4 疾病概述
妊娠合併心臟病是產科嚴重的合併症，目前仍是孕產婦死亡的主要原因，發病率0.5-1.5%。由於妊娠，子宮增大，血容量增多，加重了心臟負擔，分娩時子宮及全身骨骼肌收縮使大量血液涌向心臟，產後迴圈血量的增加，均易使有病變的心臟發生心力衰竭。同時，由於長期慢性缺氧，致胎兒宮內發育不良和胎兒窘迫。臨牀上以妊娠合併風溼性心臟病多見，尚有先天性、妊高徵心臟病，圍產期心肌病，貧血性心臟病等。心臟病患者能否安全渡過妊娠、分娩關，取決於心臟功能，故對此病必須高度重視。
5 疾病描述
妊娠合併心臟病是嚴重的妊娠合併症，其發病率各國報道不一，約爲1％-4％。我國1992年報道本病發病率爲1.06％，死亡率爲0.73％。在我國孕產婦死因順位中，妊娠合併心臟病高居第3位。只有加強孕期保健，才能降低心臟病孕產婦死亡率。
7 病理生理
1．妊娠期 血容量增加，心排出量增加，心率加快，心肌耗氧量加大，顯著加重了心臟負擔。血容量增加始於妊娠第6周，至32~34周達高峯，較妊娠前增加30％-45％，從而引起心率加快及心排出量增加。妊娠早期是以心排出量增加爲主，妊娠晚期需增加心率以適應血容量增多。至分娩前1-2個月，心率平均每分鐘約增加10次，使心臟負擔加重。此外，妊娠晚期子宮增大、膈肌上升使心臟向左向上移位，出入心臟的大血管扭曲，機械性地增加心臟負擔，更易使心臟病孕婦發生心力衰竭。
2．分娩期 分娩期爲心臟負擔最重的時期。在第一產程，子宮收縮能增加周圍循環阻力，血壓稍升高，幅度爲5-10mmHg。每次宮縮約有250~500ml血液從子宮中被擠出，中心靜脈壓升高。第二產程時，除子宮收縮外，產婦出現用力屏氣，腹壁肌及骨骼肌同時工作，使周圍循環阻力及肺循環阻力均增加；同時加腹壓能使內髒血液涌向心臟。先天性心臟病患者原有血液自左向右分流，可因肺循環阻力增加，右心房壓力增高而轉變爲血液自右向左分流，出現紫紺。第三產程胎兒胎盤娩出後，子宮突然縮小，胎盤循環停止，子宮血竇內大量血液突然進入全身循環。同時腹壓驟減，血液向內臟傾流，回心血量急劇減少，使功能不良的心臟易在此時發生心力衰竭。
3．產褥期 產後3日內仍是心臟負擔較重的時期。除子宮縮復使一部分血液進入體循環以外，孕期組織間瀦留的液體也開始回到體循環，此時的血容量暫時性增加，仍要警惕心力衰竭的發生。 綜上可見，妊娠32~34周及以後、分娩期及產後3日內均是心臟病孕產婦發生心力衰竭的最危險時期，臨牀上應給予密切監護。
9 治療方案
治療
應與心內科醫師共同處理。
(1)心功能Ⅲ級或以上者。
(2)有心衰史。
(5)應手術而未手術或經手術後心功能未改善者。
2.孕中晚期心功能Ⅲ、Ⅳ級，經保守治療未好轉者，應酌情作剖宮產。
3.繼續妊娠者的孕期處理
(1)休息，加強營養。
(2)預防和控制感染(含上呼吸道感染)、糾正貧血、防治妊高徵等。
(3)加強孕期監護，孕20周前每2周在內科及產科檢查1次。孕20周後，每週檢查1次，酌情收入院觀察治療，可住內科亦可住產科，一般孕36周後必須住產科待產。
(4)加強胎心監護。
(5)心功能Ⅱ級及以上者，應予洋地黃等，以加強心肌收縮力和減輕心臟前或後負荷。
(1)第一產程：①保持環境安靜，解除孕婦顧慮，增強信心。酌情斜坡臥位，吸氧。②加強或調整抗生素預防感染。③加強監護，測體溫、脈搏、呼吸、血壓，1／2～4h，及時發現早期心衰。④胎心監護。⑤嚴密觀察產程，調整有效宮縮，縮短產程。⑥酌情予鎮靜劑減少精神緊張和心臟負擔，哌替啶50～100mg，或安定10～20mg肌注。⑦若產時發生心力衰竭，脈搏＞120／min，呼吸＞28次／min，或心功能Ⅲ～Ⅳ級者急請內科會診，提出治療方案。近期未用洋地黃製劑者，可給毛花甙丙0.4mg，加入10％葡萄糖液20ml緩慢靜注。
(2)第二產程：①縮短第二產程，待先露達盆底時，行產鉗術或胎頭吸引術。②應緩慢地娩出胎兒，(剖宮產時也應如此)，並在胎兒娩出後給產婦肌注哌替啶50～100mg，立即腹部壓砂袋或用腹帶固定，以防腹壓突然下降，使回心血量驟增，誘發或加重心力衰竭。
(3)第三產程：①及時娩出胎盤，有效地按揉子宮。②儘量不用或少用宮縮劑，以減少產婦的回心血量。③在產房產後觀察至少2h，情況平穩後，方可送回病室。嚴密監視病情變化。
5.產褥期處理
(1)嚴格臥牀休息，產後24～48h內測血壓、脈搏、呼吸l／4h，警惕出現心衰徵象，繼續給洋地黃製劑維持量。
(2)嚴密觀察病情，預防產後心衰。
(4)心功能Ⅱ級以上不宜哺乳。
(5)心功能Ⅱ級者可2周後出院，Ⅲ級以上者，視病情酌情出院。建議適時行絕育術。