3 概述
大黃牡丹湯記載於《金匱要略方論》卷中，其組成爲大黃12g、丹皮3g、桃仁9g、冬瓜仁30g、芒硝（沖服）9g，具有瀉熱破瘀，散結消腫之功效。主治因溼熱鬱蒸，氣血凝聚，結於腸中，腸絡不通所致腸癰初起之病證，現代常用於治療急性單純性闌尾炎、子宮內膜炎、附件炎、急性盆腔炎、輸卵管或輸精管結紮術後感染屬溼熱瘀滯者。
方中大黃瀉熱解毒破瘀；丹皮涼血散瘀；芒硝助大黃解毒通便，給邪以出路；桃仁助丹皮活血散瘀消腫；瓜子利溼消痰散結[1]。實驗研究，本方能增強闌尾蠕動，促進血液運行[1]。
大黃牡丹皮湯抗菌、抗炎、解熱、鎮痛，促進和調整免疫功能並能對周圍血管、血液流變學和心功能有改善作用，對腸道運動有促進調節作用，對闌尾阻塞有治療作用，因此，對單純性闌尾炎、盆腔炎應有明顯的治療作用，不僅從病因、病原學上進行治療，而且通過改善血液流變學而改善這些炎症的血運障礙，同時也能通過調節本身免疫功能、增強抗病能力，這是現代醫學所不及的。但是一定注意適應證，對闌尾化膿、破潰或反覆發作者一定要首選手術治療。[2]
7 功能主治
瀉熱破瘀，散結消腫。主腸癰初起，右少腹疼痛拒按，甚則局部有痞塊，發熱惡寒，自汗出，或右足屈而不伸，苔黃膩，脈滑數者[4]。
功能瀉熱破瘀，散結消腫。治腸癰膿未成，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒，脈遲緊者；近代也用於急性闌尾炎、盆腔炎而屬實熱者[4]。
腸癰初起，溼熱瘀滯，少腹腫痞，疼痛拒按，小便自調，或善屈右足，牽引則痛劇，或時時發熱，身汗惡寒，舌苔薄膩而黃。現用於溼熱瘀滯的急性闌尾炎、婦女急性盆腔炎、附件炎、痔漏。腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒，其脈遲緊，膿未成。產後惡露不下，小便不利，血水壅遏，少腹滿痛，通身浮腫，大便難者；經水不調，赤白帶下，赤白痢疾，小腹凝結，小便赤澀，或有水氣者。瘀血衝逆；桃核承氣湯證而小便不利；內痔、毒淋、便毒。
8 用法用量
先水煎前四味（大黃四兩，牡丹皮一兩，桃仁五十個，瓜子半升）去渣，內芒硝，再煎沸，頓服[4]。
上五味，用水600毫升，煮取200毫升，去滓；納芒消，再煎沸，頓服之，有膿當下，如無膿當下血。
10 方解
本方治症屬於熱毒蘊結於腸，氣血瘀滯不通而成。方中大黃苦寒攻下，瀉腸中溼熱鬱結而去瘀；丹皮辛苦微寒，涼血化瘀，消腫“療癰瘡”，2藥相伍，瀉瘀熱之結，同爲君藥。芒硝鹹寒，瀉熱導滯，軟堅散結，助大黃盪滌實熱，推陳致新；桃仁苦平破血，助君藥活血破瘀，瀉熱散結，共爲臣藥。冬瓜仁甘寒，清腸利溼，排膿散結，爲佐藥。諸藥合用，共奏瀉熱破瘀、散結消腫之功。[4]
腸癰初起，多由溼熱鬱蒸，氣血凝聚，結於腸中，腸絡不通所致。六腑以通爲用，因此在治法上，宜瀉熱破瘀，散結消腫。方中應用大黃苦寒攻下，瀉腸中溼熱鬱結，祛腸中稽留之瘀血；桃仁苦平，性善破血，與大黃配伍，破瘀瀉熱，兩藥共爲君藥。芒硝鹹寒，瀉熱導滯，軟堅散結，與大黃合用盪滌腸中實熱；牡丹辛苦微寒，涼血化瘀、消腫，療癰瘡，俱爲臣藥。冬瓜子甘寒，清腸利溼，排膿散結，爲佐使藥。諸藥合用，即可瀉熱破瘀，又可散結消腫。使腸中溼熱血瘀之邪，迅以驅除，腸癰自愈。[5]
11 運用
1．本方是治療腸癰初起的代表方劑。凡臨牀上出現以右下腹痛拒按、善屈右足、伸右足則痛甚、舌苔黃膩、脈滑數等爲主要表現者，即可使用本方加減治療。[5]
2．加減法：若熱毒較甚者，加蒲公英、金銀花、敗醬草、紅藤等以加強清熱解毒之力；血瘀較重者，加丹蔘、赤芍、三棱、莪術等以活血祛瘀。[5]
3.腸癰：大黃牡丹湯爲主中西醫結合治療急腹症104例。急性闌尾炎20例，包裹性闌尾膿腫20例，粘連性腸梗阻20例，腸道蛔蟲堵塞10例，膽道蛔蟲症10例，急性膽囊炎15例，結石性膽道感染並中毒性休克5例，急性壞死性胰腺炎4例。痊癒100例，中轉手術者僅4例。治癒率達96.15%。
4.血瘀經閉：某婦人，經水不來三四個月，一醫以爲妊娠，至五個月，產婆亦以爲妊，施鎮帶（即妊娠帶）。其人曾產數胎，以經驗故，亦信爲妊。然至十一月，全無產意，於是乞診於餘。餘熟診之，腹狀雖似妊，實非妊也。因告以經閉。夫婦聞之大驚，頻乞藥，乃與大黃牡丹湯，日用4服，服至4-5日，下紫血壞血甚夥，20日許而止，腹狀如常。翌月月信來，自其月妊娠，翌年夏，舉一子，此瘀血取盡之故也。
5.痔疾：用大黃牡丹湯治療血栓性外痔20例，19例痊癒，1例無效。一般服藥1至3劑疼痛銳減，痔核明顯內縮，3至6劑痔核逐漸吸收。
6.交腸：一婦人，年可三十，後竅閉塞不通，大便卻從前陰泄。如是旬許，而腰腹陣痛，大煩悶，燥屎始通，前陰所出亦自止，嗣後周而義發。蓋患之10餘年，醫藥百端，無不爲矣，容貌日羸，神氣甚乏。師診之，其脈數而無力，始按其臍下，有粘屎即從前陰出，再按有一塊應手。師問曰：月事不行者幾年？曰：10餘年矣。先與大黃牡丹湯緩緩下之，佐以龍門丸（梅肉、山梔子、巴豆、輕粉、滑石）瀉之者，月1次，自是前後陰口得其所居。數旬，自謂曰：妾有牡痔，方臨廁也，疾痛不可忍。師視之，肛旁有如指頭者，以藥線截而治之，仍服前方1週年許，塊亦自消。
12 現代適應證
適應證：急性單純性闌尾炎屬於實熱血瘀者效果最佳，亦可用於婦科急性盆腔炎、輸卵管結紮後感染等屬血分瘀熱者。
12.1 急性單純性闌尾炎
急性單純性闌尾炎最常見的原因是闌尾管阻塞，阻塞闌尾管的原因：一是淋巴濾泡增生；二是糞石；三是異物、炎性狹窄。管腔阻塞後闌尾黏膜仍在繼續分泌黏液，腔內壓力增高，血運發生障礙，此時細菌迅速繁殖，分泌內毒素和外毒素，損傷黏膜上皮並使黏膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的黏膜進入黏膜下層及肌層，闌尾壁間質壓力增高，血運功能障礙，造成闌尾瘀血，最終造成梗死和壞疽。單純性闌尾炎病變多侷限於黏膜及黏膜下層，闌尾外觀輕度腫脹，黏膜充血並滲出，臨牀上出現轉移性右下腹疼痛，右下腹壓痛、反跳痛及全身發熱中毒症狀。
12.2 急性盆腔炎
急性盆腔炎主要是由於產後或流產時感染、宮腔內手術操作後感染、經期衛生不良、鄰近器官組織炎症直接蔓延、宮內節育器及多種感染性疾病傳播所致，主要見於急性子宮內膜炎及子宮肌炎、輸卵管炎及膿腫或積膿、急性盆腔腹膜炎、結締組織炎等。感染的細菌可以是單純需氧菌、單純厭氧菌或需氧菌和厭氧菌混合感染，可伴有性傳播性疾病的病原體；重要病理改變是充血水腫和滲出，管腔部分可發生水腫阻塞、瘀血、壞死等改變，臨
13 藥理作用
13.1 抗病原微生物作用
君藥大黃所含的大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素對多種革蘭氏陽性和陰性細菌都有抑制作用，其中對葡萄球菌、溶血性鏈球菌、淋球菌、白喉桿菌、枯草桿菌、炭疽桿菌、傷寒桿菌和痢疾桿菌較爲敏感；大黃素對腸道最佔優勢的厭氧脆弱擬桿菌有明顯的抗菌活性；同時大黃對多種致病真菌如許蘭毛癬菌及同心性毛癬菌等均有抑制作用，對流感病毒、乙型肝炎病毒、HSV-1、CMV也有抑制作用；大黃浸出物對溶組織阿米巴也有抑制及殺滅作用，同時對幽門螺旋桿菌有抑制作用；大黃對厭氧菌有很強的抑制作用，對腸炎病原菌有殺滅作用，同時對腸黏膜屏障有保護作用，因而可有效地防止腸道細菌發生移位而加重病情。芒硝對大腸桿菌、副大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌、副傷寒桿菌、金葡菌、白葡菌、變形桿菌、產鹼桿菌均有抑制作用。牡丹皮對痢疾桿菌、傷寒桿菌等多種致病菌有抑制作用，同時對多種致病性皮膚真菌有抑制作用。
如此，該方劑對闌尾炎及盆腔炎感染之病原微生物則有很強的抑殺作用。
13.2 抗炎、抗氧化作用
君藥大黃可明顯抑制巨噬細胞之脂質氧化酶，使花生四烯酸代謝產物白三烯B4和5-羥基二十四碳四烯酸合成和釋放減少，並使前列腺素E合成減少，並激活單核細胞分泌TNF-α、IL-6、IL-1、IL-8，同時抑制內毒素誘導的上述因子分泌，協調PHA激活單核細胞分泌IL-2及INF-γ，同時能清除氧自由基及H2O2，抑制脂質過氧化，因而表現爲抗炎作用。臨牀觀察對多發性關節炎的抗炎作用與阿司匹林相同，對炎症早期滲出、毛細血管通透性增高、WBC遊走均有明顯對抗作用。動物實驗表明桃仁有抗過敏、抗炎及抗氧化作用，桃仁煎劑可抑制炎性細胞及纖維化細胞增生，並明顯抑制炎性滲出及肉芽組織增生。芒硝通過對大腦皮質的影響對多種炎症有雙相調節作用，特別是能抑制多種致炎劑所致毛細血管通透性亢進及抑制透明質酸酶的活性，從而抑制滲出和促進吸收，同時對闌尾及脾臟的網狀內皮系統有顯著刺激作用，使其吞噬功能增強，使闌尾炎明顯減輕。臣藥牡丹皮所含芍藥苷對Ⅱ型變態反應引起的溶血反應及Ⅲ型變態反應引起的炎症有抑制作用，其所含丹皮酚和糖苷成分均有抗炎作用，牡丹皮及牡丹酚可直接對抗炎性介質，抑制WBC遊走，抑制PGE2的生物合成，從而對炎性滲出、毛細血管通透性增加及水腫產生抑制作用。冬瓜子有明顯的抗炎和排膿作用。
13.3 對腸道及盆腔器官的影響
君藥大黃所含番瀉苷、蘆薈大黃素和大黃酸均有致瀉作用，其主要作用部位在迴腸以下、結腸的中段及遠段，直接增強腸管平滑肌細胞電興奮性，從而促進腸蠕動，並抑制Na+和水分的吸收，但不影響營養物質在小腸內的吸收，使腸內滲透壓增高，腸容積擴大，機械性刺激腸壁；大黃人腸分解生成的苷元及部分原型蒽苷經肝還原成苷元對腸管也有刺激作用，從而使腸蠕動增強。君藥桃仁所含脂肪油可潤滑腸道，利於排便，且興奮子宮平滑肌，有促進子宮收縮的作用。芒硝除具有滲透性腹瀉作用外與大黃合用能顯著興奮腸道蠕動功能，明顯增加腸腔內容物的推進能力，並促進腸內容物通過部分梗阻點下行，芒硝所組成的硝石片還具有明顯的溶石作用，因而對於闌尾炎形成的誘因——闌尾腔阻塞具有明顯的治療作用。牡丹皮所含丹皮酚可使子宮內膜充血，有通經作用，並有抗早孕作用。冬瓜子與大黃合用常用來專治腸癰。
13.4 對循環系統及血液流變學的影響
君藥大黃有強心作用，對血管緊張素轉化酶有抑制作用，故而可降低血壓，同時又有降脂作用；大黃對內出血及外出血均有明顯的止血作用，使凝血時間縮短，毛細血管通透性降低，並促進血小板生成，但又能抑制血小板聚集，抑制細胞膜Na+-K+-ATP酶活性，提高血漿滲透壓，使組織內水分向血管內轉移，使血液稀釋，降低血黏度，改善微循環障礙。桃仁提取物可降低周圍血管阻力，增加腦血流量，抑制血栓形成，促進纖溶，使出凝血時間延長，抑制血小板聚集，抗血栓形成。牡丹皮具有明顯的降壓作用，並能降低心肌耗氧量，增加冠脈血流量，其所含牡丹酚對血小板聚集有抑制作用，並可防止血栓形成，可抑制花生四烯酸代謝，抑制環氧合酶，使TXA2合成減少；牡丹酚可顯著抑制動脈粥樣硬化斑塊形成。因而該方劑在上述適應證所產生的血運障礙時可發揮積極作用。
13.5 對免疫功能的影響
君藥大黃對腸黏膜細胞可發揮各種免疫調節作用，對腦細胞也有相似的作用；大黃素則具有免疫增強作用，大黃還可保護骨髓細胞免受免疫抑制劑的破壞；大黃能明顯提高感染性動物的免疫功能，並可誘導干擾素，在內毒素炎症時可使血漿中TNF-α及IL-6水平降低，並抑制內毒素誘生巨噬細胞分泌細胞因子的功能。桃仁有抗過敏及免疫調整作用。芒硝對闌尾及脾臟的網狀內皮系統有顯著的刺激作用，使吞噬功能增強，從而調動機體內在的抗病能力；牡丹所含芍藥苷對Ⅰ、Ⅱ型變態反應均有抑制作用，牡丹酚及牡丹皮所含多種成分均有促進脾細胞增殖、促進網狀內皮系統吞噬功能的作用。冬瓜子熱水提取透析液對淋巴細胞的致絲裂活性呈濃度依賴性促進作用，且爲B細胞致絲裂劑，有無性系B細胞激活劑活性及佐劑活性，使空斑形成細胞數量顯著增加，呈現免疫促進作用。因此該方劑對單純性闌尾炎及盆腔炎症通過免疫促進和調整而有利於其恢復。
13.6 解熱、鎮痛作用
君藥大黃通過降低中樞神經系統內升高體溫的介質PGE2和cAMP水平而有明顯的解熱作用。桃仁則有明顯的鎮痛作用。牡丹所含的牡丹酚通過中樞抑制中腦網狀結構、丘腦下部激活系統及皮質反應通路而有明顯的解熱降溫、鎮痛、鎮靜作用。
14 各家論述
1.《千金方衍義》：大黃下瘀血血閉；牡丹治瘀血留舍；芒消治五臟積熱，滌去蓄結，推成致新之功，較大黃尤銳；桃仁治疝瘕邪氣，下瘀血血閉之功，亦與大黃不異；甜瓜瓣，《名醫別錄》治腹內結聚，戒潰膿血，專於開痰利氣，爲內癰脈遲緊未成膿之專藥。
2.《醫宗金鑑》引李彣：大黃，芒消泄熱，桃仁行瘀，丹皮逐血痹，去血分中伏火，瓜子主潰膿血。
3.《成方便讀》：夫腸癰之病，皆由溼熱瘀聚鬱結而成。故用大黃之苦寒行血，芒消之鹹寒軟堅，盪滌一切溼熱瘀結之毒，推之而下。桃仁入肝破血，瓜子潤肺行痰，丹皮清散血分之鬱熱，以除不盡之餘氣耳。
15 附註
瓜子湯（《備急千金要方》卷二十三（註文）引《肘後方》）、大黃湯（《外科集腋》卷四）、大黃牡丹皮湯（《雜病證治新義》）。《金匱要略今釋》：盲腸闌尾之炎，當其發炎而膿未成之際，服本方則炎性滲出物隨下，其狀亦似膿。方後所云：有膿當下者，蓋指此。非謂膿成之證亦可用本方也。膿成與否，爲本方與薏苡附子敗醬散之界畫，不容假借。其證候，在腫痛處之痞硬與濡軟，在寒熱與無熱，在脈之遲緊與數，學者詳焉。
17 摘錄
《金匱要略方論》卷中
18 參考資料
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