5 疾病概述
是由各種沙門菌(Salmonellae)所引起的急性傳染病。傷寒沙門菌、副傷寒沙門菌常統稱爲傷寒沙門菌，雖然亦屬於沙門菌屬，但由於傳統習慣及傷寒、副傷寒的病理變化和臨牀表現有一定特點，故已作另題介紹。因此，沙門菌感染是指由非傷寒沙門菌引起的沙門菌病(non-typhoidal salmonellosis)。本病的主要傳染方式是通過進食被沙門菌污染的肉類食品、蛋製品和乳製品等而引起發病。嬰幼兒、嚴重慢性病患者對沙門菌特別易感。患病年齡以1歲以內的嬰兒最高。多發生於夏、秋季。
6 疾病描述
是由各種沙門菌(Salmonellae)所引起的急性傳染病。傷寒沙門菌、副傷寒沙門菌常統稱爲傷寒沙門菌，雖然亦屬於沙門菌屬，但由於傳統習慣及傷寒、副傷寒的病理變化和臨牀表現有一定特點，故已作另題介紹。因此，沙門菌感染是指由非傷寒沙門菌引起的沙門菌病(non-typhoidal salmonellosis)。本病的主要傳染方式是通過進食被沙門菌污染的肉類食品、蛋製品和乳製品等而引起發病。由於致病菌及機體反應性的差異，其臨牀表現較複雜，可分爲胃腸炎型、傷寒型、敗血症型和局部化膿感染型。此外，還可表現爲泌尿系感染和無症狀感染等。
7 症狀體徵
潛伏期的長短與感染沙門菌的數量、菌株致病力強弱及臨牀類型有關。食入被沙門菌污染的食物後，常於8～48h 發生胃腸炎症狀。若感染的菌量較大，可在12h 內發病。小量感染因病原體繁殖需要較長時間，潛伏期可爲48h 左右。敗血症與傷寒型的潛伏期較長，約爲1～2 周。
1.胃腸炎型 是最常見的臨牀類型，亦稱爲沙門菌食物中毒，約佔沙門菌病的70%。潛伏期爲6～48h，最短2h，最長可達3 天。急性起病，開始時有噁心、嘔吐，繼而迅速出現腹絞痛與腹瀉。起初多爲稀爛大便，隨後大便常呈黃色水樣，每次量較多，很少或沒有糞質。偶可呈黏液性或膿血性糞便。大便每天數次至數十次不等。常有發熱，體溫可達38～40℃，可伴有畏寒或寒戰。沙門菌性胃腸炎的病情嚴重程度差異較大。少數患者可無發熱，只有稀爛大便，重的則可呈暴發型，伴有迅速脫水，可由於脫水嚴重而引起休克和腎衰竭，甚至可迅速死亡。此種情況在早產兒和營養不良的嬰兒中較易發生。沙門菌性胃腸炎的症狀多於開始治療後2～3 天內消失，偶爾病程可遷延至2 周之久。病死率可超過1%。死亡的病例幾乎都是嬰兒、老人和身體衰弱的患者。患者的白細胞數多在正常範圍，但有中性粒細胞核左移現象。所有病例的血液培養幾乎均爲陰性。在急性期幾乎所有病例的大便均可培養分離出病原菌。胃腸炎開始後2 周，約有50%的患者大便培養仍有病原菌生長。此型較常見的病原菌爲鼠傷寒沙門菌。在我國，鼠傷寒沙門菌感染約佔所有沙門菌感染的20%，僅次於傷寒沙門菌感染。在美國，鼠傷寒沙門菌感染則居沙門菌感染的首位。近年來，鼠傷寒沙門菌感染的報道例數有增多趨勢。它已是引起急性食物中毒的主要致病菌。在報道的沙門菌性食物中毒中，鼠傷寒沙門菌佔首位，爲30%左右。其次是豬霍亂沙門菌。鼠傷寒沙門菌食物中毒的潛伏期短，多爲2～24h，起病急驟，畏寒，發熱，體溫一般爲38～39℃，伴頭痛、食慾缺乏、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大便每天數次至數十次不等，起初呈稀爛大便，繼而呈黃色水樣，帶少量黏液，個別可帶膿血，有惡臭味。兒童可出現高熱、驚厥、昏迷、脫水、循環衰竭、少尿或無尿。
若不及時診治，易致死亡。我國絕大多數地區都有鼠傷寒沙門菌感染流行的報道。20 世紀70 年代初期，西北地區開始發現本病流行，此後，華北、華東和華南地區均陸續有報道。由鼠傷寒沙門菌所致的食物中毒患者，其大便中含有大量病原菌。若未能及時診斷、隔離與治療，該病原菌可造成嚴重廣泛的污染，使繼發病例不斷出現。如在瀋陽某兒童醫院兒科病房中，因收治鼠傷寒沙門菌胃腸炎患兒，造成病房的地面、門窗、牆壁、用具，如牀單、牀墊、牀架、牀頭櫃、玩具、熱水瓶、掃帚和抹布等均被病原菌污染，甚至在病房的空氣中都可分離出鼠傷寒沙門菌。若病房不作徹底消毒，則很難制止因醫院內感染所致的續發病例發生。山東省某醫院亦曾報道因收治鼠傷寒沙門菌胃腸炎患兒而使病房受嚴重污染，於5 個月內在該兒科病房住院的患兒及其陪人中造成本病流行，發病率高達54.9%，病死率達31.6%。醫生作檢查，護士作護理，病房工人搞衛生都有可能在本病的流行中起了傳播作用。河南省某地區醫院於1 年半時間內收治了鼠傷寒沙門菌胃腸炎140 例，其中78 例爲醫院內感染，佔全部病例的55.7%。最短住院時間3 天即發病，最長者住院28 天后發病。住院3～5 天內發病者66 例，佔84.6%。這次本病流行的原因是病房在收治患者期間受污染，患者擁擠、陪護率高和消毒隔離制度不嚴可能是促進因素。由於鼠傷寒沙門菌的宿主廣泛，傳播途徑多，故較易引起流行。患者多爲嬰兒，1 歲半以下患者約佔90%。
2.傷寒型 臨牀症狀與輕型傷寒相似，但潛伏期較短，平均爲3～10 天。病程亦較短，一般爲1～2 周，而且病情多較輕。熱型呈弛張熱或稽留熱，亦可出現表情淡漠、相對緩脈，偶可發現玫瑰疹。腹瀉較多見，腸出血與腸穿孔很少發生。傷寒型偶有以胃腸炎作爲前驅表現，在典型的胃腸炎症狀後出現傷寒表現。血液中白細胞數減少，血液、大便培養可有病原菌生長。較常引起傷寒型的沙門菌爲豬霍亂沙門菌。
3.敗血症 此型病例呈散發性，常見於兒童和有慢性疾病的患者。起病多急驟，但亦可緩慢起病。有發熱、寒戰、出汗及胃腸道症狀。熱型呈不規則型、弛張熱型或間歇熱型，高熱持續1～3 周不等。若有併發症，如化膿性病竈時，則發熱可遷延更長時間，甚至達數月之久，或表現爲反覆急性發作。肝、脾常腫大，偶可見黃疸、譫妄及腦膜刺激徵。多數病例的白細胞數都在正常範圍。血液培養有病原菌生長，但大便培養常陰性。與傷寒的持續菌血症不同，其病原菌間歇地進入血液循環。最常見的病原菌爲豬霍亂沙門菌。
4.局部化膿性感染型 患者過去或入院時有菌血症階段，在發熱階段或退熱後，出現一個或一個以上的局部化膿性病竈。亦可由輕型病例所併發，或在發病前完全沒有症狀。化膿性病竈可在身體任何部位發生，成爲臨牀的主要表現。支氣管肺炎、肺膿腫、胸膜炎、膿胸、心內膜炎、心包炎、腎盂腎炎、關節炎、肋軟骨膿腫、肋骨骨髓炎和腦膜炎等較爲多見。此外，腮腺炎、睾丸炎、脾膿腫、腹膜腔內膿腫、乳腺膿腫和皮下膿腫等亦有報道。患者的臨牀表現差異較大，但大多數患者都有一時性體溫升高和周圍血液白細胞數增多現象。在某些疾患，如鐮狀細胞貧血等患者，易發生局部化膿性病竈。化膿性病竈較易發生於原已有病變的局部，如血腫、梗死、囊腫、新生物和動脈瘤等。沙門菌性腦膜炎多見於嬰兒，尤其是新生兒。臨牀表現與其他細菌性腦膜炎相似，但病程較長，而且較易復發。病死率可達40%～60%。沙門菌性肺炎多見於老年人，尤其是原有糖尿病、腫瘤、心血管病和慢性肺部疾病的患者，可形成肺膿腫，病死率較高，可達50%。沙門菌感染的四種臨牀表現類型常不易明確劃分，常互相重疊，如胃腸炎可伴發或繼發菌血症。敗血症型較常併發局部化膿性病竈。此外，沙門菌感染還可表現爲急性泌尿生殖道感染。家禽、家畜或野生動物可同時被多種沙門菌感染，而且肉類在加工、貯存、運輸和銷售等過程中可以互相接觸污染，故人類亦可同時被兩種或多種沙門菌感染。
8 疾病病因
沙門菌隸屬於腸桿菌科沙門菌屬，自1885 年由Salmon 和Smith 於豬霍亂流行時分離出豬霍亂沙門菌以來，至今已發現2000 多個血清型。根據其生化特性，可分爲1，2，3a，3b，4，和5 六個亞屬。每個亞屬按菌體抗原(O)與鞭毛抗原(H)結構特點分爲各種血清型。大多數對人體具有致病性的沙門菌屬於第一亞屬， 如傷寒沙門菌(Salmonella typhi) 、副傷寒沙門菌(Salmonellaparatyphi) 、豬霍亂沙門菌(Salmonella cholerasuis) 、鼠傷寒沙門菌(Salmonella typhimurium)、腸炎沙門菌(Salmonella enteritidis)、病牛沙門菌(Salmonel-la bois-morbificans)和鴨沙門菌(Salmonella anatis)等。各個亞屬的沙門菌都有其生化特性。根據分離的沙門菌對各種鹽類和糖類的利用、分解能力，以及被0-1 噬菌體的裂解作用，即可識別該株沙門菌屬於哪一亞屬。
沙門菌是革蘭陰性桿菌，菌體呈桿狀，大小爲(0.6～1.5)μm×(2.0～5.0)μm，菌體周圍有較多鞭毛，屬於周毛菌類。絕大多數沙門菌都能運動，而且相當活躍。沙門菌無莢膜，也不產生芽孢。絕大多數沙門菌都能在普通培養基上生長，而且發育良好。經37%培養18～24h 後，其菌落直徑可達2～3mm，呈圓形、光滑、半透明、溼潤，而且邊緣整齊。一些從污水或食品中分離出來的沙門菌，其菌落可呈邊緣不整、粗糙、乾燥和無光澤。少數沙門菌，如豬霍亂沙門菌、雞白痢沙門菌和羊流產沙門菌等在普通營養培養基上生長欠佳。沙門菌的生化反應較爲複雜，同種沙門菌都可存在非典型生化反應。然而，絕大多數沙門菌都可發酵葡萄糖、麥芽糖、蕈糖、木糖、甘露糖和山梨醇，產酸、產氣(傷寒沙門菌不產氣)。除個別(如某些鼠傷寒沙門菌可發酵乳糖)外，均不發酵乳糖和蔗糖。適宜的生長溫度是37℃，適宜的酸鹼度爲pH6.8～7.8。沙門菌對外界的抵抗力較強，在水、乳類及肉類食物中能生存幾個月。當溫度爲22～30%時，在食物中2～4h 便能迅速大量繁殖，亦能在冰凍的土壤中過冬。對熱抵抗力不強，於55%作用1h 或60%作用15～30min 即被殺滅。5%苯酚溶液或0.2%氯化汞溶液可於15min 將其殺滅。沙門菌具有和其他腸桿菌科細菌類似的抗原結構，如菌體抗原(O)，鞭毛抗原(H)和表面抗原(Vi)。菌體抗原是作沙門菌血清學分型的主要依據。其化學成分是脂多糖。現已發現60 多種菌體抗原。有些沙門菌的菌體抗原可在生長繁殖中發生量的變異。沙門菌的鞭毛抗原爲蛋白質。根據其鞭毛抗原的特性，可將其分爲Ⅰ相菌和Ⅱ相菌。Ⅰ相菌可與同種H 因子抗血清發生凝集反應；Ⅱ相菌可在含同種H 因子抗血清的培養基中誘生。它們失去與同種H 因子抗血清發生凝集反應的能力。可見，Ⅰ相菌的鞭毛抗原特異性較強，而Ⅱ相菌的鞭毛抗原特異性較弱。表面抗原是N-乙酰-半乳糖醛酸同聚物，較不穩定。在某些沙門菌中，可能缺乏Vi 抗原。根據這些比較簡單的生化和凝集試驗，可作出沙門菌的初步鑑定，但其血清型的確定則有賴於採用不同抗血清的凝集試驗。另外，還可應用噬菌體對某些血清型(如鼠傷寒沙門菌)作進一步鑑定。在沙門菌中，與人類和動物疾病均有關的沙門菌主要隸屬於A～F 羣的幾十個血清型。有些只對人類有致病性的沙門菌，如傷寒沙門菌、副傷寒甲和丙沙門菌等；有些是對動物和人類都有致病性，如副傷寒乙沙門菌、鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌和豬霍亂沙門菌等；其他僅是動物的病原體，對人則無致病性。沙門菌的致病性能力可因不同血清型或同一血清型的不同菌株而有明顯的差異，如鴨型沙門菌通常引起隱性感染或胃腸炎，僅偶致菌血症；豬霍亂沙門菌通常引起敗血症或局部化膿性感染，僅有時導致胃腸炎或隱性感染；鼠傷寒沙門菌有時引起菌血症或隱性感染，但通常導致胃腸炎。
9 病理生理
沙門菌經口進入人體，在腸道中繁殖可引起黏膜炎症，臨牀表現爲胃腸炎症狀。一些實驗動物模型的研究顯示，沙門菌並不產生腸毒素。吞入大量死菌不引起發病，提示沙門菌感染皆由活菌所致。病原菌在腸道中繁殖，產生局部炎症，使結腸黏膜充血、水腫、炎症滲出，嚴重者可引起出血、糜爛和潰瘍。當沙門菌到達黏膜下固有層時，若其固有層防禦系統功能相對不健全，則沙門菌可進入血液循環，產生菌血症並可形成局部感染病竈。沙門菌進入人體後產生的後果，取決於細菌的種類、數量、毒力的強度和宿主的免疫狀態。各種沙門菌都可能引起無症狀感染、急性胃腸炎、菌血症或敗血症、局部化膿性感染病竈、類似傷寒等不同類型的臨牀表現。然而，某些沙門菌有表現爲某種臨牀類型的傾向，如鴨沙門菌常引起無症狀感染或胃腸炎，但很少侵入血液循環；相反，豬霍亂沙門菌只偶爾產生胃腸炎或無症狀感染，卻常引起敗血症或局部化膿感染竈。不同菌種，甚至不同的菌株都可有致病性的差異。人類志願者的研究顯示，需食入大量沙門菌(105～106)才能使健康成人發生胃腸炎。上述菌量的1%或10%，只能引起暫時性帶菌狀態。不同血清型能引起感染的菌量亦有較大的差異。與正常成人不同，嬰兒、老人、免疫功能下降的人口服較小量的沙門菌也可引起發病。機體的狀況對是否發病亦起着重要的作用。在某些慢性病患者中，發生嚴重沙門菌病的機會增加。肝硬化患者亦較易發生沙門菌感染。肝硬化時，患者的胃腸道血液循環障礙和功能紊亂，全身抵抗力下降，故易發生沙門菌胃腸炎。此外，肝臟可濾過門靜脈血液中來自腸道的細菌，如果肝功能損害，可引起菌血症。有人報道在剖腹探查時對25 例非肝硬化患者作了門靜脈血細菌培養，其中23%陽性，而同時在臂靜脈採血培養則爲陰性。這說明正常肝臟濾過作用的重要性。肝硬化時，存在門靜脈與肝靜脈的交通支，使來自腸道帶菌的門靜脈血可不經肝臟的過濾作用，直接進入體循環。而且，由於肝硬化時門靜脈高壓，來自腸道的血液可通過側支循環繞過肝臟而進入體循環。因而，有相當數量的肝硬化患者可發生腸道細菌菌血症，其中包括沙門菌菌血症。多種疾病，如惡性組織細胞病、淋巴瘤、皮肌炎、系統性紅斑狼瘡等，應用腎上腺皮質激素治療後可降低機體對各種感染的抵抗力，易發生沙門菌感染。胃部手術，如胃大部切除、胃腸吻合術等，容易發生沙門菌胃腸炎。其原因可能與由於手術後胃酸分泌減少、食物過快地進入小腸與結腸，腸道正常菌叢的改變，腸遭內氫離子濃度改變和胃腸吻合術後營養吸收減少等有關。沙門菌病的病理變化與菌種、臨牀類型等有關。胃腸炎型的胃腸充血、水腫，亦可有出血點，腸道的集合淋巴結病變尤其顯著。敗血症型與其他細菌所引起敗血症的病理變化相似。血液循環中的沙門菌可到達各種器官與組織，產生單個或多個化膿性病竈。
10 診斷檢查
診斷：
1.流行病學資料 患者常由於發病前進食可疑污染食物史，同食者在短期內集體發病。食物往往是未煮熟的家畜(豬、牛、羊)或家禽(雞、鵝、鴨)的肉和蛋，或受此類食物污染的其他食物。
2.臨牀表現 進食可疑食物後1～2h 內，突然發生急性胃腸炎症狀。先發生腹痛、噁心、嘔吐，繼而出現腹瀉，常伴畏寒或寒戰，高熱，體溫可達40℃。大便起初呈稀爛便，腹瀉幾次後大便變成黃色水樣，臭味濃，每次量多，較少帶膿血。此外，沙門菌感染亦可表現爲酷似傷寒、敗血症或局部化膿性感染。
3.實驗室檢查
(1)血象：外周血液白細胞數多在正常範圍，亦有增高或降低者。當發生局部化膿性感染時，血液白細胞數多升高；而酷似傷寒型者則常降低。
(2)細菌培養：胃腸炎型可從嘔吐物、糞便、可疑食物中培養、分離出病原菌。其中，以鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、豬霍亂沙門菌、病牛沙門菌和鴨沙門菌感染較爲常見。有研究表明，直腸拭子培養的陽性率較高。傷寒型、敗血症型可從血液中培養、分離得病原體。一些病例可從局部化膿性病竈或分泌物中培養、分離出病原菌。對急性胃腸炎患者，可將其糞便標本同時接種於強選擇性SS 瓊脂培養基和弱選擇性麥康凱培養基上，置37℃過夜後再挑取不發酵乳糖的可疑菌落，接種於三糖鐵培養基上培養，並作血清學分型。對已經用抗菌藥物治療或處於疾病後期的患者，由於其糞便中的沙門菌數量已經較少，用上述直接培養法有時會出現假陰性結果。爲了提高培養的陽性率，可採用0.5%亞硒酸肉湯或四硫磺酸鹽肉湯作爲增菌劑，將1g 左右的大便標本接種於10ml 增菌劑中，置37℃過夜，然後再轉種於上述培養基中進行培養。北京市防疫站介紹用磷酸鹽緩衝蛋白腖水作爲增菌培養基，接種標本後置37℃，培養5～6h 即能達到明顯增菌的效果。不同血清型的沙門菌在各種選擇性增菌培養基中的生長能力有較大的差異，目前尚沒有一種理想的增菌培養基，使各種沙門菌在其中都能達到增菌的效果。如0.5%亞硒酸肉湯可對鼠傷寒沙門菌、乙型副傷寒沙門菌等有良好的增菌效果，而對豬霍亂沙門菌、羊流產沙門菌等卻有抑制生長的作用。在選擇性增菌培養時，提高培養溫度，達到43℃，培養18～24h，除傷寒沙門菌外，一般都能明顯增強增菌培養基的選擇效果，對大腸桿菌、變形桿菌、假單胞菌和不發酵乳糖的非致病菌都有較強的抑制作用，使在培養平板上出現較純的菌落，更易於作進一步菌種分離與鑑定。從血液、尿液和膿液等標本中分離沙門菌的方法與從糞便標本中分離沙門菌的方法基本相同。自血液中分離沙門菌可抽取病人的靜脈血5ml，立即接種於50～100ml 的0.5%～1%葡萄糖膽汁肉湯或葡萄糖肉湯增菌液中，置37℃培養，每天用鉑金環挑取增菌液接種於選擇性培養基或血液瓊脂培養基上，一般連續接種3 天，必要時可連續接種2 周。自尿液、痰液、漿膜腔液、膿液中分離沙門菌，可先將標本離心，3000r/min，15min，取沉澱作直接培養分離或經增菌培養後再作分離培養。國內外用於分離沙門菌的培養基種類很多，但均無法從菌落形態上將沙門菌屬與變形桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬識別開來。鄧滌夷等研製了一種新的沙門菌分離培養基，乳糖賴氨酸十二烷基硫酸鈉瓊脂Ⅱ(LLSⅡ)培養基。沙門菌(除甲型副傷寒沙門菌外)均能在該培養基上生長，並能形成中心黑色邊緣紅色或橙黃色特徵性菌落，而變形桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬的細菌因產生硫化氫(H2S)的特徵被抑制而形成黃色菌落，因而，從菌落形態上就可以把干擾沙門菌分離的產生硫化氫的非沙門菌區分開來。沙門菌的鑑定較爲複雜。目前世界上已發現2000 多個血清型，我國已發現201 個血清型，新的血清型還在不斷地被發現。常先用抗血清作“O”抗原鑑定，再用抗血清作“H”抗原鑑定。近年來，還用噬菌體裂解試驗、DNA 雜交和聚合酶鏈反應(PCR)等技術作沙門菌的血清型鑑定。
(3)血清學檢查：可用患者的血清與已知的沙門菌菌種製成的菌體抗原或亞單位抗原作凝集試驗或酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，以檢測血清中是否含有特異性抗體。一般於發病1～2 周後即出現較高的抗體效價。若雙份血清檢查，第2次效價有4 倍或以上增高者，可明確診斷爲本病。但是，由於一般臨牀檢驗室的沙門菌抗原種類有限，故較易出現漏檢現象。作某種沙門菌特異性抗原檢測更有助於明確診斷。如Keller 等建立了2 株能分泌腸炎沙門菌IgG 抗體的小鼠雜交瘤細胞，用製備的單克隆抗體作ELISA，檢測標本中的腸炎沙門菌，具特異性強、敏感度高之優點。標本中只要有10 條病原菌即可呈檢測陽性。
(4)分子生物學檢測：近年來，已有用DNA 探針和PCR 檢測沙門菌DNA 的報道。而且，初步顯示PCR 檢測有較高的特異性和敏感度。
實驗室檢查：
1.血象 外周血液白細胞數多在正常範圍，亦有增高或降低者。當發生局部化膿性感染時，血液白細胞數多升高；而酷似傷寒型者則常降低。
2.細菌培養 胃腸炎型可從嘔吐物、糞便、可疑食物中培養、分離出病原菌。其中，以鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、豬霍亂沙門菌、病牛沙門菌和鴨沙門菌感染較爲常見。有研究表明，直腸拭子培養的陽性率較高。傷寒型、敗血症型可從血液中培養、分離得病原體。一些病例可從局部化膿性病竈或分泌物中培養、分離出病原菌。對急性胃腸炎患者，可將其糞便標本同時接種於強選擇性SS 瓊脂培養基和弱選擇性麥康凱培養基上，置37℃過夜後再挑取不發酵乳糖的可疑菌落，接種於三糖鐵培養基上培養，並作血清學分型。對已經用抗菌藥物治療或處於疾病後期的患者，由於其糞便中的沙門菌數量已經較少，用上述直接培養法有時會出現假陰性結果。爲了提高培養的陽性率，可採用0.5%亞硒酸肉湯或四硫磺酸鹽肉湯作爲增菌劑，將1g 左右的大便標本接種於10ml 增菌劑中，置37℃過夜，然後再轉種於上述培養基中進行培養。北京市防疫站介紹用磷酸鹽緩衝蛋白腖水作爲增菌培養基，接種標本後置37℃，培養5～6h 即能達到明顯增菌的效果。不同血清型的沙門菌在各種選擇性增菌培養基中的生長能力有較大的差異，目前尚沒有一種理想的增菌培養基，使各種沙門菌在其中都能達到增菌的效果。如0.5%亞硒酸肉湯可對鼠傷寒沙門菌、乙型副傷寒沙門菌等有良好的增菌效果，而對豬霍亂沙門菌、羊流產沙門菌等卻有抑制生長的作用。在選擇性增菌培養時，提高培養溫度，達到43℃，培養18～24h，除傷寒沙門菌外，一般都能明顯增強增菌培養基的選擇效果，對大腸桿菌、變形桿菌、假單胞菌和不發酵乳糖的非致病菌都有較強的抑制作用，使在培養平板上出現較純的菌落，更易於作進一步菌種分離與鑑定。從血液、尿液和膿液等標本中分離沙門菌的方法與從糞便標本中分離沙門菌的方法基本相同。自血液中分離沙門菌可抽取病人的靜脈血5ml，立即接種於50～100ml 的0.5%～1%葡萄糖膽汁肉湯或葡萄糖肉湯增菌液中，置37℃培養，每天用鉑金環挑取增菌液接種於選擇性培養基或血液瓊脂培養基上，一般連續接種3 天，必要時可連續接種2 周。自尿液、痰液、漿膜腔液、膿液中分離沙門菌，可先將標本離心，3000r/min，15min，取沉澱作直接培養分離或經增菌培養後再作分離培養。國內外用於分離沙門菌的培養基種類很多，但均無法從菌落形態上將沙門菌屬與變形桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬識別開來。鄧滌夷等研製了一種新的沙門菌分離培養基，乳糖賴氨酸十二烷基硫酸鈉瓊脂Ⅱ(LLSⅡ)培養基。沙門菌(除甲型副傷寒沙門菌外)均能在該培養基上生長，並能形成中心黑色邊緣紅色或橙黃色特徵性菌落，而變形桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬的細菌因產生硫化氫(H2S)的特徵被抑制而形成黃色菌落，因而，從菌落形態上就可以把干擾沙門菌分離的產生硫化氫的非沙門菌區分開來。沙門菌的鑑定較爲複雜。目前世界上已發現2000 多個血清型，我國已發現201 個血清型，新的血清型還在不斷地被發現。常先用抗血清作“O”抗原鑑定，再用抗血清作“H”抗原鑑定。近年來，還用噬菌體裂解試驗、DNA 雜交和聚合酶鏈反應(PCR)等技術作沙門菌的血清型鑑定。
3.血清學檢查 可用患者的血清與已知的沙門菌菌種製成的菌體抗原或亞單位抗原作凝集試驗或酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，以檢測血清中是否含有特異性抗體。一般於發病1～2 周後即出現較高的抗體效價。若雙份血清檢查，第2次效價有4 倍或以上增高者，可明確診斷爲本病。但是，由於一般臨牀檢驗室的沙門菌抗原種類有限，故較易出現漏檢現象。作某種沙門菌特異性抗原檢測更有助於明確診斷。如Keller 等建立了2 株能分泌腸炎沙門菌IgG 抗體的小鼠雜交瘤細胞，用製備的單克隆抗體作ELISA，檢測標本中的腸炎沙門菌，具特異性強、敏感度高之優點。標本中只要有10 條病原菌即可呈檢測陽性。
4.分子生物學檢測 近年來，已有用DNA 探針和PCR 檢測沙門菌DNA 的報道。而且，初步顯示PCR 檢測有較高的特異性和敏感度。
11 鑑別診斷
1.胃腸炎型的鑑別診斷
(1)金黃色葡萄球菌食物中毒：金葡菌於生長時可產生外毒素，進食後可致食物中毒。潛伏期較短，於進食後1～5h，多爲2～3h 後即出現噁心、頭痛，繼而出現劇烈腹痛和嘔吐，體溫多半正常或僅有低熱。每天排大便數次，呈黃色水樣，惡臭，通常每次量較少，可有裏急後重感，嚴重病例也可因大量頻繁腹瀉而致脫水。大便和剩餘食物細菌培養可有金葡菌生長。
(2)副溶血弧菌食物中毒：副溶血性弧菌(Vibrio parahaemolyticus)又稱嗜鹽菌。潛伏期爲6～12h，先有腹痛、畏寒、發熱、繼而出現劇烈腹瀉、嘔吐。大便爲黃色水樣或血水樣，可帶有較多黏液與膿血，腥臭味濃，每天排便數次，每次量較多，較易致脫水，亦可有裏急後重感。大便和剩餘食物細菌培養可有副溶血弧菌生長。較多見於沿海地區的居民或旅遊者。
(3)大腸桿菌食物中毒：病原體爲產毒素或侵襲性大腸埃希菌(Escherichiacoli)，俗稱大腸桿菌。潛伏期爲2～20h，通常4～6h，先出現食慾下降、腹痛、噁心，繼而出現腹瀉，但較少發生嘔吐。大便多呈黃色水樣，可帶黏液膿血，有惡臭味，每天數次，每次量多，多無裏急後重感。嚴重病例可致脫水。大便和剩餘食物細菌培養可有產毒素性或侵襲性大腸桿菌生長。
(4)肉毒芽孢梭菌食物中毒：進食被肉毒芽孢梭菌(Clostridium botulinum)污染的肉類所致的食物中毒。潛伏期爲2～72h，多爲12～36h。常突然起病，先出現全身乏力、軟弱、頭痛、頭昏，繼而出現視力模糊、複視、眼肌癱瘓，嚴重病例繼而出現發音、吞嚥及呼吸困難。體溫多正常或僅有低熱，神志始終清晰。可有較輕的胃腸道症狀，如噁心、便祕、腹脹等，腹瀉少見。剩餘食物細菌培養可有肉毒芽孢梭菌生長。
(5)變形桿菌中毒：潛伏期一般爲4～12h。先出現腹痛、噁心、發熱，繼而嘔吐、腹瀉，大便呈黃色水樣，每天數次，每次量較多，可致脫水，常無裏急後重感。大便和剩餘食物細菌培養可有變形桿菌生長。
(6)細菌性痢疾：潛伏期較長，一般爲1～2 天，常有全身中毒症狀，如發熱、頭痛、腹痛、腹瀉和全身不適等。嘔吐較少，大便次數多，常達10 次以上，但每次排便量較少，呈黏液膿血樣，裏急後重明顯，糞便培養有志賀菌，俗稱痢疾桿菌生長。
(7)霍亂：潛伏期一般爲1～3 天，常有流行病學線索可尋，典型者先瀉後吐，吐瀉物爲米泔樣，脫水明顯。由OI羣霍亂弧菌所致者，一般無發熱、腹痛；由非OI 羣霍亂弧菌所致者，則常有發熱、腹痛，而且可發生菌血症，造成胃腸外損害。吐瀉物培養可有霍亂弧菌生長。
(8)化學毒物或生物毒素性胃腸炎：化學毒物，如砷、汞、有機磷等，生物毒物，如毒蕈、魚膽、河豚等引起的胃腸炎有相應的食物進食史，潛伏期更短，一般爲數小時。患者除有胃腸炎症狀外，尚有肝、心、腎、神經等多器官損害的臨牀表現，吐瀉物與剩餘食物可檢出毒物。
(9)其他：本病還需與病毒性胃腸炎、彎曲菌性腸炎和耶氏菌性腸炎等相鑑別。
2.傷寒型與敗血症型的鑑別診斷 傷寒、副傷寒與其他沙門菌感染比較，傷寒、副傷寒的發熱時間較長，病情較重。傷寒、副傷寒有相對緩脈、玫瑰疹，可發生腸出血、腸穿孔等併發症，而其他沙門菌感染則罕見。傷寒、副傷寒血清肥達反應陽性，血液、骨髓、大便培養可有傷寒或副傷寒桿菌生長。敗血症常可找到原發感染病竈，血液白細胞總數及中性粒細胞數大多增高，血液培養可分離出致病菌。
3.局部化膿感染型的鑑別診斷 由沙門菌引起的局部化膿性感染與其他細菌引起的局部化膿性感染在臨牀上很難相互區別，必須通過作局部病竈的膿液培養，分離出致病菌纔可作出鑑別。
12 治療方案
1.一般治療 患者需臥牀休息，多飲水(清開水、淡茶水或淡鹽水)，飲食以流質爲主，噁心、嘔吐明顯的患者亦可短期禁食，恢復後逐漸改爲普通飲食。
2.對症治療 對嘔吐、腹痛明顯者，可給予口服10%顛茄酊、丙胺太林，必要時可皮下注射山莨菪鹼或阿托品。對劇烈嘔吐或腹瀉頻繁者，應靜脈滴注適量的5%葡萄糖生理鹽水注射液。有酸中毒時，應酌情靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液或11.2%乳酸鈉注射液。因脫水嚴重而致休克者，應積極補充液體，糾正水、電解質、酸鹼平衡紊亂，並應用血管活性藥物和腎上腺皮質激素，積極作抗休克治療。
3.病原治療 對無併發症的胃腸炎型患者，一般認爲無須應用抗菌藥物治療。因爲應用抗菌藥物不能明顯地改善患者的發熱和腹瀉，有時甚至使大便排菌時間延長。這可能與所用的抗菌藥物作用於腸道的正常菌叢有關。然而，對老人、嬰兒、營養不良、原有慢性疾病、腫瘤或病情嚴重的患者，則必須用抗菌藥物治療。常見的病原菌爲腸炎沙門菌、鼠傷寒沙門菌和豬霍亂沙門菌。在我國，它們多半對下列抗菌藥物敏感，故可據病情的嚴重程度，酌情選用一或兩種作病原治療，也可參考當地分離或從患者標本中分離出來的病原菌的藥物敏感度試驗結果選用適當的抗菌藥物。常用的有：
(1)喹諾酮類：可選用諾氟沙星，成人0.4g/次，3 次/d，口服；氧氟沙星，成人0.2g/次，3 次/d，口服；環丙沙星，成人0.25g/次，2 次/d，口服；亦可選用培氟沙星(pefloxacin)、氟羅沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)和依諾沙星(enoxacin)等。對病情較重、嘔吐症狀明顯者，可作靜脈滴注給藥。療程一般爲5～7 天。由於在動物實驗中發現喹諾酮類對幼年的動物可引起骨、關節損害。因此，應強調在兒童和孕婦患者中，一般不宜應用該類藥物治療，以免產生骨、關節損害。
(2) 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方磺胺甲噁唑）：每片複方磺胺甲唑含磺胺甲噁唑（SMZ）0.4g，甲氧苄啶（TMP）0.08g。成人2 片/次，2 次/d，口服，療程一般爲5～7 天。
(3)氨苄西林及其衍生物：氨苄西林，成人4～6g/d，靜脈滴注；或哌拉西林，成人4～8g/d，靜脈滴注；或阿莫西林，成人0.5g/次，4 次/d，口服。療程一般爲5～7 天。若患者出現較明顯的肝功能損害，則不宜應用阿莫西林，否則可加重肝功能損害，甚至出現黃疸。
(4)氨基糖苷類：慶大黴素(gentamycin)，成人8 萬～24 萬U/d，靜脈滴注或肌內注射；或阿米卡星，成人0.4～0.8g/d，靜脈滴注或肌內注射。
(5)第三代頭孢菌素：頭孢哌酮，成人2～4g/d，靜脈注射或靜脈滴注；或頭孢曲松，成人2～4g/d，靜脈注射或靜脈滴注；或頭孢噻肟，成人2～6g/d，靜脈注射或靜脈滴注；或頭孢他啶，成人2～6g/d，靜脈注射或靜脈滴注。療程一般爲5～7 天。
4.耐藥性問題 近年來，沙門菌較常存在對多種抗菌藥物耐藥的現象，給治療和預防工作帶來了新的問題。目前已知，在腸桿菌科的全部細菌中都可以出現耐藥因子的互相轉移現象。耐藥因子的轉移發生於菌體之間的互相接觸。帶有耐藥因子的沙門菌菌株比例因地區不同而異，但在菌種上則以鼠傷寒沙門菌最爲常見。如在河南省某醫院從502 例腹瀉患者的糞便中分離出鼠傷寒沙門菌121 株，陽性率爲24.1%。幾乎所有鼠傷寒沙門菌均對氯黴素、鏈黴素、呋喃唑酮、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方磺胺甲噁唑）、氨苄西林和四環素耐藥，對諾氟沙星和阿米卡星則仍然敏感。國外已有鼠傷寒沙門菌對環丙沙星耐藥的報告，並發現耐藥的產生與其gyr A 基因變異有關。造成沙門菌產生耐藥性的原因主要與抗菌藥物在臨牀上和畜牧業中普遍應用，尤其是使用不當與濫用有關。有些致病菌可在抗菌藥物治療的過程中產生耐藥性。這種耐藥性的產生可能通過致病菌與抗菌藥物接觸後發生基因突變所致，也可能通過致病菌與原先就帶有耐藥因子的腸道桿菌接觸後獲得轉移的耐藥因子而產生。
14 預後及預防
預後：本病的預後取決於臨牀類型、患者的一般狀況及菌種。胃腸炎型的預後一般良好，病死率很少超過1%，平均爲0.3%左右。死亡病例多發生於嬰兒、老人和有嚴重慢性病者。嚴重全身感染病例的病死率較高。豬霍亂沙門菌敗血症的病死率可高達20%。沙門菌性腦膜炎，特別是嬰幼兒，病死率亦較高。由豬霍亂沙門菌引起的心內膜炎預後不良。
預防：注意飲食衛生及加強肉類、蛋類食物管理是預防本病的主要措施。加強對羣衆的飲食衛生宣教，加強對炊事員、食堂與飲食店管理人員的衛生教育，提高其衛生知識。不進食患病家畜、家禽的肉類及內臟。所有肉類、動物的內臟和蛋類均必須經充分煮熟後纔可食用。搞好食堂、飲食店的衛生，所有炊具、食具必須經常清洗、消毒，生熟食物要分開容器，製作時要分刀、分板。加強食品衛生管理，對牲畜的屠宰過程要遵守衛生操作，應避免腸道細菌污染肉類，對肉類要進行衛生檢查，合格者纔可供市場銷售。當動物患病死亡時，禁止進行屠宰、銷售和食用。對屠宰場、肉類市場、肉類和蛋乳製品加工、運輸、貯存過程要注意清潔、消毒。撲滅鼠類、蒼蠅、蟑螂等，以防食物被病原菌污染。注意水源保護，加強飲水管理和消毒工作。飼養的家畜、家禽應注意避免沙門菌感染。飼養的地方要符合衛生要求，飼料不受沙門菌污染。運輸過程要力求快捷，並使其免受勞累，以減少互相傳染的機會。屠宰場要注意清潔衛生，避免把動物長期集中在屠宰場內，以防感染在動物中蔓延。應防止患者或慢性帶菌者在人羣中散佈沙門菌。急性期患者應隔離治療。恢復期帶菌者或慢性帶菌者不應從事食物處理工作，並應嚴格遵守個人衛生。可用抗菌藥物治療慢性帶菌者，使其終止帶菌狀態。作主動免疫預防用的口服活菌苗，現正在研製，已進行了動物試驗，初步認爲是安全、有效的。將來能否用於人類的沙門菌感染預防，則有待作進一步研究。
15 流行病學
1.傳染源 主要傳染源爲受感染的家禽、家畜，如雞、火雞、鴨、豬、牛和羊等。其次是感染的鼠類及其他野生動物。其感染率爲1%～40%或更多。人類帶菌者亦可作爲傳染源。這些帶菌者絕大部分是暫時性無症狀感染和輕型病例，可隨大便長期排菌。暫時性無症狀感染較常見於職業上與沙門菌接觸的人，如屠宰工人或食物加工者。無症狀的沙門菌帶菌者，有時排菌量可以很多，當其職業是處理肉類等食品時，可以是個重要的傳染源。
2.傳播途徑
(1)食物傳播：是人類沙門菌感染的主要途徑，常表現爲食物中毒。
①肉類等被污染：家禽、家畜等於被屠宰時衛生條件差，屠宰時將腸腔內的沙門菌污染肉類。患病動物於生前發生菌血症，被屠宰、出售時可使肉類染菌。此外，肉類等食品亦可在加工、儲藏、銷售、廚房等通過各種用具或直接互相污染。在零售市場購買的肉類有1%～58%污染了沙門菌。即使採用了現代化輸送系統的衛生屠宰方法，在出售前去毛去內臟，豬的表皮沙門菌感染率仍可達55%。
②蛋類或蛋製品被污染：污染的來源可能是母雞的卵巢或輸卵管被感染，沙門菌得以進入蛋內，也可能由糞便、飼料、泥土中的沙門菌穿過完整蛋殼的氣孔或通過微細的蛋殼上裂縫而進入蛋內。個別的雞蛋感染率不高，但由許多蛋混合製成的蛋粉或其他製品，則感染率相當高。含菌蛋粉等製品，若於食用前未經有效的消毒處理，可引起沙門菌感染。據Mishu 等報道，從1985 年至1991 年，在美國暴發了380 次由腸炎沙門菌引起的胃腸炎，共有13056 例，其中50 例死亡。流行病學調查結果提示，其中82%的腸炎沙門菌感染暴發流行都是由於雞蛋受沙門菌污染所致。
③肉類等未經適當烹飪及處理：肉類溫度低，如冬天或剛從冰箱取出，烹飪的時間過短，沙門菌仍可存活。污染的肉類若製作時切得太厚，用通常的烹飪方法不一定能達到滅菌的目的，應適當延長烹飪時間。有人在一次鼠傷寒沙門菌胃腸炎暴發的流行病學調查中發現10 例進食用微波爐烹飪的豬肉後均發病，指出用微波爐烹飪時要注意選用適當的微波強度和加熱時間，以免造成感染。食物亦可於煮熟後被污染，如生、熟肉未分開處理。由於沙門菌在含鹽量高達10%～15%的肉類中仍能生存達數月之久，故進食醃製的污染肉類也可獲得感染。
④乳類、魚類、貝類及植物性食物亦可傳播本病。
(2)藥物傳播：各種來源於動物的藥物，如膽鹽、明膠、胃蛋白酶、胰蛋白酶等有引起傳播沙門菌的可能。
(3)水源傳播：沙門菌通過動物和人的糞便污染水源，飲用此種污水可發生感染。供水系統被沙門菌污染，還可引起流行。
(4)直接接觸或通過污染用具傳播：沙門菌可因與患者直接接觸或通過污染的用具傳播，而不必通過食物或飲料傳播。此種傳播方式偶可見於醫院中，以育嬰室、兒科病房較爲常見。一般沙門菌感染需要較大量的細菌才能發病，但新生兒、幼兒、醫院中的患者，由於其身體抵抗力較低，故感染少量細菌亦可發病。曾有患沙門菌病的母親通過分娩傳染給新生兒的報道。有報道因產科用具污染而引起本病流行，使52%嬰兒患病。
(5)蒼蠅和蟑螂：可作爲沙門菌的機械攜帶者，但傳播沙門菌的重要性不如傳播痢疾桿菌的重要性大。
(6)其他：有報道免疫功能障礙者，可通過空氣傳播而獲得感染。
3.人羣易感性 嬰幼兒、嚴重慢性病患者對沙門菌特別易感。患病年齡以1歲以內的嬰兒最高。原因可能是：①嬰兒的免疫系統功能尚未成熟，不能產生具有保護作用的免疫反應，少量細菌便可引起臨牀發病；②嬰兒的免疫力低，可反覆感染，甚至可反覆感染同一種沙門菌而發病；③嬰兒感染本病後，臨牀表現較成人嚴重，故診病及檢驗的機會較多。
4.流行特徵 本病的流行特徵爲：①突然發病；②潛伏期短；③發病者常限於進食被污染的食物者；④食物常是被同一傳染源所污染；⑤集體用膳單位常呈暴發性流行；⑥多發生於夏、秋季。