經義
二陽結，謂之消。○心移寒於肺，肺消。肺消者，飲一溲二，死不治。○心移熱於肺，傳爲膈消。○癉成爲消中。（《素問》）胃中熱，則消谷，令人心懸善飢。（《靈樞》）
哲言
消證有三∶渴而多飲，爲上消，肺熱也；心移熱於肺，傳爲膈消是也。多食善飢，爲中消，胃熱也；癉成爲消中是也。渴而小便數，如膏，爲下消；腎熱而水虧也。○消證以渴爲主，而分氣血，故血分亦有渴者。淋證以淋爲主，而分氣血，故血分有不渴者。（汪庵）消病有三∶曰消渴，曰消中，曰消腎。又有五石過度之人，真氣既竭，石性獨留，陽道興強，不交精泄，謂之強中。消渴輕也，消中甚焉，消腎又甚焉，若強中則其斃可待矣。（《仁齋直指》）八卦之中，離能物；五行之中，火能焚物；六氣之中，火能消物。故火之爲用，燔木則消而爲炭，焚土則消而爲伏龍肝，鍊金則消而爲汁，石則消而爲灰，煮水則消而爲湯，煎海則消而爲鹽，幹汞則消而爲粉，熬錫則消而爲丹。故澤中之潦，涸於炎暉；鼎中之水，幹於壯火。蓋五臟，心爲君火正化，腎爲君火對化；三焦爲相火正化，膽爲相火對化。得其平，則烹煉飲食，糟粕去焉；不得其平，則燔灼臟腑，津液竭焉。故入水無物不長，入火無物不消。夫火甚於上，爲膈膜之消；甚於中，爲腸胃之消；甚於下，爲膏液之消；甚於外，爲肌肉之消。上甚不已，則消及肺；中甚不已，則消及脾；下甚不已，則消及肝腎；外甚不已，則消及筋骨。四髒消盡，則心自焚而死矣。故《素問》有消癉、消中、消渴、風消、膈消、肺消之說。消之證不同，歸之火則一也。消癉者，衆消之總名。消中者，善飢之通稱。消渴者，善飲之同謂。惟風消、膈消、肺消三說，不可不分。風消者，二陽之病也。又曰∶二陽結謂之消。此腸胃之消也。善食而瘦者，名曰食，此肌肉之消也。膈消者，心移熱於肺，傳爲膈消，此膈膜之消也。肺消者，心移寒於肺，飲一溲二者死。膈消不爲寒所薄，陽氣得宣散於外，故可治；肺消爲寒所薄，陽氣自潰於中，故不可治，此消及於肺臟者也。又若脾風傳之腎，名曰疝瘕。少腹冤熱而痛，出白，名曰蠱，此膏液之消也。夫消者必渴，渴者有三∶有肥甘之渴，有石藥之渴，有火燥之渴。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，傳爲消渴，此肥甘之渴也。夫石藥之氣悍，適足滋熱，與熱氣相遇，必內傷脾，此藥石之渴也。陽明司天，四之氣，嗌幹引飲；少陽司天，三之氣，炎暑至，民病渴；太陽司天，甚則渴而飲水；少陰之復，渴而欲飲；少陽之復，嗌絡焦槁，渴飲水漿；又傷寒五日，少陰受之，口燥舌幹而渴；腎熱病者，苦渴數飲；此皆燥熱之渴也。膏粱之人，多肥甘、石藥之渴；藜藿之人，多燥熱之渴，二者雖殊，其實一也。（張子和）造化之機，水火而已。水火宜平不宜偏，宜交不宜分。水爲溼爲寒，火爲熱爲燥。火性炎上，水性潤下，故火宜在下，水宜在上，則易交也。交爲既濟，不交爲未濟。不交之極，則分離而死矣。消渴證不交，火偏盛也。水氣證不交，水偏盛也。制其偏而使之交，治之良法也。（何伯齋）五臟、五志之火，皆有真液以養之，故凝聚不動。而真液猶賴腎之陰精，胃之津液，交灌不竭。若腎胃之水不繼，則五臟之真陰隨耗，五志之火翕然內動，上、中、下三消之病作矣。（《見聞錄》）消渴之患，常始於微，而成於着；始於胃，而極於肺腎。始如以水沃焦，水入猶能消之；繼則以水投石，水去而石自若。至於飲一溲一、飲一溲二，則燥火劫其真陰，操立盡之術，而勢成矣。○腎者胃之關也。關門不開，則水無輸泄，而爲腫滿；關門不閉，則水無底止，而爲消渴。（喻嘉言）消病之始，皆由不節嗜慾，不慎喜怒，膏粱炮炙，酒酪潼乳，溼熱之氣，浸淫燔灼，鬱成燥熱，氣不宣平，故其傳變之形，爲飲水多而小便多，曰消渴；此胃中津液乾枯，不能上榮舌本也。爲善飢多食而渴，小便數而消瘦，曰消中；此胃中熱極，所食之物，隨火而化也。爲渴而飲水不絕，腿消瘦而小便有脂液，曰腎消；是燥熱並及於胃底、大小二腸，故脂液凝濁，清濁不能分疏也。三消之證，上、中可治，下消難治；飲一溲一猶可治，飲一溲二不可治矣。又消久小便作甘者，其病爲重；更有浮在溺面，如豬脂，如燭淚者，此精不禁，而真元竭矣。大抵水在天地與人身，皆有甘有鹹，甘爲生氣，鹹爲死氣，小便本鹹而反甘，是生氣泄也，是脾氣下陷入於腎也，土克水故死。（《己任編》）消渴小便甜者，醫多不知其故。《洪範》曰∶稼穡作甘。人之食後，滋味皆甜。若腎氣強盛，則上蒸化成精氣，其次爲脂膏，又其次爲血肉，其餘則爲小便，故小便色黃者，血之餘氣也。鹹者味之正也。若腎氣虛冷，則無力蒸化，谷氣盡下而爲小便，故味甘而不變，其色清冷，則肌膚枯槁也。猶如乳母，谷氣上泄而爲乳汁，其味甜；消渴病者，谷氣下泄而爲小便，其味亦甜，此皆精氣不實於內也。且肺爲五臟之華蓋，暖氣上蒸則肺潤；若下元虛冷，則陽氣不能上升，故肺幹而渴。《易》於否卦言之矣，幹上坤下，陽無陰不降，陰無陽不升，上下不交，而成痞也。譬如釜中有水，以火暖之，以版覆之，則暖氣上騰，故版能潤；若無火力，則水氣不能上升，版不得潤。火力者，腎之強盛也。常須溫補腎氣，飲食得火力則潤上，可免乾渴之患。（許學士）消有陰陽，不可不察。如多渴者，曰消渴；善飢者，曰消谷；小便淋濁如膏者，曰腎消。凡此者，多由於火，火盛則陰虛，是皆陽消之證也。至於陰消之義，則未有知之者。蓋消者消爍也，亦消耗也，凡陰陽血氣之屬，日見消失者，皆謂之消，故不可盡以火證爲言。如《氣厥論》曰∶心移寒於肺，爲肺消，飲一溲二，死不治。此正以元氣之衰，而金寒水冷，故水不化氣，而氣悉化水，豈非陽虛之陰證乎？又如《邪氣臟腑病形篇》言∶五臟之脈細小者，皆爲消癉。豈以細小之脈，而爲有餘之陽證乎？此《內經》陰消之義，固已顯然言之。故凡治消證，必當察其脈氣病形，但見本元虧竭，及假火等證，必當速救根本，以資化源。若但知爲火，而專務清涼，未有不敗者矣。（張景嶽）凡消病日久，能食者，末傳腦疽背瘡；不能食者，末傳中滿鼓脹，皆不治之證也。（《聖濟總錄》）或問∶末傳癰疽者何故？此火邪勝也，其瘡痛甚，或潰赤水是也。末傳中滿者何故？此上、中二消，治之太急，寒藥傷胃，所謂上熱未除，中寒復起也。（李東垣）消渴宜慎有三∶一、飲酒；二、房勞；三、鹹食麪食，及炙爆之物。能慎此三者，雖不服藥，亦可自愈。（《千金方》）上消心火亢極，肺金受囚，飲一溲二者死。中消胃陽獨旺，脾陰困敗，下利而厥，食已善飢者死。下消腎陰枯涸，邪火煎熬，精溺時泄，如油如脂者死。（《醫學六要》）
論治
男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。○渴欲飲水不止者，文蛤散主之。○脈浮，小便不利，發熱消渴者，宜利小便，發汗，五苓散主之。○小便不利者，有水氣，其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之。○渴欲飲水，口乾燥者，白虎加人蔘湯主之。○脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（《金匱》）治消渴者，補腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟身中津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病自已矣。（《儒門事親》）癉成爲消中，胃熱極深極熾，以故能食易飢多渴，諸家鹹謂宜用承氣湯下之，不知漸積之熱，素蘊之火，無取急下，下之亦不去，徒損腸胃，轉增其困耳。然則欲除胃中火熱，必如之何而後可？昌謂久蒸大黃，與甘草合用，則緩急互調；與人蔘合用，則攻補兼施，庶幾可圖三年之艾。○下消之火，水中之火也，下之則愈燔；中消之火，竭澤之火也，下之則愈傷；上消之火，燎原之火也，水從天降可滅，徒攻腸胃無益。夫地氣上爲雲，然後天氣下爲雨，地氣不上，天能雨乎？故亟升地氣，以慰三農，與亟升腎氣，以溉三焦，皆事理之必然者耳。（喻嘉言）治消之法，無分上、中、下，當先治腎爲急。惟六味、八味，及加減八味丸，隨證而服，降其心火，滋其腎水；白虎、承氣，皆非所宜。或問∶有服地黃湯，而渴仍不止者，何也？曰∶心肺位近，制小其服；腎肝位遠，制大其服。如上消中消，可以用前丸緩治。若下消已極，大渴大燥，須加減八味丸料一斤，納肉桂一兩，水煎六、七碗，恣意冷服，熟睡而渴病如失矣。（《趙氏醫貫》）三消之證，皆燥熱結聚也。大法∶治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之；治下消者，宜滋其腎，兼補其肺，地黃湯、生脈散並主之。夫上消清胃者，使胃火不得傷肺也；中消滋腎者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必專執本經，但滋其化源，則病易痊矣。（程鍾齡）三消一證，古人以上消屬肺、中消屬胃、下消屬腎，而多從火治，是固然矣。以餘論之，三焦之火，多有病本於腎，而無不由乎命門者。夫命門爲水火之府，凡水虧固能爲消爲渴，而火虧亦能爲消爲渴者，何也？蓋水不濟火，則火不歸原，故有火遊於肺，而爲上消者；有火遊於胃，而爲中消者；有火爍於腎，而爲下消者，是皆真陰不足，水虧於下之證也。又有陽不化氣，則水精不布，水不得火，則有降無升，所以直入膀胱，而飲一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真陽不升，火消於下之證也。陰虛之消，治宜壯水，固有言之者；陽虛之消，謂宜補火，則人必不信。不知釜底加薪，氤氳徹頂，槁禾得雨，生意歸巔，此無他，皆陽氣之使然也。餘因消證多虛，難堪剝削，若不求其因，而再伐其生氣，則消者愈消，無從復矣。○渴雖雲火，亦有數種當辨∶如實熱之渴，火有餘也；亡陰之渴，水不足也。故凡大瀉、大汗、大勞、大病、新產失血、癰疽大潰、過食鹹味之後，皆能作渴，皆由亡陰亡液而然，本非熱證，不得誤認爲火。總之渴而喜冷，脈實便結者，固火證也。其有冷凍飲料入腹，則滯沃不行；或口雖作渴，而但喜熱飲；及脈弱便溏者，皆非火證。矧復有口雖幹而不欲飲者，此幹也，非渴也，若作渴治，能無誤乎？治法∶凡火盛於上者，宜清肺清胃；水虧於下者，宜補脾補腎。若陽虛而陰無以生，氣虛而精無以化者，使非水火並濟，何益之有？（張景嶽）三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。考古治法，惟仲景之腎氣丸，助真火蒸化，上升津液；《本事方》之神效散，取水中鹹寒之物，遂其性而治之，可謂具通天手眼，萬世準繩矣。如病在中上者，膈膜之地，而成燎原之場，用景嶽玉女煎，六味加二冬、龜甲，一清陽明之熱以滋少陰，一救心肺之陰而顧真液。如元陽變動而爲消爍者，用河間甘露飲，生津清熱，潤燥養陰，甘緩和陽。至於壯水以制陽光，則有六味之補三陰，而加車前、牛膝，導引肝腎。斟酌變通，斯誠善矣。（《臨證指南》）消渴初起，宜養肺清心，久則宜滋腎養脾。蓋五臟之津液，皆本乎腎，故腎暖則氣上升而肺潤，腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸爲消渴之良方。又五臟之精華，悉運乎脾，脾旺則心腎相交，脾健而津液自化，故參苓白朮散爲收功之神藥。（《證治匯補》）治渴必須益血。蓋血即津液所化，津液既少，其血必虛。凡吐血之後，必多發渴，益知渴病生於血虛也。（王宇泰）小便不利而渴，內有溼也；小便自利而渴，內有燥也。溼者泄之，燥者潤之。（李東垣）有汗而渴者，以辛潤之；無汗而渴者，以苦堅之。（朱丹溪）凡治初得消渴，不急生津補水，降火徹熱，用藥無當，遷延誤人，醫之罪也。○凡治中消病成，不急救金、水二髒，泉之竭矣，不雲自中，醫之罪也。○凡治肺消，而以地黃丸治其血分；腎消，而以白虎湯治其氣分，執一不通，病不能除，醫之罪也。○凡消渴少愈，不亟回枯澤槁，聽其土燥不生，致釀瘡疽無救，醫之罪也。○凡治消渴，用寒涼太過，乃至水勝火湮，猶不知反，漸成腫滿不救，醫之罪也。（《醫門法律》）
脈候
帝曰∶消癉虛實何如？岐伯曰∶脈實大，病久可治；脈懸小堅，病久不可治。（《素問》）趺陽脈浮而數，浮即爲氣，數則消谷而大堅，氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即爲消渴。（《金匱》）按∶“而大堅句”不成文。“大”字下，當有“便”字，當補之。（《醫宗金鑑》）胃脈浮數者，消谷；肺脈滑數者，消渴。大率數大者生，細微者死；沉小者生，牢實者死。（《證治匯補》）
選案
山左周公，年逾四旬，因案牘積勞致疾，神困食減，時多恐懼，通宵不寐，半年有餘，上焦無渴，不嗜湯水，或有少飲，則沃然不行，然每夜必去溺二、三升，莫知其所從來，且半皆如膏濁，羸至極。診脈猶緩，肌肉未脫。知其胃氣尚存，乃定歸脾湯去木香，及大補丸煎之屬，一以養陽，一以養陰，出入間服，至三百餘劑，計用人蔘二十斤，乃得全愈。此神消於上、精消於下之證也。可見消有陰陽，不得盡言爲火，姑記此案爲鑑。（張景嶽）朱麟生，病消渴，後渴少止，反加躁急，足膝痿弱。予用白茯苓丸加犀角。醫曰∶腎病而以犀角、黃連治心，毋乃倒乎？予曰∶腎者胃之關，胃熱下傳於腎，則關門大開，心之陽火，得以直降於腎。《經》雲∶陽精所降，其人夭。今病者心火爍腎，燥不能濡，用犀角、黃連入腎，對治其下降之陽光，豈爲倒乎？服之果效，再更地黃湯加犀角，肌澤而起。（喻嘉言）