4 疾病別名
原發性高血壓病,essential hypertension
7 疾病概述
原發性高血壓是指以體循環動脈壓增高爲特徵的臨牀綜合徵。長期高血壓可影響心、腦、腎等器官的功能,最終導致這些器官功能衰竭,它是最常見的心血管疾病。我國發病人數1億多。絕大多數原發性高血壓(佔原發性高血壓95%~99%)屬於緩進型高血壓,多見於中、老年,其特點是起病隱匿,進展緩慢,病程長達10 多年至數十年,因此初期很少症狀,約半數患者因體檢或因其他疾病就醫時測量血壓後,才偶然發現血壓增高。
8 疾病描述
高血壓病(hypertension)是指成人(≥18 歲)在安靜狀態下,動脈收縮壓≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12.0kPa),常伴有脂肪和糖代謝紊亂,以及心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變,即器官重塑(remodeling)爲特徵的全身性疾病。本病可能有多種發病因素和複雜的發病機制所致,中樞神經系統功能失調,體液、內分泌、遺傳、腎臟、血管壓力感受器的功能異常,細胞膜離子轉運異常,以及環境因素、生活習慣、社會因素等等均可能參與發病過程。對於迄今原因尚未完全闡明的高血壓,稱爲原發性高血壓。病因明確,血壓升高只是某些疾病的一種表現的,稱爲繼發性(症狀性)高血壓。高血壓的分類和分型:
2.按血壓水平分類 根據1999 年WHO-ISH《高血壓治療指南》,高血壓是指在未服用抗高血壓藥物的情況下,18 歲以上成人收縮壓≥140mmHg(18.7kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)。根據血壓水平可將血壓分類如下(表2)。
根據美國1997 年11 月高血壓全國聯合委員會(JNC-VI)的建議,兒童及未成年人高血壓分類如下(表3)。
成人自測血壓135/85mmHg(18.0/11.3kPa)爲正常值,24h 血壓監測白天<135/85mmHg(18.0/11.3kPa),夜間睡眠時<120/75mmHg(16.0/10.0kPa)爲正常值,超過上述數據即爲高血壓。
9 症狀體徵
1.一般症狀 高血壓按其臨牀表現特點和病程進展快慢,大致可分爲緩進型(緩慢型)高血壓和急進型(惡性)高血壓。絕大多數原發性高血壓(佔原發性高血壓95%~99%)屬於緩進型高血壓,多見於中、老年,其特點是起病隱匿,進展緩慢,病程長達10 多年至數十年,因此初期很少症狀,約半數患者因體檢或因其他疾病就醫時測量血壓後,才偶然發現血壓增高。
(1)心臟:高血壓病的心臟損害症狀主要與血壓持續升高有關,後者可加重左心室後負荷,導致心肌肥厚,繼之引起心腔擴大和反覆心衰發作。
(2)腎臟:原發性高血壓腎損害主要與腎小動脈硬化有關,此外,與腎臟自身調節紊亂也有關。早期無泌尿系症狀,隨病情進展可出現夜尿增多伴尿電解質排泄增加,表明腎臟濃縮功能已開始減退,繼之可出現尿液檢查異常,如出現蛋白尿、管型、紅細胞,腎功能明顯減退時尿相對密度(比重)常固定在1.010 左右,由於腎小管受損使尿內β2 微球蛋白增多。高血壓有嚴重腎損害時可出現慢性腎功能衰竭症狀。
(3)腦:高血壓可導致腦小動脈痙攣,產生頭痛、眩暈、頭脹、眼花等症狀,當血壓突然顯着升高時可產生高血壓腦病,出現劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內高壓症狀,若不及時搶救可以致死。高血壓腦部最主要併發症是腦出血和腦梗死。
(4)眼底改變:詳見高血壓眼底改變程度的分期(表4)。
10 疾病病因
血壓升高與多種因素有關,主要包括以下因素:
1.性別和年齡 世界上絕大多數地區,高血壓患病率男性高於女性.
2.職業 從事腦力勞動和緊張工作的人羣高血壓患病率較體力勞動者高,城市居民較農村居民患病率高,且發病年齡早。
3.飲食與血壓 業已證實,攝入過多鈉鹽,大量飲酒,長期喝濃咖啡,膳食中缺少鈣,飲食中飽和脂肪酸過多、不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比值降低,均可促使血壓增高。
4.吸菸
5.肥胖和超體量
6.遺傳
11 病理生理
原發性高血壓的發病機制複雜,迄今尚未完全闡明。目前認爲下列因素在高血壓發病機制中具有重要作用。
1.發病機制
(1)心輸出量改變:早期高血壓患者常有心輸出量增加,表明心輸出量增加在原發性高血壓的始動機制中起到一定作用,可能與交感興奮、兒茶酚胺類活性物質分泌增多有關。
(2)腎臟因素:腎臟是調節水、電解質、血容量和排泄體內代謝產物的主要器官,腎功能異常可導致水、鈉瀦留和血容量增加,引起血壓升高。
(3)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS):本系統由一系列激素及相應的酶所組成,RAAS 在調節水、電解質平衡以及血容量、血管張力和血壓方面具有重要作用。
(4)細胞膜離子轉運異常:通過細胞膜兩側鈉與鉀離子濃度及梯度的研究,已證實原發性高血壓患者存在着內向的鈉、鉀協同運轉功能低下和鈉泵抑制,使細胞內鈉離子增多。
(5)交感神經活性增加:交感神經廣泛分佈於心血管系統中。交感神經興奮性增高作用於心臟,可導致心率增快,心肌收縮力加強和心輸出量增加;作用於血管α受體可使小動脈收縮,外周血管阻力增加和血壓升高。
(6)血管張力增高、管壁增厚:血液循環自身調節失衡,導致小動脈和小靜脈張力增高,是高血壓發生的重要原因。
(7)血管擴張物質:機體內除升血壓物質和系統外,尚有許多內源性減壓(擴血管)物質和系統予以拮抗,以保持血壓相對穩定。具有強烈擴血管作用的前列腺素(PG)類物質(如PGl2、PGF2 和PGA2 等)減少,可增加外周血管阻力,從而使血壓升高。
2.病理
(1)動脈:高血壓早期小動脈主要表現爲收縮和張力增高,隨着時間的推移,高血壓通過影響血管內皮與平滑肌細胞、內膜通透性而使動脈壁發生改變,表現爲內膜表面不光滑、不平整,繼之動脈壁通透性增加,循環中紅細胞、血小板可進入內膜並黏附於該處,平滑肌細胞由中層遊移至內膜沉積與增生,內膜變厚、結締組織增多,於是管壁增厚、變硬、管腔變窄,甚至閉塞,可導致小動脈硬化。
(2)心臟:心臟是高血壓主要靶器官之一,本病可導致心臟功能和結構的改變,長期血壓升高使心臟持續處於後負荷過重狀態,可引起左心室肥厚,主要表現爲左室向心性肥厚,即室壁、室間隔呈對稱性肥厚,心室腔不擴大,多見於外周阻力明顯增高而心輸出量相對低又無心衰的高血壓患者;心輸出量相對高或有反覆心衰的患者,可表現爲離心性肥厚,即心室腔擴大,但室壁與室腔比例不增加。
(3)腎臟:原發性良性高血壓對腎臟的損害主要表現爲良性腎小動脈硬化,由於病情進展緩慢,因此老年患者患病率較高,它是高血壓性腎臟病的病理基礎,以入球小動脈和小葉間動脈硬化爲主,繼之可引起腎實質缺血、萎縮、纖維化和壞死,導致慢性腎功能不全,而腎臟病變又可加重高血壓,形成惡性循環。
(4)腦:腦部是高血壓最主要靶器官,也是國人患高血壓病最主要致死或致殘的原因。
(5)其他:高血壓可累及全身所有器官,眼部病變也是高血壓常見的併發症,以眼底動脈硬化和視網膜病變最爲重要,可表現爲眼底血管痙攣、收縮、滲出、出血和視盤水腫,可導致患者視力降低和出現眼部症狀。
12 診斷檢查
對高血壓進行分期、分級及危險分層
(1)高血壓的分級:指在未服用藥物情況下,收縮壓(SBP)≥18.7kPa(140mmHg)和(或)舒張壓(DBP)≥12.0kPa(90mmHg)。目前採用1999 年WHO 建議的18 歲以上成人血壓水平分級標準(表2)。
(2)高血壓病進行危險性分層標準(表5)。
實驗室檢查:
1.尿常規及腎功試驗 可爲陰性或有少量蛋白和紅細胞。急進型高血壓患者尿中常有大量蛋白、紅細胞和管型,腎功能減退時常有大量蛋白、紅細胞和管型。
2.腎功能減退時尿比重低而固定,酚紅排泄率減低,血中肌酐和尿素氮增高,尿素或內生肌酐廓清率低於正常。
3.血漿腎素活性和血管緊張素Ⅱ濃度,兩者可正常,增高或降低。亦可測血漿心鈉素濃度,常降低。
其他輔助檢查:
1.X 線檢查 左室肥厚擴大,主動脈增寬、延長和扭曲,心影可呈主動脈型改變。左心功能不全時可見肺淤血徵象。
2.心電圖檢查 主要表現爲左室肥厚、勞損。此外,可出現各種心律失常、左右束支傳導阻滯的圖形。併發冠心病心絞痛或心肌梗死,則可出現相應心電圖改變。
3.超聲心動圖 二維超聲顯示早期左室壁搏動增強,合併高血壓心臟病時,多見室間隔肥厚,左心室後壁肥厚及左心房輕度擴大,超聲多普勒於二尖瓣上可測出舒張的早期血流速度減慢,舒張末期速度增快。
13 鑑別診斷
在診斷高血壓病進行鑑別診斷時一定要牢記兩個多數:一是高血壓人羣中多數爲原發性高血壓;二是繼發性高血壓患者中,多數病因與腎臟有關,包括腎實質(腎實質性高血壓、腎素瘤等)、腎動脈(腎血管性高血壓),以及與腎上腺皮質有關的原發性醛固酮增多症、與腎上腺髓質有關的嗜鉻細胞瘤。對高血壓患者作鑑別診斷時,不可能也沒有必要實施每一種繼發性高血壓的每項鑑別診斷措施。
14 治療方案
1.基本原則
(1)高血壓的治療必須採取綜合措施:不同程度高血壓應分別對待。中、重度高血壓應儘早開始治療;而輕度高血壓,即舒張壓持續在90~99mmHg 患者可先用非藥物措施,無效後才應用降壓藥。
(2)非藥物治療措施:如減肥、控制體重、低鹽飲食、戒菸酒、適當體育運動以及做氣功、打太極拳等等,適用於各種程度高血壓。輕度高血壓經半年左右非藥物治療無效,應採用降壓藥。對於已並有糖尿病、左室肥厚、冠心病的患者,即使血壓輕度升高也應儘早用藥治療,以降低和減輕心臟併發症。
(3)輕、中度高血壓:一般採用一種降壓藥即可奏效,應根據患者的全身情況,選用不良反應小,服用方便的藥物;對於重度高血壓或有嚴重併發症的高血壓,應採用聯合用藥方法,儘快控制血壓,一般採用2~3 種降壓藥即可。降壓藥最好應用長效製劑,即降壓效果能維持在24h 以上,24h 血壓谷峯比值應>50%,以免造成血壓一天內大幅度波動。
(4)個體化原則:由於每例高血壓患者情況不一,其發病機制不盡相同,對降壓藥的反應也不同,因此在臨牀用藥過程中必須分別對待,選擇最合適藥物和劑量,以獲得最佳療效。
(5)除非發生高血壓危象、高血壓腦病等高血壓急症,一般情況下血壓宜經數天或1~2 周內逐漸下降爲好,避免短期內血壓急劇下降,以免發生心、腦、腎缺血症狀,尤其是老年病人。
(6)降壓治療一般要求血壓控制在140/90mmHg 以下,對重度高血壓、老年高血壓或伴有明顯腦動脈硬化、腎功能不全的患者,若經聯合治療血壓仍不能≤140/90mmHg 或症狀反而加重者,則將血壓控制在140~150/90~95mmHg 即可,血壓降低太多反而會造成心、腦、腎缺血,加劇病情和併發症。
2.非藥物治療(1)減肥、控制體重 (2)低鹽飲食 (3)限制飲酒和戒菸 (4)體育運動
3.藥物治療
(1)常用降壓藥物:儘管目前降壓藥多達100 多種,但其降壓的基本機制不外乎通過各種途徑減少血容量和(或)心輸出量,以及擴張血管、降低總外周血管阻力而達到降壓之目的。根據作用方式不同,抗高血壓藥大致可分爲以下幾大類:
①
15 利尿降壓藥:
a.噻嗪類:氫氯噻嗪(雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide,HCT)12.5~25mg,1 次/d;苄氟噻嗪(bendrofltlazide)5mg,1~2 次/d;環戊噻嗪0.25mg,1 次/d;氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)12.5mg, 1 次/d;泊利噻嗪(多噻嗪)(polythiazide)1 ~ 2mg , 1 次/d ; 甲氯噻嗪2.5mg , 1 次/d ; 乙噻嗪(ethiazide)2.5mg,1 次/d;環噻嗪(cyclothiazide)0.5~1mg/d。b.氯噻酮及類似噻嗪類利尿劑:常用製劑有:①氯噻酮(chlorthalidone)12.5~25mg/d,每天1 次或隔天1 次;②氯索隆(氯環吲酮)20~40mg/d,分1~2 次服;③美夫西特(倍可降mefruside,bycaron)25~50mg/d;④吲噠帕胺(indapamide)屬具有鈣拮抗作用的利尿降壓藥,1.25~2.5mg,1 次/d;⑤喹乙唑酮(quinethazone)25~50mg/d。 c.髓襻升支的利尿降壓藥,包括依他尼酸(利尿酸)、呋塞米及汞撒利(現已少用)等。d.遠曲小管末端及集合管皮質部的利尿降壓藥:螺內酯(安體舒通,antisterone,spironolactone),氨苯喋啶(triamterene,叄氨蝶呤),阿米洛利(氨氯吡咪,amiloride)
②
16 腎上腺素能阻滯藥
A.常用β受體阻滯藥包括:a.普萘洛爾(propranolol,心得安) b.阿替洛爾(atendol,tenormin,氨酰心安) c.美託洛爾(metoprolol,betaloc,美多心安,甲氧乙心安) d.噻嗎洛爾(timolol,噻嗎心安):屬強效非選擇性β受體阻滯藥,服後2h達作用高峯,5~10mg/d,2~3 次/d。e.納多洛爾(nadolol,康加爾多,萘羥心安):屬無內源性擬交感活性的非選擇性β受體阻滯藥,屬長效製劑,口服1 次/d,劑量爲40~200mg。f.倍他洛爾(betaxolol):爲選擇性β1 受體阻滯藥,無內在擬交感活性,劑量爲5~20mg,1 次/d。g.比索洛爾(bisoprolol,康可):屬選擇性β1 受體阻滯藥,用法爲2.5~10mg,1 次/d。B.作用於中樞的α受體阻滯藥:a.可樂定(clonidine,catapres,氯壓定) b.胍那苄(氯壓胍) c.甲基多巴(methyldopa,aldomet) d. 胍法辛(guanfacine) e.鹽酸洛非西定(lofexidine hydrochloride) C.神經節阻滯藥,常用製劑有:a.美卡拉明(美加明) b.樟磺咪芬(咪芬,阿方那特) c.潘必啶(pempidine,五甲哌啶)
③
18 血管緊張素轉換酶抑制劑
本類藥物是近年來進展最爲迅速的藥物。常用藥物有:卡託普利(captopril,巰甲丙脯酸):口服後15~30min 開始降壓,1~1.5h 達作用高峯,作用持續8~12h,一般劑量爲6.25mg, 3 次/d,漸增至12.5~25mg,3 次/d,最大劑量爲100~150mg/d。不良反應有頭昏、上腹不適、頭痛、乏力、食慾減退和咳嗽等,腎功能受損者宜減少劑量或延長給藥時間。不應同時應用瀦鉀利尿劑或鉀製劑,以免血鉀增高;依那普利(enalapril):屬第二代血管緊張素轉換酶抑制劑,不含巰基(SH),最大降壓作用在服藥後6~8h 出現,作用持續12~24h。開始量爲5mg,1~2 次/d,常用量爲10~20mg/d,最大劑量爲40mg/d。不良反應與卡託普利相似,但較輕;賴諾普利(lisinopril):屬長效製劑,作用機制與依那普利相似。用法:開始劑量爲5mg,1 次/d,可漸加量,常用量爲20~40mg/d,最大劑量不超過80mg/d;雷米普利(ramipril,瑞泰):爲長效ACEI 製劑,開始劑量爲2.5mg/d,可漸增至5 ~ 10mg/d;賴諾普利(lisinopril):開始劑量爲10mg/d,可漸增至80mg/d;西拉普利(cilazapril,inhibace):開始用量爲2.5mg/d,視血壓情況,可漸增至5~20mg/d;貝那普利(benazepril):開始劑量爲5mg/d,可漸增至10~40mg/d,分1~2 次服用;培垛普利(perindopril,acertil,雅施達):開始劑量爲4mg/d,可增至8mg/d;福辛普利(fosinopril,monopril,蒙諾):開始劑量爲10mg/d,可增至20~30mg/d;⑩鹽酸喹那普利(quinapril hydrochloride,accupril):開始劑量爲5mg/d,可增至20mg/d。
⑤
19 AngⅡ受體l 亞型(AT1)拮抗藥
按其化學結構又可分爲3 類:①聯苯四唑類,主要藥物有:氯沙坦(losartan,cozaar,科素亞),常用劑量爲50mg/d,必要時可增至100mg/d;伊貝沙坦(irbesartan)常用劑量爲75~300mg/d;康德沙坦(candesartan)常用劑量爲4~32mg/d;他索沙坦(tasosartan)常用量爲100~200mg/d;②非聯苯四唑類,主要藥物有:伊普沙坦(eprsatan)常用劑量爲400~800mg/d;恬美沙坦(telmisartan)20~160mg/d;③非雜環類有纈沙坦(valsartan,diovan,代文)常用劑量爲80~160mg/d。上述藥物多屬長效製劑,因此,一般情況下均每天1 次口服。
21 預後及預防
預後:高血壓病是遺傳易感性與環境因素相互作用的異質性疾病,不同個體的風險因子及致病因子強度不一,不同個體一生中何時發病因人而異。同時,高血壓病早期缺少臨牀症狀,因此,很難確定一個高血壓病患者病程“起點”。另一方面,高血壓病自然病程或預後受其他多種危險因素的影響,因此,準確描述高血壓病程較困難。一般來說,高血壓病患者平均壽命較正常人縮短15~20 年,但不同個體情況各異。
預防:高血壓病的預防不僅要降低高血壓病患病率,更重要的是減少或延緩心、腦血管併發症的出現。高血壓病預防分爲叄級:一級預防即針對高血壓病高危人羣,也針對普通人羣,是在存在危險因素而尚未發生高血壓時採取預防措施。二級預防是針對已診斷高血壓病患者進行系統地有計劃地全面治療,以防止病情加重或發生併發症,實質上就是動脈硬化、腦卒中、冠心病等的一級預防。叄級預防是指高血壓病危重患者的搶救,防止併發症的發生,減少死亡,同時也包括搶救成功後的康復治療。顯然,高血壓病預防重點在一級預防和二級預防。
(1)減輕體重:超重和肥胖是高血壓的主要危險因子,按中國最近制定的標準,體重指數>23 時稱爲超重。減重的主要措施是限制過量進食、增加運動量。
(2)合理膳食:包括減少鈉攝入,適當增加鉀、鈣、鎂攝入,減少膳食中的脂肪。
(3)限制飲酒:有研究認爲,飲酒與血壓呈u 型曲線關係,並存在閾值反應(40g 酒精爲閾值),爲預防高血壓,最好不飲酒;有飲酒習慣者,應戒酒或儘量少飲酒(<50m1/d)。
(4)增加體力活動:體力活動少者發生高血壓的危險是體力活動多者的1.52倍,因此,提倡堅持經常性的體力活動,尤其是有氧運動。
(5)心理平衡:個人因素及環境因素造成的心理壓力常使患者採取不良生活方式,後者與高血壓及心血管病的危險性升高有關,因此應正確對待及設法緩解各種心理壓力。
(1)應用簡便、有效、安全、價廉的抗高血壓藥物使血壓降至正常。
(2)保護靶器官。
(3)兼顧其他危險因素的治療。
(4)提高生活質量。總之,應採取綜合性措施,因人而異的個體化治療,以達最佳療效。
(1)醫院健康教育:各級各類醫療保健機構及其工作人員,在臨牀實踐中施行醫療保健的同時,實施健康教育,通過健康教育實現叄級預防。
(2)社區綜合防治:建立防治網絡,並進行人員培訓。進行流行病學調查,包括基線調查及前瞻性心、腦血管病調查。人羣分組和實施干預措施,對參加防治的對象進行隨機分組,對干預組實施叄級預防措施。
4.心血管多種危險因素的聯合干預 幾項人羣研究表明,雖然隨機臨牀試驗已證實降低血壓的益處,但是,經過治療的高血壓患者其冠心病、腦卒中發生率及總病死率仍明顯高於非高血壓患者。觀察表明,經過治療的高血壓患者與非高血壓病患者相比,前者動脈硬化程度更嚴重,LVN 更明顯。因此提出,在產生高血壓病併發症過程中,有多種危險因素參與,在預防及治療高血壓的同時,應進行心血管多種危險因素的聯合干預。
(1)戒菸
(2)降低膽固醇
(3)治療糖尿病
(4)抗血小板治療
(5)其他危險因素的干預:有證據顯示,減輕體重、運動、降低纖維蛋白原可改善心血管病危險性,但尚未被大型臨牀試驗所證實。補充抗氧化類維生素如維生素C、維生素E 和降低半胱氨酸的維生素如葉酸、維生素B12,降低尿酸水平可能有好處,但尚需大型臨牀試驗證實。
22 流行病學
據估計,目前全世界罹患高血壓患者高達6 億。世界各地高血壓患病率差異較大。一般來說,工業化國家患病率較發展中國家高。根據世界衛生組織(WHO)MONICA(multi-national monitoring of trend and determinants incardiovascular diseases)方案最近提供的資料,歐美國家成人(35~64 歲)高血壓患病率在20%以上。在中國,高血壓病患病率呈現逐年升高的趨勢。2000~2001 年“中國心血管健康多中心合作研究”的抽查結果顯示,35~74 歲成人中,高血壓患病率達27.2%。在現有的患者中,高血壓病知曉率不足45%,治療率不足30%,控制率不足10%。