2 概述
腸道易激綜合徵(irritable boewl syndrome,IBS)是臨牀上最常見的一種腸道功能性疾病,是一種特殊病理生理基礎的,獨立性的腸功能紊亂性疾病。其特徵是腸道壁無器質性病變,但整個腸道對刺激的生理反應有過度或反常現象。表現爲腹痛、腹瀉或便祕或腹瀉與便祕交替,有時糞中帶有大量粘液。WHO的CIOMS提出:IBS是適應精神緊張和刺激而產生的一種腸功能障礙的腸運動性疾病,常有痢疾感染史,檢查無器質性疾患,臨牀表現爲腹痛、脹痛、腹瀉、便祕交替。因此,患者的發病多以精神因素爲背景,心理因素在本徵的發生發展中起着重作用。1982年美國NIH學術用語委員會制定IBS的定義爲,除外器質性病變,尚有以下特點:①腹痛通過排便減輕;②每年至少發生6次以上;③如果出現上述腹痛至少持續3周;④排除無痛性腹瀉;⑤排除無痛性便祕。即IBS爲腸管機能亢進性疾病,並伴有腹瀉和排便異常。
3 診斷
IBS目前尚無統一診斷標準和特異性診斷方法,下面幾種診斷可供參考。
㈠國內86年11月全國慢性腹瀉學術會制定IBS臨牀診斷標準爲:
1.以腹痛、腹脹、腹瀉及便祕等爲主訴,伴有全身性神經官能症狀。
5.纖維結腸鏡示部分患者有運動亢進,無明顯粘膜異常,組織學檢查基本正常。
6.血、尿常規正常、血沉正常。
7.無痢疾、血吸蟲等病史,試驗性治療無效。臨牀研究選擇病例時,其病程應超過二年。
㈡1988年9月在羅馬召開國際消化系病學會制定IBS診斷標準爲:
2.排便障礙:①排便次數有變化;②糞便性狀不一,可呈硬、軟、水樣;③粘液排出。
3.常有腹脹或脹滿感。
㈢1989年日本川上的IBS診斷標準爲:
1.有IBS的典型症狀:⑴兒童時有腹痛病史;⑵因腹部劇痛,曾需緊急治療;⑶以往常有腹痛;⑷腹部得暖則疼痛減輕;⑸排便後,腹痛減輕;⑹可見腸管功能異常;⑺排便誘發腹痛;⑻腹痛伴腹瀉;⑼腹瀉、便祕交替;⑽以前有腹瀉或便祕的病史;⑾兔糞狀便;⑿有兔糞狀便和腹痛;⒀糞便中可見粘液。
如有上述6項即可懷疑本徵。
2.一般檢查無異常,無發熱,紅細胞、白細胞、血紅蛋白、血沉等均正常。
3.糞便潛血試驗陽性。
㈣Kruis診斷記分標準:Kruis根據本徵症狀及幾種簡單的實驗室檢查,提出本徵的診斷記分標準爲:
1.陽性症狀:①胃腸脹氣34分;②病程超過兩年16分;③劇烈腹痛23分;④便祕和腹瀉相交替14分。
2.陰性症狀:①體檢或病史中有其他疾病減47分;②血沉>20mm/h減13分;③白細胞>10×109/L減98分,血紅蛋白女性<120g/L,男性<140g/L減98分;④便血叛亂98分。
經該記分標準檢測後其擬診率爲97%,陽性症狀積分>43時,本徵診斷可靠性爲99%。但該記分標準所涉及的器質性病少,且未排除種族差異,有其侷限性。
4 治療措施
由於本徵的病因及臨牀表現因個體不同而存在較在差異,故治療時應遵守個體化原則,針對患者病情,制定出靈活的治療方案。現將臨牀常用的治療方法介紹如下:
㈠心理治療:主要是通過幫助患者找出引起本徵的精神因素,對患者存在的心理矛盾和情緒紊亂進行疏導,從而達到治療的目的。醫生應以同情和負責和態度向患者解釋其疾病的本質和預後,使患者消除不必要的恐懼、疑慮,樹立戰勝疾病的信心。從一定意義上講,應用心理療法治療本徵比藥物治療更爲重要,尤其是對有嚴重精神症狀的本徵患者,更應進行系統的心理治療。Guthrie通過對102例本徵患者心理治療的研究發現,心理治療在消除腹瀉和腹痛方面有顯著療效。THomson則認爲,即使藥物治療效果不甚理想,心理治療也能取得較好的療效。有人採取催眠療法治療本徵取得一定療效。如Whorwell等用催眠療法成功治療50例病情嚴重的本徵患者,隨訪18個月,其中48例完全緩解。Prior等觀察到催眠期間直腸敏感性顯著下降,症狀也隨之消失。
㈡飲食調節:一般以易消化、低脂、適量蛋白質食物爲主,多喫新鮮蔬菜水果,避免過冷、過熱、高脂、高蛋白及刺激性食物,限制某種或向種不耐受的飲食。
㈢藥物治療:本徵的藥物治療應慎重,避免濫用藥物。在部分患者,可能任何藥物都無效。
1.對精神緊張、失眠較嚴重的神經官能症患者可適當治療予安全2.5mg(每日3次)或5mg每晚口服,亦可選用早眠寧、魯米那鈉等;抑鬱症者,適當用些阿米脫林、鹽酸丙咪嗪等;並可用調節植物神經功能的谷維素20~50mg,每日3次。
2.以腹痛爲主者,除常規使用阿托品、顛茄類外,可用鈣通過阻滯劑異搏停或硝苯吡啶10mg舌下含化或口服,每日3次,以減輕腹痛和排便次數。
3.以腹瀉爲主者,可用抗膽鹼能拮抗劑溴化賽米託品(cimetropin bromide)50mg餐前;亦可用易蒙停(imodin)2mg,每日3次,腹瀉嚴重者可適當用小劑量磷酸可待因15mg,每日3次,或選用氯苯哌酰胺。
4.以便祕爲主者:大便乾硬時可服石蠟油20ml,每日3閃,或服用蓖麻油10~20ml,每日3次,或番瀉葉5~10g泡水飲服;亦可用開塞露、甘油栓塞入肛內;對於便祕時間長,但大便不幹硬者,可用胃腸動力藥嗎叮啉(多潘立酮)10mg,每日3次,或西沙必利10mg,每日服3次。
5.IBS患者如爲粘液便,可用消炎痛25mg,每日服3次,以抑制前列腺素合成,減少粘液分泌。
6.菌羣失調者可用促菌生2.5g,每日服2次,或雙岐桿菌乳劑,每次服50ml,或麗珠腸樂,成人口服每次1~2粒,早晚各服1次,兒童酌減,重症加倍。
㈣中醫藥治療:
1.脾胃虛弱型:症見餐後即瀉,大便時溏時瀉,夾有粘液,便次增多,腹痛隱隱,肛門墜脹,脘悶不舒,納差肢倦,面黃無華,知淡、苔白,脈細弱緩。治以健脾益氣、和胃滲溼。方選參苓白朮散或七味白朮加減。
2.脾腎陽虛型;症見清晨泄瀉,便下清稀,完谷不化,便後腹痛不減,腰膝痠軟,形寒肢冷,舌淡胖、苔白,脈沉細遲。治以溫補脾胃、固澀止瀉。方選附子理中湯合四神丸加減。
3.脾胃陰虛型:症見腹痛不甚,便祕難下,糞如羊矢,大便粘液,大便數日一解,少腹結塊,聚散無常,按之脹痛,消瘦,飢不欲食,口乾喜飲但飲不多,尿頻色黃,常伴失眠、焦慮、心悸等,舌紅、少苔,脈細數。治以養陰潤便。方選麻仁丸、增液湯加減。
4.肝鬱氣滯型;症見腹痛便祕,欲便不暢,便下艱難,後重窘迫,脘腹脹悶,脅肋脹滿、竄痛、矢氣可緩,惱怒憂慮易發,喛氣呃逆,納差,苔薄,脈弦細。治以順氣行滯,降逆通便。方選六磨湯或柴胡疏肝飲加減。
5.肝脾不和型:常因惱怒或神緊張而發病或加重。症見腸鳴矢氣,腹痛即瀉、瀉下不多、瀉後痛緩,伴少腹拘急、胸肋脹滿、喛氣少食、便下粘液等。舌淡紅、苔薄白,肪弦細。治以抑肝扶脾、調和氣機。方選痛瀉要方合四逆散加減。
6.肝脾不和寒熱夾雜型:症見久瀉,便下粘膩或夾泡沫,或腹瀉便祕交作,便前腹痛、腹脹、腸鳴,便後減輕,須臾又作。苔白膩、脈細弦滑。治以泄木安土,平調寒熱。方選烏梅丸。
7.瘀阻腸絡型:症見泄瀉日久,大便粘滯,或幹或溏,瀉後不盡,腹部刺痛,痛有定處,按之痛甚,面色灰滯。舌質暗紅或紫暗,脈弦細澀。治宜化瘀通絡,和營止痛。方選少腹逐瘀湯加減。
㈤理療針炙等:腹部按摩、熱敷、超短波等可減輕症狀,針炙可取足三裏、關元、氣海、中脘、三陰交、胃俞、大腸俞。此外,氣功療法對本病亦有較好療效。
隨症用藥:腹痛甚者用元胡,或重用白芍(30~60g);痛欲大便者用妙防風、陳皮;痛有定外兼瘀血證者用失笑散。氣滯腹脹者選煨木香、陳皮、枳殼、川楝、青皮;腹脹大便不爽者選蠶矢、大腹皮、枳殼、檳榔;虛寒腸鳴腹脹甚者用畢橙茄、小茴香;胸脘痞悶用枳殼。大便粘液多者選白頭翁、紅藤、敗醬草、公英、蒼朮、胡黃連、土茯苓;五更泄中,腎泄用補骨脂、肉豆蔻,脾泄用白芍、炒防風;一般腹瀉用炒白朮、神曲,水澱用炒苡仁;虛瀉、久瀉、滑瀉不止者選用煨訶子、煨肉果、五倍子、五味子、肉豆蔻、赤石脂、烏梅、石榴皮、禹餘糖,甚者用罌粟殼,但須中病即止。腎陽虛甚者用附子、肉桂、仙靈脾,脾陽虛甚者用炮姜、桂枝便祕一般選用栝樓仁、郁李仁、炎麻仁、檳榔,陽虛但祕者用內蓯蓉。久瀉傷陰選用沙蔘、石斛、雲苓,或生用白芍、烏梅;氣虛甚者用黃芪、黨蔘、白朮、炙甘草;肛門下墜氣虛下陷者用生黃芪、升麻、柴胡,肛門下墜裏急後重者用木香、檳榔;肛門滯重排便不盡者用積實;腸有溼熱者用秦皮、黃連、厚朴;納差、消化不良者用雞內金、焦山楂、神曲等。
5 病因學
㈠精神因素:IBS患者症狀的發作與加劇與情緒緊張密切相關。如嚴重的焦慮、抑鬱、緊張、激動和恐懼等因素影響植物神經功能調節,引起結腸運動與分泌功能障礙。國內等報告IBS因情緒緊張等因素誘發的佔45%,國外有人報告高達80%。
1.兒童時期有胃腸失調常延續到成年發生IBS。Apley和Hale追蹤兒童反覆腹痛者6~8年後1/3發生IBS,1/3仍具多種功能性胃腸症狀,1/3無症狀。腹瀉型IBS患者80%仍具有兒童期的胃一結腸反射過敏。
2.IBS患者中,具急性菌痢史者較多,通過糞便反覆病原檢查,不能證實爲慢性菌痢,而被認爲系痢疾後結腸功能失調,此常以“痕跡反應”解釋。
3.所謂“旅行性腹瀉”患者中,雖部分由於感染因素所致,但多次因旅行而致瀉者,多屬IBS,系由於旅行中情緒因素、生活及飲食改變所致的腸道功能失調。
㈡飲食因素:飲食不當或飲食習慣的改變可誘發本徵,如過食生冷、嗜食辛辣、香燥之品等;脂類食物對結腸運動功能影響較大;高蛋白飲食常可導致腹瀉;進食纖維過多的食物可引起功能紊亂,並與IBS有關。國內等報告因飲食不當誘發IBS的佔11.3%。關於食物不耐受和IBS,Nanda研究200例IBS患者,在食物激發試驗中,大部分有效者(81.3%)能被確認爲一種或多種食物不耐受。Thomson等發現低乳糖酶患者在攝入過多乳糖後可出現IBS的某些症狀。
㈢感染因素:本徵者不屬於感染性疾病,但在腸道感染之後,易誘發結腸功能紊亂。如微生物或寄生蟲所致感染性腸道炎症,也能改變結腸的反應性,誘發或加重IBS,尤其是在患痢疾之後,本徵的發病率可增高。
㈣腸道菌羣失調:正常人腸道以厭氧菌爲主,需氧菌以腸桿菌佔優勢。改變飲食種類或過量食某種食物後腸道菌羣比例失調;長期口服抗生素藥物者,糞便中革蘭氏陰性菌減少;IBS患者糞便中需氧菌明顯高於正常。
㈤遺傳因素:很多患者從童年開始即有本下,有的患者從青春期開始亦有本徵,並有家族史,在同一家庭或家族中,可有多人患IBS疾病。因此,本徵可能與遺傳有關。
㈥其他因素:某些疾病的影響如甲狀腺功能亢進或減退、類癌、糖尿病、肝膽系統疾病等,亦可引起IBS;消化性潰瘍、慢性胃炎常可作與IBS同時存在;另外,常服瀉藥、灌腸及其他生物、理化因素,如婦女月經期等,也常可誘發IBS。
6 病理改變
㈠腸道動力學改變:IBS患者結腸測壓可見高動度和低動度圖形變化;不論便祕者或腹瀉者均可導致乙狀結腸和直腸的運動指數增高;IBS患者直腸的耐受性差;靜息乙狀結腸壓力於腹瀉時降低,便祕時增高;用氣囊擴張結腸各部和小腸可引起IBS樣腹痛;乙狀結腸段的張力類型括約肌的功能,當其張力增高時,引起近端擴張及便祕,當其張力減低時,則引起腹瀉;結腸肌電活動以每分鐘三週的慢波爲特徵,其出現率與正常人相比更爲明顯;結腸動力學改變對擬副交感神經藥物及縮膽囊素的敏感性增高。結腸動力學改變並伴有小腸和食管動力學改變。
㈡腸道分泌和吸收功能改變:IBS患者結腸粘膜的粘液分泌增多而引起粘液便,甚至形成粘液管型:結腸液體吸收障礙使過多液體停留於結腸,亦是引起腹瀉的原因之一。
㈢免疫功能改變:有報道對IBS患者的免疫功能檢測,結果表明外周血T細胞羣體中CD8細胞減少,CD4/CD8比值升高,血清IgG含量明顯高於正常,認爲IBS存在免疫調節紊亂。
㈣激素影響:IBS腹瀉患者結腸腔內前列腺素E2(PGE2)增高,直腸粘膜前列腺素E1(PGE1)明顯高於非腹瀉者和正常人。前列腺素可促進結腸粘膜粘液的分泌,引起大量的粘液便。5-羥色胺(5-HT)、腸血管活性肽(VIR)、胰高血糖素、生長抑制素(SRIF)等,可能通過旁分泌機制直接作用下平滑肌,引起“慢波”電活動改變,縮膽囊素(CCK)可使結腸收縮功能增強而引起腹痛。Fukudo等研究發現,IBS患者在受精神刺激時大腸內壓升高,Motilin(爲一種胃腸蠕動素)濃度升高。Saria等報告,NPY、PYY(同屬於胰肽物質)能抑制因PGE2引起分泌增加的作用,推定與IBS的在便粘液、腹瀉和便祕密切相關。另外,其他胃腸激素的分泌異常,或腸道對此類激素的敏感性增強,亦可能是結腸功能紊亂的機制之一。某些內分泌系統疾患如甲狀腺功能亢進或減退、胰島細胞癌、甲狀腺髓樣癌等,亦可導致腸功能紊亂。
7 流行病學
IBS可發生於任何年齡,以20~50歲爲多,女性在20歲和50歲左右呈現高峯,男性在30歲呈現高峯,女性多於男性,約佔3/4。據Thomson報道,中產階段比工人易患本徵,其中精神緊張和孤獨、心情不暢的家產主婦發病率偏高。Nanda認爲IBS患者約佔世界人口的14%~22%,爲消化門診的一半;在英美所謂健康人羣(Non-patient population)中約30%的具有胃腸道症狀;張錦坤在2950名幹部的體檢中,發現712名具有胃腸道症狀(24.1%),其本病新醫護人員256人中55人有胃腸道症狀(21.5%),在其胃腸專科門診中有1/3以上的患者被認爲系IBS或胃腸功能紊亂。李定國認爲IBS約占人羣的15%,消化疾病的1/3~1/2。
8 臨牀表現
㈢混合型:可有腹痛、腹脹與便祕,亦有腹瀉者,或二者交替出現。
Bockus所發三型爲:結腸痙攣型、粘液腹痛型、神經性下痢型。池見所分三型爲:不安定型、持續下痢型、分泌型。另有分爲四型者,即腹瀉型、便祕型、腹瀉便祕交替型、粘液型。
症狀體徵
1.腹痛:IBS以腹痛最爲突出,多位於下腹或左下腹,便前加劇,冷食後加重,多在清晨4~5點出現。Heaton發現IBS的腹痛是健康的人的6倍。
2.腹瀉:常爲粘液性腹瀉或水樣腹瀉,可每日數次,甚至幾十次,並常有排便不盡的感覺。
3.腹脹:腹脹是常人的3倍,並常與便祕或腹瀉相伴,以下午或晚上爲重,肛門排氣或排便後減輕。
4.便祕:多見於女性,其排便費力是常人的9倍,排便緊迫感是常人的4倍,每週大便少於1次或每日糞便少於40g,有些IBS患者10餘日才大便1次,糞便幹而硬。IBS患者常便祕與腹瀉交替出現。
㈡消化道外症狀:IBS患者約40~80%有精神因素,對各種外界反應過敏,表現爲心煩、焦慮、抑鬱、失眠多夢等。約50%的患者伴有尿頻、尿急、排便不盡的感覺。還有的患者可能出現性功能障礙,如陽瘻、性交時疼痛等。
9 輔助檢查
㈠一般檢查:IBS患者以腸道症狀爲主,腹脹嚴重者可見腹部膨隆;腹痛者爲臍周及左下腹可有輕壓痛;腹瀉者腸鳴音可亢進;便祕者腸鳴音可減弱;部分患者直腸指診可有直腸後壁觸痛,也有的患者可無明顯的陽性體徵。
㈡實驗室檢查:糞常規檢查可見大量粘液或正常,血尿常規、大便隱血細菌培養(至少3次)、甲狀腺功能測定、肝膽胰腎功能、血沉、電解質、血清酶學檢查等均正常。
㈢X線檢查:X線鋇灌腸可見結腸充盈迅速及激惹徵,但無明顯腸結構改變;全消化道鋇餐有時可見鋇餐通過小腸過速,鋇頭於0.5~1.5小時即可到達回盲部。在進行鋇灌腸檢查時,宜用溫生理鹽水灌腸,因爲肥皂水或寒冷液化灌腸能引起結腸痙攣而產生激惹現象。
㈣結腸鏡檢查:肉眼觀察粘膜無異常或僅有較度充血水腫和過度粘液分泌,結腸粘膜活檢正常。有的IBS患者進行鏡檢查時,因痛覺過敏,常因腹痛不能耐受需中途終止檢查或不能檢查。有的患者檢查後,有較長時間腹痛、腹脹,且較難恢復,可能與腸鏡檢查時刺激有關。
㈤結腸運動功能檢查:乙狀結腸壓,在無痛性腹瀉者降低,便祕者則增加;直腸壓,便祕者增加,腹瀉者則降低,並可有肛門鬆弛;不論便祕抑或腹瀉者,均可導致乙狀結腸和直腸的運動指數增高。