1 概述
感染性急性小管間質性腎炎（acute infectious tubulo-interstitial nephritis，感染性ATIN），是腎間質直接感染引起的急性小管間質性腎炎。急性腎盂腎炎可併發腎實質的小管間質發生感染，導致感染性ATIN，但急性腎盂腎炎並不一定併發感染性ATIN。因此感染性急性小管間質性腎炎與急性腎盂腎炎是不同概念的疾病。
急性間質性腎炎（acute interstitial nephritis）是一個由各種不同原因引起的、數天內突然發生的、以腎間質水腫和炎症細胞浸潤爲主要病理改變、以急性腎小管間質損害爲主要表現的臨牀病理綜合徵。最常見的原因是藥物、感染和免疫性疾病，還有一些原因不明。近年來，對EB病毒和Tamm-Horsfall蛋白引起的間質性腎炎研究較多。感染所致的急性間質性腎炎有兩種情況。一種是急性嚴重的全身性感染，特別是敗血症引起的急性間質性腎炎；另一種是急性腎盂腎炎。除細菌感染可引起急性間質性腎炎以外，結核、真菌、病毒的嚴重感染也可引起急性間質性腎炎。
臨牀主要爲寒戰、高熱、血白細胞增高、核左移等全身感染性症狀，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、白細胞尿、管型尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現，嚴重者可發生急性腎衰竭綜合徵。
染性急性間質性腎炎出現急性腎功能衰竭時需和腎血管炎、急性腎小管壞死、急進性腎小球腎炎、粥樣硬化栓塞腎病和急性鏈球菌感染後腎炎進行鑑別。另外，感染性急性小管間質性腎炎應與腎結核相鑑別，腎結核可有肺或肺外結核；尿中可找到結核桿菌；尿培養有結核菌生長；IVP有特殊的結核影像學改變。
感染性急性小管間質性腎炎治療目的在於儘快控制炎症反應，防止纖維化的發生。治療原則包括：尋找併除去病因，切斷致病因素的來源；積極控制感染，阻止致病因素對腎臟的進一步損害；維持足夠的尿量和水、電解質、酸鹼平衡，防治腎功能惡化；如有腎功能不全，應早期進行血液淨化治療。
多數與藥物和感染有關的ATIN是自限性的，在找出並去除可能的致病因子後許多病例腎功能在數天內得到改善。甚至在控制感染後ATIN可以治癒。能否完全治癒與腎功能衰竭持續時間有關。持續和活動的小管間質炎症易導致疾病不能痊癒與不可逆的間質纖維化。另一影響預後的因素可能是間質受單個核細胞浸潤的程度和範圍。如不能去除繼續侵犯的因素，感染性急性小管間質性腎炎患者可能進展到終末腎。
主要是對各種原因引起的感染和系統性疾病積極對症治療，預防引起間質腎炎的發生。對感染性急性小管間質性腎炎更應密切注意液體和電解質失衡。適當加強營養支持療法，防止急性腎功能衰竭等致命併發症發生，採取多種措施避免加重感染和促使胃腸道出血的因素。
4 別名
acute interstitial nephritis；急性化膿性間質性腎炎；急性間質性腎炎
7 病因
感染性急性小管間質性腎炎主要見於急性腎盂腎炎，也可由血源性感染引起。最常見的病因是細菌，真菌、病毒和原蟲感染。近來由於吸毒造成的HIV感染和在男性生殖器官的藥物濫用而引起的感染性急性小管間質性腎炎也逐漸增多。感染性ATIN的病因主要有：
1.細菌：大腸埃希桿菌、副大腸桿菌、變形桿菌、分枝桿菌、葡萄球菌、克雷白桿菌、產氣桿菌、產鹼桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌。
4.立克次體。
8 發病機制
全身性感染所致的急性間質性腎炎，其發病機制可能不是細菌直接侵犯腎間質引起，而是細菌或其毒素對腎間質的免疫損傷。另一種可能是感染因子直接侵入腎間質引起，間質水腫和中性粒細胞炎性浸潤，主要出現在腎髓質，而皮質炎症是反應性小管間質性腎炎的特點。
急性腎盂腎炎引起的感染性急性小管間質性腎炎，其間質損害呈局竈性，炎症病竈呈放射狀分佈，這與全身鏈球菌感染引起的反應性小管間質性腎炎的病理變化明顯不同。在後者，浸潤圍繞血管呈環帶狀，主要集中在皮質和皮髓交界區。急性腎盂腎炎是細菌直接侵犯腎間質引起的急性化膿性炎症，又稱急性化膿性間質性腎炎。常見的致病菌爲大腸埃希桿菌，其次爲副大腸桿菌、變形桿菌及銅綠假單胞菌。誘發感染的因素有尿路梗阻或其他尿路異常，妊娠、高齡、免疫力低下，尿道功能紊亂等。
9 感染性急性小管間質性腎炎的臨牀表現
感染性急性小管間質性腎炎臨牀主要爲寒戰、高熱、血白細胞增高、核左移等全身感染性症狀，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、白細胞尿、管型尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現，嚴重者可發生急性腎衰竭綜合徵。與急性感染後腎小球腎炎的腎損害出現於致病微生物感染後2～3周的情形不同，感染性急性小管間質性腎炎發病時間較早，一般在感染的最初幾天，偶爾在感染10～12天后出現症狀。
感染性急性小管間質性腎炎以急性腎盂腎炎引起的臨牀表現最具有特徵性，患者可突起發熱，畏寒，腎區疼痛和壓痛，尿痛，可見白細胞尿、膿尿和菌尿，尿中見管型，尿培養常陽性。
急性細菌性腎盂腎炎一般不引起腎功能下降，除非伴發或併發於糖尿病或尿路梗阻。當急性腎盂腎炎引起ATIN時，常見臨牀表現爲輕微的小管功能損害，可有尿濃縮和酸化功能受損，一般爲可逆性，在感染控制後病情可以恢復。腎功能急性減退可見於出血熱腎綜合徵、鉤端螺旋體病、布魯士菌病和念珠菌病引起的感染性ATIN。在落後地區，急性細菌性腎盂腎炎引起的ATIN可因治療不及時發生腎實質廣泛性出血壞死，導致腎功能衰竭，但較少見。
感染性急性小管間質性腎炎的蛋白尿多爲 ～ ，24h尿蛋白一般少於2g，腎病範圍的蛋白尿不常見。
10 感染性急性小管間質性腎炎的併發症
11 實驗室檢查
1.尿液檢查：在急性腎盂腎炎者尿抗體包裹試驗陽性，可見白細胞尿和（或）膿尿，尿細菌培養陽性；其他感染性急性小管間質性腎炎尿中可見白細胞、紅細胞管型，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降。尿培養通常陰性。尿NAG酶升高。尿β2-m升高。
2.血液檢查：血白細胞增高、核左移等全身感染性症狀，Tamm-Horsfall抗體陽性,IgG升高。發生急性腎功能減退時可有氮質血癥和血肌酐水平升高，最常見的血清電解質紊亂是高鉀血癥、高氯血癥和低碳酸氫根血癥。高鉀高氯性代謝性酸中毒常在GFR嚴重降低（小於20ml/min）以前出現，當濃縮能力下降時可出現高鈉。如果近端小管功能不全加重，可出現血鉀正常的代謝性酸中毒、低磷血癥和低尿酸血癥。
13 診斷
診斷主要根據上述臨牀表現即確定有尿路感染或全身性感染，如有寒戰、高熱、血白細胞增高、核左移等全身感染性症狀，以及腎小管性蛋白尿、鏡下血尿、白細胞尿、管型尿、尿比重和尿滲透壓明顯下降等腎損害的表現，嚴重者突然發生急性腎衰竭綜合徵。實驗室檢查支持上尿路感染，B超、KUB、IVP檢查腎臟無形態學變化，腎活檢腎間質可見局竈性或瀰漫性炎症，單核細胞、漿細胞或多形核細胞浸潤，腎小管上皮細胞變性，有時可見免疫物質沉積等特點，可考慮感染性急性小管間質性腎炎的診斷。
14 鑑別診斷
感染性急性間質性腎炎出現急性腎功能衰竭時需和腎血管炎、急性腎小管壞死、急進性腎小球腎炎、粥樣硬化栓塞腎病和急性鏈球菌感染後腎炎進行鑑別（表1）。
這些疾病均可發生腎衰竭，但應有原發病的臨牀特點。急性腎小管壞死，少尿或無尿時間長、尿濾過鈉分數＞1、尿鈉濃度＞40、腎衰指數＞2、尿滲透壓＜250mOsm/L。急性腎小球腎炎通常在感染後1～3周後發病，血尿和高血壓見於90%以上病例，有腎炎性水腫、一過性低補體血癥。急進性腎炎通常亞急性起病，病變進行性加重。鑑別有困難時，腎活檢可澄清診斷，急進性腎炎約半數以上腎臟腎小球有新月體形成。近年有學者報告167Ga掃描檢查，急性間質性腎炎其腎攝取增加呈高密度陰影，而急性腎小管壞死則不能攝取，有助於鑑別診斷。
另外，感染性急性小管間質性腎炎應與腎結核相鑑別，腎結核可有肺或肺外結核；尿中可找到結核桿菌；尿培養有結核菌生長；IVP有特殊的結核影像學改變。
15 感染性急性小管間質性腎炎的治療
感染性急性小管間質性腎炎治療目的在於儘快控制炎症反應，防止纖維化的發生。治療原則包括：尋找併除去病因，切斷致病因素的來源；積極控制感染，阻止致病因素對腎臟的進一步損害；維持足夠的尿量和水、電解質、酸鹼平衡，防治腎功能惡化；如有腎功能不全，應早期進行血液淨化治療。根據病因制定相應的治療方案，感染所致的急性間質性腎炎，宜用敏感抗生素積極控制感染；值得注意的是，要嚴密觀測藥物的副作用，以防發生新的過敏和腎毒性。多數病例在全身或局部感染控制以後腎臟病變得到緩解。以急性腎盂腎炎爲病因的ATIN，治療應選用血濃度較高的抗生素。在病變進展爲慢性間質性腎炎、間質纖維化、小管萎縮和殘餘腎時，病情已進入慢性腎功能衰竭期，此時以對症治療爲主，並應積極預防和治療反覆發作的感染。
15.1 病因治療
各種感染性疾病所致的急性間質性腎炎，均宜積極治療原發病。間質性腎炎常因原發病的好轉而好轉、加重而加重。積極抗感染和對症治療，能有效緩解病情。大多數急性間質性腎炎去除病因後，腎臟可以完全恢復正常。有人認爲，急性間質性腎炎發病後2周內即行有效治療，血肌酐水平最終常可降至88.4μmol/L；而3周後方明確診斷再進行治療，則血肌酐有的只能降至265.2μmol/L。急性間質性腎炎延誤診治可導致不可逆的慢性間質纖維化，最終發生尿毒症。因此，早期正確的診斷並進行及時有效的治療，是非常重要的。而治療的關鍵就是去除病因。有的甚至只需去除病因，病情就可自然緩解。
15.2 抗感染
針對感染所致的急性間質性腎炎，尤其是急性化膿性間質性腎炎，應積極抗感染治療。其原則是合理選擇抗菌藥物，即以最少的不良反應、最低的治療費用、取得最好的治療效果。具體選擇包括：
（1）對致病菌敏感的藥物：培養結果未出來之前，宜選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素，因急性化膿性間質性腎炎大多由大腸埃希桿菌引起，宜選擇有效殺菌劑。
（2）在尿和腎內藥物濃度較高的抗生素：腎盂腎炎是腎實質的深部感染，抗菌藥在尿內和血中要有較高的濃度，才能使腎內達到有效濃度。
（3）對腎臟毒副作用少的抗菌藥物：儘可能避免使用腎毒性抗生素，特別是對腎功能不全者，尤應注意。使用β-內酰胺類抗生素前，必須做皮膚藥敏試驗。有藥物過敏史的患者，用藥要謹慎，以免發生藥物性急性間質腎炎。
（4）嚴格掌握聯合用藥指徵：避免用相互有拮抗作用或毒性疊加作用的藥物。聯合用藥只適應於單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染以及有耐藥菌株出現的情況。
（5）確定治療療程：如急性化膿性間質性腎炎，多采用14天療程。中等度的急性化膿性間質性腎炎，可口服磺胺甲噁甲噁唑/甲氧苄苄苄啶（複方新諾明）2片/次，2次/d以及碳酸氫鈉1g/次，2次/d；或口服氧氟沙氟沙氟沙星（氟嗪酸）0.2g/次，2次/d。嚴重感染者宜靜脈給予抗生素，可用氨苄西林（氨苄青黴黴黴黴素）3g/次，每8～12小時1次；或頭孢噻肟（Cefotaxime）2g/次，每8小時1次；或頭孢哌酮（Cefoperazone）2g/次，每8～12小時1次；或頭孢曲松（頭孢三嗪）（Ceftriaxone）1g/次，每12～24小時1次。
15.3 注意休息和補充營養
急性間質性腎炎，無論是否併發急性腎衰竭，均要注意休息。同時既要加強營養，又要避免可能致敏的蝦、蟹等動物蛋白的攝入。多給予低蛋白高熱卡飲食，低蛋白飲食可減輕腎單位的負荷，高熱卡可減少體內蛋白質的分解。
15.4 注意維持水、電解質、酸鹼平衡
急性間質性腎炎併發的急性腎衰竭，相當一部分是非少尿型的，注意攝入適量的水、鈉、鉀，避免脫水對腎臟的進一步損害，維持水、電解質、酸鹼平衡，是非常重要的。可根據血容量及血生化指標，調整每天輸液的質和量，量出爲入，保持足夠的尿量。
15.5 其他支持治療
包括口服雙嘧達莫、維生素E；靜脈點滴三磷腺苷、肌苷等；合併尿少水腫而又不能進行透析治療時，可用呋塞米或布美他尼（丁尿胺）等利尿藥以及血管活性藥。維生素E可促進依前列醇的合成，抗血小板凝聚和擴張血管，改善腎血流量；雙嘧達莫及丹蔘均能抑制凝血，丹蔘還能調節腎臟的血流動力學，改善微循環；三磷腺苷能刺激腎臟合成前列腺素，提高細胞內三磷腺苷含量，保證細胞的正常功能和存活；呋塞米與多巴胺合用，可加強利尿和利鈉效應，使腎小管阻塞緩解，降低管內壓，增加腎小球濾過率。
16 預後
多數與藥物和感染有關的ATIN是自限性的，在找出並去除可能的致病因子後許多病例腎功能在數天內得到改善。甚至在控制感染後ATIN可以治癒。能否完全治癒與腎功能衰竭持續時間有關。持續和活動的小管間質炎症易導致疾病不能痊癒與不可逆的間質纖維化。另一影響預後的因素可能是間質受單個核細胞浸潤的程度和範圍。如不能去除繼續侵犯的因素，感染性急性小管間質性腎炎患者可能進展到終末腎。