3 概述
化膿性骨髓炎是由化膿性細菌引起的骨骼感染，常見致病菌爲金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌，多系血源性感染。其他尚有外傷或鄰近軟組織感染而蔓延所致。西醫主要使用抗菌素及手術療法，但久病患者，致病菌對抗菌素已不敏感，骨質破壞形成死骨死腔、瘻道流膿反覆不愈，實爲骨科難治病之一。
在中醫學中雖無骨髓炎之病名，但對本病早已有認識。如在《靈樞·癰疽》篇，將涉及股脛（本病好發部位）的癰疽，命名爲股脛疽，指出“其狀不甚變，而癰膿搏骨”，表明膿液涉及骨髓。隋《諸病源候論》中把本病分爲“附骨癰”和“附骨疽”兩類，從本病以血虛寒凝多見而論，一般可歸屬於“附骨疽”或“流注”之中。在《千金要方》、《外科正宗》等著作中均載有“附骨疽論”，《瘍科心得集》描述本病的病因症候更爲詳細。在歷代中醫文獻中，隨患病部位而異，尚有不同的名稱，如生於大腿外側稱“附骨疽”；生於大腿內側稱“咬骨疽”；破潰出朽骨的稱“多骨疽”或“骨脹”；發於足踝的稱“穿踝疽”；竇道多支經久流膿的稱“蜣螂蛀”等。在治療上，歷代醫家積累了豐富的經驗，如《瘍科會粹》中即總結了一套包括洗藥、拔毒、去死肉、去腐骨、開口除膿、貼膏、收口、生肌等在內的外治之法，對今天臨牀仍有重要參考價值。
現代報道，在50年代初期就已開始探討用中醫藥治療本病，1960年出現了用中醫藥治療骨髓炎數十例的臨牀小結資料。在70年代，太量發掘民間單方驗方時，各地有不少有關中草藥治療骨髓炎的介紹，80年代後，在開展中西醫結合治療中更進一步發揮了中醫藥“消、託、補”的優越性和西醫手術清創的效應，進一步鞏固和肯定了療效。特別是在山西、新疆等地還開設了專治骨髓炎的專科醫院。近年來分別發表了6200例及300例的臨牀報道，治癒率、分別爲88.6％、95％。對本病的治療既有辨證論治的內服湯劑，又有獨特的外治及處理瘻管死骨的方法，療效顯著，有的資料報道治癒率高達95.3％。然而，各地治療用藥，大都是採用自擬或自制的成藥，涉及方藥過於繁多，且臨牀資料大都無對照組，也少見開展現代藥理藥化等實驗研究的報告。今後當在此臨牀基礎上，深人開展實驗研究，尋找出高效、速效的內服方劑及外用藥劑，以利於推廣運用。
4 病因病理病機
（一）血源性：化膿性細菌通過循環在局部骨質發生病變，即爲血源性骨髓炎。感染病竈常爲扁桃腺炎、中耳炎、癤、癰等。
（二）外傷性：系直接感染，由火器傷或其它外傷引起的開放性骨折，傷口污染，未經及時徹底清創而發生感染，即爲外傷性骨髓炎。骨與關節手主時，無菌操作不嚴，也可引起化膿性感染。
（叄）骨骼附近軟組織感染擴散引起，如膿性指頭炎，若不及時治療，可以引起指骨骨髓炎。
中醫認爲本病多由於正氣內虛，毒邪侵襲，正不勝邪，邪毒深竄，氣滯血瘀，腐筋蝕骨所致，導致本病的病因衆多，六淫、七情、五勞、六極等都對此有關，其主要病機大體有下列幾個方面。
熱毒內蘊 熱毒是本病常見的致病因素，故本病可見於患疔毒瘡癤、麻疹、傷寒等病之後，其餘毒未盡，久而不解，深蘊於內，流注人骨；或因跌打閃挫，氣滯血凝，壅塞絡脈，積瘀成癰，蘊膿腐骨，而成死骨，遂成此疽。有人認爲“火毒”始終是本病的主要矛盾。
寒溼內襲 外感寒溼，深襲於骨，久而化熱，熱勝則腐肉，肉腐則爲膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，而致成疾。久病不愈，陽氣益耗，形寒肢冷，經脈痹阻，更形成血虛寒凝之證，病由外寒而向內寒轉化。
正氣虧虛 這是本病的內在病機。陳實功曰：“夫附骨疽者，乃陰寒入骨之病也，但人之氣血生平壯實，雖遇寒冷，邪不人骨，凡易入者，皆由體虛之人。”體虛釀致本病者，主要是在於腎虛，蓋腎主骨，臨牀血源性骨髓炎之發生皆在機體及局部抵抗力降低的情況下發生。
5 辨證分型
本病隨其病情演變，臨牀證候有異，故治療一般均按其症情予以不同處理，大體有分期、分型兩類，但內涵各有不同。綜合各家見識，可劃分爲四型。
1.熱毒內蘊 惡寒發熱，頭痛汗出，煩渴引飲，食慾不振；小溲黃赤，大便乾燥，局部漫腫，舨紅灼痛，皮膚灼熱，膿液稠粘量多色黃。舌質紅，苔黃膩，脈洪數或弦數。此證多見於骨髓炎急性發作期，有部分病人久病反覆發作，在急性發作時，可同時兼有正虛、表現，呈正虛邪實之證，此時仍以邪熱毒盛爲主。
2.血虛寒凝 面色蒼白，形寒肢冷，體倦力乏，腰痠膝軟，小便清長，患處色白漫腫無頭；或堅硬不消，酸楚疼痛，成膿難潰；或潰後難愈，膿稀色白，內芽淡白不長，或有竇道，經久不愈。舌質淡，苔薄白，脈沉細而遲。
3.氣血兩虛 面色無華，神疲無力，自汗納減，心悸氣短，竇道流膿清稀，肉芽浮生，其色灰白，癒合不良，舌質淡紅，舌苔薄白，脈細或虛大。本證多見於晚期，x線攝片多見死骨存在，竇道經久不愈，氣血日益消耗，正虛無力託毒外出。
4.肝腎虧虛 形體消瘦，頭暈耳鳴，腰痠膝軟，肢倦氣短，心悸盜汗，膚幹色悴，骨蒸潮熱，局部肉削形羸，創口久潰不愈，竇道流膿清稀量少，或可見死骨。舌色紅或紅絳，苔少，脈細無力或細數。此證多見於晚期，可有肢體畸形，關節強直或病理性骨折併發。
6 臨牀表現
外傷後引起的急性骨髓炎，除非有嚴重併發症或大量軟組織損傷及感染等，一般全身症狀較輕，感染多較侷限而少發生敗血症，但應注意併發厭氣菌感染的危險。
局部症狀：血源性骨髓炎早期有局部劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護性痙攣，肢體不敢活動。患部腫脹及壓痛明顯。如病竈接近關節，則關節亦可腫脹，但壓痛不顯着。當膿腫穿破骨質、骨膜至皮下時，即有波動，穿破皮膚後，形成竇道，經久不愈。
7 檢查
X線檢查：急性血源性骨髓炎早期無明顯變化，發病後3周左右可有骨質脫鈣、破壞，少量骨膜增生，以及軟組織腫脹陰影等。
化驗檢查：在急性血源性骨髓炎，早期血培養陽性率較高，局部膿液培養有化膿性細菌，應作細菌培養及藥物敏感試驗，以便及時選用有效藥物。血化驗中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。
應儘早診斷血源性骨髓炎，以便及時治療。早期診斷主要根據臨牀表現和血培養。必要時，局部穿刺抽取膿液作細菌培養。外傷所引起骨髓炎，根據外傷病史及局部症狀即可診斷。
8 治療
1.全身支持療法：包括充分休息與良好護理，注意水、電解質平衡，少量多次輸血，預防發生褥瘡及口腔感染等，給予易消化的富於蛋白質和維生素的飲食，使用鎮痛劑，使患者得到較好的休息。
2.藥物治療：及時採用足量而有效的抗菌藥物，開始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯合應用，以後再依據細菌培養和藥物敏感試驗的結果及治療效果進行調整。如經治療後體溫不退，或已形成膿腫，則藥物應用需與手術治療配合進行。
3.局部治療：用適當夾板或石膏託限制活動，抬高患肢，以防止畸形，減少疼痛和避免病理骨折。如膿腫不明顯，症狀嚴重，藥物在24～48小時內不能控制，患骨局部明顯壓痛，應及早切開引流，以免膿液自行擴散，造成廣泛骨質破壞。
（二）火器傷化膿性骨髓炎的防治。
火器傷使軟組織和骨質受到損傷和污染，感染可能性很大。因此，外傷後，要及時進行清創預防感染，增強機體的抵抗力，使開放性骨折變爲閉合性骨折。傷口換藥，保持引流，增強機體抵抗力和使用抗菌藥預防感染。對炸傷引起的開放性骨折，必須徹底清創，不縫合傷口，以利引流。
對非火器傷骨折，如能及時進行清創，應縫合傷口，放置引流條48小時，爭取傷口一期癒合，使骨折轉爲閉合性。若感染已發生，應儘早擴大傷口，以利引流，並加強全身支持療法及抗感染治療。
8.1 療效標準
迄今全國尚未擬定統一療效標準，茲根據各地經驗，歸納定爲四級：
臨牀痊癒：全身和局部症狀消失，竇道口癒合，關節功能恢復良好，患部經X線檢查骨質修復，能參加一般體力勞動，6個月內未復發。
顯效：全身和局部症狀基本消失，竇道癒合，關節功能稍受限，能參加輕微的體力勞動。
有效：體質有所恢復，竇道癒合，但局部偶有輕度炎症反應，經治療炎症消退而無潰破。
無效：經治療後沒有明顯效果，或骨質破壞加重，竇道反覆潰破流膿。
8.2 分型治療
（1）熱毒內盛
處方：金銀花30克，蒲公英30克，苦地丁30克，連翹20克，野菊花30克，赤芍15克，丹蔘15克，丹皮10克，甘草6克。
加減：高熱加石膏、知母、黃芩；化膿加穿山甲、皁刺；口渴加天花粉、生地；痛甚加乳香、沒藥；便祕加生軍、玄明粉；小便短赤力田澤瀉、車前子。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
（2）血虛寒凝
處方：熟地黃30克，鹿角膠10克，麻黃5克，白芥子6克，肉桂3克，炮姜炭5克，黃柏6克，甘草3克。
加減：形寒肢冷加附子；納谷少思加砂仁、陳皮；脾虛氣怯加黨蔘、黃芪、白朮；局部腫脹加土茯苓、澤瀉；堅硬不潰加透骨草、穿山甲。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
（3）氣血兩虛
處方：黨蔘10克，炙黃芪10克，熟地10克，當歸10克，茯苓15克，淮山藥10克，白朮10克，陳皮5克，阿膠10克，附片5克，櫓豆衣10克。
加減：偏於腎虛加肉桂；補骨脂；偏於脾虛加扁豆、苡仁；兼有陽虛加白芍、枸杞；兼有血瘀加丹蔘、赤芍；納谷少思加木香、砂仁。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
（4）肝腎虧虛
處方：熟地黃25克，淮山藥12克，茯苓10克，澤瀉10克，山茱萸12克，丹皮10克，鹿角霜10克，肉桂6克，龜版20克，枸杞10克，牛膝10克。
加減：兼肝血虛加當歸、白芍；兼陽虛加附子、杜仲；兼內熱加青蒿、鱉甲；兼盜汗加生芪、烏梅。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：根據辨證施治內服藥結合外治法（詳下）治療骨髓炎100例以上的8份資料統計，共治療7421例，痊癒6413例，佔86.4％；顯效657例，佔8.9％；有效196例，佔2.6％；無效155例，佔2.1％，總有效率爲97.9％。
（1）局部腫脹，紅熱未潰，治以清熱解毒。
①消炎止痛膏：大黃15克，黃連15克，白芷10克，南星15克，玄蔘10克，冰片30克。
②化瘀消炎膏：木芙蓉葉、赤小豆、槓板歸各30克，共研細末，用凡士林配成25％軟膏。
③九夏冬軟膏：九層皮，夏枯草，冬青葉，共研細末，用凡士林調成軟膏。
（2）局部已潰爛，治以化膿提膿。
①去腐生肌錠：麝香0.9克，冰片10克，珍珠0.9克，煅石膏12克，紅粉0.9克，共研細末，做成藥錠。
（3）腐肉突出不蝕，治以去腐生肌。
①拔毒膏：麻油5O0克，廣丹粉150克，乳香100克，血餘炭30克，露蜂房30克，銀珠灰20克，三七粉10克。先將麻油溫熬1小時，再加人血餘炭、露蜂房，溫熬半小時後，將其餘藥物加入即可。用時加入潮腦粉100克，加熱使藥物溶化，趁熱塗在紙上。
（4）瘡口竇道不愈，治以拔毒生肌。
①五虎丹：砒霜60克，火硝15克，雄黃15克，明礬30克，共研細末，加人水銀30克，煉製成丹，研末拌入田螺肉粉300克。
②海馬生肌拔毒散：大海馬6克，大蜈蚣4條，麝香1克，全蠍3克，炮甲片6克，雄黃5克，薑黃9克，黃柏6克，冰片1克，廣丹6克，甘草5克，生軍3克。
③去腐芯：紅升丹100克，白丁香50克，巴豆仁20克，獨角獸20克，沒藥20克，乳香20克，推車牛10克，三七粉10克，麝香5克，珍珠粉5克。
（5）死骨內存，治以去腐脫骨。
①1號枯管釘：白降丹1克，煅石膏20克，生半夏6克，冰片0.3克，共研細末，搓成藥釘。
②骨康膏：公雞1只，乳香、沒藥各15克，血竭4克，骨碎補、五加皮各12克。上藥研細末將雞肉搗爛人藥，攤於雞皮，直接貼敷。
（6）瘡口久潰不愈，治以生肌斂創。
①祛腐生肌膏：阿膠30克，露蜂房1個，血餘1團如雞蛋大，白酒120克。先將血餘入鹼水中泡洗乾淨，與蜂房同人白酒中浸泡24小時，小火加熱5分鐘，撈出藥渣，再將阿膠加入藥酒中泡軟，以小火熬至滴水成珠，攤於布上，貼於瘡口上。
②象皮膠：真象皮90克，全當歸60克，壯人血餘60克，大生地120克，龜版120克，麻黃250克。先煎生地、龜版、象皮，後入血餘、當歸，熬枯去津；再人黃佔、白佔各180克，川連汁煅制上爐甘石細末250克，煨石膏細末150克，文火收膏，瓷器收藏，油紙攤貼。
8.3 專方治療
（1）復骨湯加野靈膏
組成：①內服方（復骨湯）：金銀花20克，黃芪30克，野葡萄根30克，鹿角片10克，川芎10克，蚤休10克，當歸8克，熟地20芯 克，補骨脂15克，白芷5克，炙甘草5克；②外用方（野靈膏）：野葡萄根40％，榔樹皮40％，川柏20％，凡士林8：2。
加減：內服方：熱重加野菊花、蒲公英；陰虛加生地、知柏地黃丸；血虛加熟地、當歸；用率虛加冬術、炒淮山藥；溼重加蒼朮、苡仁、藿香。
用法：內服方，每日1劑，水煎，2次分服。外用方，先將3藥磨細，過100目篩，然後將凡士林加熱溶化拌勻而成。竇道形成者插入八仙丹藥線（條），膿淨後改生肌收口之品，可配合手術摘除死骨及加用抗菌素。
療效：治療35例，臨牀痊癒25例，好轉8例，無效2例，總有效率爲94.3％。
（2）雞紅湯
組成：①內服方：雞屎藤30克，紅孩兒15克，蔗糖爲引；②外用方：膿多時用雞麻莽粉（雞採藤、芋麻蔸、水莽根三藥等量，加食鹽少許，共研細末）；膿液稀少時用雞莽粉（雞屎藤100克，冰片20克，水莽根30克，共研細末）；有死骨時用樟蜣散（樟樹皮100克，蜣螂50克，共研細末）。
用法：內服方，每日1劑，水煎，分2～3次服。外用方，均適量外敷瘡口，每日1次，膿液特多可1日2～3次。有竇道或瘻管者，用紅升丹藥線插人，外敷蟑蜣散。如死骨不易撥出配合手術治療。
療效：共治療198例，臨牀痊癒63例，顯效87例，有效31例，無效17例，總有效率爲91.4％。
組成：①內服方（骨髓炎丸）：蛇蛻500克，露蜂房500克，血餘炭500克，炙象皮250克，土蠍250克，蜈蚣100條，守宮100條，穿心蓮60克；②內服方（解毒消炎湯）：金銀花30克，玄蔘30克，當歸30克，白花蛇舌草15克，赤芍15克，甘草15克，守宮1～3條；③外用方（提毒散）：乳香15克，沒藥15克，血竭10克，輕粉5克，蜈蚣15條，蟾酥1.5克，冰片1克，麝香0.3克。
加減：內服方（解毒消炎湯）毒火熾盛加穿心蓮、三焦；用中脹不消加苡仁、土蟲；排膿不暢加穿山甲、皁角刺；瘡口經久不斂加黃芪、黨蔘。
用法：骨髓丸共爲極細面，水泛爲小丸，百草霜爲衣，每次服1.5～3克，每日2次；解毒消炎湯，每日1劑，水煎，分2次服。外用方：共研極細面，撒瘡面上，上蓋紅油紗條或貼膏藥。
療效：共治療32例，臨牀痊癒24例，好轉4例，效果不明顯4例，總有效率爲87.5％。
組成：內服方（烏白散）：蜀黍炭2.5克，烏蛇3.5克，烏木屑0.05克，珍珠0.05克，血餘0.5克，百草霜7.5克，白花蛇1.5克；外用方（紅丹粉）：紅升丹2.5克，白降丹2.5克，輕粉0.5克，煅石膏0.5克。
用法：內服方，先將白花蛇、烏蛇用滑石粉燙至微黃，涼後粉碎；白花蛇去頭、皮，再將珍珠碾細水飛，將以上七味藥碾細過篩，調勻即可。每日晚飯後兩小時服，每次1包，溫開水沖服。外用方：將竇道及創口消毒洗淨，分別將紅丹粉或藥條放人竇道內，每日換藥1次。
療效：共治療94例，痊癒67例，顯效5例，有效18例，元效中4例，總有效率爲95.7％。
8.4 老中醫經驗
萬福利醫案
於××，男，12歲。於1973年8月13日就診。
其父代述：患兒3年前右下肢疼痛，2月許局部破潰，流出綠色臭膿，迄今瘡口不收。下午仍有低熱，飲食欠佳，精神萎靡，噬睡，時有呻吟，易怒，手足心熱。診斷：形體消瘦，面容憔悴，皮膚乾枯無澤，顴紅，咽乾口渴，舌質紅絳，邊尖赤，無苔，脈細數。局部有一瘻管，直徑約0.5釐米，時流綠色濃液。X線透視：右肢中段呈現2釐米邊緣不清陰影，診斷爲骨髓炎。此病熱邪煎灼真陰，又大量分泌濃液，致陰液損傷太過。治宜滋、陰養營，清養胃陰，以益胃湯、大補陰丸加減化裁。
處方：西洋參5克，寸冬10克，生地10克，知母10克，黃柏10口 克，龜版10克，玉竹10克，陳皮20克，砂仁10克，丹皮12克，魚腥草30克。
連服3劑，症有起色，神清意爽，飲食依舊。依上法去西洋參易北沙蔘，去玉竹加白蔻，連服10劑病勢大減，面現悅色，食慾漸增，潮熱顴紅、咽乾、口渴等證均漸好轉，患兒已能坐起，唯體倦乏力、氣短等症尚存。舌苔薄白，脈細無力，瘡口膿水大減。前法增黃芪50克、首烏50克、黨蔘20克，去沙蔘、黃柏。連服10劑，傷口癒合，病獲痊癒，囑服六味地黃丸、香砂養胃丸。後隨訪3個月，體重大增，已復回校學習。
按：本例病經3載，已氣陰大傷，故初以益胃湯、大補陰丸爲主滋陰養營，益氣託毒，潮熱漸退，後加用黃芪、黨蔘等益氣之品，遂使傷口癒合，由此可見，用內服藥治療也可治癒此骨髓炎之外症。
8.5 用藥規律
根據臨牀資料，以內服藥爲主治療30例以上的13份資料統計，共計7574例，用藥計103味，現將用藥統計列表於下：
應用頻度（例） | 報道文獻（篇） | 藥 物 |
＞6000 | 6～10 | |
4001～6000 | 5～8 | |
2001～4000 | 5～8 | |
2～4 | ||
100～2000 | 3～10 | |
2 |
根據上表分析，其應用頻度最多的主要是益氣活血藥物以扶正託毒，其他是去腐解毒藥物，再次是清熱解毒藥，由此可見本病臨證以氣血兩虛及血虛寒凝型爲多見，臨牀以八珍湯、陽和湯爲多用，其次是五味消毒飲、仙方活命飲等方劑。
8.6 其他療法
（1）鍼灸
操作：2穴均取，八邪穴取手指骨髓炎患指兩旁穴，捻轉得氣後，留針15分鐘，以針感放射到患指頭爲佳。出針後用艾絨20克置於灸器中點燃煙燻病竈部位30分鐘。
療效：本法治療手指骨髓炎10例，全部治癒。後用自制燻艾器，單純艾燻，每日1次，又治癒54例。
①金蟾膏
組成：巴豆9克，乳香9克，鮮鯽魚1尾，蓖麻子15克，血餘6克，活癩蛤蟆1個，香油200克，鉛粉200克。
製法：把香油用鐵鍋熬開後，將前六味藥放入香油內，繼續加熱，用家槐明枝子攪拌，使血餘成泥狀（其他炸焦）後，再用紗布過濾，除去殘渣，取濾液與鉛粉同時放入鐵鍋內，文火加熱，並用家槐明枝子連續向一個方向攪動，到滴水成珠即可。把熬好的膏藥全部倒人涼水中，浸泡24小時，取出備用。
用法：將膏藥攤於布上，在貼敷前先用涼開水把患處擦洗乾淨，再用鮮姜塗抹一遍，然後把膏藥貼在病竈部位。
療效：共治療6例，痊癒4例，好轉1例，無效1例，總有效率爲83.3％。
②黃連液
組成：黃連65克。
用法：上藥研粉加水2000毫升，煮沸3次，每次15分鐘，冷卻後浸浴局部。
③巴豆丸
組成：巴豆。
用法：每日3次，每次5粒，飯後吞服。另用去腐線條從瘻管口插人，再用複方蛇總管液溼敷。
療效：共治療80例，臨牀痊癒68例，復發12例，總有效率爲85％。