。
4.精氣匱乏 耳聾漸起,且日漸加重,每於勞索後症狀加劇,常伴頭暈目眩,倦怠少力,健忘失眠,腰膝痠軟,形體憔悴,不思飲食,大便溏薄。偏陰虛者口乾咽燥,或伴早泄遺精等症,舌質偏紅,脈象細數。偏陽虛者,兼見形寒肢冷,陽痿,夜尿頻等症,舌質淡胖,脈細遲而弱。
7 治療
7.1 療效標準
痊癒:聽力逐漸恢復,耳鳴逐漸減輕以至消失,聽閾曲線逐漸上升至正常範圍,或與健側相近似。
主觀症狀明顯好轉。
進步:聽閾曲線的多數頻率回升15~30分貝,主觀症狀也有改善。
無效:聽閾曲線的多數頻率較治療前上升不足15分貝,主觀症狀變無改變。
7.2 分型治療
(1)外邪侵襲
處方:連翹9克,銀花9克,桔梗4.5克,薄荷4.5克,荊芥穗5克,牛蒡子9克,蟬衣4克,蔓荊子6克,生甘草3克。
加減:若熱甚口渴可酌加知母、石膏;惡寒較甚可酌加麻黃、桂枝;咽喉紅腫可加馬勃、玄蔘;若咳嗽甚可加杏仁、百部;小便短赤加木通、車前子。
用法:每日1劑,水煎,分2次服。
療效:共治療此型耳聾17只耳,痊癒4只耳,顯效5只耳,進步2只耳,無效6只耳,總有效率爲64.7%。
(2)肝膽鬱火
處方:柴胡6克,枳殼9克,龍膽草6克,黃芩9克,澤瀉9克,梔子4克,木通9克,當歸12克,生地黃12克,白芍9克,甘草3克。
加減:肝氣鬱結較甚,曖氣頻作,酌加玫瑰花、制香附;夜寐不安加秣茯神、夜交藤;目赤腫痛可酌加杭菊、青葙子;大便祕結可酌加生軍。
用法:每日1劑,水煎,分2次服。
療效:共治療17例患者,痊癒9例,顯效6例,無效2例,總有效率爲88.2%。
(3)瘀阻耳脈
處方:赤芍9克,川芎5克,桃仁9克,紅花3克,黨蔘9克,丹蔘12克,菖蒲6克,香附9克,路路通9克。
加減:若氣滯甚酌加枳殼、木香;痰瘀互結加浙貝母、海浮石;疼痛甚酌加延胡索、杭白芍;瘀血甚酌加蜈蚣、地龍。
用法:每日1劑,水煎,分2次服。
療效:共治療62例,痊癒10例,顯效17例,進步24例,無效11例,總有效率爲82.3%。
(4)精氣匱乏
處方:黃芪25克,黨蔘15克,靈磁石30克,杭白芍0克,熟地黃15克,山茱萸9克,淮山藥12克,葛根6克,茯苓12克,柴胡4.5克,澤瀉6克。
加減:胃納欠佳酌加神曲、山楂;若偏腎陽虛加附子、桂枝;遺精陽痿酌加覆盆子、桑螵蛸、白蓮鬚;夜尿頻數加白朮、益智仁等。
用法:每日1劑,水煎,分2次服。
療效:共治療85例,痊癒22例,顯效8例,進步11例,無效11例。另外33例,在1周內症狀消失15例,2周症狀消失12例,1個月症狀消失4例,症狀減輕2例。
7.3 專方治療
(1)耳聾方
組成:黃芪12克,黨蔘15克,白朮9克,葛根30克,丹蔘15克,川芎9克,紅花12克,桃仁12克,當歸9克,柴胡12克,磁石15克,山萸肉9克,茯苓12克,枸杞12克,降香9克,菖蒲9克。
用法:每日1劑,水煎,分2次服,1月爲一療程,服藥期間適量補充B族維生素等藥。
療效:治療80例,痊癒20例,顯效20例,好轉32例,無效8例,總有效率爲90%。
(2)耳聾治肺湯
組成:炙麻黃3克,菖蒲6克,防己6克,杏仁10克,葶藶子3克,甘草3克。
用法:每日1劑,水煎,分2次服。
療效:共治療81例患者,痊癒36例,顯效22例,進步17例,無效6例,總有效率爲92.6%。
用法:上藥共研成細末,製成水丸,早晚各服5克,10田爲一療程。
療效:共治84例,痊癒36例,好轉28例,無效20例,總有效率爲76.2%。
7.4 老中醫經驗
嚴肅雲醫案
嚴××,女,58歲。經常頭暈頭痛、耳鳴已6年。從1978年入春以來,頭暈頭痛加重,雙耳閉塞不通,神疲氣短,勞動後尤甚。醫院檢查,未發現器質性病變,診斷爲神經性耳聾。患者以前曾有胃病史,經常脘脹隱痛,食慾欠僂,大便稀薄。舌質淡嫩,苔薄白滑,脈來沉細。證屬脾虛氣弱,清陽不升,腦失糯養所致。治以調理脾胃,昇陽益氣,輔以通竅。
處方:黃芪15克,黨蔘12克,白朮9克,柴胡6克,升麻3克,當歸6克,陳皮5克,建菖蒲2克,炙甘草6克。
服5劑後,自感耳內鼓脹而響。繼進5劑,耳閉已開,聽力接近正常,頭暈頭痛等症大減,但舌仍淡嫩,脈象細緩。原方再進5劑,諸症消失。
按:頭爲諸陽之會,此例久病體虛,腸胃功能失調,氣機下陷,清陽不升,氣血不足以上榮於腦,以致耳竅失養而失聰,故用補中益氣湯加建菖蒲健脾益胃,調理氣機,昇陽提氣,輔以芳香通絡、聰耳利竅之菖蒲則獲顯效。
7.5 用藥規律
中醫診治耳聾病證的臨牀報道,既有個案,亦有數百例之大樣本。爲了尋找臨牀用藥規律,進一步提高療效,除卻零墾個案類報道,我們對18篇資料進行了初步統計,共涉藥物58味,統計如下表:
應用頻度(例) | 報道文獻(篇) | 藥 物 |
>750 | 10 | 葛根。 |
5005~749 | 5~9 | |
3005~499 | >4 | |
2005~299 | >2 | |
205~199 | >2 |
通過統計,我們看到診治耳聾的中藥,相對於其他病種較爲集中,其中以葛恨應用最多。葛根不僅在複方中和其他藥物配合,亦有運用葛根單味治療294例取得良效的報道。葛根原用於解肌止痙,爲治“頸項強几几”之主藥。現代醫理則證明,葛更內所含黃酮體能使腦血流量增加,改善內耳循環,促進細胞代謝功能,故值得進一步研究。其次爲磁石,早在《本草綱目》中就有“治腎家諸病,而通耳明目”的記載。蓋腎能強骨而益精髓,開竅於耳,而磁石靈氣能入腎通耳,故爲治療耳聾之良藥,且已得藥理證實該藥具有較高含量的鐵質,加之磁石稟性沖和,無猛悍之氣,故雖爲藥石,久服亦無妨。石菖蒲系芳香開竅藥,與其他藥配伍得當,可用治任何類型之耳聾。從表中還可看到,活血藥如川芎、當歸、丹蔘等較爲多用。再次爲補腎健脾益氣生精之藥物。此類用藥方法,與臨牀上耳聾證型以瘀血阻絡型及虛證病人較爲多見頗爲吻合。
7.6 其他療法
(1)鍼灸
①體針
取穴:a.耳門、完骨、聽敏、風市、合谷、外關;b.聽會、頭竅陰、百會、足三裏、會宗、合谷。
操作:單耳聾可重用患側穴,雙耳聾用雙側穴,每日1次,每次留針60~90分鐘,每隔20分鐘行鍼1次,平補平瀉手法。先刺第1組穴位,10天后,休息3天,再換刺第2組穴,依此兩組交替,各刺20次爲一療程。間隔5天,再行下一個療程。
療效:共治療69例,121只耳,顯效46只耳,好轉45只耳,無效30只耳,總有效率爲75.2%。
②電針
取穴:主穴:聽宮、聽會、耳門。配穴:翳風、後溪、中渚、液門、百會、太溪。
操作:單耳聾取患側,雙耳聾取雙側。先予穴位皮膚消毒,用28號2寸毫針3根,用左手提起耳垂,囑患者口微張開,右手持針,刺聽宮、聽會及耳門穴。針刺深度爲1.5~1.8寸,用輸刺手法,以患者感到酸、脹、麻爲佳,然後接於電刺激儀上,強度以病人有針感或肌肉明顯收縮爲佳,頻率調節幅度2~40次/秒,留針20分鐘,每週針刺3次,21天爲一療程。
療效:共治療180例,計300只耳,痊癒190只耳,好轉70只耳,無效40只耳,總有效率爲86.7%。
③頭針
取穴:主穴:聲記憶區、語言形成區、暈聽區。配穴:顳3針、胸腔區、附加運動區、語言區。
聲記憶區位置:位於大腦皮層的顳上回和顳中回後部及緣上回和角回下端,在頭皮的投影爲頂骨結節的下方和後方。
語言形成區位置:聲記憶區下方,乳突後方長3釐米。
顳3針位置:以大腦外側裂的表面標誌爲翼點(自外眥向後3.5釐米再向上1.5釐米處)至頂骨結節的連線,共分三區。第一區:自頂骨結節下緣前方約1釐米向後,長3釐米;第二區:耳尖上1.5釐米向後,長3釐米;第三區:耳尖下2釐米向後,長3釐米。三區均與水平線成15~20度角。
附加運動區位置:位於運動區前3~4釐米的菱形區,在運動區上點向前4釐米之兩側。
操作:以主穴爲主,酌加配穴,均取雙側,用28號1.5~2寸長的毫針迅速刺人皮下,深度最好至帽狀腱膜下。不捻轉,不作強刺激,將針體漸與皮膚平行,送至要求達到的長度,留針1.5~2小時,隔日1次,10次爲一療程。休息3~5天進行第二療程。
療效:共治療63例,20例應用電測聽在治療前後作對比檢查,證實:語言頻率聽力恢復的有效率爲25%~65%,高頻聽力恢復的有效率爲20%~45%。43例幼兒病人進行治療前後的腦幹誘發電位的對比觀察表明,其累計有效率爲74.4%,與此同時,63例病人的症狀均有明顯的改善。
操作:進高壓氧艙時鍼灸。翳風直刺O.8寸,聽富(或聽會)直刺0.5寸,得氣爲度,留針2小時,中間隔30分鐘捻轉1次。艙內壓力在2.O~2.5個絕對壓(ATA),並配戴Jw→I型面罩,吸99.2%氧氣2次,各40分鐘,中間吸艙內空氣10分鐘(含氧量>21.6%),10次爲一療程,一般治療1~3個療程。
療效:共治療26例,顯效9例,好轉12例,無效5例。
葛根片
組成:葛根。
用法:將葛根製成片劑,每片相當生藥1.5克。口服,每次1~3片;肌肉注射葛根黃酮100毫克,每日2次。
療效:共治療100例,痊癒25例,顯效16例,進步25例,無效34例,總有效率爲65%。
(3)氣功
功法:患者全身放鬆,取站位或坐位。人靜後,術者向患著百會、膻中、丹田、腎俞等穴布氣3~5分鐘,接着向患者聽會、聽富、翳風、風府、啞門等穴發氣、點穴和按摩各10分鐘。然後術者用食指插人耳內,意念向耳內貫氣,使兩耳之氣貫通,再用嘴對準患者耳孔向耳內徐徐吹氣各3分鐘,意念氣通兩耳,最後術者用勞宮穴壓住耳孔猛松,鼓盪耳膜3次。
療效:共治療108例,痊癒47例,顯效27例,有效25例,無效9例,總有效率爲91.7%。
(4)食療
用法:老母豬耳朵一對,皁角刺(根據患者年齡)一歲1枚,刺在豬耳朵上,文火煮熟,去皁角刺喫肉喝湯。
療效:共治療23例,均取得滿意療效。
7.7 其他措施
嚴格掌握鏈黴素、卡那黴素、慶大黴素等耳毒性抗生素的適應證,在應用此類抗生素治病時,一旦病情許可,應及時停藥,切忌濫用。在用藥期問,應經常詢問患者有無耳鳴等症狀,若有條件,可定期作聽力檢查,以便及時發現早期中毒徵象,採取有效措施。
平時應避開劇烈震盪或巨音聲浪襲擊,作業者應戴上防護用品,以防巨響震耳致氣機閉阻,血行紊亂。