2 概述
苓甘五味姜辛湯記載於《金匱要略》，其組成爲茯苓12g、甘草9g、乾薑9g、細辛5g、五味子5g，具有溫肺化飲之功效。主治主治寒飲咳嗽。本方爲治療寒飲咳嗽的常用方劑。現代常用於治療慢性支氣管炎、肺氣腫等辨證屬寒飲者。[1]
該方劑各味中藥均具有一定的抗病原微生物作用，同時具有抗炎、抗氧化、調節和促進免疫功能作用，又具有解痙止喘、鎮咳祛痰作用，因而對慢性支氣管炎及肺氣腫應有一定治療作用。值得重視的是該方劑還能增強心功能，擴張周圍血管，抗血栓形成，這對慢性支氣管炎、肺氣腫併發心力衰竭的治療十分有益。同時還能改善肝功能，抗肝硬化，改善胃腸道功能，這對肺氣腫併發肝瘀血、消化道瘀血及功能障礙的治療十分有益。該方劑對腦功能的影響則對肺氣腫併發肺性腦病的治療十分有益，同時其鎮靜、鎮痛、抗驚厥作用，均可降低耗氧量，減輕心肺負擔。[2]
7 方解
寒飲乃因陽虛陰盛，水飲內停所致。脾陽不足，寒從中生，運化失司，則停溼而成飲。加之肺寒，津失敷布，則液聚爲飲。進而肺失清肅，宣降違和，而致咳嗽氣逆，痰多清稀，胸膈不快。治當溫陽化飲。方中以乾薑爲君，取其辛熱之性，既溫肺散寒以化飲，又溫運脾陽以化溼。細辛爲臣，以其辛散之性，溫肺散寒，助乾薑散其凝聚之飲；以茯苓之甘淡，健脾滲溼，不僅化既聚之痰，尤能杜生痰之源。佐以五味子斂肺氣而止咳，與細辛、乾薑相伍，散中有收，散不傷正，收不留邪，且能調和肺司開合之職。使以甘草和中，調協諸藥。綜合全方，溫散並行，開合相濟，使寒飲得去，肺氣安和，藥雖五味，配伍嚴謹，實爲溫化寒飲之良劑。[3]
8 運用
1．本方爲治療寒飲咳嗽的常用方劑。凡臨牀上出現以痰多色白清稀、舌苔白滑等爲主要表現者，即可使用本方加減治療。[3]
2．加減法：咳喘痰多，邪偏在肺，可酌加紫菀、冬花、杏仁、蘇子等宣肺降氣止咳；喜唾清涎，邪偏在胃，可加半夏、陳皮、白朮、生薑等健脾溫中降逆；寒飲引動衝氣上逆，症見嘔逆心悸眩暈者，可加桂枝平衝降逆；外兼表寒，或由表邪引動內飲者，可加蘇葉、荊芥，並以生薑易乾薑，溫化痰飲而兼散表邪，或與小青龍湯互相參用。[3] 若痰多欲嘔者，加半夏以化痰降逆止嘔。[3]
9 現代適應證
9.1 慢性支氣管炎
支氣管炎患者連續咳嗽、咳痰3個月以上，或每年咳嗽2個月以上，連續超過2年併除外心肺和其他疾病者爲慢性支氣管炎。其病因主要是機體和呼吸道局部抵抗力降低，外周常常見細菌等微生物感染，有害氣體、塵埃吸入、過冷過熱、空氣乾燥等，常見感染微生物是腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒等；常見細菌爲流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、衣原體、支原體等。也有在病毒感染基礎上繼發細菌感染者。同時吸人職業性粉塵及化學物質如花粉、粉塵或空氣污染大氣中的有毒氣體，或蛋白酶－抗胰蛋白酶失衡等細菌蛋白質的過敏以及體內的因素等均是常見的病因。病原微生物在呼吸道生長繁殖及其代謝產物、毒素等作用對支氣管黏膜破壞，從而引起支氣管黏膜充血、水腫，上皮細胞破壞、滲出和原核細胞浸潤等，慢性期主要是支氣管壁的慢性非特異性炎症。臨牀上主要以慢性咳嗽、咳痰，兩肺支氣管內可聞及乾溼噦音爲主要表現。
9.2 肺氣腫
肺氣腫大多是由慢性支氣管炎、支氣管哮喘等發展而來。其主要病理改變是由於上述病原微生物造成支氣管黏膜不同程度的纖維增生或潰瘍，導致氣道狹窄和阻塞以及細支氣管周圍炎，從而造成纖毛運動障礙和痰液分泌增多，痰液不易排出而阻塞，進一步發展爲支氣管壁潰瘍、破壞，形成肉芽組織和機化，小支氣管塌陷，從而形成阻塞性肺氣腫。肺氣腫時，肺彈力組織破壞，肺泡壁破壞抑制終末細支氣管遠端部分包括呼吸性支氣管、肺泡管、肺泡囊及肺泡均膨脹擴張。初期肺活量可正常，後期肺活量下降，肺血管痙攣，血容量及血黏滯度增加，再加上肺毛細血管牀減少，從而引起肺循環阻力增高，使右心負荷加重，最後發展爲肺源性心臟病。
10 藥理作用
10.1 對病原微生物的影響
乾薑及所含姜酮、姜烯酮等對傷寒桿菌、霍亂弧菌、沙門菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等均有顯著抑制作用。薑辣素及薑辣烯酮有顯著的滅螺和抗血吸蟲作用，不同濃度的薑辣素對曼氏血吸蟲的毛蚴和尾蚴均有顯著殺滅作用；乾薑水提取物對致病性皮膚真菌也有抑制作用。臣藥細辛醇浸劑、揮發油對革蘭氏陽性菌、枯草桿菌、傷寒桿菌均有抑制作用；細辛煎劑對結核桿菌和傷寒桿菌也有抑制作用；細辛揮發油對黃曲黴菌、黑麴菌、蠟葉枝黴、白色念珠菌等16種真菌均有抑菌作用，α-細辛醚對呼吸道合胞病毒的增殖有抑制效應。茯苓煎劑對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌等均有抑制作用，其乙醇提取物可殺死鉤端螺旋體。佐藥五味子對炭疽桿菌、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、副傷寒桿菌、肺炎桿菌、產氣桿菌、腸道沙門菌、銅綠假單胞桿菌等均有抑制作用，同時對多種病毒也有抑制作用。使藥甘草及黃酮類化合物對金黃色葡萄球菌、結核桿菌、枯草桿菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌、幽門螺旋桿菌等均有抑制作用；甘草甜素對HIV、肝炎病毒、水皰性口炎病毒，腺病毒Ⅲ型、單純皰疹病毒Ⅰ型、牛痘病毒等均有明顯抑制作用；甘草酸抗柯薩奇病毒、腺病毒、合胞病毒能力較強；甘草酸單胺能滅活艾滋病毒，甘草熱水提取物對華支睾吸蟲有殺蟲作用，甘草醇提取物能抑制阿米巴原蟲及陰道滴蟲。
由上分析可見該方劑各味中藥抗菌、抗病毒、抗真菌、抗寄生蟲的範圍較廣。
10.2 抗炎、抗氧化損傷作用
君藥乾薑的水、醚提取物都有明顯的抗炎作用，能抑制炎性滲出及腫脹，其中乾薑醚提取物作用時間長，姜烯酮能明顯抑制炎症的毛細血管通透性增加，抑制肉芽組織增生；乾薑醚提取油狀物還有抗常壓缺氧的作用。臣藥細辛具有顯著的抗炎作用，其抗炎機制涉及多個環節：①具有ACTH樣作用，增強腎上腺皮質功能；②抑制炎性介質的釋放，對抗炎性介質作用；③有較強的清除氧自由基能力，抑制脂質過氧化作用，因而對炎症的毛細血管通透性增加、滲出、水腫、白細胞遊走以及肉芽組織增生等均有顯著抑制作用。臣藥茯苓所含新型羧甲基茯苓多糖對佐劑性關節炎及繼發性炎症均有較強的抑制作用，並且能改善炎症的全身症狀。佐藥五味子所含五味子酚、五味子素均具有明顯的抗氧化作用，能清除氧自由基及抑制其引起的脂質過氧化，對肝、心肌及腦的脂質過氧化均有抑制作用，可降低MDA，使血液及腦中SOD活性顯著升高，使RBC中SOD、全血GSH-Px活性明顯升高，血漿及RBC中LPO水平降低。使藥甘草具有保泰松或氫化可的松樣抗炎作用，其有效成分爲甘草酸及甘草次酸，對炎症的毛細血管通透性增加、滲出、水腫、肉芽組織增生均有顯著抑制作用，對炎症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期都有抑制作用，同時對免疫性炎症如Arthus現象及Schwartzman反應均有抑制作用；甘草抗炎作用除與其能促進腎上腺皮質功能作用有關外，可能與其能抑制PGE2作用和減少內源性PGE2產生有關，其對免疫性炎症的抑制是通過抑制纖溶酶系統的活化、降低血清對毛細血管通透性的促進作用以及抑制細胞膜通透性亢進而發揮作用的，甘草還有清除自由基、抗氧化損傷作用。
10.3 對免疫功能的影響
君藥乾薑有促進免疫功能的作用，其醇提取物能明顯改善免疫功能，提高巨噬細胞吞噬率，薑辣醇還有抗5-HT作用。臣藥細辛油對細胞免疫及體液免疫均有明顯的抑制作用，能顯著抑制PHA誘發的淋巴細胞轉化，明顯抑制溶血素抗體的生成，抑制巨噬細胞吞噬功能及白細胞移動；細辛煎劑能抑制TH細胞，又能增加TS細胞，從而使TH/TS比值降低，並能抑制β-內啡肽生成，是其產生免疫抑制作用的主要機制；細辛水及醇提取物可使速髮型變態反應過敏介質釋放明顯減少，因而具有抗變態反應作用；細辛還可使胸腺萎縮、脾臟指數降低。臣藥茯苓對體液免疫及細胞免疫均具有顯著調節作用，首先茯苓多糖對機體的非特異性免疫功能有促進作用，使免疫器官胸腺、脾臟、淋巴結重量增加，巨噬細胞吞噬功能增加，並能對抗免疫抑制劑對巨噬細胞吞噬功能的抑制，對抗60Co照射引起的外周血WBC減少，增加ANAE陽性淋巴細胞數；而對機體的特異性免疫功能可使玫瑰花環形成率及PHA誘發的淋巴細胞轉化率升高，使脾臟抗體分泌細胞數明顯增加，這些免疫增強作用與茯苓多糖可誘生IL-2有關。其次茯苓素對免疫功能有調節作用，能增強巨噬細胞吞噬功能，從而增強機體的非特異物免疫功能，但對PHA、ConA誘導的淋巴細胞轉化及血清抗體、脾細胞抗體產生能力有顯著抑制作用，這一免疫抑制作用與茯苓素對IL-2產生有抑制作用有關。佐藥五味子有與人蔘相似的適應原樣作用，五味子粗多糖可提高機體的非特異免疫功能，升高外周血WBC數量，對環磷酰胺所致外周血WBC減少有明顯保護作用；五味子油乳劑有促進細胞免疫功能的作用，能明顯促進淋巴細胞NDA合成，而五味子所含五仁醇對抗體分泌細胞及特異性玫瑰花環形成細胞有抑制作用，對以細胞免疫爲主的免疫排斥反應有一定抑制作用。使藥甘草及其多種成分對機體的免疫功能作用複雜，甘草多糖可提高網狀內皮系統和單核細胞功能，甘草甜素能增強ConA誘導的淋巴細胞分泌IL-2的能力，甘草酸二胺可提高血清α-INF水平；甘草次酸可升高T淋巴細胞轉化率，甘草Lx可降低抗原量，抑制抗體生成，防治青黴素過敏性休克；甘草甜素還可抑制肥大細胞釋放組胺，抑制抗IgE、ConA化合物48/80誘導的肥大細胞組胺釋放，β-甘草次酸是人補體經典途經的抑制劑。
10.4 對神經、內分泌功能的影響
君藥乾薑甲醇提取物具有鎮靜、催眠、鎮痛作用，乾薑的有效成分對腎上腺皮質功能有增強作用，能顯著降低腎上腺中維生素C的含量。臣藥細辛揮發油對正常體溫具有降溫作用，對發熱具有解熱作用，同時能提高痛閾值，具有顯著的鎮痛和鎮靜作用，而且與戊巴比妥鈉及水合氯醛有協同作用；同時細辛揮發油可完全對抗驚厥，細辛還具有局麻作用；細辛具有ACTH樣作用，能增強腎上腺皮質功能。臣藥茯苓也具有鎮靜作用，其所含新型羧甲基茯苓多糖可增強硫噴妥鈉的中樞抑制作用，使麻醉時間顯著延長；茯苓所含三萜化合物及茯苓乙醚提取物可使胰島素分化誘導活性增強，具有降血糖作用。五味子乙醇提取物及五味子素B可促進腦內DNA、RNA和蛋白質的生物合成，對神經系統各級中樞均有興奮作用，對大腦皮層的興奮和抑制過程均有影響，使之趨於平衡，能改善人的智力活動，提高工作效率，改善視力，擴大視野，改善聽力，提高皮膚感覺器的分辨力；五味子提取液對腦缺血再灌注損傷時脂質過氧化有保護作用，使大腦皮質的SOD活性顯著增高；五味子可興奮脊髓反射，加強條件反射的興奮和抑制過程，使兩種過程趨於平衡，提高大腦皮層的調節作用；五味子乙醇提取物有明顯的鎮靜作用，對抗苯丙胺中樞興奮作用，其所含五仁醇及五味子醇甲可對抗菸鹼、戊四唑等引起的強直性驚厥，同時對呼吸中樞有興奮作用。使藥甘草及其所含甘草總黃酮對腦缺血再灌注損傷有保護作用，甘草酸靜注可提高缺血再灌注大腦線粒體ATP酶、腦組織乳酸脫氫酶活性，減輕腦水腫；甘草FM100具有鎮靜和抗驚厥作用；甘草浸膏、甘草甜素、甘草次酸均具有皮質激素樣作用，甘草能促進皮質激素的合成，甘草次酸在結構上與皮質激素相似，能競爭性地抑制皮質激素在肝臟的代謝失活，從而間接提高皮質激素的血藥濃度，同時有直接皮質激素樣作用，甘草還能興奮下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸。
值得重視的是該方劑中君藥乾薑、臣藥細辛、使藥甘草3味中藥對腎上腺皮質功能均有增強和促進作用，這不僅加強了本方劑解熱、抗炎、促進代謝3大作用，而且提高了機體神經、內分泌的調節能力，有力地協調其他激素發揮作用，使神經、內分泌功能等機體調節系統恢復平衡，提高了機體的適應能力。
10.5 對呼吸系統功能的影響
君藥乾薑具有鎮咳作用。臣藥細辛可對抗嗎啡所致的呼吸抑制，細辛揮發油、甲基丁香酚、細辛醚可鬆弛支氣管平滑肌而產生平喘作用；細辛揮發油可對抗組胺、乙酰膽鹼引起的支氣管痙攣；細辛醚有一定的祛痰作用，細辛醇浸劑能使肺灌流量先短暫降低，而後持續增加。佐藥五味子水煎液對呼吸中樞有興奮作用，能明顯緩解戊巴比妥鈉對呼吸的抑制，對抗嗎啡所致的呼吸抑制；五味子提取物有鎮咳、祛痰作用。使藥甘草浸膏可覆蓋在發炎的咽部黏膜上，緩和炎症刺激，具有鎮咳作用，還能促進黏膜分泌，使痰容易咳出，而發揮祛痰、鎮咳作用；甘草次酸還能對抗組胺、乙酰膽鹼引起的支氣管收縮，具有平喘作用，甘草酸銨能抑制過敏性哮喘的支氣管肺泡中性粒細胞的趨化和浸潤。
10.6 對消化系統功能的影響
君藥乾薑醇提取物具有明顯的止嘔作用，皮下注射具有抑制胃液分泌，降低胃液酸度，抗潰瘍作用；而乾薑揮發油能非競爭性拮抗乙酰膽鹼、組胺對迴腸的收縮效應；姜酮、姜酚、姜烯酮可使腸管鬆弛、蠕動減少，而乾薑芳香性揮發油則會使腸張力、節律及蠕動增強，從而促進胃腸的消化功能；乾薑水煎劑口服可使胃液分泌及遊離酸分泌增加，脂肪分解酶的活性加強，乾薑還可促進唾液分泌，加強其對澱粉的消化能力。臣藥細辛揮發油對腸管低濃度使張力先增加後下降，振幅增加，高濃度則呈抑制作用；對組胺、乙酰膽鹼以及氯化鋇所致腸管痙攣性收縮有鬆弛作用。臣藥茯苓所含茯苓醇能使肝硬化患者肝內膠原含量降低，促進肝內纖維組織吸收，具有抗肝硬化作用；對四氯化碳引起的肝細胞損傷及ALT升高有良好的預防效果；茯苓對腸管有直接鬆弛作用，能降低胃酸含量，預防和治療胃潰瘍。五味子對急、慢性肝損傷均具有保護作用，能減輕肝細胞壞死，抗肝纖維化，防止脂肪變性，使血清ALT活性顯著降低，改善肝功能。其保肝機理有5：①五味子甲素、乙素、丙素等多種成分可使肝細胞微粒體細胞色素P450含量顯著增加，促進肝藥酶的合成，增強肝藥酶的活性，從而增強肝臟解毒能力。②促進肝細胞蛋白質、糖元的生物合成，加速肝細胞的修復與再生。③可提高肝細胞漿內SOD及CAT活性，提高GHS-Px活性，提高肝谷胱甘肽抗氧化系統作用，減輕氧自由基對肝細胞損害，抑制微粒體脂質過氧化，減少肝內MDA的生成，提高肝細胞成活率。④五味子乙素能維持肝細胞膜在氧化性損傷狀態下的穩定性，保護細胞膜結構完整和功能正常。⑤增強腎上腺皮質功能，使肝細胞炎症反應減輕。同時五味子素及五味子甲素可抑制胃液分泌，具有抗潰瘍作用。使藥甘草製劑及甘草甜素對多種實驗性肝損傷均具有明顯保護作用，可顯著降低血清ALT和乳酸脫氫酶活性的升高及MDA含量的增加；甘草甜素及甘草次酸可抑制肝纖維組織增生及減輕間質炎症反應，從而具有抗肝硬化作用；甘草酸二胺具有較強的抗炎、保護肝細胞膜、改善肝功能的作用；甘草酸對HBV有直接抑制作用，還具有抗胃潰瘍作用，能抑制胃液及胃酸的分泌，在胃內可直接吸附胃酸而降低胃液酸度，還能增加胃黏膜細胞己糖胺成分，保護胃黏膜；甘草鋅能促進消化道上皮再生，甘草還能刺激胃黏膜上皮細胞合成和釋放有黏膜保護作用的內源性前列腺素；甘草FM100及異甘草素具有罌粟鹼樣解痙作用，顯著對抗乙酰膽鹼、氯化鋇、組胺引起的腸管痙攣。
10.7 對心臟、血管、血液流變學的影響
君藥乾薑具有強心、擴血管作用，乾薑所含姜酚可使心肌收縮力增加，心房自主運動增強；乾薑對心肌細胞缺糖、缺氧性損傷有較好的保護作用，使細胞損傷減輕；姜酚及姜烯酮能擴張血管、降低血壓，促進血液循環；姜烯酮能抑制血小板環氧化酶活性和TXA2的生成，抑制血小板聚集和抗血栓形成，乾薑揮發油也有抗血栓形成的作用。臣藥細辛能明顯增強心肌收縮力、改善左心室泵功能，增加心輸出量，使平均動脈壓升高，擴張冠狀動脈，對抗垂體後葉素所致心肌缺血；同時對心源性休克能提高平均動脈壓和冠脈血流量及左室收縮壓，降低中心靜脈壓；細辛注射液對腎上腺素引起的微動脈血流停止有推遲作用；細辛所含乙酸乙脂可溶性部分可抑制血管收縮。臣藥茯苓多種提取物均可增加心肌收縮力，使心率加快，對於心衰患者可有強大的利尿作用，減輕心臟的前負荷。佐藥五味子水提取物具有β受體阻滯作用，可阻斷心肌β1受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢；五味子還可提高心肌細胞內RNA和心肌代謝酶的活性，加強和調節心肌細胞能量代謝，改善心肌的營養和功能；能增加冠脈血流量，能對抗PGF2α、NE、CaCl2等引起的動脈血管收縮，舒張血管平滑肌。使藥甘草提取液及甘草總黃酮對多種原因引起的心律失常均有對抗作用；甘草次酸具有顯著降血脂和抗動脈硬化作用，甘草中的異甘草素、黃酮組分均具有較強的抗血小板聚集作用，抑制血栓形成，甘草黃酮抑制作用比阿司匹林強大17.7倍。
14 摘錄
《金匱要略》卷中