3 註解
溶組織內阿米巴(Entamoeba histolytica Schaudinn, 1903)屬內阿米巴科的內阿米巴屬。過去認爲，溶組織內阿米巴一般在宿主結腸內共棲，只是在一定條件下侵入腸壁或由血流帶到其他器官並引起疾病。1928年，Brumpt曾提出溶組織內阿米巴有兩個種，其中一種可引起阿米巴病，而另一種雖與溶組織內阿米巴形態相似、生活史相同，但無致病性，並命名爲迪斯帕內阿米巴(Entamoeba dispar)。70年代末，研究者通過對抗原性和小亞基核糖體RNA(SSUrRNA)的分析，證實了溶組織內阿米巴和迪斯帕內阿米巴確實是兩個不同的蟲種。引起阿米巴病的是溶組織內阿米巴，而迪斯帕內阿米巴無致病性。
4 溶組織內阿米巴的形態
溶組織內阿米巴可分包囊和滋養體兩個不同時期，成熟的4核包囊爲感染期。
4.1 滋養體
溶組織內阿米巴的滋養體大小在10～60mm之間，當其從有症狀患者組織中分離時，常含有攝入的紅細胞，有時也可見白細胞和細菌。滋養體藉助單一定向的僞足而運動，有透明的外質和富含顆粒的內質，具一個球形的泡狀核，直徑4～7mm。纖薄的核膜邊緣有單層均勻分佈、大小一致的核周染色質粒(chromatin granules)。但在培養基中的滋養體往往有2個以上的核，核仁小，大小爲0.5mm，常居中，周圍圍以纖細無色的絲狀結構。
4.2 包囊
滋養體在腸腔裏形成包囊的過程稱爲成囊(encystation)。滋養體在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內滋養體逐漸縮小，停止活動變成近似球形的包囊前期(precyst)，以後變成一核包囊並進行二分裂增殖。胞質內有一特殊的營養儲存結構即擬染色體(chromatoid body)，呈短棒狀，對蟲株鑑別有意義。在未成熟包囊中有糖原泡(glycogen vacuole)。成熟包囊有4個核，圓形，直徑10～16mm，包囊壁厚約125～150nm，光滑。核爲泡狀核，與滋養體的相似但稍小。
5 溶組織內阿米巴的生活史
人爲溶組織內阿米巴的適宜宿主，貓、狗和鼠等也可作爲偶爾的宿主。溶組織內阿米巴生活史包括包囊期和滋養體期。其感染期爲含四核的成熟包囊。被糞便污染的食品、飲水中的感染性包囊經口攝入通過胃和小腸，在迴腸末端或結腸中性或鹼性環境中，由於包囊中的蟲體運動和腸道內酶的作用，包囊壁在某一點變薄，囊內蟲體多次伸長，僞足伸縮，蟲體脫囊而出。4核的蟲體經三次胞質分裂和一次核分裂發展成8個滋養體，隨即在結腸上端攝食細菌並進行二分裂增殖。蟲體在腸腔內下移的過程中，隨着腸內容物的脫水和環境變化等因素的刺激，而形成圓形的前包囊，分泌出厚的囊壁，經二次有絲分裂形成四核包囊，隨糞便排出。包囊在外界潮溼環境中可存活並保持感染性數日至一月，但在乾燥環境中易死亡。
滋養體可侵入腸粘膜，吞噬紅細胞，破壞腸壁，引起腸壁潰瘍，也可隨血流進入其他組織或器官，引起腸外阿米巴病。隨壞死組織脫落進入腸腔的滋養體，可通過腸蠕動隨糞便排出體外，滋養體在外界自然環境中只能短時間存活，即使被吞食也會在通過上消化道時被消化液所殺滅。
6 溶組織內阿米巴的致病作用
6.1 致病機制
溶組織內阿米巴滋養體具有侵入宿主組織或器官、適應宿主的免疫反應和表達致病因子的能力。滋養體表達的致病因子可破壞細胞外間質，接觸依賴性的溶解宿主組織和抵抗補體的溶解作用，其中破壞細胞外間質和溶解宿主組織是蟲體侵入的重要方式。這些致病因子的轉錄水平是調節其致病潛能的重要機制。
影響溶組織內阿米巴的致病性因素中，有三種致病因子已在分子水平被廣泛研究和闡明：即260kDa半乳糖/乙酰氨基半乳糖凝集素(Gal/GalNAclectin)，介導吸附於宿主細胞；阿米巴穿孔素(amoeba pores)在宿主細胞形成孔狀破壞；半胱氨酸蛋白酶(cysteine proteinases)，溶解宿主組織。
滋養體首先通過260kDa凝集素吸附在腸粘膜上，接着分泌穿孔素和蛋白酶以破壞腸粘膜上皮屏障和穿破細胞，殺傷宿主腸上皮細胞和免疫細胞，引起潰瘍，爾後可導致腸外感染，這便是溶組織內阿米巴致病的特點。
260kDa凝集素介導滋養體吸附於宿主結腸上皮、中性粒細胞和紅細胞等表面。凝集素在吸附後還具有重要的溶細胞作用。此外，這種凝集素還參與細胞信號傳導。阿米巴穿孔素是一組包含在滋養體胞質顆粒中的小分子蛋白家族。滋養體在與靶細胞接觸時或侵入組織時可注入穿孔素，使靶細胞形成離子通道，與宿主細胞的損害、紅細胞和細菌的溶解有關。半胱氨酸蛋白酶是蟲體最豐富的蛋白酶，屬於木瓜蛋白酶家族，具有多個同分異構體，可使靶細胞溶解或降解補體C3爲C3a，從而抵抗補體介導的抗炎反應，並可降解血清和分泌型IgA。有人認爲260kDa凝集素也與抗補體作用有關。
6.2 病理變化
腸阿米巴病多發於盲腸或闌尾，也易累及乙狀結腸和升結腸，偶及迴腸。典型的病變是口小底大的燒瓶樣潰瘍，潰瘍間的黏膜正常或稍有充血水腫，這與細菌引起的瀰漫性炎性病竈不同。除重症外，原發病竈僅侷限於粘膜層。鏡下可見組織壞死伴少量的炎症細胞，以淋巴細胞和漿細胞浸潤爲主，由於滋養體可溶解中性粒細胞，故中性粒細胞極少見。急性病例滋養體可突破粘膜肌層，引起液化壞死竈，形成的潰瘍可深及肌層，並可與鄰近的潰瘍融合，引起大片粘膜脫落。阿米巴腫（amoeboma）是結腸粘膜對阿米巴刺激的增生反應，主要是組織肉芽腫伴慢性炎症和纖維化。雖僅1%～5%病人伴有阿米巴腫，但需與腫瘤進行鑑別診斷。
腸外阿米巴病往往呈無菌性、液化性壞死，周圍以淋巴細胞浸潤爲主，極少伴有中性粒細胞，滋養體多在膿腫的邊緣。以肝膿腫最常見，早期病變以滋養體侵入肝內小血管引起栓塞開始，繼而出現急性炎症反應，以後病竈擴大，中央液化，膿腫大小不一，由壞死變性的肝細胞、紅細胞、膽汁、脂肪滴、組織殘渣組成。其他組織亦可出現膿腫，例如肺、腹腔、心包、腦、生殖器官等，病理特徵亦以無菌性、液化性壞死爲主。
6.3 臨牀表現
阿米巴病的潛伏期2天至26天不等，以2周多見。起病突然或隱匿，可呈暴發性或遷延性，可分成腸阿米巴病和腸外阿米巴病。
(1)腸阿米巴病(intestinal amoebiasis)
溶組織內阿米巴滋養體侵襲腸壁引起腸阿米巴病。常見部位在盲腸和升結腸，其次爲直腸、乙狀結腸和闌尾，有時可累及大腸全部和一部分迴腸。臨牀過程可分急性或慢性。急性期的臨牀症狀從輕度、間歇性腹瀉到暴發性、致死性的痢疾不等。典型的阿米巴痢疾常有腹瀉、一日數次或數十次，糞便果醬色、伴奇臭並帶血和粘液，80%病人有侷限性腹痛、不適、胃腸脹氣、裏急後重、厭食、噁心嘔吐等。急性暴發性痢疾則是嚴重和致命性的腸阿米巴病，常爲兒科的疾病。從急性型可突然發展成急性暴發型，病人有大量的粘液血便、發燒、低血壓、廣泛性腹痛、強烈而持續的裏急後重、噁心、嘔吐和出現腹水。60%病人可發展成腸穿孔，亦可發展成腸外阿米巴病。有些輕症病人僅有間歇性腹瀉。慢性阿米巴病則長期表現爲間歇性腹瀉、腹痛、胃腸脹氣和體重下降，可持續一年以上，甚至5年之久。有些病人出現阿米巴腫(ameboma)，亦稱阿米巴性肉芽腫(amebic granuloma)，呈團塊狀損害而無症狀。在腸鋇餐透視時酷似腫瘤，病理活檢或血清阿米巴抗體陽性可鑑別診斷。
腸阿米巴病最嚴重的併發症是腸穿孔和繼發性細菌性腹膜炎，呈急性或亞急性過程。
(2)腸外阿米巴病(extraintestinal amoebiasis)
是腸粘膜下層或肌層的滋養體進入靜脈、經血行播散至其他臟器引起的阿米巴病。以阿米巴性肝膿腫(amebic liver abscess)最常見。患者以青年人男性爲多見，膿腫多見於右葉，且以右葉頂部爲主。全部腸阿米巴病例中有10%的患者伴發肝膿腫。臨牀症狀有右上腹痛並可向右肩放射，發熱和肝腫大、伴觸痛，也可表現爲寒戰、盜汗、厭食和體重下降，少部分患者甚至可以出現黃疸。肝膿腫穿刺可見 “巧克力醬”樣膿液，且可檢出滋養體。肝膿腫可破裂入胸腔(10%～20%)或腹腔(2%～7%)，少數情況下肝膿腫可破入心包，若肝膿腫破入心包則往往是致死性的。
多發性肺阿米巴病常發於右下葉，多因肝膿腫穿破膈肌而繼發，主要有胸痛、發熱、咳嗽和咳“巧克力醬”樣的痰。X線檢查可見滲出、實變或膿腫形成、積膿，甚至形成肺支氣管瘻管。膿腫可破入氣管引起呼吸道阻塞。若膿腫破入胸腔或氣管，引流配合藥物治療十分關鍵，但死亡率仍近15%～30%。
約1.2%～2.5%的病人可出現腦膿腫，而腦膿腫患者中94%合併有肝膿腫，往往是在中樞皮質的單一膿腫，臨牀症狀有頭痛、嘔吐、眩暈、精神異常等。45%的腦膿腫病人可發展成腦膜腦炎。阿米巴性腦膿腫的病程進展迅速，如不及時治療，死亡率高。
皮膚阿米巴病少見，常由直腸病竈播散到會陰部引起，會陰部損害則會散佈到陰莖、陰道甚至子宮；亦可因肝膿腫破潰而發生於胸腹部瘻管周圍。
7 溶組織內阿米巴的實驗診斷
7.1 病原診斷
(1)生理鹽水塗片法：對腸阿米巴病而言，糞檢仍爲最有效的手段。這種方法可以檢出活動的滋養體。一般在稀便或帶有膿血的便中滋養體多見，滋養體內可見被攝入的紅細胞。但由於蟲體在受到尿液、水等作用後會迅速死亡，故應注意快速檢測、保持25～30℃以上的溫度和防止尿液等污染，但要注意某些抗菌素、致瀉藥或收斂藥、灌腸液等均可影響蟲體的生存和活動，從而影響檢出率。
對膿腫穿刺液等亦可行塗片檢查，但應注意蟲體多在膿腫壁上，故穿刺
和檢查時應予注意。另外，鏡下滋養體需與宿主組織細胞鑑別，鑑別要點爲：①溶組織內阿米巴滋養體大於宿主細胞；②胞核與胞質大小比例小於宿主細胞；③滋養體爲泡狀核，核仁居中，核周染色質粒清晰；④滋養體胞質中可含紅細胞和組織碎片。
(2)碘液塗片法：對慢性腹瀉患者以檢查包囊爲主，可作碘液染色，以顯示包囊的胞核，同時進行鑑別診斷。用甲醛乙醚法沉澱包囊可以提高檢出率40%～50%。另外，對於一些慢性患者，糞檢應持續1周～3周，多次檢查，以防漏診。
(3)體外培養：培養法在診斷和保存蟲種方面有重要意義，且比塗片法敏感。培養物常爲糞便或膿腫抽出物。用Robinson氏培養基，對亞急性或慢性病例檢出率比較高。在糞便檢查中，溶組織內阿米巴必須與其他腸道原蟲相區別，尤其是結腸內阿米巴(Entamoeba coli)和哈門氏內阿米巴(Entamoeba hartmani)。目前有許多方法可用於鑑別溶組織內阿米巴和迪斯帕內阿米巴，如同工酶分析、酶聯免疫吸附試驗、多聚酶鏈反應(polymerase chain reaction PCR)等。
(4)核酸診斷：這是近十年來發展較快而且十分敏感和特異的診斷方法。可用膿液、穿刺液、糞便培養物、活檢的腸組織、皮膚潰瘍分泌物、膿血便甚至成形糞便中蟲體的DNA，而後以特異性的引物進行多聚酶鏈反應。通過對擴增產物進行電泳分析，可以區別溶組織內阿米巴和其他阿米巴原蟲。
7.2 血清學診斷
自從溶組織內阿米巴無菌培養成功後，血清學診斷髮展很快。大約有90%的患者，可用間接血凝試驗(indirect haemagglutination test, IHA)、ELISA或瓊脂擴散法(AGD)從血清檢查到相應的特異性抗體。
1997年WHO專門委員會建議，顯微鏡下檢獲含四核的包囊應鑑定爲溶組織內阿米巴/迪斯帕內阿米巴；糞中檢測含紅細胞的滋養體應高度懷疑爲溶組織內阿米巴感染；血清學檢查結果，高滴度陽性應高度懷疑溶組織內阿米巴感染；阿米巴病僅由溶組織內阿米巴引起。
3.影像學診斷 對腸外阿米巴病，例如肝膿腫可應用超聲波檢查、計算機斷層掃描(CT)，肺部病變則以X線檢測爲主。影像學診斷應結合血清學試驗、DNA擴增分析和臨牀症狀等資料，綜合分析，以期作出早期、準確的診斷。
4.鑑別診斷 腸阿米巴病應與細菌性痢疾相鑑別，後者起病急，發燒，全身狀態不良，糞便中白細胞多見，抗菌素治療有效，阿米巴滋養體陰性。阿米巴性肝膿腫則應主要與細菌性肝膿腫相鑑別，後者往往發生在50歲以上的人羣，全身情況較差，伴發熱、疼痛，既往有胃腸道疾病史，阿米巴滋養體檢查陰性。同時阿米巴肝膿腫亦應與肝癌、肝炎或其他膿腫相鑑別。
8 溶組織內阿米巴的流行與防治
8.1 流行與傳播
溶組織內阿米巴病呈世界性分佈，但常見於熱帶和亞熱帶地區，如印度、印度尼西亞、撒哈拉沙漠、熱帶非洲和中南美洲。國內據1988～1992年調查，全國平均感染率爲0.949%，感染人數估計爲1069萬，主要在西北、西南和華北地區，其中雲南、貴州、新疆、甘肅等地感染率超過2%阿米巴病的發生與衛生條件和社會經濟狀況的關係要比氣候因素更爲密切。腸道阿米巴病無性別差異，而阿米巴肝膿腫男性較女性多，可能與飲食、生活習慣和職業等有關。近年來，阿米巴的感染率在男性同性戀中特別高，20世紀70年代報告爲40%～50%，歐美、日本爲20%～30%。在歐美國家中以迪斯帕內阿米巴存在爲主，而在日本同性戀者中則以溶組織內阿米巴感染爲主。患阿米巴病的高危人羣包括旅遊者、流動人羣、弱智低能人羣、同性戀者，而嚴重感染往往發生在小兒尤其是新生兒、孕婦、哺乳期婦女、免疫力低下的病人、營養不良或患惡性腫瘤的病人及長期應用腎上腺皮質激素的病人。感染的高峯年齡爲14歲以下的兒童和40歲以上的成人。
阿米巴病的傳染源爲糞便中持續帶包囊者(cyst carrier or cyst passenger)。包囊的抵抗力較強，在適當溫溼度下可生存數週，並保持有感染力，但對乾燥、高溫的抵抗力不強。通過蠅或蟑螂消化道的包囊仍具感染性。溶組織內阿米巴的滋養體抵抗力極差，並可被胃酸殺死，無傳播作用。人體感染的主要方式是經口感染，食用含有成熟包囊的糞便污染的食品、飲水或使用污染的餐具均可導致感染。食源性暴發流行則是由於不衛生的用餐習慣或食用由包囊攜帶者製備的食品而引起。另外，口-肛性行爲的人羣，糞便中的包囊可直接經口侵入，所以阿米巴病在歐美日等國家被列爲性傳播疾病(sexually transmitted disease，STD)，我國尚未見報道，但應引起重視。
8.2 治療
甲硝唑(metronidazole)爲目前治療阿米巴病的首選藥物。對於急性或慢性侵入性腸阿米巴病患者均適用，口服幾乎100%吸收。此外、替硝唑(tindazole)、奧硝唑(ornidazole)和塞克硝唑(secnidazole)似有相同作用。但有資料顯示甲硝唑或替硝唑等主要用於組織感染，無根治腸腔病原體的作用，故不應用於治療無症狀帶包囊者。
一般來說，無症狀的包囊攜帶者，若爲迪斯帕內阿米巴感染則無需治療，但由於區別溶組織內阿米巴和迪斯帕內阿米巴的方法和技術還未廣泛應用，而且10%的帶包囊者爲溶組織內阿米巴感染，因此對無症的帶包囊者仍建議予以治療。 此外，由於阿米巴表面凝集素可刺激HIV複製，因此，HIV感染者若併發感染阿米巴，則無論是致病或不致病的均應予以治療。
對於帶包囊者的治療應選擇腸壁不易吸收且副作用低的藥物，如巴龍黴素(paromomycin,)、喹碘方(Iodoquinofonum)、安特酰胺(diloxanide)等。
腸外阿米巴病，例如肝、肺、腦、皮膚膿腫的治療亦以甲硝唑爲主，氯喹亦爲一有效藥物。肝膿腫者採用藥物治療配以外科穿刺引流，可以達到較好效果。中藥大蒜素、白頭翁等也有一定作用，但僅用中藥較難達到根治的目的。
8.3 預防
阿米巴病是一個世界範圍內的公共衛生問題，在治療該病的同時，還應採取綜合措施防止感染，具體的方法包括對糞便進行無害化處理，以殺滅包囊；保護水源、食物，免受污染；搞好環境衛生和驅除有害昆蟲；加強健康教育，以提高自我保護能力。