3 疾病分類
兒科
4 疾病概述
感染可累及膀胱、腎盂和腎實質，由於小兒時期侷限於某一部位者較少，常難以定位，故統稱泌尿道感染。
臨牀表現：
1、急性感染：（1）新生兒，以全身症狀爲主，多由血行感染引起。敗血症伴黃疸、隱性細菌尿，可有發熱、體溫不升、皮膚蒼白、體重不增、拒奶、腹瀉、嗜睡和驚厥等。（2）嬰幼兒期，全身症狀重，主要爲腹痛、腹瀉、嘔吐等。排尿時哭鬧、尿惡臭，可因尿頻而致頑固性尿布皮炎，夜間原無遺尿而出現遺尿。（3）兒童，下尿路感染以膀胱刺激症狀爲主，上尿路感染以發熱、寒戰、腰痛、腎區叩擊痛、肋脊角壓痛等爲主。大腸桿菌所致的出血性膀胱炎可有血尿。
2、復發與再感染：復發係指菌尿經治療後暫時轉陰，停藥後短期內（<6周）原有致病菌又死灰復燃，症狀再現。再感染係指一次感染經治療已愈，停藥後較長時間（通常>6周），由另外一種致病菌侵入尿路引起。
3、慢性感染，病程多在6個月以上。可間歇出現膿尿或菌尿。病程久者可有貧血、乏力、發育遲緩等表現。（1）一般療法：急性期臥牀休息，多飲水；（2）抗菌療法。
5 疾病描述
泌尿道感染（UTI）是指病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，並侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷，按病原體侵襲的部位不同，分爲腎盂炎、膀胱炎、尿道炎。腎盂腎炎又稱上尿路感染，膀胱炎和尿道炎合稱下尿路感染。由於小兒時期感染侷限在尿路某一部位者較少，且臨牀上又難以準確定位，故常不加區別統稱爲UTI。可根據有無臨牀症狀，分爲症狀性泌尿道感染（UTI）和無症狀性菌尿。
據我國1982年全國調查顯示，尿路感染佔本系統疾病的8.5％，1987年全國21省市兒童尿過篩檢查統計，UTI佔兒童泌尿襲擊病的12.5％，無論成人或兒童，女性UTI的發病率普遍高於男性，但新生兒或嬰幼兒早期，男性發病率卻高於女性。
6 症狀體徵
1、急性UTI的臨牀症狀，隨患兒年齡組的不同存在着較大差異。
（1）新生兒：臨牀症狀極不典型，多以全身症狀爲主，如發熱或體溫不升，蒼白、喫奶差、嘔吐、腹瀉。許多患兒童有關生長發育停滯。體重增長緩慢或不增，伴有黃疸者較多假，部分患兒童客觀有嗜睡、煩躁甚至驚厥等神經系統症狀，新生兒UTI常伴有敗血症、但其局部排尿刺激症狀多不明顯，30％的病兒血和尿培養出的致病菌一致。
（2）嬰幼兒：臨牀症狀也不典型，常以發熱最突出，拒食、嘔吐、腹瀉等全身症狀也較明顯，局部排尿刺激症狀可不明顯，但細心觀察可發現有排尿時哭鬧不安，尿布有抽爲何頑固性尿布疹等。
（3）年長兒：以發熱、寒戰、腹痛等全身症狀突出，常伴有腰痛和腎區叩擊痛，肋脊角壓痛等。同時尿路刺激症狀明顯，患兒童客觀出現尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁，偶見肉眼血尿。
2、慢性UTI：是指病程遷延或反覆發作伴有貧血、消瘦、生長遲緩、高血壓或腎功能不全者。
3、症狀性菌尿：在常規的尿過篩檢查中，可以發現健康兒童存在着有意義的菌尿，但無任何尿路感染症狀，這種現象可見於各年齡組，在兒童中以學齡女孩常見，無症狀性菌尿患兒常同時伴有尿路畸形和既往症狀尿路感染史。病原體多數是大腸桿菌。
7 疾病病因
任何致病菌均可引起UTI，但絕大多數爲革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌、少數爲腸球菌和葡萄球菌。大腸桿菌是UI中最常見的致病菌。約佔60％—80％。初次患UTI的新生兒，所有年齡的女孩和1歲以下的男孩，主要的致病菌仍是大腸桿菌，而在1歲以上男孩主要致病菌多是變形桿菌。對於10—16歲的女孩，白色葡萄球菌亦常見，克雷伯桿菌和腸球菌多見於新生兒UTI。
8 病理生理
細菌引起UTI的發病機制錯綜複雜，是宿主內在因素與細菌致病菌相互作用的結果。
（一） 感染途徑
2、上行性感染
致病菌從尿道口上行並進入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內的致病菌再經輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，這是UTI最主要的途徑。引起上行性感染的致病菌主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌，膀胱輸尿管反流（VUR）常是細菌上行性感染的直接通道。
結腸內的細菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟地腎臟周圍臨近器官和組織的感染可也許可直接蔓延。
（二） 宿主內在因素
1、尿道周圍菌種的改變及尿液性狀的變化，爲致病菌入侵和繁殖創造了條件。
2、細菌黏附於尿路上皮細胞（定植）是其在泌尿道增殖引起的UTI的先決條件。
3、UTI病人分泌型IgA的產生存在缺陷，使尿中分泌型IgA濃度減低，增加發生UTI的機會。
5、新生兒和小嬰兒抗感染能力差，易患UTI。尿布、尿道口常受細菌污染，且局部防衛能力差，易致上行感染。
6、糖尿病、高鈣血癥、高血壓、慢性腎臟疾病、鐮刀狀細胞貧血及長期適用糖皮質激素或免疫抑制劑的患兒，其UTI的發病率可增高。
9 診斷檢查
實驗室檢查：
（1）尿常規檢查：如清潔中段尿離心沉渣中白細胞＞10個/HPF，即可懷疑爲尿路感染，血尿也很常見。腎盂腎炎病人有中等蛋白尿、白細胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。
（2）1小時尿白細胞排泄率測定，白細胞數＞30×104/h爲陽性，可懷疑尿路感染，＜20×104/h爲陰性，可排出尿路感染。
尿細菌培養及菌落計數是診斷尿路感染的主要依據。通常認爲中段尿培養菌落數≥105/ml可確診，104—105/ml爲可疑，＜104/ml系污染，但結果分析應結合病兒性別之有無症狀之細菌種類及繁殖力綜合評價臨牀意義。由於分鏈球菌一個鏈含有3之個細菌，一般認爲菌落數在103—104/ml間即可診斷，通過恥骨上膀胱穿刺獲取的尿培養，只要發現有細菌生長，即有診斷意義。至於伴有嚴重尿路刺激症狀的女孩，如果尿中有較多白細胞，中段尿細菌定量培養≥102/ml，且致病菌爲大腸桿菌類或腐物寄生球菌等，也可診斷爲UTI，臨牀高度懷疑UTI而尿普通細菌培養陰性的，應作L—型細菌和討厭氧菌培養。
油鏡下如每個視野都能找到一個細菌，表明尿內細菌數＞105/ml以上。
大腸桿菌、副大腸桿菌和克雷伯桿菌呈陽性，產氣、變形、綠膿和葡萄球菌爲弱陽性，糞鏈球菌、結核菌陰性。如採用晨尿，可提高其陽性率。
5、其他
如尿沉渣找閃光細胞（龍膽紫沙黃染色）2萬個—4萬個/h可確診，新生兒上尿路感染血培養可陽性。
影像學檢查目的在於：①檢查泌尿繫有無先天性或獲得性畸形，②瞭解以前由於漏診或治療不當所引起的慢性腎損害或疤痕進展情況，③輔助上尿路感染的診斷。常用的影像學檢查有B型超聲檢查、靜脈腎盂造影加斷層攝片（檢查腎疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（檢查VUR）、動態、靜態腎核素造影、CT掃描等。
診斷與鑑別診斷：年長兒UTI症狀與成人相似，尿路刺激症狀明顯，常是就診的主訴。如能結合實驗室檢查，可立即得以確診。但對於嬰幼兒、特別是新生兒、由於排鬧刺激症狀不明顯或缺如，而常以全身表現較爲突出，易致漏診。故對病因不明的發熱混兒都應反覆做尿液檢查，爭取在用抗生素治療前進行隸培養，菌落計數和藥敏試驗，凡具有真性菌尿者，即清潔中段定量培養菌落數≥105ml或球菌≥103/ml，或恥骨上膀胱穿刺尿定性培養有細菌生長，即可確立診斷。
完整的UTI的診斷除了評定泌尿系被細菌感染外，還應包括以下內容：（1）本次感染系初染、復發或再感；（2）確定致病菌的類型並作藥敏實驗；（3）無尿路畸形如VUR、尿路梗阻等，如有VUR，還要進一步瞭解“反流”的嚴重程度和有無腎臟疤痕形成；（4）感染的定位診斷，即上尿路感染或下尿路感染。
UTI需與腎小球腎炎、腎結核及急性尿道綜合徵鑑別。急性尿道綜合徵的臨牀表現爲尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿路刺激症狀，但清潔中段尿培養無細菌生長或爲無意義性菌尿。
急性UTI經合理抗菌治療，多數於數如內症狀消失，治癒，但有近50％患者可復發或再感染。再發病例多伴有尿路畸形，其中以VUR最常見。VUR與腎疤痕關係密切，腎疤痕的形成是影響兒童UTI預後的最重要因素，腎疤痕在學齡兒童最易形成，10歲後進展不明顯，一旦腎疤痕引起高血壓，如不能被有效控制，最終發展至慢性腎衰竭。
10 治療方案
1、一般處理
（1）急性期需臥牀休息，鼓勵患兒多飲水以增加尿量，女孩還應主要外陰部的清潔衛生。
（2）鼓勵患兒進食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質和維生素，以增強機體的抵抗力。
（3）對症治療：對高熱、頭痛、腰痛的患兒應給予解熱枕痛劑緩解症狀，對尿路刺激症狀明顯者，可用阿托品、山莨菪鹼等抗膽鹼藥物治療或口服碳酸氫納化尿液。以減輕尿路刺激症狀。
2、抗菌藥物治療
選用抗生素的原則：①感染部位：對腎盂腎炎應選擇血濃度高的藥物，對膀胱炎應選擇尿濃度高的藥物。②感染途徑：對上行性感人，首選磺胺類藥物治療。如發熱等全身症狀明顯或屬血源性感染，多選用青黴素類、氨基糖甙類或頭孢菌素類單獨或聯合治療。③根據尿培養及藥敏試驗結果，同時結合臨牀療效選用抗生素。④藥物在腎組織、尿液、血液中都應有較高的濃度。⑤選用的藥物抗菌能力強，抗菌譜廣、最好能用強效殺菌劑，且不易使細菌產生耐藥菌株。⑥對腎功能損害小的藥物。
（1）症狀性UTI的治療：對單純性UTI，在進行尿細菌培養後，初治首選複方磺胺異惡唑（SMZ Co），按SMZ 50mg/（kg.d），TMP 10mg/（kg.d）計算，分2次口服，連用7~10天。待尿細菌培養結果出來後藥敏試驗結果選用抗菌藥物。
對上尿路感染或有尿路畸形病兒，在進行細菌培養後一般選用兩種抗菌藥物。新生兒和嬰兒用氨苄西林75~100mg/（kg.d）靜注，加頭孢噻肟鈉50~100mg/（kg.d）靜注，連用10~14天，1歲後小兒用氨苄西林100~200mg/（kg.d）靜脈緩慢滴注。療程共10~14天。治療開始後應連續3天送尿細菌培養，若24小時後尿培養陰轉，表示所用藥物有效，否則按尿培養藥敏試驗結果調整用藥。停藥1周後再作尿培養一次。
（2）無症狀菌尿的治療：單純無症狀菌尿一般無需治療。但若合併尿路梗阻、VUR或存在其他尿路畸形，或既往感染使腎臟留有陳舊性疤痕者，則應積極選用上述抗菌藥物治療。療程7~14天，繼之給予小劑量抗菌藥物預防，直至尿路極性被矯治爲止。
（3）再發UTI的治療：再發UTI無有兩種類型，即復發和再感染。復發是使原來感染的細菌未完全殺滅，在適宜的環境下細菌再度滋生繁殖，絕大多數患兒復發多在治療後1月內發生。再幹是指上次感染已治癒，本次是由不同細菌或菌株再次引發UTI。再幹多見於女孩。多在停藥物後6月內發生。
再發UTI的治療在進行尿戲劇培養後選用2種抗菌藥物治療，療程10—14天爲宜，然後予以小劑量藥物維持，以防再發。
3、積極矯治尿路畸形
4、UTI的局部治療