3 概述
過敏性急性小管間質性腎炎（allergic tubulo-interstitial nephritis），又稱藥物性急性小管間質性腎炎（drug-induced acute tubulo-interstitial nephritis）或急性過敏性小管間質性腎炎，是常見的免疫介導的腎臟損害；是由廣泛應用的許多藥物如抗生素、利尿藥、非甾體類抗炎藥（NSAID）等引起的非免疫介導的腎臟急性小管間質性損害。
需要指出的是，非甾體類抗炎藥既可引起變應性小管間質性腎炎（即藥物性<變應性>急性小管間質性腎炎），也可引起非甾體類抗炎藥物腎病，兩者是不同的疾病。如爲藥物直接的腎臟毒性損害，一般不稱爲過敏性（變應性）小管間質性腎炎。
非甾體類抗炎藥引起的ATIN 主要發生在老年人，發病年齡在（64.6±2.1）歲。本病起病的臨牀症狀常爲發熱、皮疹和血尿。約1/3 的藥物性ATIN 病例，皮疹、發熱和關節痛可同時出現，少數病例可有明顯腰痛，95%的患者出現血尿。本病常發生急性腎功能衰竭，腎功能衰竭程度各不相同，其中超過30%的患者需要接受透析治療。
治療應立即停用引起變態反應和對腎臟有毒性的藥物，避免再次使用同類藥物。對於不能進食的急性腎衰竭病人應給予恰當的營養支持和補充輔助療法。腎上腺皮質激素治療常獲得利尿、腎功能改善和血肌酐下降至正常之療效。少尿型急性腎衰竭者須積極處理液體、電解質、酸鹼、氮代謝的紊亂。出現急性腎衰竭病情較重並且在進行性發展，而非手術治療無明顯效果或難以進行非手術治療時，應儘早考慮採用透析治療。
大多數急性過敏性間質性腎炎若能及時診斷、迅速停藥則病變是可逆的。一般預後良好，儘管超過35%的病例腎功能衰竭嚴重且持續時間長，需要透析治療，但病死率低；部分病人遺留腎功能不全，最終進展爲終末期腎衰竭。藥物所致急性間質性腎炎，當停用致病藥物後，急性間質性腎炎的臨牀綜合徵可自行緩解，而腎功能的完全恢復可能需要數月。如延誤診斷或再次誤用該藥物而出現嚴重變態反應，並出現嚴重急性腎衰竭，則預後差，腎活檢病理出現腎間質纖維化和腎小管萎縮者預後差。
6 別名
drug-induced acute tubulo interstitial nephritis；變應性小管間質性腎炎；急性過敏性小管間質性腎炎；藥物性急性小管間質性腎炎
9 流行病學
急性過敏性間質性腎炎（AIN）爲雙側非化膿性腎間質病變。由於其臨牀表現不特異，而且輕型或亞臨牀型容易漏診，故確切的發病率不清楚，據調查統計，急性過敏性間質性腎炎佔病因不明急性腎衰竭的8%～13%，由於這些回顧性調查僅包括需要就診治療或腎活檢的嚴重的病例，而未包括只有輕微和暫時性血清肌酐增高的大多數ATIN病例，因此前述數據可能低於實際的發生率。已知NSAID引起的ATIN主要發生在老年人，發病年齡在（64.6±2.1）歲。法國的全國性前瞻性協作研究表明：在住院的急性腎衰竭（ARF）病人中，由藥物引起的佔18.3%；而在腎活檢的ARF中，由藥物引起的佔24.7%。
10 過敏性急性小管間質性腎炎的病因
引起急性小管間質性腎炎（ATIN）的藥物如下，每一類型中的具體藥物按所引起的ATIN的發病率排列。
10.1 抗生素
（1）β-內酰胺抗生素：二甲氧基苯青黴基苯青黴素、依匹西林、青黴素、氯唑西林、羧苄西林、新青黴素Ⅱ號、乙氧萘胺青黴素、羥氨苄青黴黴黴黴黴素。
（2）頭孢菌素：先鋒黴素Ⅰ、頭孢拉定、先鋒黴素Ⅳ、甲氧噻吩頭孢菌噻吩頭孢菌素、頭孢唑啉、先鋒黴素Ⅱ。
（3）其他抗生素：利福平、米諾四環素、多西環素、慶大黴黴素、萬古黴素、林可黴素、美洛西林（Mezlocilin）、氯黴素。
10.2 磺胺
10.3 非類固醇抗炎藥
苯氧基氫化阿託酸（苯氧布洛布洛布洛芬，Fenoprofen）、對異丁苯丙酸（布洛芬，Ibuprofen）、萘普生（Naproxen）、Glafenenin，甲苯酰毗酸鈉（痛滅定，Tolmetin）、苯酰吡酸鈉（佐美酸鈉，Zomepirac）、吲哚美辛（消炎痛）、二氟尼柳（Diflunisal）、保泰松（Phenylbutazone）、舒林酸（Sulindac）、安替比林（Phenazone）、亞磺比拉宗（Sulfinpyrazone）、氨基比林（Aminopyrine）。
10.4 抗驚厥藥
苯妥因鈉、苯巴比妥、卡馬西平（Carbamazepine）。
10.5 抗凝藥
10.6 利尿藥
噻嗪類（Thiazides）、速尿、三氨苯蝶啶（Triamterene）、氯噻酮。
10.7 免疫抑制藥
10.8 其他
別嘌醇、西咪替丁、卡託普利（開搏通）、益多脂（安妥明）（Clofibrate）、苯異丙胺（Amphetamine）、γ-氨基水楊酸。
目前發現引起急性過敏性間質性腎炎的藥物種類很多，由抗生素引起的佔2/3，然而，通常只有幾種藥物常被報道可引起AIN。甲氧西西林通常被認爲是導致AIN的常見藥物，現在已較少使用。與急性間質性腎炎強相關的藥物有：甲氧西西林（新青黴素Ⅰ）、青黴素類、頭孢噻吩（先鋒黴素Ⅰ）、非類固醇抗炎藥和西睬替丁，可能相關的有：羧苄西林（羧苄青黴黴黴素）、頭孢菌素類、苯唑西林（新青黴素Ⅱ）、磺胺類、利福平、噻嗪類、呋塞米、白細胞介素、苯茚二酮。弱相關的有：苯妥英、四環素、丙磺舒、疏甲丙脯酸、別嘌醇、紅黴素、氯黴素和益多脂（安妥明）。近年來國內外均有報道由於中草藥過敏所致急性過敏性間質性腎炎，應引起注意。
11 發病機制
藥物性急性間質性腎炎發病機製爲免疫機制，包括體液免疫和細胞免疫。這類急性腎衰竭一般是由變態反應引起的，與藥物直接毒性作用關係不大，因急性間質性腎炎僅在用藥的少數病人中發生，可能是機體對藥物的高度敏感性所致，與用藥劑量無關。急性過敏性間質性腎炎，除Ⅱ、Ⅰ型超敏反應外，Ⅲ型超敏反應亦可能在某些藥物過敏性間質性腎炎中起作用。
有關本病發病機制的證據來自人體研究，目前尚無滿意的實驗模型。本病部分病例血清IgE水平增高，腎間質存在大量單個核細胞包括淋巴細胞、單核細胞和多核巨細胞，偶然可發現有IgG、C3沿TBM呈線樣沉積，這些發現是建立本病發病機制假說的3個基本因素。
過敏性急性小管間質性腎炎發病機制第1步可能是藥物半抗原與腎間質和（或）小管基底膜（TBM）結構蛋白的結合，從而形成穩定的半抗原-蛋白複合物。該結合抗原應能啓動抗體介導的反應，以及遲發性變態反應，隨後通過體液免疫或細胞免疫引起腎損害。
有研究表明抗體與小管間質抗原原位結合，可能通過激活補體引起炎症，或通過誘導趨化反應直接介導炎症，或對小管細胞產生直接的毒性作用，或在抗原與抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用之間起橋樑作用。
在少數病例，體液免疫反應生成IgE抗體，生成的IgE抗體能直接與組織嗜酸性細胞、嗜鹼性細胞和肥大細胞特異受體結合，引起這些細胞脫顆粒，釋放蛋白酶、組胺、PAF、白三烯、前列腺素和過氧化物酶，直接造成局部組織損傷。
觀察提示，在藥物引起的ATIN的發病機制中存在細胞介導的免疫機制，多數病例可見以單個核細胞爲主的細胞浸潤，內含上皮細胞和多核巨細胞，此病變與免疫球蛋白不相關。
有人根據研究結果推測，本病腎損害的發生機制涉及到從致病藥物沿小管基膜（TBM）和（或）間質的沉積，到淋巴細胞對藥物的致敏等多個環節，隨後發生的腎組織淋巴細胞浸潤導致各種淋巴因子和其他造成組織損傷的介質的釋放。研究結果提示藥物半抗原可能結合在小管細胞表面，因此它們也可能作爲T細胞介導的細胞溶解或抗體依賴性細胞介導的細胞溶解（ADCC）。
免疫組織學研究發現部分病例浸潤細胞中T淋巴細胞佔優勢，在急性間質浸潤時常見CD4+和CD8+T淋巴細胞亞羣，在抗生素和NSAID引起的藥物性急性小管間質性腎炎病例尤以CD8+細胞浸潤爲主，而在由其他藥物引起的藥物性急性小管間質性腎炎病例以CD4+細胞浸潤爲主。
上述證據支持藥物性ATIN發病機制的免疫學基礎，但未能說明具體環節以及究竟是由體液免疫還是細胞免疫介導本病發病。
Van Ypersele將以往在實驗中得出的各種有關本病發病機制的結論和臨牀觀察到的各種免疫紊亂結合起來，提出假說：這些在間質積累的藥物，一方面可能是通過破損的TBM彌散，一方面可能是藥物在小管周圍毛細血管濃縮，另一方面可能是與TBM半抗原結合。
根據免疫學原理，體液免疫可以是系統性的，表現爲針對相應藥物或TBM的循環抗體的形成，也可是局部的，表現爲單核細胞、淋巴細胞和漿細胞的間質浸潤，這些細胞能在局部合成免疫球蛋白並形成原位複合物。遲發性變態反應則可導致由巨噬細胞激活的淋巴細胞的間質浸潤。因此，一個可以接受的觀點是，相同藥物可以通過不同免疫機理引起同一小管間質損害，而反應類型由患者先天的免疫反應性、免疫刺激的程度和特點以及致病因子的量決定。
12 過敏性急性小管間質性腎炎的臨牀表現
藥物性急性間質性腎炎可發生於各種年齡，但NSAID引起的ATIN主要發生在老年人（64.6歲±2.1歲）。
過敏性ATIN發病前接觸藥物的時間長短不一，一般15天左右，由NSAID引起的ATIN常發生在數月之後。
過敏性急性小管間質性腎炎起病的臨牀症狀常爲發熱、皮疹和血尿。約1/3的藥物性ATIN病例，皮疹、發熱和關節痛可同時出現，少數病例可有明顯腰痛，這種情形在NSAID引起的ATIN較少見。95%的患者出現血尿，1/3病例有肉眼血尿。約86%的患者尿白細胞中嗜酸性細胞佔30%以上。但在NSAID引起的ATIN只有5%的患者有嗜酸性細胞尿；多數患者一般只有輕度蛋白尿，24h定量小於1.5g，達到腎病綜合徵範圍的蛋白尿不常見，除非是在NSAID引起的有微小病變腎炎的ATIN。實驗檢查有或無血清IgE增高（腎活檢證實確診的患者只有半數可發現血清IgE水平升高，因此陰性結果不能排除本病診斷）。60%～80%的病例可有短時間的嗜酸性細胞增多，對本病診斷有較大幫助。
過敏性急性小管間質性腎炎常發生急性腎功能衰竭，其20%～50%的病例爲少尿型或無尿型。許多病例，尿檢查結果與急性腎小管壞死（ATN）相似。腎功能衰竭程度各不相同，其中超過30%的患者需要接受透析治療。
在多數所報道的早期藥物性ATIN病例，急性腎損害與急性過敏反應臨牀表現之間的相關性可提示本病診斷。多中心前瞻性研究評價了速發性變態反應症狀在預示ATIN方面的價值，其中血嗜酸性細胞增多對預示ATIN意義最大。
部分病例可以全無上述過敏症狀，腎功能衰竭可單獨發生，特別是30%～40%的病例系非少尿型腎功能衰竭，這些情況下本病診斷尚有困難，因此，過敏性間質性腎炎臨牀上常易漏診，除非對所有不明原因的急性腎功能減退均進行腎活檢。
13 過敏性急性小管間質性腎炎的併發症
過敏性急性小管間質性腎炎主要併發代謝性酸中毒、心衰及急性腎功能衰竭。
15 輔助檢查
15.1 腎活檢病例檢查
過敏性急性小管間質性腎炎病理改變爲雙側腎臟瀰漫性病變。腎間質瀰漫或多竈性的炎症細胞浸潤，導致的間質水腫，腎小管有不同程度的退行性改變乃至壞死；腎小球多正常。部分患者可見免疫球蛋白IgG和補體C3的沉積。
15.1.1 （1）光鏡檢查
腎活檢可見累及整個皮質的瀰漫性間質水腫，中度到嚴重的間質浸潤，主要由淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性細胞組成，嗜酸性細胞一般在較早時間出現並迅速消失。由於臨牀上對本病病例的腎活檢常進行較晚，組織中嗜酸性細胞增多可能已不明顯。小管改變包括白細胞浸潤，其特徵性表現是緊密圍繞小管外面的單層小、中淋巴細胞浸潤，而其他淋巴細胞位於小管基底膜對面的位置以及緊密連接的小管上皮細胞之間，可伴或不伴小管基底膜破損。Ooi等將此描述爲小管炎（tubulitis）。間質可以出現有巨核細胞的肉芽腫，被認爲是對藥物超敏反應的特異表現。在一些報道中，腎間質上皮細胞肉芽腫見於25%～50%的藥物性ATIN。腎小球與血管一般正常，也有腎小球和血管病變的個例報告。
15.1.2 （2）免疫熒光檢查
部分病例可見IgG線樣沉積，偶見沿小管基底膜有C3沉積。這些表現主要見於甲氧西西林、青黴素或苯妥因引起的ATIN。使用相應抗體，在3例本病患者檢測到沿TBM呈線狀沉積的甲氧西西林抗原-二甲氧苯青黴烯酰基，提示半抗原.載體機制可能與這些病例抗-TBM抗體的誘導有關。在一例苯妥因鈉引起的ATIN患者檢測到抗TBM抗體，同時發現沿TBM沉積的苯妥因鈉。但在多數已報道的病例，免疫熒光檢查未見腎組織有免疫球蛋白、補體和纖維素沉積。
15.1.3 （3）電鏡檢查
有少數文獻報道藥物性ATIN電鏡表現。Ooi等發現小管細胞線粒體腫脹，粗麪內質網顯著擴張，遠端小管病變較近端小管嚴重。皮質小管的管周基底膜增厚並分成多層，增厚的原因可能是基底膜物質的增生。由於間質結構的破壞，間質區域的病變被Galpin等描述爲混亂病變（chaotic）。炎性浸潤的細胞由淋巴細胞、漿細胞和嗜酸細胞組成，有少量中性粒細胞。腎小球一般正常，只在併發腎病綜合徵的藥物性ATIN病例發現明顯的足突融合。
15.1.4 （4）非甾體類抗炎藥腎病病理改變
非甾體類抗炎藥引起的ATIN的病理變化與上述其他藥物引起ATIN不同，常伴有小球受累，參見非甾體類抗炎藥腎病。
15.2 其他
16 過敏性急性小管間質性腎炎的診斷
根據臨牀表現、病史及實驗室檢查可做出診斷。本病的主要臨牀特點：多數病人於用藥後的第2周內發病。表現爲在使用一種腎毒性藥物後，血肌酐急性升高；發熱（75%的病人，通常發生在原發病發熱已控制或藥物治療開始之後）；皮疹（少於50%）；關節痛（15%～20%）；嗜酸性粒細胞升高（80%；但不常見於NSAID類藥引起的AIN）；尿液分析：輕中度蛋白尿；紅細胞和白細胞、白細胞管型；血嗜酸性細胞增多（見於86%的病例；NSAID類藥導致的AIN不常見）；尿液中的嗜酸性粒細胞增高是過敏性間質性腎炎診斷的重要線索，但陽性率往往不高，尿液鹼化有助於發現嗜酸性粒細胞。兩側或單側肋腰部疼痛並不常見，這可能是由於腎臟瀰漫性腫大牽拉腎包膜所致；在炎症細胞浸潤的間質性腎炎中，放射性枸櫞酸鎵顯像常爲陽性。尤其在疾病的早期階段，這個檢查顯得更有意義。因其在急性腎小管壞死時陽性率很低，這一點與AIN鑑別很有價值。B超檢查常發現腎錐體腫大，提示腎間質水腫。根據以上特點，同時排除腎前性和腎後性的因素，診斷基本可確立。急性過敏性間質性腎炎的臨牀診斷標準至今尚未統一。較爲公認的有：
2.全身變態反應 NSAID類藥導致的AIN不常見；尿液中的嗜酸性粒細胞增高是過敏性間質性腎炎診斷的重要線索，但陽性率往往不高，尿液鹼化有助於發現嗜酸性粒細胞。兩側或單側肋腰部疼痛並不常見，這可能是由於腎臟瀰漫性腫大牽拉腎包膜所致；在炎症細胞浸潤的間質性腎炎中，放射性枸櫞酸鎵顯像常爲陽性。尤其在疾病的早期階段，這個檢查顯得更有意義。
3.尿檢查異常 無菌性白細胞尿（包括嗜酸性粒細胞尿）可伴白細胞管型，鏡下血尿或肉眼血尿，輕度至重度蛋白尿（常爲輕度蛋白尿，但非類固醇抗炎藥引起者蛋白尿可達重度）。
4.在短期內出現進行性腎功能減退 近端和（或）遠端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害。
B超示雙腎大小正常或偏大。凡具備以上1，2及3和（或）4者，臨牀診斷可以成立。但是，非典型病例（尤其是由非甾體抗炎藥致病者）常無2，必須依靠腎活檢病理檢查確診。腎活檢見病理改變爲雙側腎臟瀰漫性病變，腎間質瀰漫或多竈性的炎症細胞浸潤，導致的間質水腫，腎小管有不同程度的退行性改變乃至壞死；腎小球多正常。部分患者可見免疫球蛋白IgG和補體C3的沉積，或血中可測得抗TBM抗體。
腎活檢的指徵包括停藥後不能自行恢復和（或）腎功能仍進行性下降。腎活檢有助於和急性腎小管壞死鑑別，該病的組織學特點爲廣泛的腎小管損害和缺乏炎症反應。很多情況下腎活檢對於ARF病人來說是必需的，因爲組織學診斷對於一些治療有着特別的意義。
17 鑑別診斷
17.1 過敏性急性小管間質性腎炎與急性腎小管壞死鑑別
急性腎小管壞死者無過敏性藥物應用史，無過敏反應（或皮疹）的發生，尿液中嗜酸細胞不增高，血中IgE不高或正常可與本病鑑別，如有困難者可通過腎活檢鑑別。
17.2 過敏性急性小管間質性腎炎與急性腎衰竭鑑別
急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、原發性腎病綜合徵、狼瘡性腎炎及急性腎小管壞死所致的急性腎衰竭，均具有急性腎衰竭的共同表現及各自原發病的特殊表現，但沒有全身變態反應及嗜酸性細胞尿等表現。鎵掃描檢查在急性間質性腎炎時其腎攝取密度增加，而急性腎小管壞死則不攝取，亦可助鑑別診斷。
17.3 在原有慢性腎小球疾病出現腎衰竭的鑑別
當出現原因不明的急性腎衰竭或進行性腎衰竭，腎功能下降難以解釋時，應警惕急性過敏性間質性腎炎的可能。尋找全身過敏表現如皮疹、血中IgE升高、嗜酸性粒細胞尿等均有助於診斷。必要時腎活檢明確診斷。
17.4 過敏性急性小管間質性腎炎與嗜酸性粒細胞尿鑑別
嗜酸性粒細胞尿也可見於上、下尿路感染、急進性腎炎、IgA腎病、梗阻性腎病、慢性腎衰竭、腎乳頭壞死、前列腺炎、急性腎移植後排異和動脈粥樣栓塞性疾病。應以各自不同的臨牀特點來進行鑑別。
18 過敏性急性小管間質性腎炎的治療
18.1 去除病因
立即停用引起變態反應和對腎臟有毒性的藥物，避免再次使用同類藥物。部分病人停用可疑藥物後，腎功能在幾天內可以恢復。
18.2 營養及支持治療
急性過敏性間質性腎炎可導致急性腎衰竭，而急性腎衰竭常伴有蛋白質的高分解代謝狀態，加上食入量的限制，往往可導致營養不良。雖然部分病人沒有顯示出明顯的負氮平衡，但大多數病人都有不同程度的淨蛋白分解（即體內的蛋白質合成總量與分解代謝總量的差值爲負值），以及水與電解質平衡或酸鹼平衡失調。對於不能進食的急性腎衰竭病人應給予恰當的營養支持和補充輔助療法。
急性腎衰竭病人的營養供給，原則上是量出而入，按需供給。尿素氮顯現值是衡量或評估病人對氮質營養需求大小的常用指標。當病人的尿素氮顯現率較低時，如病人當前沒有接受透析治療，給予含氮量較低[如20～30g/d的必需氨基酸或0.6g/（kg·d）的蛋白質]營養飲食或消化道外營養，可能會很有幫助。只要持續1～2周，一般都可維持中性氮平衡或輕微的負氮平衡，使體內氮質產物的積聚率降到最低，故能顯著地減少或避免病人對透析治療的需要。對予尿素氮顯現率＞4～5g/d。營養不良、正在接受透析治療或需要較長時期提供營養支持的患者，通常需要給予相當大量蛋白質或氨基酸的飲食或輸液，以補給1～2g/（kg·d）的必需氨基酸和非必需氨基酸。大量氮的攝入可使病人的負氮平衡減輕，但其尿素氮顯現率幾乎總是升高的，而且攝入的大容量液體是供給適量的能量和氨基酸必不可免的，因此會使病人對透析治療的需求明顯增多。對於那些剩餘腎功能較大，對液體負荷耐受性較高以及心肺系統功能較強的病人，通常對大量的氮質營養攝取的耐受性較大；而對於大多數病人來說，只要接受適當的透析治療，是可以耐受高氮量攝入的。
病人攝入營養物的途徑有口服和鼻飼等消化道攝入，以及靜脈輸注即消化道外營養方法。能進食或耐受鼻飼的病人最好不要採用消化道外營養的方法。對於由消化道攝入的病人，所選製劑應以能夠提供足夠蛋白質[如透析治療病人爲1～2g/（kg·d）]的同時，液體容量最少及鉀濃度最低爲原則。此外，還應當考慮到製劑中所含必需氨基酸和非必需氨基酸的合理比例。對於不能接受消化道營養的營養不良或在接受透析治療的病人應採用全靜脈營養療法給予1～2g/（kg·d）必需氨基酸和非必需氨基酸補充。若病人併發有嚴重的尿毒症，或容量超負荷，或者病人的血清電解質濃度不正常。或者不能進行透析治療，則應視具體情況調整營養輸液的組成和容量。由於急性腎衰竭病人通常有不同程度的負氮平衡，因此應供給較大量的熱量以減少體內蛋白質和氨基酸的分解，改善和逆轉負氮平衡。通常這類病人的熱量需要量大致爲125～188kJ/（kg·d）。有關急性腎衰竭病人對維生素的需要，目前瞭解還不是很清楚。適當補充水溶性維生素是必要的，但對於脂溶性維生素的補充則應持慎重態度；電解質的補充應以其血清濃度變化爲基準，因人因時而異。
18.3 藥物治療
實驗和臨牀應用都提示腎上腺皮質激素治療常獲得利尿、腎功能改善和血肌酐下降至正常之療效。對於血清肌酐輕微升高的病人，或者停藥後3～5天腎功能顯著恢復的病人，多無需激素等特殊治療。對於腎活檢顯示腎臟不可逆損害，免疫抑制藥治療也是不必要的。對於持續性腎衰竭的病人，應早期開始治療。主張激素短程治療，口服潑尼松劑量推薦爲30～60mg/d，至少連續應用4周。對於重症腎衰竭的病人，最好由靜脈給藥，一般爲甲潑尼龍0.5～1g/d，連用3天。也有報道甲潑尼龍240mg/d對治療急性過敏性間質性腎炎已足夠，並逐漸減量，療程爲2～4周，然後改爲口服潑尼松2～4個月。對於不適合做腎活檢，而臨牀症狀又高度提示急性間質性腎炎的病人，可用1mg/（kg·d）劑量的潑尼松口服2～3周，作爲診斷性治療。若病人用激素治療後，血肌酐濃度基本無變化或腎活檢顯示輕度或無間質纖維化者，可予糖皮質激素治療的2周內加用細胞毒藥物如環磷酰胺2mg/（kg·d）配合治療，如果仍然療效不明顯，免疫抑制藥應逐漸減量，並在5～6周內停用。如果腎小球的濾過率有改善則繼續用環磷酰胺1～2個月，並逐漸減糖皮質激素。但是在使用免疫抑制藥前最好進行腎活檢確診AIN，因爲當病變超過10～14天即可出現腎間質纖維化，此時使用免疫抑制藥則弊大於利。治療急性過敏性間質性腎炎時細胞毒類藥使用時間不宜過長，防止由於用藥引起併發症。
18.4 水、電解質代謝紊亂的矯正
急性過敏性間質性腎炎部分病人可出現少尿型急性腎衰竭，須積極處理液體、電解質、酸鹼、氮代謝的紊亂。
18.4.1 （1）水中毒伴左心衰竭
24h補液量爲顯性失液量及不顯性失液量之和減去內生水量。以下幾點可作爲觀察補液量適中的指標：
④中心靜脈壓正常在0.59～0.98kPa（6～10cmH2O），若高於1.17kPa（12cmH2O），提示體液過多。
⑥心率快、血壓升高、呼吸頻速，若無感染徵象，應懷疑體液過多。
另外根據每天測量體重來維持液體平衡是簡單而實用的方法。急性腎衰竭病人可能會出現高容量性左心衰竭，主要是應用透析方法、解決過多的水負荷。
18.4.2 （2）鉀平衡紊亂（高血鉀）
血鉀輕度升高（＜6.0mmol/L），可限制含鉀食物的攝入並停用各種導致血鉀升高的藥物。若血鉀升高到＞6.5mmol/L，特別當出現心電圖改變時，應緊急治療。
①注射鈣劑：鈣能對抗鉀對心臟的毒性作用。常用10%葡萄糖酸酸酸鈣10～20ml緩慢靜脈推注，嚴密注意心率、心律變化。
②鹼性藥物：鹼性藥物能使血液中的鉀向細胞內轉移，從而降低血鉀；特別是同時伴有代謝性酸中毒的病人更應將其作爲首選措施。常用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。
③輸注葡萄糖和胰島素：常用25%～50%葡萄糖液250ml，按6g葡萄糖加用1U胰島素進行靜脈滴注。並立即準備行血液透析治療。
18.4.3 （3）代謝性酸中毒
如果不是非常嚴重，酸鹼平衡紊亂一般不會給病人造成嚴重的後果，因而不需要緊急處理。對輕度失衡的病人，應該重視爲什麼會出現酸鹼失衡，因爲即使很輕微的失衡，其後也可能隱藏着一系列嚴重疾病。腎衰竭導致的代謝性酸中毒多是無機酸類，沒有併發症的腎衰竭很少會引起嚴重的酸中毒。但如果存在高分解代謝致產酸增多或大量丟失鹼基（腹瀉等）就可能發生嚴重代謝性酸中毒。這類病人必須補充碳酸氫鹽，透析糾正代謝性酸中毒很有效，但如果透析尚不足以充分糾正酸中毒，或腎衰竭是繼發於容量不足導致的腎灌注減少，要考慮輸注碳酸氫鹽。初始用量可按體重的50%的分佈容積來估計，以達到逐漸增加血清碳酸氫鹽濃度的目的。等滲碳酸氫鹽的濃度是1.3%，通常所用的碳酸氫鈉溶液多是高滲的，如不與其他低滲溶液合併使用，會導致高鈉血癥。不管使用何種形式的碳酸氫鹽都必須仔細觀察並盡力避免可能出現的併發症，如容量負荷、遊離鈣濃度降低及少見的低鉀血癥等。
18.5 透析療法
急性過敏性間質性腎炎出現急性腎衰竭，若病情輕而無明顯的併發症者，採用非手術療法在短期內即有好轉的跡象，是無須進行透析治療的。但如果病人的病情較重並且在進行性發展，而非手術治療無明顯效果或難以進行非手術治療時，就應儘早考慮採用透析治療。臨牀上目前用於急性腎衰竭治療的透析技術主要是血液透析、血液濾過和腹膜透析。三種透析技術各有各的優缺點，可適用於不同臨牀背景的急性腎衰竭病人的搶救與治療。但由於血液透析的總體效率較爲顯著，而且普及的程度也較高，故目前血液透析仍是臨牀用於急性腎衰竭搶救與治療的最常用透析治療技術。因爲它們各自所具有的優點和缺點，一般可分別用於不同的臨牀情況。肌酐≥500μmol/L或伴高血鉀應積極行透析治療。
18.5.1 （1）血液透析
可考慮用於以下臨牀情況的急性腎衰竭病人的治療：
④腹膜透析或血液濾過失敗（通常是由於清除不充分引起），或者因不能建立起適當的血管通路或接受必需的抗凝措施而不能進行血液濾過，以及因腹部手術或感染而不能進行腹膜透析的急性腎衰竭病人。
18.5.2 （2）血液濾過
可考慮用於以下情況。
①血流動力學狀況不穩定但需要進行超濾脫液和（或）溶質清除的病人。
18.5.3 （3）腹膜透析
可考慮用於血液濾過相同的情況，包括：①不能建立適當的血管通路或不能接受必要的抗凝治療者；②無血液透析和血液濾過條件的臨牀環境；③血流動力學狀況不穩定但需要進行透析治療者。
18.5.4 （4）急性腎衰竭時的透析治療
首先要解決的問題就是要明確治療指徵。能夠被透析療法緩解的死亡前指徵就是透析治療的絕對指徵。這些絕對指徵適當擴展即可成爲急性腎衰竭行透析治療的相對指徵。
①絕對指徵：高鉀血癥：與心肌毒性相聯繫的高鉀血癥，歷來都是急性腎衰竭病人啓用透析療法的公認指徵。高血鉀的發生及其危害性是隨着引起急性腎衰竭的病因及其併發症不同而異的。高鉀血癥是少尿型急性腎衰竭病人在少尿期內死亡的主要原因，故一旦發生，應迅速予以糾正。當非手術治療措施不能將血鉀濃度控制在6.5～7.0mmol/L水平時，必須使用血液透析治療。在現有糾正高鉀血癥的各種方法中，血液透析是最快而有效的方法。
血容量過多：即使是非少尿型急性腎衰竭病人，並在腎衰竭的早期即開始適當限制液體的攝入量，病人仍可能出現血容量過多。體液過多所引起的臨牀表現可分爲兩類。一類是血管內容量擴張所引起的高血壓和充血性心力衰竭，另一類體液過多的臨牀表現是血管外液過多所引起的，這些臨牀病症本身單獨也不能作爲判斷是否應進行透析治療的指徵。但出現呼吸衰竭前的肺水腫可作爲急性腎衰竭病人迫切需要進行透析治療的絕對指徵。
尿毒症：是需要進行透析治療的絕對指徵，目前已經趨向於早期應用透析治療，即預防性透析治療。在所有適應透析治療的急性腎衰竭併發症中，經透析治療後，中樞神經系統功能紊亂的改善和提高是最爲明顯的。
酸中毒：除非病人併發長期的嘔吐，或正在接受鼻胃管引流，否則在急性腎衰竭形成過程中多數都伴有代謝性酸中毒。在pH低於7.2以前，酸中毒所引起的臨牀症狀是不明顯的，pH低於7.2的酸中毒狀態，存留鹼緩衝容量就非常小了，以至於當血中碳酸輕度降低，即可導致極度的酸中毒和嚴重的心血管效應。這種情況時最好是採用透析療法進行治療，一般來說，對於高分解代謝等產酸迅速增多的病人，血液透析無疑是首選的治療方法。
②相對指徵：急性腎衰竭透析治療的相對指徵，是一些通常不造成生命威脅，並且往往採用非手術療法即可加以控制的機體代謝紊亂，加上有較低程度的容量負荷或預計會出現營養過度、中度神經功能紊亂或進行外科手術等。
18.5.5 （5）急性腎衰竭透析治療的中止
對於少尿型急性腎衰竭病人，透析治療可以每天最小排尿量達到800ml左右作爲中止的標誌，因爲排尿量達到這樣的水平，病人自身的腎功能通常已足以使尿素清除清除率達到透析治療所能達到的水平。每次透析前後所測定的血清肌酐濃度變化也可用於評價腎功能的恢復，尤其是對於非少尿型急性腎衰竭病人，如透析前的血清肌酐濃度與上一次透析結束後的差別不大，甚至低於上一次透析結束後的血清肌酐濃度，則表明病人自身的腎功能已經恢復，即應儘快撤除透析導管，終止透析治療。
總而言之，幾乎所有的病人在停用腎毒性藥，或者應用糖皮質激素治療後，很快就會好轉。但是，腎功能卻不一定能夠完全恢復。因此，應該儘快診斷並治療，以減少腎功能的損害。
19 預後
大多數急性過敏性間質性腎炎若能及時診斷、迅速停藥則病變是可逆的。一般預後良好，儘管超過35%的病例腎功能衰竭嚴重且持續時間長，需要透析治療，但病死率低；部分病人遺留腎功能不全，最終進展爲終末期腎衰竭。藥物所致急性間質性腎炎，當停用致病藥物後，急性間質性腎炎的臨牀綜合徵可自行緩解，而腎功能的完全恢復可能需要數月。如延誤診斷或再次誤用該藥物而出現嚴重變態反應，並出現嚴重急性腎衰竭，則預後差，腎活檢病理出現腎間質纖維化和腎小管萎縮者預後差。
急性過敏性間質性腎炎預後取決於以下幾個因素：
5.治療方案與預後密切相關，腎上腺皮質激素治療配合透析療法，可大大改善預後。
在一項前瞻性研究中，Kleinknecht及其協作者對藥物性急性腎小管壞死（ATN）和藥物性ATIN的主要特徵進行了比較，結果發現，非少尿型ARF、超敏反應的臨牀和生物學表現、腎功能衰竭時間延長、遷延的腎功能損害等情況在ATIN患者更常見。
能否良好恢復與治療前腎功能衰竭持續時間有關。Laberke和Bohle的研究表明，ARF持續3周或3周以上的ATIN，其預後顯著比無ARF者、ARF持續2周或2周以下者要差。有無瀰漫性浸潤也與腎功能恢復有關，瀰漫性浸潤常導致腎功能損害的持續存在。
引起ATIN的藥物種類也能影響患者長期預後，NSAID更常與不可逆的慢性腎功能衰竭有關。
遷延的或未治的間質損害常導致不可逆的慢性間質纖維化。
臨牀及早考慮到藥物性ATIN，確定並去除致病藥物，是使患者腎功能得到迅速和完全恢復的重要因素。
皮質類固醇藥物對加快本病恢復或改善預後的意義尚不肯定，潑尼松（強的松）治療有效的證據只是來自少數缺乏嚴格控制的非隨機性研究和病例報告。
Neilson不認爲持續的間質性腎炎是一種預後特別良好的病變，並認爲，對於腎功能衰竭在撤出致病藥物後仍持續1周以上、並經腎活檢證實的急性間質損害，有限療程的大劑量潑尼松（強的松）治療應謹慎考慮。皮質類固醇對血清肌酐升高達1周以上、但腎功能衰竭持續時間未達數週的病例可能是有效的，如經過3～4周治療而無反應，則應停止類固醇治療。
20 過敏性急性小管間質性腎炎的預防
預防主要是慎重使用各類易引發過敏性急性小管間質性腎炎的相關藥物，對有過敏性疾病者應積極對症治療，預防引起間質腎炎的發生。