3 中醫·產褥感染
產褥感染爲病名[1]。產後重證之一[1]。指在產前、產時或產後細菌侵入生殖器官引起全身或局部的炎症反應[1]。
3.1 症狀
症見高熱，惡寒，戰慄，惡露多或有臭味成膿樣等，多屬產後發熱，惡露不絕，熱入血室等範疇[1]。
3.2 辨證論治
若症見汗多煩渴，加天花粉、蘆根、石斛、梔子，以生津止渴除煩[1]。
4 西醫·產褥感染
產褥感染（Puerperal infection）是指分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染，是產婦死亡的4大原因之一，對於產後發熱者，首先考慮產褥感染。發病率爲1％～7.2％，是產婦死亡的四大原因之一。分娩降低或破壞了女性生殖道的防禦功能和自淨作用，若產婦營養不良、孕期貧血、胎膜早破、合併慢性疾病、產程延長、產後出血等均爲產褥感染的誘因。
產褥病率（puerperal morbidity）與產褥感染的含義不同，是指分娩24 h以後的10 天內，用口表每天測量體溫4次，有2次≥38℃。產褥感染是造成產褥病的主要原因，但也包括乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系統感染等。產褥感染、產科出血，妊娠合併心臟病，子癇仍是導致孕產婦死亡的四大原因。
嚴重病例可引起中毒性休克、腎功能衰竭、應積極搶救，治療應爭分奪秒，否則可致死。
4.1 疾病名稱
4.2 英文名稱
puerperal infection
4.3 分類
產科 > 產褥異常
4.4 ICD號
O86
4.5 流行病學
發病率爲1%～7.2%，是產婦死亡4大原因之一。產褥病率（puerperal morbidity）與產褥感染的定義不同，它是指分娩24h以後的10天內，每天測體溫4次，有2次體溫超過38℃。由於造成產褥病率的主要原因是產褥感染，故可將產褥病率的發生率作爲產褥感染的一種指標，其他非生殖道原因如乳腺炎、泌尿系統感染和上呼吸道感染也是產褥期發熱常見原因，故臨牀上應注意鑑別診斷。
4.6 病因
4.6.1 感染源
（1）自身感染：指病原體來自產婦本人。正常生育年齡的婦女和妊娠期婦女其陰道內有大量細菌寄生，但多數不致病；分娩後，機體內環境發生改變，有報道剖宮產可引起生殖道菌羣的改變，則這些細菌可能致病。其他如寄生在呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚的細菌，或身體某個部位感染竈的病原菌，均可經血行擴散到生殖道，另外也可能是由於生殖道本身的炎性病竈於產後擴散所致。
（2）外源性感染：指由外界的病原菌進入產道引起的感染。如醫務人員患上呼吸道感染或是上呼吸道帶菌者，可通過飛沫將病菌播散到空氣中，從而感染產婦；接生的醫務人員無菌操作制度不嚴，或醫療器械、敷料滅菌消毒不夠，細菌通過直接接觸或通過操作人員的手進入產婦產道引起感染，另外臨近分娩前或產後不注意衛生，均可使外界病原體入侵機體導致感染。
4.6.2 感染誘因
女性生殖道有一定的自我防禦功能，如陰道內的自淨作用、宮頸黏液栓和羊水中的抗菌物質對病原體均有一定的防禦作用，只有在機體局部或全身免疫功能低下，抵抗疾病能力減弱時，病原體纔可能入侵致病或增加感染程度。
（1）孕期貧血、營養不良、患有慢性病、生殖道感染或臨產前不潔性交史，都會增加感染機會。
（2）胎膜早破：完整的胎膜是阻止病菌入侵的重要屏障。胎膜破裂是引起陰道內病原體上行性感染最常見的原因，研究發現胎膜破裂的時間與感染的發生有着密切關係。據報道，足月妊娠時因胎膜破裂12～14h引起羊膜炎、絨毛膜炎的發生率爲6%，若破膜＞24h則發生率上升至26%。
（3）產程因素：臨牀工作中發現產程延長、肛診或陰道檢查次數過多均可引起羊膜腔感染，故而增加了產褥感染機會。
（4）產科手術操作：經陰道的手術操作如人工破膜術、陰道檢查術、胎兒吸引術、產鉗助產術、人工剝離胎盤術、產道撕裂縫合術等均增加了細菌侵入機體上行性感染的機會。剖宮產後併發子宮內膜炎的發病率高於陰道分娩的20倍。Ledger統計了1007例剖宮產病例，發現其產後菌血症有41例佔4.1%，爲陰道分娩的10倍，但該資料沒有剔除產程因素及胎膜是否完整因素。
4.6.3 病原體種類
目前認爲孕期及產褥期陰道內的生態極複雜，有大量需氧菌、厭氧菌、真菌以及衣原體、支原體等寄生，但以厭氧菌佔優勢。另外，許多非致病菌在特定的環境下也要以致病。
4.6.3.1 （1）需氧性鏈球菌
β-溶血性鏈球菌可分18族，B族鏈球菌（GBS）產生外毒素與溶組織酶，使其致病力、毒力、播散能力較強，與產褥感染關係密切，可引起嚴重感染，其臨牀特點爲發熱早（平均在產後11小時），體溫超過38℃，有寒戰、心率快、腹脹、子宮復舊不良、子宮旁或附件區觸痛，甚至伴發菌血症。需氧性鏈球菌是外源性感染的主要致病菌。
4.6.3.2 （2）大腸桿菌屬
大腸桿菌與其相關的革蘭氏陰性桿菌、變形桿菌，是外源性感染的主要菌種，也是菌血症和感染性休克最常見的病原菌。大腸桿菌寄生在陰道、會陰、尿道口周圍，可於產褥期迅速增殖而發病。大腸桿菌在不同的環境對抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗。
4.6.3.3 （3）葡萄球菌
主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。二者的致病有顯着不同。金黃色葡萄菌多爲外源性感染，很容易引起嚴重的傷口感染。表皮葡萄球菌存在於陰道菌叢內，引起的感染較輕。葡萄球菌因能產生青黴素酶而對青黴素出現耐藥性。
4.6.3.4 （4）厭氧性鏈球菌
以消化鏈球菌和消化球菌多見，存在於正常陰道中。當產道損傷時殘留組織壞死，局部氧化還原電勢低，該菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。
4.6.3.5 （5）厭氧類桿菌屬
爲一組絕對厭氧的革蘭氏陰性桿菌，包括脆弱類桿菌、產色素類桿菌等。此類細菌有加速血液凝固的特點，可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎。
此外，梭狀芽孢桿菌、淋病雙球菌均可導致產褥感染，但較少見。支原體和衣原體也可是產褥感染的病原體之一。
4.7 發病機制
產褥感染部分是因爲在產前即存在感染誘發因素，但由於菌羣之間的平衡作用，故不表現出致病性。當產程發動後，隨着產程中的各種因素變化，如宮頸、陰道、胎膜的變化，原有的平衡被打破出現致病性。在前述的各種感染因素中以胎膜早破最爲常見。據Creatsas報道，胎膜早破30min，宮頸管細菌培養70%爲陽性，且多數爲厭氧菌。如胎膜早破＞8h，則術後感染率明顯增加。另有報道胎膜早破6h，若羊水細菌培養陽性者，以後有90%發生子宮感染。胎膜早破者產後子宮內膜炎的發生率可達30%。
產後胎盤附着的剝離創面易受到病原菌的侵犯，若此時產婦免疫力低下，則病原菌就會在局部繁殖從而引起感染。據統計報道陰道分娩者有2%～4%發生子宮內膜炎，剖宮產者子宮內膜炎的發生率則比其高5倍。感染可侷限在有創面的部位，如外陰切口、陰道宮頸撕裂處及子宮內膜創面。但感染也可通過淋巴系統或直接蔓延引起子宮肌炎、子宮旁結締組織炎，或經輸卵管而導致盆腔腹膜炎。嚴重感染時，病原菌所產生的毒素可進入血循環引起敗血症或菌血症而危及生命。
血栓性靜脈炎起源於子宮壁胎盤附着面的血栓感染，由於厭氧性鏈球菌和類桿菌產生肝素酶，降解肝素促進凝血形成細菌栓子，因而容易併發盆腔內血栓性靜脈炎和下肢血栓性靜脈炎。
據文獻報道剖宮產術後病率、子宮內膜炎發生率、傷口感染率均明顯高於陰道分娩者。剖宮產術後感染率增高有以下原因：
②手術切口縫合後組織凝血、血供減少，這些都利於細菌的侵入、繁殖，使感染向子宮肌層和宮旁組織，甚至向盆腔深部蔓延；
4.8 產褥感染的臨牀表現
發熱、腹痛、惡露變化是產褥感染的3大主要症狀，但患者發病後由於感染發生的部位不同、個體對炎症的反應程度不同，所引起的臨牀表現也不一樣。
4.8.1 會陰、陰道及宮頸感染
會陰切開傷口感染時，會陰部出現疼痛、產婦活動受限。傷口局部紅腫、壓痛、觸之有硬結、傷口有裂開並有膿性分泌物。陰道裂傷處感染多繼發於陰道手術助產，陰道黏膜充血水腫，感染嚴重時可波及陰道旁組織，形成陰道壁粘連、瘢痕形成，嚴重者可出現組織壞死脫落，形成膀胱陰道瘻或尿道陰道瘻。深度宮頸裂傷一旦感染，可經淋巴播散或直接蔓延，引起盆腔結締組織炎。
4.8.2 剖宮產後腹壁傷口感染
常發生於手術後的4～7天，抗生素治療無顯效，體溫持續不退，傷口疼痛、局部紅腫或有硬結、觸痛明顯、傷口有滲出或膿性分泌物，嚴重感染者傷口全層裂開，甚至通向子宮切口。
4.8.3 產後子宮感染
常表現爲急性子宮內膜炎和子宮肌炎。細菌從胎盤剝離面入侵，播散到子宮蛻膜層引起急性子宮內膜炎，如感染播散到深部肌層，則形成子宮肌炎。當炎症侷限於子宮內膜層，局部充血水腫、內膜壞死、有大量膿性分泌物，產婦出現下腹痛，發熱，體溫多在38℃左右，惡露量多有臭味，子宮復舊延緩，宮底壓痛。如炎症得到及時控制，壞死組織可在數天內剝脫，內膜重新修復，症狀消失。反之，毒力強的病原菌（如大腸埃希桿菌）可擴散至肌層及宮旁組織，形成子宮肌炎及盆腔蜂窩織炎，嚴重者甚至可累及腹膜形成腹膜炎。其臨牀特點常爲剖宮產後產婦，或有胎盤殘留、或困難產鉗助產者。產婦出現寒戰、高熱、下腹痛、惡露量可多可少、臭味可有可無，血白細胞總數明顯升高，子宮復舊不良、宮底有壓痛，如伴有全身中毒症狀應警惕敗血症的發生（圖1）。
4.9 產褥感染的併發症
4.9.1 急性盆腔蜂窩織炎
侵入子宮內膜和子宮肌層的細菌經淋巴、血行擴展至宮旁組織，使局部水腫、充血、滲出，形成炎塊。若炎症繼續發展，炎性滲出物沿闊韌帶播散，向外可達骨盆側壁、向上經子宮角到達髂窩、向後至直腸陰道隔，聚集於子宮直腸凹，形成膿腫。若炎症繼續擴散或膿腫破裂，則引起瀰漫性腹膜炎。其臨牀特點：寒戰、高熱、脈速，且多伴有1側或雙側的下腹劇痛、肛門墜脹和裏急後重感。檢查子宮復舊不良、有明顯觸痛、宮旁組織1側或雙側增厚有觸痛、或觸到腫塊，腫塊與子宮、盆壁粘連。對於已有膿腫形成者則要行切開引流，病情才能好轉。
4.9.2 血栓性靜脈炎
它多起源於胎盤附着處的子宮血管內血栓感染，主要有厭氧類桿菌和厭氧球菌感染所致。一般分爲2類：盆腔血栓性靜脈炎（包括卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈）和下肢血栓性靜脈炎（包括股靜脈、膕靜脈、隱靜脈）。左卵巢靜脈可擴展到左腎靜脈；右側可直接擴展到下腔靜脈；子宮靜脈炎可擴展到髂總靜脈，然後至下肢形成下肢深層靜脈炎。多發生於產後1～2周，繼子宮內膜炎後連續出現寒戰、高熱體溫達40℃，呈弛張熱。多數主訴下腹持續性疼痛，局部體徵並不明顯，僅有盆腔深部壓痛，有時可觸及增粗壓痛明顯的靜脈叢。下肢血栓性靜脈炎臨牀表現：疼痛腫脹、局部皮溫升高、皮膚發白，故又稱之爲股白腫。栓塞部位有侷限性壓痛，有時可觸及條索狀、壓痛明顯的靜脈。
4.9.3 膿毒血癥及敗血症
當感染血栓脫落進入血循環可引起膿毒血癥，出現肺、腦、腎膿腫或肺栓塞而致死。若細菌大量進入血循環並繁殖形成敗血症，可危及生命。
4.10 實驗室檢查
血、尿常規和宮腔培養結注意如宮腔培養陰性，也不能排除子宮厭氧菌內膜炎的存在。因厭氧菌和需氧菌的培養不同，通常並非每個產褥感染者均同時做厭氧菌培養。在做細菌培養時，應常規做宮腔排液塗片2張，在革蘭染色後鏡檢。如細菌培養陰性而圖片出現大量細菌，則可能爲厭氧菌感菌感染。如患者出現難以控制的持續性高熱，懷疑敗血症時，除行宮腔培養檢查，應同時行血培養檢查。最好在寒戰時採血，可提高其陽性檢出率。
4.11 輔助檢查
CT的應用使不經手術探查確診感染導致的盆腔靜脈炎成爲可能。根據Brown的研究資料報道，產後感染性血栓性靜脈炎的總髮病率爲1：3000，其中陰道分娩發病率爲1：9000，剖宮產分娩後的發病率爲1：800。
4.12 診斷
根據病史、臨牀表現、體格檢查及必要的輔助檢查即可做出診斷，同時要排除引起感染的其他疾病（圖2）。
4.12.1 詳細詢問病史，全身及局部體檢
注意排除引起產褥病率的其它疾病與傷口感染等，並進行血尿常規化驗。檢測血清急性期反應物質中的C-反應蛋白，有助於早期診斷感染。
4.12.2 確定病原體
病原體的鑑定對產褥感染診斷與治療非常重要，方法有：①病原體培養：常規消毒陰道與宮頸後，用棉拭子通過宮頸管，取宮腔分泌物，由於常被宮頸菌腸子宮陷凹採取分泌物或膿液進行需氧菌和厭氧菌的雙重培養；②分泌物塗片檢查：若需氧培養結果爲陰性，而塗片中出現大量細菌，應疑厭氧菌感染；③病原體抗原和特異抗體檢查：已有許多商品藥盒問世，可快速檢測。
4.12.3 確定病變部位
通過全身檢查，叄合診或雙合診，有時可觸到增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊，輔助檢查如B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測手段能對產褥感染形成的炎性包塊、膿腫以及靜脈血栓作出定位及定性診斷。
4.13 鑑別診斷
在遇到產後發熱而無產科特殊症狀及體徵時，則要注意與以下疾病的鑑別診斷。
4.13.1 呼吸系統感染
產後呼吸系統感染多見於剖宮產後體溫升高，一般見於產後24h內。常見的疾病有上呼吸道感染（包括細菌性和病毒性）、細菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不張。臨牀症狀包括：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰及胸痛，胸部X線片可協助診斷。
4.13.2 泌尿系統感染
有尿急、尿頻、尿痛、腰痛及血尿主訴，感染嚴重者出現高熱、寒戰，有的出現肋脊角叩痛。尿液檢查，鏡檢有紅細胞白細胞，尿液培養有細菌生長。由於導尿可引起泌尿系感染，故不主張爲了檢查而進行導尿，可在清潔外陰後留取中段尿進行細菌培養和顯微鏡檢。
4.13.3 乳腺內乳汁淤積
因乳腺管不通致乳汁淤積所致的發熱一般不超過39℃，時間不超過24h。而有乳腺炎引起的發熱常常超過39℃，且持續時間也超過24h。
4.13.4 藥物熱
常見於使用青黴素或頭孢菌素的產婦。產婦表現有體溫非特異性升高，但發熱出現時間較晚，一般在用藥後10天左右出現，發熱多爲持續性，脈率、白細胞在正常範圍，體格檢查無陽性發現，停藥2～3天后體溫可恢復正常。
4.14 產褥感染的治療
包括支持治療、良好的引流及正確的抗生素應用。血栓靜脈炎則在應用支持療法和抗生素的同時，可加用肝素治療（圖3）。
4.14.1 一般治療
保持外陰清潔；注意休息，取半臥位，以利於惡露引流，並可使炎症侷限在盆腔內；加強營養，注意多飲水。如不能進食應予靜脈補液。重症病例或有貧血者可於少量多次輸血，注意糾正電解質紊亂。
4.14.2 抗生素應用
抗生素的選擇最好根據病竈分泌物細菌培養結果和藥敏試驗以選擇最有效的抗生素，但在獲得化驗結果前必鬚根據臨牀經驗判斷給藥。
4.14.2.1 使用抗生素的注意點
①因多爲混合感染，常需聯合用藥；
③藥物選擇應注意對新生兒的影響，有些抗生素在乳汁濃度較高，且對新生兒有不良影響，如磺胺類藥物、氯黴素、紅黴素、四環素類、異煙肼類，產婦若需使用這些藥時應停止哺乳。
4.14.2.2 常用抗生素的抗菌譜如下
①青黴素類：對革蘭陽性球菌如鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌抗菌作用較強，對革蘭陰性球菌和革蘭陰性桿菌有抗菌作用，但容易產生耐藥性；
②頭孢菌素類：第一代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的抗菌作用強，革蘭陰性菌對其易產生耐藥；第二代頭孢菌素的抗酶性能強、抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的作用增強；第三代頭孢菌素的抗菌譜及抗酶性能優於第二代頭孢菌素，可用於對第二代耐藥的革蘭陰性菌株，尤其對銅綠假單胞菌的作用突出；
⑦其他抗生素：有喹諾酮類、克林黴素及林可黴素。喹諾酮類對革蘭陰性菌和陽性菌均有抗菌作用，哺乳者禁用或慎用；克林黴素或林可黴素對多數革蘭陽性菌及厭氧菌均有效。
4.14.2.3 常用的抗生素配伍方案如下
①青黴素類和氨基糖苷類：青黴素每天400萬～800萬U分次靜脈滴注，慶大黴黴素每天16～32萬U或阿米卡星（丁胺卡那）400～600mg分2次靜脈滴注或肌內注射。
②頭孢菌素類和甲硝唑：頭孢拉丁，每天2～4g，分2～4次靜脈滴注，或頭孢唑林（頭孢唑啉鈉）每天2～4g靜脈滴注，或頭孢呋辛每天3～6g，2次/d，靜脈滴注或推注，或頭孢噻肟每天2～6g，頭孢曲松（頭孢曲松鈉）每天1～2g靜脈注射；甲硝唑0.50ml，2～3次/d靜脈滴注。
③氨基糖苷類和克林黴素或林可黴素：克林黴素300～600mg，每8～12小時靜脈滴注，或林可黴素300～600mg，3次/d靜脈滴注。若考慮有支原體和衣原體感染，應加用多西環素100mg口服，每12小時1次。
④喹諾酮類和甲硝唑：環丙沙星每次100～200mg，2次/d，靜脈滴注；或氧氟沙氟沙氟沙星每次400mg，每12小時1次，靜脈滴注。
4.14.3 局部病竈的處理
外陰或腹部傷口局部熱敷或紅外線照射可使早期炎症消散。若傷口已化膿，應儘早拆除縫線擴創引流。對抗生素治療無效，考慮有膿腫存在，經B超確診者應切開引流。
4.14.4 血栓性靜脈炎的治療
首先考慮保守治療，包括抗菌藥物和肝素抗凝。Mal Kamy建議對應用強效廣譜抗生素48～72h後無效的病例，加用肝素。將肝素500mg置於5%葡萄糖液中，每6小時靜脈滴注，體溫和脈搏24～48h後即可恢復正常，此時應連續用藥10天，然後再用華法林8周。但根據Brown的研究報道，在抗生素基礎上加用肝素治療的療效不優於單純使用抗生素。因此，該研究結果不支持給產後持續感染的婦女經驗性地使用肝素治療。手術僅用於少數患者，手術範圍包括下腔靜脈結紮和雙側卵巢靜脈結紮。
4.15 預後
4.16 產褥感染的預防
4.16.1 加強孕期保健
積極治療孕期併發症，防治貧血。保持全身清潔，妊娠晚期避免盆浴及性交，加強營養，增強體質。治療急性外陰陰道炎及宮頸炎等合併症，避免胎膜早破、滯產、產道損傷與產後出血。
4.16.2 分娩期處理
產房和接生用具嚴格消毒、接生者嚴格無菌操作、臨產後肛診或陰道檢查次數應限制在5次內，認真觀察產程、避免產程延長及產後出血。據國外資料報道，對臨產後體溫升高、懷疑有絨毛膜羊膜炎者，可採用宮腔羊水置換術（amnioinfusion）。具體方法：用37℃的生理鹽水通過宮腔導管，以每分鐘10ml的速度輸入宮腔，共60min；以後再以每分鐘3ml的速度持續緩慢輸入直至分娩，據報道可明顯降低產後子宮內膜炎的發生及產褥熱的發生。但對於多胎、胎盤異常（前置胎盤和胎盤早剝）、胎心率異常、宮頸擴張超過7cm者不宜使用。
4.16.3 抗生素的預防性應用
近年來隨着對產褥期感染的研究，提出了產前和剖宮產圍手術期預防性應用抗生素的必要性。
（1）凡胎膜早破超過12h，分娩前應常規給予抗生素預防感染。
（2）產程時間較長、臨產後肛查或陰道檢查次數較多，或有產後出血、人工剝離胎盤、陰道助產者，產後應予抗生素應用。
（3）已知剖宮產術後感染率高於陰道分娩者，故如何預防剖宮產後感染備受關注。根據國內外的文獻報道，爲達到預防用藥的目的，必須在細菌到達組織前或到達組織的一個短時間內，抗菌藥物要達到或超過並維持組織內的最小抑菌濃度，因而提出應於手術開始前30min～1h用藥最佳，至遲是在術中給藥。並發現延長預防用藥時間並不優於短期應用者，如預防性應用3天頭孢菌素的療效與僅用3次的療效相同，故目前國外大多采用術前1個劑量、術後3個劑量的方案。青黴素類或頭孢菌素類均是預防性用藥的最佳選擇。
4.17 相關藥品
氧、肝素、磺胺、氯黴素、紅黴素、四環素、異煙肼、青黴素、克林黴素、林可黴素、慶大黴素、阿米卡星、甲硝唑、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、多西環素、環丙沙星、氧氟沙星、葡萄糖、華法林
5 參考資料
- ^ [1] 李經緯等主編．中醫大詞典——2版[M]．北京：人民衛生出版社，2004：698．