7 疾病概述
是由志賀菌引起的一種常見腸道傳染病，以往稱細菌性痢疾(bacillarydysentery)，簡稱菌痢。以結腸黏膜的炎症及潰瘍爲主要病理變化。普遍易感。年齡分佈有兩個高峯，第一個高峯爲學齡前兒童，尤其是3 歲以下兒童;第二個高峯爲青壯年期(20～40 歲)，可能和工作中接觸機會增多有關。任何足以降低抵抗力的因素，如營養不良、暴飲暴食有利於菌痢的發生。臨牀上可見急起畏寒高熱、腹痛、腹瀉、排膿血便及裏急後重等。終年散發，夏秋季可引起流行。
8 疾病描述
是由志賀菌引起的一種常見腸道傳染病，以往稱細菌性痢疾(bacillarydysentery)，簡稱菌痢。以結腸黏膜的炎症及潰瘍爲主要病理變化。臨牀上可見急起畏寒高熱、腹痛、腹瀉、排膿血便及裏急後重等。終年散發，夏秋季可引起流行。痢疾爲一古老傳染病，我國醫學書籍中，周朝(公元前11 世紀後)即有本病的記載。遠在2600 多年以前的《內經至真要大論》中說：“民病，瀉泄赤白。”晉代已能識別多種痢疾，葛洪的《肘後方》中有“天行諸痢”的描述，更認爲與夏季飲食不調、風冷入胃腸有關。國外Hippocrates(公元前4 世紀)將腹痛、腹瀉及膿血便患者稱爲“痢疾”。歷史上，“痢疾”一詞曾包括現在的“阿米巴痢疾”和“細菌性痢疾”。直至19 世紀末到20 世紀初，溶組織內阿米巴和志賀菌相繼被發現，才使這兩種疾病得以徹底分開。2001 年，我國科學家在國際上率先完成福氏志賀菌全基因組精細測序，對促進相關疾病致病機制的認識及藥物疫苗的研發意義重大。
9 症狀體徵
潛伏期數小時至7 天，多數爲1～3 天。菌痢患者潛伏期長短和臨牀症狀的輕重取決於患者的年齡、抵抗力強弱、感染細菌的數量、毒力及菌型等因素。所以任何一個菌型，均可有輕、中、重型。但從大量病例分析中，痢疾志賀菌引起的症狀較重，根據最近國內個別地區流行所見，發熱、腹瀉、膿血便持續時間較長，但預後大多良好。宋內菌痢疾症狀較輕，非典型病例多，易被漏診或誤診，以兒童病例較多。福氏菌痢疾介於兩者之間，但是排菌時間較長，易轉爲慢性。治療後1 年隨訪，轉爲慢性者10%。慢性痢疾佔菌痢總數10%～20%或以上。根據病程長短和病情輕重可以分爲下列各型：
(1)普通型(典型)：急起畏寒高熱，伴頭痛、乏力、食慾減退，並出現腹痛、腹瀉，多數患者先爲稀水樣大便，一兩天後轉爲膿血便，10～20 次/d 或以上，大便量少，有時純爲膿血，出現膿血便後則裏急後重明顯。部分病例開始並無稀水樣便，以膿血便開始。患者常伴腸鳴音亢進，左下腹壓痛。急性菌痢自然病程爲1～2 周，多數病例可以自行恢復。
(2)輕型(非典型)：無明顯發熱。急性腹瀉，大便10 次/d 以內，稀黏液便，可無膿血。有腹痛及左下腹壓痛，裏急後重較輕或缺如。大便顯微鏡檢查可見少數膿細胞。大便培養有志賀菌生長則可確診。
(3)重型：多見於老年、體弱、營養不良患者，急起發熱，腹瀉30 次/d 以上，稀水膿血樣便，偶爾排出片狀假膜，甚至大便失禁，腹痛，裏急後重明顯。後期可出現嚴重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐。嚴重失水可引起外周循環衰竭。部分病例中毒性休克爲突出表現者，則體溫不升，常有酸中毒和水、電解質平衡失調，少數患者可出現心、腎功能不全。由於腸道病變嚴重，偶見志賀菌侵入血循環，引起敗血症。
(4)中毒性痢疾：多見於2～7 歲兒童，多數病兒體質較好。成人罕見。多數起病急驟，突起高熱39～41℃或更高，同時出現煩躁、譫妄、反覆驚厥，繼可出現面色蒼白、四肢厥冷，迅速發生中毒性休克。驚厥持續時間較長者可導致昏迷，甚至呼吸衰竭。常於發病數小時後纔出現痢疾樣大便，部分病例腸道症狀不明顯，往往需經灌腸或肛拭子檢查發現大便中白細胞、紅細胞方得以確診。部分病例開始爲隱性菌痢，1～2 天后轉爲中毒型。根據其主要臨牀表現，大致可以分爲叄型：
①休克型(外周循環衰竭型)：較多見，以感染性休克爲主要表現，由於微循環血管痙攣，導致微循環障礙，早期面色灰白，肢冷，指(趾)甲發白，心率快(150～160 次/min)，脈細速加重，血壓下降或測不出。口脣、甲牀發紺，氣急加重，並可出現心、腎功能不全的症狀。
②腦型(呼吸衰竭型)：是中毒性痢疾最嚴重的一種表現。由於腦血管痙攣引起腦缺氧、腦水腫甚至腦疝，並出現中樞性呼吸衰竭。由於頻繁或持續性驚厥引起昏迷，開始表現爲呼吸節律不齊、深淺不勻，進而出現雙吸氣、嘆息樣呼吸、下頜呼吸及呼吸暫停等；開始時瞳孔忽大忽小，以後兩側瞳孔不等大，對光反應消失，有時在1～2 次驚厥後突然呼吸停止。
③混合型：最爲嚴重，具有循環衰竭的綜合徵象。驚厥、呼吸衰竭和循環衰竭是中毒性痢疾的叄種嚴重表現。一般先出現驚厥，如未能及時搶救，則迅速發展爲呼吸衰竭及循環衰竭。
2.慢性菌痢 菌痢病程反覆發作或遷延不愈達2 個月以上，即爲慢性菌痢。菌痢慢性化的原因大致可以包括兩方面，一方面爲患者抵抗力低下，如急性期失治、營養不良、胃腸道疾患、腸道分泌性IgA 減少等；另一方面爲細菌菌型，如福氏菌易致慢性感染；有些耐藥性菌株感染也可引起慢性痢疾。根據臨牀表現可以分爲叄型。
(1)慢性菌痢急性發作型：半年內有痢疾史，常因進食生冷食物或受涼、勞累等因素誘發，可出現腹痛、腹瀉、膿血便，發熱常不明顯。
(2)慢性遷延型：急性菌痢發作後，遷延不愈，常有腹痛、腹瀉、稀黏液便或膿血便。或便祕、腹瀉交替。有左下腹壓痛，可捫及增粗的乙狀結腸。長期腹瀉導致營養不良、貧血、乏力等。大便常間歇排菌，大便培養志賀菌的結果有時陰性有時陽性。
(3)慢性隱匿型：有痢疾史，無臨牀症狀。大便培養可檢出志賀菌，乙狀結腸鏡檢查可有異常發現。慢性菌痢中以慢性遷延型最爲多見，慢性菌痢急性發作型次之，慢性隱匿型佔少數。
10 疾病病因
志賀菌是腸桿菌科志賀菌屬(Shigella) ， 也稱痢疾桿菌(bacillusdysenteriae)。該菌無動力，革蘭陰性的短小桿菌，在幼齡培養物中可呈球杆形。無莢膜，無芽孢。志賀菌爲兼性厭氧，但最適宜於需氧生長。培養24h 後，成爲凸起圓形的透明菌落，直徑約爲2mm，邊緣整齊。所有志賀菌均能分解葡萄糖，產酸，除Newcastle 型及Manchester 型志賀菌外，均不產氣，除宋內志賀菌外，均不分解乳糖，除痢疾志賀菌外，均可分解甘露醇。
1.抗原構造 根據1985 年國際微生物學會的分類，致病性志賀菌可以分爲四羣42 個血清型(A 羣10 個、B 羣13 個、C 羣18 個、D 羣1 個)，見表1。志賀菌的脂多糖由類脂A、核心多糖及O 特異性側鏈組成。O 抗原是其分型的基礎，福氏痢疾菌O 抗原由染色體編碼，宋內菌O 抗原由分子量爲120×106 質粒編碼，而志賀I 型菌O 抗原除由染色體編碼外，尚需一個小質粒。各羣志賀菌均具有複雜的抗原構型，各菌羣的血清學特異性有交叉反應。如福氏菌有噬菌體整合入染色體上，可出現型別轉換。志賀菌及宋內菌的質粒丟失後，菌落由光滑型變爲粗糙型，即失去致病力。
2.抵抗力 志賀菌存在於患者和帶菌者的糞便中，在體外生存力較強，宋內菌的抵抗力大於福氏菌，而痢疾志賀菌抵抗力最低。一般溫度越低，則志賀菌保存時間越長。如在60℃溫度下10min 死亡；直射陽光下30min 死亡；在水中(37℃)存活20 天；各種物體上(室溫)存活10 天；在蔬菜水果上存活11～24 天。人類進食10 個細菌以上即可引起發病，進食被污染食物後，可引起食物型大暴發。志賀菌對各種消毒劑敏感，如0.1%的酚液中30min 內可以殺滅，對氯化汞(昇汞)、苯扎溴銨(新沽而滅)、過氧乙酸、石灰乳等也很敏感。
3.毒素 志賀菌的致病力和其侵襲過程有重要關係，包括侵入上皮細胞在細胞內繁殖後播散到鄰近細胞，引起細胞死亡。在痢疾桿菌的大質粒上有多個與侵襲相關的基因，分別編碼多種蛋白質，例如志賀菌的侵襲力就與分子量爲140×106 質粒編碼的多種蛋白相關。此外，如福氏菌的播散基因也編碼了一些蛋白質，也和細菌毒力密切相關。上述痢疾菌毒力基因又受染色體及質粒上多個基因多級調控，包括溫度調節基因(vir R)，37℃培養時有毒力表達，30℃則毒力消失。各型志賀菌死亡後均可產生內毒素，是引起全身反應如發熱、毒血癥及休克的重要因素。還有志賀菌的外毒素，將其注射人家兔體內，48h 可引起動物麻痹，故又稱爲志賀神經毒素。將其注入家兔的遊離腸段內，可引起腸毒素樣反應，局部產生大量液體，其電解質含量和霍亂腸毒素引起的腸液相似，但是前者蛋白質含量較高，而且出現滲液時間較遲，常在局部注入105min 以後；除個別報告外，多數認爲不激活環腺苷酸酶。而霍亂腸毒素常見早期出現滲液(15～30min)，主要通過啓動環腺苷酸酶引起分泌亢進。以志賀毒素灌洗家兔空腸，不引起黏膜改變，注射入迴腸段，則可引起腸絨毛縮短，上皮細胞由柱狀變爲扁平，固有層內有炎症細胞浸潤。由於志賀菌毒素不穩定，不易純化成功。有人用部分純化製品發現有兩個不同組，一個組可於pH7.25 溶解，可引起迴腸襻病變及小白鼠死亡(神經毒性)，還可引起Hela 細胞毒性；另外一組於pH6.0 時，僅對Hela 細胞有細胞毒性。最近報道純化志賀毒素包含有大分子亞單位(分子量30000～35000)及五個小分子亞單位(分子量3000～11000)，純製品同時具有神經、細胞、腸毒素作用，而且從免疫反應方面證實和霍亂或大腸桿菌的腸毒素無關。最近不少報道認爲其細胞毒作用系通過抑制細胞內蛋白合成導致細胞死亡。也有人認爲志賀毒素並非神經毒素而系血管毒素，系由於毒素作用於血管內皮而引起繼發的神經症狀，常爲可逆性。更重要的是最近發現志賀毒素不僅見於痢疾志賀菌1 型，2型(施密茨型)，還可見於福氏志賀菌2a。與上述細菌分離的志賀毒素有交叉免疫性。有人採用Hela 細胞的細胞毒中所有志賀菌屬不同菌羣均有可能產生志賀毒素。也有人發現福氏志賀菌2a，3a，4b 型可以產生對酸及熱穩定的腸毒素，但對其在發病機制中的作用仍不瞭解。
11 病理生理
志賀菌進入人體後的發展過程取決於人體情況和病菌的致病力與數量相互作用的結果。目前認爲志賀菌致病必須具備叄個條件：①具光滑型脂多糖抗原；②具有能侵襲上皮細胞並在其中繁殖的基因編碼；③侵襲後能產生毒素。志賀菌屬，包括宋內菌第一相及福氏菌2a 型，均必須具有不光滑型O 抗原，纔有致病性，致病性O 抗原具有重複多聚物，可能和細菌黏附性有關。但是志賀菌致病的更重要的因素是侵襲力；有侵襲力的菌株在豚鼠可引起化膿性角膜、結膜炎，在組織培養上可以感染Hela 細胞，猴子口服後可引起痢疾症狀。無毒株雖可在腸內增殖，但不引起病變。在電鏡下可見致病性細菌在結腸上皮細胞內被單層或雙層膜包圍，但細胞的微器官可以出現退行變，細胞膜表面出現小皰，線粒體嵴消失，引起核固縮或核溶解。志賀菌引起內源性細胞毒過程可能和細菌的代謝產物有關，可能爲一種不耐熱的物質；雙價離子如鈣、鎂、鐵等可以加強其細胞毒作用。人吞食志賀菌後，抵抗力較強的人其胃酸可將細菌大部殺死，正常腸道菌叢對志賀菌有干擾作用。具有免疫力的患者，腸道特異性分泌IgA，可以阻止志賀菌對腸黏膜上皮的黏附。如果人體抵抗力下降，如營養不良、暴飲暴食、胃酸缺乏、過度疲勞，即或感染小量細菌，亦引起發病。起病時常先有水樣腹瀉，然後出現痢疾樣大便，但有人將福氏菌2a5×1010 給猴子口服，76 只猴子中31只(41%)發病，發病者中29%僅有痢疾症狀，32%僅有腹瀉，39%出現上述兩種症狀，志賀菌如何引起水樣腹瀉的機制尚不清楚。有人認爲志賀菌在小腸及大腸中均可增殖，但在小腸內不引起侵襲性病變，由所產生的腸毒素引起分泌性腹瀉。由於不同人或動物的腸上皮細胞的腸毒素受體數量不等，所以人或動物服等量細菌後，有的出現水樣腹瀉症狀，有的則否，這和個體基因編碼有一定關係。志賀菌可以侵襲結腸黏膜，併產生毒素抑制蛋白合成引起細胞死亡。結腸黏膜上皮細胞的廣泛侵襲及壞死可以引起膿血便。但也有人發現出現水瀉症狀的患者空腸中多數並無致病菌，從而提出由侵入結腸上皮細胞的細菌產生毒素進入血流，由毒素或通過前列腺素間接引起小腸分泌增多。但有人直接將致病菌注入結腸，並未引起水樣瀉，因此否定了毒素入血的學說。志賀菌侵入結腸上皮細胞後，通過基底膜而進入固有層，引起黏膜炎症反應，很少進入黏膜下層，極少侵入血循環引起敗血症。感染痢疾志賀菌I 型可引起溶血性尿毒症綜合徵，福氏志賀菌則罕見。有人發現引起這種綜合徵的患者有內毒素血癥及循環免疫複合物，腎小球內有纖維性血栓沉積，可引起腎皮質壞死，提示由志賀菌嚴重結腸炎引起的內毒素血癥，導致凝血病、腎性微血管病變及溶血性貧血。中毒性菌痢主要見於兒童，發病原理尚不清楚，可能和特異性體質有關，由於志賀菌內毒素從腸壁吸收入血後，可引起發熱、毒血癥及急性微循環障礙。內毒素直接作用於腎上腺髓質及興奮交感神經系統釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等，使小動脈和小靜脈發生痙攣性收縮。由於內毒素的直接作用或通過刺激單核巨噬細胞系統，組氨酸脫羧酶活性增加，或通過溶酶體酶釋放，導致大量血管擴張物質釋放，如組胺、緩激肽、球蛋白通透因子等，使血漿外滲、血液濃縮；還可使血小板聚集，釋放血小板因子3，促使血管內凝血，加重循環障礙。中毒性菌痢上述病變在腦組織最爲顯着。腦組織缺氧可並發腦水腫，腦疝亦可引起呼吸衰竭，是中毒性痢疾死亡的主要原因。患者感染志賀菌屬，包括福氏及宋內菌感染1 周後，血清中可以出現對其脂多糖及侵襲性質粒編碼抗原(Ipa-s)的抗體，包括IgA、IgM 及IgG 抗體。對志賀菌高發區患者，則對Ipa-s 的抗體升高不十分顯着。
病理：菌痢的腸道病變以乙狀結腸與直腸爲主，但在重症患者可以累及整個結腸、回盲部，甚至迴腸末端。少數病例迴腸部的損害可以較結腸明顯，甚至直腸病變輕微或接近正常。腸黏膜的基本病理變化是瀰漫性纖維蛋白滲出性炎症。腸黏膜上皮部分損害，形成多數不規則的淺表潰瘍。顯微鏡檢查，可見黏膜上皮細胞部分脫落；早期以絨毛頂端最爲顯着，嚴重者腸黏膜壞死可深入黏膜下層，但穿孔少見。黏膜下組織及固有層內中性粒細胞與吞噬細胞浸潤。黏膜上皮細胞表面敷有大量黏液膿性滲出液。嚴重者腸黏膜大片脫落，由壞死的上皮細胞、纖維蛋白、中性粒細胞及志賀菌等形成灰白色纖維假膜。輕症病例腸道僅見瀰漫性充血水腫，腸腔內含有黏液血性滲出液。腸道嚴重感染可引起腸繫膜淋巴結腫大，肝、腎等實質臟器有中毒變性。慢性菌痢腸黏膜水腫、增厚，常有程度不等的充血，腸潰瘍不斷形成和不斷修復，潰瘍修復處黏膜上皮細胞再生，形成凹陷性瘢痕並可見腸腺黏膜囊腫與肉芽組織形成的腸息肉。少數病例因腸壁纖維瘢痕組織收縮而引起腸腔狹窄。近年來發現慢性菌痢腸道分泌性IgA 減少，目前難肯定究系菌痢慢性化的原因，抑系慢性腸道病變造成的後果。中毒性菌痢腸道病變輕微，多數僅見充血水腫，個別病例結腸有淺表潰瘍，突出的病理改變爲大腦及腦幹水腫，神經細胞變性。部分病例腎上腺充血，腎上腺皮質萎縮。
12 診斷檢查
診斷：
1.診斷 菌痢的診斷，應根據下列資料進行綜合分析，惟一確診手段仍是特異性病原診斷。
(1)流行病學資料：接觸史、地區、季節與年齡有參考價值。由於引起急性感染性腹瀉病原菌種類較多，其發病季節、年齡與菌痢相似。而且近年來致病菌中宋內菌逐漸增多，該菌抵抗力強，少量細菌即可引起感染，約2/3 患者可無不潔飲食史。故沒有流行病學資料不能排除菌痢的診斷。
(2)臨牀症狀：急性菌痢的發熱、腹痛、腹瀉、膿血便、裏急後重等症狀有一定診斷價值。但有些不典型病例僅有水樣稀黏液便。乳幼兒及新生兒痢疾症狀常不典型，較易引起腸道功能紊亂而呈消化不良大便。在急性菌痢的診斷中應考慮到上述情況。慢性菌痢應注意初次發作時急性菌痢的症狀。中毒性菌痢早期症狀以高熱、驚厥爲主，腸道病變相對輕微，可無典型的大便改變，甚至無腹瀉，易於造成誤診，應提高警惕。及時採用直腸拭子或鹽水灌腸採取糞便進行檢查。
(3)糞便檢查：診斷價值較大。在流行季節有腹瀉或有腸道功能紊亂者。都應該糞便檢查。包括常規及培養，有條件地區應同時進行快速病原學診斷。有些輕型病例，僅有黏液或水樣便，鏡檢膿細胞不多而大便培養陽性。
(4)乙狀結腸鏡檢查：急性菌痢結腸黏膜瀰漫性充血水腫，並有淺表潰瘍及滲出物，進行乙狀結腸鏡檢查徒有增加患者痛苦，且有一定危險性，一般不宜採用。慢性菌痢則可見結腸黏膜充血、水腫及淺表潰瘍，黏膜可呈顆粒狀且可見息肉等增生性改變，刮取黏液膿性分泌物送培養可以提高陽性率。
(5)X 線檢查：慢性菌痢進行鋇餐或鋇劑灌腸，可見腸道痙攣、袋形消失、腸壁增厚、腸腔狹窄及腸段縮短等改變。
實驗室檢查：
1.血象 急性菌痢常有白細胞增多，在(10～20)×109/L；中性粒細胞增多，核左移。慢性病例有輕度貧血。
2.糞便檢查 大便量少，爲膿血黏液便。鏡檢可見成堆膿細胞，其中有紅細胞及巨噬細胞。膿細胞常在10 個以上/高倍視野。大便培養分離出致病菌對診斷及指導治療都有重要價值。宜在抗菌療法開始前採取標本，取膿血部分，立即送檢。擱置過久或與尿液混合，可影響陽性率。採取標本時的病期可以影響陽性結果，發病第1 天陽性率最高。可達50%，第6 天降至35%，第10 天爲14.8%。多次送檢可以提高陽性率。爲了便於分離致病菌，常採用選擇培養基，過去常用SS 瓊脂平板，近年發現對志賀菌屬也有抑制作用。採用木糖-賴氨酸去氧膽酸鹽瓊脂平板，可以提高陽性率，國內亦有采用HE 瓊脂(Hektoen enteric)培養基及Mac Conkey 瓊脂平板，取得了較好的效果。分離出陽性菌株，及時進行抗生素敏感度測定，對指導臨牀用藥有參考意義。
3.快速病原學診斷 包括免疫熒光菌球法、增菌乳膠凝集法、協同凝集試驗、免疫豔藍染色法，可以快速從糞便中獲得陽性結果，陽性率可達90%以上，對菌痢的早期診斷有一定幫助。
4.單克隆抗體點免疫結合夾心法(DIAB)及反向間接血凝法 最近有人用來檢測糞便中福氏痢疾菌的抗原，有較好的靈敏性和特異性，值得進一步研究。
5.DNA 探針法 有人採用鹼性磷酸酶標記的探針和糞便標本進行雜交。早期陽性率可達85%，較常規培養陽性率56%顯着增高，增加了早期診斷陽性率。
其他輔助檢查：
1.乙狀結腸鏡檢查 急性菌痢結腸黏膜瀰漫性充血水腫，並有淺表潰瘍及滲出物，進行乙狀結腸鏡檢查徒有增加患者痛苦，且有一定危險性，一般不宜採用。慢性菌痢則可見結腸黏膜充血、水腫及淺表潰瘍，黏膜可呈顆粒狀且可見息肉等增生性改變，刮取黏液膿性分泌物送培養可以提高陽性率。
13 鑑別診斷
菌痢應與多種腹瀉性疾病相鑑別，中毒性菌痢則應與夏秋季急性中樞神經系統感染或其他病因所致的感染性休克相鑑別。
1.急性菌痢 需與下列疾病鑑別。
(1)阿米巴痢疾：見表2。
(3)細菌性食物中毒：鼠傷寒沙門菌、變形桿菌腸道感染都可引起腹瀉，特別是副溶血弧菌腸道感染可引起血水樣便。後者多見於沿海地區，多有進食被污染的海產品史，可以集體發病。腹痛顯着，少數有裏急後重，糞便培養在4%氯化鈉腖水或4%氯化鈉瓊脂平板，可獲陽性結果。
(4)急性腸套迭：多見於小兒。嬰兒腸套迭早期無發熱，因腹痛而陣陣啼哭，發病數小時後可排出血黏液便，鏡檢以紅細胞爲主，腹部可捫及包塊。
(5)急性壞死性出血性小腸炎：多見於青少年。有發熱、腹痛、腹瀉及血便。毒血癥嚴重，短期內出現休克。大便鏡檢以紅細胞爲主。常有全腹壓痛及嚴重腹脹，大便培養無志賀菌生長。
(6)中毒性菌痢：發病季節、年齡及高熱、驚厥等均和流行性乙型腦炎相似，但是中毒性菌痢病勢兇猛，早期出現休克和(或)呼吸衰竭，用生理鹽水灌腸後檢查糞便可發現膿細胞。乙型腦炎病情發展略緩，常在發熱數天後進入昏迷或呼吸衰竭，休克少見，腦脊液檢查有陽性發現。由於金葡菌敗血症或革蘭陰性桿菌敗血症引起的中毒性休克。患者常有原發病竈如癤、癰等，或膽囊、泌尿道感染，血培養陽性。後期X 線可以發現血源性金葡菌肺炎等可與中毒性菌痢鑑別。
2.慢性菌痢應和下列疾病相鑑別：
(1)直腸癌與結腸癌：結腸癌或直腸癌易合併腸道感染，當癌腫患者有繼發感染時可出現腹瀉及膿血便。所以凡是遇到慢性腹瀉患者，不論何種年齡，都應該常規肛指檢查和乙狀結腸鏡檢查，對疑有高位腫瘤應行鋇劑X 線檢查或纖維結腸鏡檢查。
(2)血吸蟲病：可有腹瀉與膿血便。有流行區接觸疫水史，常伴肝大及血中嗜酸粒細胞增多，糞便孵化與直腸黏膜活檢壓片可獲得陽性結果。
(3)非特異性潰瘍性結腸炎：爲一種自身免疫病，病程長，有膿血便或伴發熱，乙狀結腸鏡檢查腸黏膜充血、水腫及潰瘍形成，黏膜鬆脆易出血。血清中有對腸黏膜上皮細胞的脂多糖抗體，常伴其他自身免疫性疾病表現，抗菌痢治療常無效。
14 治療方案
1.急性菌痢
(1)一般治療：症狀明顯的患者必須臥牀休息，按照腸道傳染病消毒隔離。飲食以流質爲主。病情好轉後改用稀飯、麪條等。忌食生冷、油膩及刺激性食物。有失水者應酌情補液。對嬰兒失水在體重5%～10%範圍，可採用世界衛生組織推薦的口服補液鹽溶液(ORS)，每升水中含葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g，經我國各地試用近2000 例，平均有效率爲96.9%。對反覆嘔吐或嚴重脫水者，可考慮先靜脈補液，儘快改爲口服補液。
(2)抗菌治療：近年來志賀菌對各種藥物及抗生素的耐藥性逐年增長，目前對常用抗菌藥物如磺胺、鏈黴素、氯黴素與四環素大多耐藥，臨牀療效相應降低。細菌可呈多重耐藥性。所以對於菌痢抗生素的選擇，應根據當地流行菌株藥敏試驗或患者大便標本培養的結果進行選擇，避免無針對性的濫用。在一定地區內注意輪換用藥。抗菌藥物療效的考覈應以糞便培養陰轉率爲主，治療結束時陰轉率應達90%以上。常用藥物包括下列幾種：
①喹諾酮類藥物：具有抗菌譜廣，口服易吸收等優點，近年耐藥株逐漸增多，耐藥性也可通過質粒介導。對志賀菌感染常用環丙沙星400～600mg/d，分2 次或3 次口服，療程3～5 天。其他新的喹諾酮類藥物，對志賀菌感染也有效。
②磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方磺胺甲噁唑）：劑量爲2 片/次，2 次/d，療程7 天。根據我們使用結果，治癒率可達95%以上。近年來耐藥性逐步增長，療效有下降趨勢。對有磺胺過敏，白細胞減少及肝、腎功能不全者忌用。
③抗生素：志賀氏菌對常用抗生素如氯黴素、鏈黴素、氨苄西林大多均已耐藥，部分菌株對多西環素仍然較敏感。多數致病菌體外試驗對卡那黴素、慶大黴素仍較敏感，但僅能注射用藥，即時效果較好，由於腸壁組織內藥物濃度較低，不向腸腔排泌，不易清除細菌，易復發，宜和甲氧苄啶口服合用。國內外的研究表明，頭孢菌素類抗生素亦對志賀氏菌有較好的療效，必要時也可選用。
④中藥治療：小檗鹼0.3g/次，4 次/d，7 天爲一療程。或用生大蒜口服，或馬莧煎劑口服，或用白頭翁湯煎劑口服，均有一定效果。
2.中毒性菌痢 力爭早期治療。
(1)抗菌治療：宜採用靜脈滴注給藥，可用環丙沙星、左氧氟沙星（左旋氧氟沙星）或頭孢菌素類抗生素。情況好轉後改爲口服，劑量和療程同急性菌痢。
(2)抗休克治療：
①擴充血容量：早期應快速輸液，立即用右旋糖酐40，10～15ml/kg 體重及5%碳酸氫鈉5mg/kg 體重，於30min～1h 靜脈推注，以迅速擴張血容量。以後則用1/2 張含鈉液(生理鹽水與葡萄糖注射液各半)，按30～50ml/kg 體重靜脈快速滴注，6～8h 滴完；如果血壓不回升，可靜脈滴注甘露醇(20%)1g/(kg?次)，可以吸收組織間隙液體，起到擴容作用，也可以防止腦水腫的發生。休克改善後維持輸液以葡萄糖爲主，與含鈉液體比例爲3∶1～4∶1，24h 維持量爲50～80ml/kg體重，緩慢靜脈滴注。
②血管活性藥物：中毒性菌痢主要爲高阻低排性休克，宜採用山莨菪鹼(具對抗乙酰膽鹼及擴張血管的作用)0.5～1mg/kg 體重，成人20～40mg，靜脈推注，每5～15 分鐘1 次。直至面色變紅、四肢轉暖、呼吸好轉、血壓回升，可暫時停用。如用藥後效果不佳，可以改用酚妥拉明加去甲腎上腺素靜脈滴注，或用異丙腎上腺素0.1～0.2mg 加入5%葡萄糖注射液200ml 內靜滴，可以加強心肌收縮力，對一些高阻低排的休克有一定效果。
③腦水腫：當患者頻繁驚厥，昏迷加深，呼吸不規則，口脣發紺，應及時採用20%甘露醇或25%山梨醇，1.5～2g/(kg?次)，2～3 次/d，靜脈推注。同時給予地塞米松靜脈滴注，限制鈉鹽攝入，對控制腦水腫有一定作用。
④降溫、給氧：發熱患者應給予物理降溫，可以降低氧耗和減輕腦水腫。對於高熱及頻繁驚厥患者可以短暫給予冬眠合劑氯丙嗪及異丙嗪各1～2mg/kg 體重，肌內注射，可以加強物理降溫的效果。
3.慢性菌痢 以綜合治療爲主，包括整體與局部，內因與外因相結合的方針。
(1)一般治療：注意生活節律，進食易消化、富於營養的飲食，忌生冷、油膩。並積極治療胃腸道疾病及腸道寄生蟲病。
(2)抗菌治療：如獲得陽性結果，應根據藥敏選擇適當抗生素，或採用過去未曾用過而有效的抗菌藥物，聯合用藥或交叉用藥兩個療程。對腸道黏膜病變經久不愈者同時採用局部灌腸療法，可用5%～10%大蒜溶液200ml 加潑尼松20mg及0.25%普魯卡因10ml，每晚1 次，10～14 天爲一療程。
(3)免疫治療：痢疾疫苗療法，最好採用自家菌苗，隔天皮下注射1 次，10～14 天1 療程。
(4)調整腸道菌羣：慢性菌痢由於長期使用抗菌藥物，常有菌羣失調。正常腸道菌羣受到抑制，而過路菌或外襲菌佔優勢。發酵型患者應限制乳類及豆製品。腐敗型應限制蛋白質飲食。大腸桿菌減少時可給予乳糖及維生素C。腸球菌減少時可給予葉酸。此外，口服乳酶生或枯草桿菌等微生態製劑，以扶植腸道厭氧菌。
(5)中醫中藥治療：根據中醫辨證論治，慢性菌痢陰虛型，應養陰清腸，可用駐車扎；虛寒型應溫脾補腎，收澀固脫，可用真人養髒湯等。
15 併發症
菌痢的腸外併發症並不多見。
1.菌血症 主要見於兒童，有營養不良、鐮狀細胞貧血及免疫功能低下患者。國外已有100 多例，國內也有少數病例報道，合併菌血症者症狀較嚴重，病死率高達46%。菌血症多見於發病後1～2 天，抗生素治療有效。
2.溶血尿毒症綜合徵 主要見於痢疾志賀菌感染。有些病例開始時有類白血病反應，繼而出現溶血性貧血及DIC。部分病例出現急性腎衰竭，腎臟大小動脈均有血栓及腎皮質壞死，腎小球及動脈壁有纖維蛋白沉積，約半數病例鱟試驗陽性，多數病例血清中免疫複合物陽性。內毒素血癥可能和發病有關，但其他細菌引起的內毒素血癥並無類似表現。本病預後嚴重。
3.關節炎 多發生於菌痢後2 周內，可能爲變態反應所致，主要累及大關節，可引起膝、踝關節紅腫、滲液。關節液中有凝集志賀菌的抗體，血清抗“O”效價正常。用激素治療可以迅速緩解。
16 預後及預防
預後：菌痢在多數情況下屬於自限性疾病，多於1～2 周內痊癒。預後和下列因素有關：①年老體弱、嬰幼兒及免疫功能低下患者，併發症多，預後嚴重；②中毒性菌痢病死率較高，尤其是呼吸衰竭型；③痢疾志賀菌Ⅰ型引起症狀較爲嚴重，而福氏菌易致慢性，耐藥性菌株則影響療效；④採用適當抗菌藥物對清除感染有重要作用。用藥不當、療程不足、治療不及時均影響療效。
預防：菌痢的預防應採取綜合措施，重點是切斷傳播途徑，同時做好傳染源的管理。
1.管理傳染源 主要是對急、慢性患者及帶菌者。依靠農村合作醫療站及城市醫療單位，組織疫情報告，早期發現患者，特別對輕症不典型病，進行詳細登記以便及時治療。急性患者應住院或在家中進行隔離、消毒和徹底治療，隔天1次大便培養，連續2 次陰性纔可解除隔離。對從事托幼機構、飲食食品行業、食堂炊事人員及自來水廠給水工作人員，必須定期進行大便培養。
2.切斷傳播途徑 做到：“叄管一滅”(即抓好飲水、飲食、糞便的管理，滅蠅)；“四要叄不要”(要徹底消滅蒼蠅，飯前便後要洗手，生喫蔬菜水果要洗燙，得了菌痢要及早報告治療，不喝生水，不喫腐爛不潔的食物，不隨地大小便)。滅蠅要防止滋生地形成，根據蒼蠅消長的規律，制定全年的滅蠅措施。要特別注意兒童機構及集體單位中菌痢的傳播。必須嚴格貫徹各種衛生制度，如對食具、食物、居室、活動場所及兒童玩具的衛生制度。經常檢查集中供水的水質是否合乎衛生要求，農村中井水和河水的水質應特別予以注意。實踐證明，除四害、講衛生、淨化環境是切斷傳播途徑的有效措施。
3.保護易感人羣 近年來主要採用口服活菌苗，一般採用叄種菌苗：①自然無毒株；②有毒或無毒痢疾桿菌與大腸桿菌雜交的菌株；③變異菌株。目前國內主要採用變異菌株，即使用依鏈株製備疫苗(在含鏈黴素的培養基上才能生長繁殖的變異無毒株)。我國試製的單價或雙價疫苗在36 個現場進行了數萬人次的觀察。證明有較好的效果，保護率爲66.41%～99.47%。活菌苗主要通過刺激腸道產生分泌性IgA 及細胞免疫而獲得免疫性，免疫期可維持6～12 個月，少數人服用後可出現腹瀉。由於志賀菌屬免疫有型的特異性，有時出現不同於所用菌苗的菌型流行，則無保護作用。有些地區在流行過程中，因地制宜，採用中草藥預防，如大蒜、馬齒莧等口服，也有一定效果。
17 流行病學
無論在國內、國外，至今菌痢在傳染病中仍佔重要地位。它在一些國家和地區有時有較大流行，發病率變化波動較大。我國菌痢發病率下降似不明顯。研究表明，在1966 年至1997 年的30 年間，全世界的菌痢的年發病人數爲164.7×106，其中約163.2×106 來自發展中國家。在發病人數和死亡人數中，分別有69%和61%來自5 歲以下的兒童。病原菌中位數分別爲B 型60%、D 型15%、C 型6%、A 型6%。在發展中國家，最常見的病原菌爲2a 型的福氏志賀菌，其次分別爲1b，3a，4a 和6 型。志賀菌的菌羣在全世界的分佈隨着時間的推移有較大的變化。20 世紀40 年代以前A 羣痢疾志賀菌引起的痢疾佔30%～40%，以後A 羣減少；50 年代以B 羣福氏志賀菌佔主要地位；1965 年以來以D 羣宋內志賀菌上升。國外自60 年代後期逐漸以D 羣佔優勢，我國目前仍以B 羣爲主(佔62.8%～77.3%)，D 羣次之，近年局部地區A 羣有增多趨勢。菌痢主要集中在溫帶或亞熱帶國家。我國各地區菌痢發病率差異不大，終年均可發生，一般從5 月開始上升，8～9 月達高峯，10 月以後逐漸下降。但是我國南北地區發病曲線也有所不同。如廣州地區高峯出現早，持續時間長，流行曲線平坦。北方城市長春則相反。菌痢夏秋季發病率升高可能和降雨量多、蒼蠅密度高及進食生冷瓜果食品的機會多有關。若在環境衛生差的地區，更易引起菌痢的大暴發流行。
1.傳染源 包括急性、慢性菌痢及帶菌者。急性典型菌痢患者有膿血黏液便，排菌量大。非典型患者僅有輕度腹瀉，往往診斷爲腸炎，在流行期間和典型菌痢的比例爲1∶1，在其糞便內也可以分離出志賀菌，由於發現和管理均比較困難，在流行中起的作用不容忽視。慢性菌痢病情遷延不愈，排菌量雖少，但持續時間長，提示慢性菌痢患者有長期貯存病原體的作用，而且在春季復發較多，對這個階段維持流行過程起了重要作用。痢疾帶菌者分爲恢復期帶菌及健康帶菌者，恢復期帶菌者病後1～2 周內佔45.7%；3～4 周內佔21.9%；5～7 周內佔5.7%和8周以內佔2.6%。人羣中的健康攜帶者，在一般居民中爲1%～2%，患者接觸者的攜帶率爲5%～7%，雖然攜帶者排菌數量少，排菌時間短，但在人羣中數量較大。近年對攜帶者在菌痢流行中的作用看法不一。菌痢的發病取決於細菌對腸黏膜的侵襲能力和是否爲致病株，有些健康攜帶者排出的細菌爲無侵襲力的非致病菌株，能否引起他人發病還有待進一步研究。
2.傳播途徑 志賀菌從糞便排出，通過手、生活接觸、蒼蠅、食物和水，經口感染。生活接觸傳播係指接觸患者或帶菌者的生活用具而感染，如門把手、被單、牀鋪、玩具、桌椅都有可能檢出志賀菌。北京調查菌痢家庭接觸者發病率爲4.4%，其患病機會比一般居民高出十幾倍。蒼蠅有糞、食兼攝的習性，帶菌率可高達8%～30%。不少地方觀察到菌痢流行曲線與蒼蠅消長曲線呈相關現象。說明蒼蠅在菌痢傳播上有重要作用。食物型傳播與水型傳播是菌痢在發展中國家的主要傳播方式。食物型傳播大多發生於夏季進食受污染的涼拌菜及冰棒、豆漿、肉湯等，可引起大暴發流行。水型大暴發不受當地流行季節特點的限制，凡有構成糞便污染水源的條件(如降雨、化雪後)均可造成水型大暴發。
3.人羣易感性 普遍易感。年齡分佈有兩個高峯，第一個高峯爲學齡前兒童，尤其是3 歲以下兒童，可能和週歲以後的兒童食物種類增多，活動範圍擴大，接觸病原體的機會增多有關；第二個高峯爲青壯年期(20～40 歲)，可能和工作中接觸機會增多有關。任何足以降低抵抗力的因素，如營養不良、暴飲暴食有利於菌痢的發生。患病可獲得一定免疫力，但不同菌羣及血清型之間無交叉保護性免疫，易於重複感染。