腸道易激綜合徵

疾病

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1 拼音

cháng dào yì jī zōng hé zhēng

2 概述

腸道易激綜合徵(irritable boewl syndrome,IBS)是臨牀上最常見的一種腸道功能性疾病,是一種特殊病理生理基礎的,獨立性的腸功能紊亂性疾病。其特徵是腸道壁無器質性病變,但整個腸道刺激的生理反應有過度或反常現象。表現爲腹痛腹瀉便祕腹瀉便祕交替,有時糞中帶有大量粘液。WHO的CIOMS提出:IBS是適應精神緊張和刺激而產生的一種腸功能障礙的腸運動性疾病,常有痢疾感染史,檢查無器質性疾患,臨牀表現爲腹痛脹痛腹瀉便祕交替。因此,患者的發病多以精神因素爲背景,心理因素在本徵的發生發展中起着重作用。1982年美國NIH學術用語委員會制定IBS的定義爲,除外器質性病變,尚有以下特點:①腹痛通過排便減輕;②每年至少發生6次以上;③如果出現上述腹痛至少持續3周;④排除無痛性腹瀉;⑤排除無痛性便祕。即IBS爲腸管機能亢進性疾病,並伴有腹瀉排便異常。

3 診斷

IBS目前尚無統一診斷標準和特異性診斷方法,下面幾種診斷可供參考。

㈠國內86年11月全國慢性腹瀉學術會制定IBS臨牀診斷標準爲:

1.以腹痛腹脹腹瀉便祕等爲主訴,伴有全身性神經官能症狀。

2.一般情況良好,無消瘦發熱系統體檢僅發現腹部壓痛。

3.多數糞常規及培養(至少3次)均陰性,糞潛血試驗陰性

4.X線鋇劑灌腸檢查陰性發現,或結腸有激惹徵象。

5.纖維結腸鏡示部分患者有運動亢進,無明顯粘膜異常,組織學檢查基本正常。

6.血、尿常規正常、血沉正常。

7.無痢疾血吸蟲等病史,試驗性治療無效。臨牀研究選擇病例時,其病程應超過二年。

㈡1988年9月在羅馬召開國際消化系病學會制定IBS診斷標準爲:

1.腹痛:①便後腹痛減輕;②腹痛排便次數和糞便硬度有關。

2.排便障礙:①排便次數有變化;②糞便性狀不一,可呈硬、軟、水樣;③粘液排出。

3.常有腹脹或脹滿感。

此外,尚有上消化道症狀精神症狀和全身其他症狀

㈢1989年日本川上的IBS診斷標準爲:

1.有IBS的典型症狀:⑴兒童時有腹痛病史;⑵因腹部劇痛,曾需緊急治療;⑶以往常有腹痛;⑷腹部得暖則疼痛減輕;⑸排便後,腹痛減輕;⑹可見腸管功能異常;⑺排便誘發腹痛;⑻腹痛腹瀉;⑼腹瀉便祕交替;⑽以前有腹瀉便祕的病史;⑾兔糞狀便;⑿有兔糞狀便和腹痛;⒀糞便中可見粘液。

如有上述6項即可懷疑本徵。

2.一般檢查無異常,無發熱紅細胞白細胞血紅蛋白血沉等均正常。

3.糞便潛血試驗陽性

4.大腸X線檢查未見異常,必要時行大腸內窺鏡檢查

5.在心身醫學上,有精神異常,如情緒不安、抑鬱、易激動等。

㈣Kruis診斷記分標準:Kruis根據本徵症狀及幾種簡單的實驗室檢查,提出本徵的診斷記分標準爲:

1.陽性症狀:①胃腸脹氣34分;②病程超過兩年16分;③劇烈腹痛23分;④便祕腹瀉相交替14分。

2.陰性症狀:①體檢或病史中有其他疾病減47分;②血沉>20mm/h減13分;③白細胞>10×109/L減98分,血紅蛋白女性<120g/L,男性<140g/L減98分;④便血叛亂98分。

經該記分標準檢測後其擬診率爲97%,陽性症狀積分>43時,本徵診斷可靠性爲99%。但該記分標準所涉及的器質性病少,且未排除種族差異,有其侷限性。

4 治療措施

由於本徵的病因及臨牀表現因個體不同而存在較在差異,故治療時應遵守個體化原則,針對患者病情,制定出靈活的治療方案。現將臨牀常用的治療方法介紹如下:

心理治療:主要是通過幫助患者找出引起本徵的精神因素,對患者存在的心理矛盾和情緒紊亂進行疏導,從而達到治療的目的。醫生應以同情和負責和態度向患者解釋其疾病的本質和預後,使患者消除不必要的恐懼、疑慮,樹立戰勝疾病的信心。從一定意義上講,應用心理療法治療本徵比藥物治療更爲重要,尤其是對有嚴重精神症狀的本徵患者,更應進行系統心理治療。Guthrie通過對102例本徵患者心理治療的研究發現,心理治療在消除腹瀉腹痛方面有顯著療效。THomson則認爲,即使藥物治療效果不甚理想心理治療也能取得較好的療效。有人採取催眠療法治療本徵取得一定療效。如Whorwell等用催眠療法成功治療50例病情嚴重的本徵患者,隨訪18個月,其中48例完全緩解。Prior等觀察到催眠期直腸敏感性顯著下降,症狀也隨之消失。

㈡飲食調節:一般以易消化、低脂、適量蛋白質食物爲主,多喫新鮮蔬菜水果,避免過冷、過熱、高脂、高蛋白及刺激性食物,限制某種或向種不耐受的飲食。

藥物治療:本徵的藥物治療應慎重,避免濫用藥物。在部分患者,可能任何藥物都無效。

1.對精神緊張、失眠較嚴重的神經官能症患者可適當治療予安全2.5mg(每日3次)或5mg每晚口服,亦可選用早眠寧、魯米那鈉等;抑鬱症者,適當用些阿米脫林、鹽酸丙咪嗪等;並可用調節植物神經功能谷維素20~50mg,每日3次。

2.以腹痛爲主者,除常規使用阿托品顛茄類外,可用鈣通過阻滯劑異搏停硝苯吡啶10mg舌下含化或口服,每日3次,以減輕腹痛排便次數。

3.以腹瀉爲主者,可用抗膽鹼拮抗劑溴化賽米託品(cimetropin bromide)50mg餐前;亦可用易蒙停(imodin)2mg,每日3次,腹瀉嚴重者可適當用小劑量磷酸可待因15mg,每日3次,或選用氯苯哌酰胺

4.以便祕爲主者:大便乾硬時可服石蠟油20ml,每日3閃,或服用蓖麻油10~20ml,每日3次,或番瀉葉5~10g泡水飲服;亦可用開塞露甘油栓塞入肛內;對於便祕時間長,但大便不幹硬者,可用胃腸動力藥嗎叮啉多潘立酮)10mg,每日3次,或西沙必利10mg,每日服3次。

5.IBS患者如爲粘液便,可用消炎痛25mg,每日服3次,以抑制前列腺素合成,減少粘液分泌。

6.菌羣失調者可用促菌生2.5g,每日服2次,或雙岐桿菌乳劑,每次服50ml,或麗珠腸樂,成人口服每次1~2粒,早晚各服1次,兒童酌減,重症加倍。

中醫藥治療:

1.脾胃虛弱型:症見餐後即瀉,大便時溏時瀉,夾有粘液,便次增多,腹痛隱隱,肛門墜脹,脘悶不舒,納差肢倦,面黃無華,知淡、苔白,脈細弱緩。治以健脾益氣和胃滲溼。方選參苓白朮散或七味白朮加減。

2.脾腎陽虛型;症見清晨泄瀉,便下清稀,完谷不化,便後腹痛不減,腰膝痠軟形寒肢冷,舌淡胖、苔白,脈沉細遲。治以溫補脾胃、固澀止瀉。方選附子理中湯四神丸加減。

3.脾胃陰虛型:症見腹痛不甚,便祕難下,糞如羊矢大便粘液,大便數日一解,少腹結塊,聚散無常,按之脹痛消瘦飢不欲食口乾喜飲但飲不多,尿頻色黃,常伴失眠焦慮心悸等,舌紅、少苔,脈細數。治以養陰潤便。方選麻仁丸增液湯加減。

4.肝鬱氣滯型;症見腹痛便祕,欲便不暢,便下艱難,後重窘迫,脘腹脹悶,脅肋脹滿、竄痛矢氣可緩,惱怒憂慮易發,喛氣呃逆,納差,苔薄,脈弦細。治以順氣行滯,降逆通便。方選六磨湯柴胡疏肝飲加減。

5.肝脾不和型:常因惱怒或神緊張而發病或加重。症見腸鳴矢氣腹痛即瀉、瀉下不多、瀉後痛緩,伴少腹拘急、胸肋脹滿、喛氣少食、便下粘液等。舌淡紅、苔薄白,肪弦細。治以抑肝扶脾、調和氣機。方選痛瀉要方四逆散加減。

6.肝脾不和寒熱夾雜型:症見久瀉,便下粘膩或夾泡沫,或腹瀉便祕交作,便前腹痛腹脹腸鳴,便後減輕,須臾又作。苔白膩、脈細弦滑。治以泄木安土,平調寒熱。方選烏梅丸

7.瘀阻腸絡型:症見泄瀉日久,大便粘滯,或幹或溏,瀉後不盡,腹部刺痛痛有定處,按之痛甚,面色灰滯。舌質暗紅或紫暗,脈弦細澀。治宜化瘀通絡,和營止痛。方選少腹逐瘀湯加減。

㈤理療針炙等:腹部按摩、熱敷、超短波等可減輕症狀,針炙可取足三裏關元氣海中脘三陰交胃俞大腸俞。此外,氣功療法對本病亦有較好療效。

隨症用藥:腹痛甚者用元胡,或重用白芍(30~60g);痛欲大便者用妙防風陳皮;痛有定外兼瘀血證者用失笑散氣滯腹脹者選煨木香陳皮枳殼、川楝、青皮腹脹大便不爽者選蠶矢、大腹皮枳殼檳榔虛寒腸鳴腹脹甚者用畢橙茄、小茴香;胸脘痞悶用枳殼大便粘液多者選白頭翁紅藤敗醬草、公英、蒼朮胡黃連土茯苓五更泄中,腎泄補骨脂肉豆蔻脾泄白芍、炒防風;一般腹瀉用炒白朮神曲,水澱用炒苡仁虛瀉久瀉滑瀉不止者選用煨訶子、煨肉果五倍子五味子肉豆蔻赤石脂烏梅石榴皮、禹餘糖,甚者用罌粟殼,但須中病即止。腎陽虛甚者用附子肉桂仙靈脾脾陽虛甚者用炮姜桂枝便祕一般選用栝樓仁、郁李仁、炎麻仁檳榔陽虛但祕者用內蓯蓉。久瀉傷陰選用沙蔘石斛雲苓,或生用白芍烏梅氣虛甚者用黃芪黨蔘白朮炙甘草肛門下墜氣虛下陷者用生黃芪升麻柴胡肛門下墜裏急後重者用木香檳榔肛門滯重排便不盡者用積實;腸有溼熱者用秦皮黃連厚朴;納差、消化不良者用雞內金焦山楂神曲等。

5 病因學

精神因素:IBS患者症狀的發作與加劇與情緒緊張密切相關。如嚴重的焦慮、抑鬱、緊張、激動恐懼等因素影響植物神經功能調節,引起結腸運動與分泌功能障礙。國內等報告IBS因情緒緊張等因素誘發的佔45%,國外有人報告高達80%。

1.兒童時期有胃腸失調常延續到成年發生IBS。Apley和Hale追蹤兒童反覆腹痛者6~8年後1/3發生IBS,1/3仍具多種功能性胃腸症狀,1/3無症狀腹瀉型IBS患者80%仍具有兒童期的胃一結腸反射過敏。

2.IBS患者中,具急性菌痢史者較多,通過糞便反覆病原檢查,不能證實爲慢性菌痢,而被認爲系痢疾結腸功能失調,此常以“痕跡反應”解釋。

3.所謂“旅行性腹瀉患者中,雖部分由於感染因素所致,但多次因旅行而致瀉者,多屬IBS,系由於旅行中情緒因素、生活及飲食改變所致的腸道功能失調。

㈡飲食因素:飲食不當或飲食習慣的改變可誘發本徵,如過食生冷、嗜食辛辣、香燥之品等;脂類食物對結腸動功能影響較大;高蛋白飲食常可導致腹瀉;進食纖維過多的食物可引起功能紊亂,並與IBS有關。國內等報告因飲食不當誘發IBS的佔11.3%。關於食物不耐受和IBS,Nanda研究200例IBS患者,在食物激發試驗中,大部分有效者(81.3%)能被確認爲一種或多種食物不耐受。Thomson等發現低乳糖酶患者在攝入過多乳糖後可出現IBS的某些症狀

感染因素:本徵者不屬於感染性疾病,但在腸道感染之後,易誘發結腸功能紊亂。如微生物寄生蟲所致感染腸道炎症,也能改變結腸反應性,誘發或加重IBS,尤其是在患痢疾之後,本徵的發病率可增高。

腸道菌羣失調:正常人腸道厭氧菌爲主,需氧菌以腸桿菌佔優勢。改變飲食種類或過量食某種食物後腸道菌羣比例失調;長期口服抗生素藥物者,糞便中革蘭氏陰性菌減少;IBS患者糞便中需氧菌明顯高於正常。

遺傳因素:很多患者從童年開始即有本下,有的患者青春期開始亦有本徵,並有家族史,在同一家庭或家族中,可有多人患IBS疾病。因此,本徵可能與遺傳有關。

㈥其他因素:某些疾病的影響如甲狀腺功能亢進或減退、類癌、糖尿病、肝膽系統疾病等,亦可引起IBS;消化性潰瘍慢性胃炎常可作與IBS同時存在;另外,常服瀉藥、灌腸及其他生物、理化因素,如婦女月經期等,也常可誘發IBS。

6 病理改變

腸道動力學改變:IBS患者結腸測壓可見高動度和低動度圖形變化;不論便祕者或腹瀉者均可導致乙狀結腸直腸的運動指數增高;IBS患者直腸耐受性差;靜息乙狀結腸壓力於腹瀉時降低,便祕時增高;用氣囊擴張結腸各部和小腸可引起IBS樣腹痛;乙狀結腸段的張力類型括約肌功能,當其張力增高時,引起近端擴張及便祕,當其張力減低時,則引起腹瀉結腸肌電活動以每分鐘三週的慢波爲特徵,其出現率與正常人相比更爲明顯;結腸動力學改變對擬副交感神經藥物縮膽囊素敏感性增高。結腸動力學改變並伴有小腸食管動力學改變。

腸道分泌和吸收功能改變:IBS患者結腸粘膜的粘液分泌增多而引起粘液便,甚至形成粘液管型:結腸液體吸收障礙使過多液體停留於結腸,亦是引起腹瀉的原因之一。

免疫功能改變:有報道對IBS患者的免疫功能檢測,結果表明外周血T細胞羣體中CD8細胞減少,CD4/CD8比值升高,血清IgG含量明顯高於正常,認爲IBS存在免疫調節紊亂。

激素影響:IBS腹瀉患者結腸腔內前列腺素E2(PGE2)增高,直腸粘膜前列腺素E1(PGE1)明顯高於非腹瀉者和正常人。前列腺素可促進結腸粘膜粘液的分泌,引起大量的粘液便。5-羥色胺5-HT)、腸血管活性肽(VIR)、胰高血糖素生長抑制素(SRIF)等,可能通過旁分泌機制直接作用平滑肌,引起“慢波”電活動改變,縮膽囊素(CCK)可使結腸收縮功能增強而引起腹痛。Fukudo等研究發現,IBS患者在受精刺激大腸內壓升高,Motilin(爲一種胃腸蠕動素)濃度升高。Saria等報告,NPY、PYY(同屬於胰肽物質)能抑制因PGE2引起分泌增加的作用,推定與IBS的在便粘液、腹瀉便祕密切相關。另外,其他胃腸激素的分泌異常,或腸道對此類激素敏感性增強,亦可能是結腸功能紊亂的機制之一。某些內分泌系統疾患如甲狀腺功能亢進或減退、胰島細胞癌、甲狀腺髓樣癌等,亦可導致腸功能紊亂。

7 流行病學

IBS可發生於任何年齡,以20~50歲爲多,女性在20歲和50歲左右呈現高峯,男性在30歲呈現高峯,女性多於男性,約佔3/4。據Thomson報道,中產階段比工人易患本徵,其中精神緊張和孤獨、心情不暢的家產主婦發病率偏高。Nanda認爲IBS患者約佔世界人口的14%~22%,爲消化門診的一半;在英美所謂健康人羣(Non-patient population)中約30%的具有胃腸道症狀;張錦坤在2950名幹部的體檢中,發現712名具有胃腸道症狀(24.1%),其本病新醫護人員256人中55人有胃腸道症狀(21.5%),在其胃腸專科門診中有1/3以上的患者被認爲系IBS或胃腸功能紊亂。李定國認爲IBS約占人羣的15%,消化疾病的1/3~1/2。

8 臨牀表現

分類:目前尚無統一分類標準,下面幾個分型可供參考。

㈠痙攣性結腸型:以下腹尤其是左下腹痛便祕爲主。

㈡無痛性腹瀉型:以腹瀉爲主,伴有粘液。

㈢混合型:可有腹痛腹脹便祕,亦有腹瀉者,或二者交替出現。

Bockus所發三型爲:結腸痙攣型、粘液腹痛型、神經性下痢型。池見所分三型爲:不安定型、持續下痢型、分泌型。另有分爲四型者,即腹瀉型、便祕型、腹瀉便祕交替型、粘液型。

症狀體徵

消化症狀

1.腹痛:IBS以腹痛最爲突出,多位於下腹或左下腹,便前加劇,冷食後加重,多在清晨4~5點出現。Heaton發現IBS的腹痛是健康的人的6倍。

2.腹瀉:常爲粘液性腹瀉或水樣腹瀉,可每日數次,甚至幾十次,並常有排便不盡的感覺

3.腹脹腹脹是常人的3倍,並常與便祕腹瀉相伴,以下午或晚上爲重,肛門排氣或排便後減輕。

4.便祕:多見於女性,其排便費力是常人的9倍,排便緊迫感是常人的4倍,每週大便少於1次或每日糞便少於40g,有些IBS患者10餘日才大便1次,糞便幹而硬。IBS患者常便祕腹瀉交替出現。

消化道外症狀:IBS患者約40~80%有精神因素,對各種外界反應過敏,表現爲心煩焦慮、抑鬱、失眠多夢等。約50%的患者伴有尿頻、尿急、排便不盡的感覺。還有的患者可能出現性功能障礙,如陽瘻、性交時疼痛等。

9 輔助檢查

㈠一般檢查:IBS患者以腸道症狀爲主,腹脹嚴重者可見腹部膨隆;腹痛者爲臍周及左下腹可有輕壓痛;腹瀉腸鳴音可亢進;便祕腸鳴音可減弱;部分患者直腸指診可有直腸後壁觸痛,也有的患者可無明顯的陽性體徵。

㈡實驗室檢查糞常規檢查可見大量粘液或正常,血尿常規、大便隱血細菌培養(至少3次)、甲狀腺功能測定、肝膽胰腎功能血沉電解質血清酶學檢查等均正常。

X線檢查X線鋇灌腸可見結腸充盈迅速及激惹徵,但無明顯腸結構改變;全消化鋇餐有時可見鋇餐通過小腸過速,鋇頭於0.5~1.5小時即可到達回盲部。在進行鋇灌腸檢查時,宜用溫生理鹽水灌腸,因爲肥皂水或寒冷液化灌腸能引起結腸痙攣而產生激惹現象。

結腸鏡檢查:肉眼觀察粘膜無異常或僅有較度充血水腫和過度粘液分泌,結腸粘膜活檢正常。有的IBS患者進行鏡檢查時,因痛覺過敏,常因腹痛不能耐受需中途終止檢查或不能檢查。有的患者檢查後,有較長時間腹痛腹脹,且較難恢復,可能與腸鏡檢查刺激有關。

結腸動功檢查:乙狀結腸壓,在無痛性腹瀉者降低,便祕者則增加;直腸壓,便祕者增加,腹瀉者則降低,並可有肛門鬆弛;不論便祕抑或腹瀉者,均可導致乙狀結腸直腸的運動指數增高。

10 鑑別診斷

IBS主要需與下列疾病鑑別:

吸收不良綜合徵:本徵常有腹瀉,但大便常規可見脂肪和未消化食物。

㈡慢性結腸炎:亦常有腹痛腹瀉,但以粘液血便爲主,結腸鏡檢查所見結腸粘膜充血水腫糜爛潰瘍

㈢慢性痢疾腹瀉以膿血便爲主,糞常規可見大量膿血球,或見痢疾桿菌大便培養可見痢疾桿菌生長

㈣Cronh病:常有貧血發熱、虛弱等全身症狀,腸鏡檢查見“線性潰瘍”或腸粘膜呈“鋪路石樣”改變。

腸結核:有腹痛腹瀉、糞便中可膿血並有全身中毒症狀,如消瘦、低熱等,或有其他結核病竈。

㈥腸腫瘤:可有腹瀉,但以陳舊性血便爲主,腸鏡及X線鋇灌腸及直腸指診可有陽性體徵。

㈦其他疾病:如消化性潰瘍、肝膽系統疾病等。

值得提出的是,有些患者瀉藥濫用者或長期使用者,需詳細採集病史,以防誤診

11 預後

IBS預後良好,從目前文獻記載未見有關IBS的嚴重併發症或轉爲其他疾病。

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