4 別名
男扎術；vasoligature
7 概述
男性計劃生育手術主要爲了阻止精子的排出，即輸精管絕育手術。此外，還包括原來不育或絕育術後要求覆育的治療，即輸精管吻合和輸精管附睾吻合手術。
輸精管絕育術是指用手術或非手術途徑造成精道阻斷。術後睾丸仍能繼續產生精子，成熟的精子在附睾內溶解吸收，性交時仍有正常射精過程，只是精液中沒有精子。輸精管絕育術比輸卵管節育術簡便、安全、無腹腔手術併發症，術後恢復也較快。因此，它是目前主要節育措施。
輸精管絕育術，包括切斷輸精管，用化學、電凝等方法閉塞輸精管，置異物於管腔內阻塞輸精管，或在管外加壓閉合輸精管等。目前，最常用的是輸精管結紮術，其次是輸精管閉塞術。
輸精管結紮術是結紮並切除一小段輸精管，使精子不能排出體外，達到不育的目的。輸精管結紮術方法較多，目前較常用的爲鉗穿法，此外還有針頭固定小切口法、針挑法及穿線法等。現以鉗穿法爲例，介紹輸精管結紮術。
輸精管結紮術是一種簡單、安全、可靠的絕育手術，是計劃生育的主要手術之一。輸精管結紮術僅僅阻斷精子的輸送通道，使精子淤積於墜睾尾部，以後液化吸收。輸精管結紮術後10多年又行吻合者，仍能恢復生育能力，證明該手術曲細精管上皮並無影響，對間質細胞的男性激素分泌更無妨礙，因此術後男性第二性徵不會發生變化，也不會影響性功能和體力。
8 適應症
1.已婚男子爲實行計劃生育，經夫妻雙方同意，行雙側輸精管結紮術。如有慢性前列腺炎，可經治療使病情穩定後手術；如有慢性附睾炎及嚴重神經衰弱者，則宜採取其它避孕措施。如並有睾丸鞘膜積液、腹股溝疝或重度精索靜脈曲張者，可同時手術。患陰囊皮膚病者，應在治癒後再施行此術。
2.由於其他情況而施行輸精管結紮術。如一側附睾結核而不希望生育者，可在切除病側附睾時結紮對側輸精管，以預防病變蔓延至對側附睾。前列腺肥大症施行前列腺切除時，爲了預防術後併發附睾炎，也可施行雙側輸精管結紮術。
9 禁忌症
1.出血性疾病、精神病、嚴重神經官能症、性功能障礙、急性或嚴重慢性疾病者。
2.泌尿生殖系急性或慢性炎症，應治癒後再行手術或採用其他節育措施。
10 術前準備
1.向接受手術者做好解釋工作，講明計劃生育的重要意義，男性性功能的生理知識，以及輸精管結紮術的安全、可靠和簡便等情況，消除思想顧慮。
2.如有農村住房手術，需有防塵、防蠅設施。
3.對泌尿系急慢性感染，陰囊皮膚疾病及陰囊內疾病，待治癒後再行輸精管結紮術。
5.手術前晚沐浴，清潔外陰部，更換清潔襯褲。手術前剃去陰毛。
6.準備刀片一把，5ml注射器、皮試小針頭各1個，小紗布4塊，輸精管分離鉗1把（用蚊式彎止血鉗磨去鉗齒，末端磨尖），輸精管固定鉗1把（或用直止血鉗磨去鉗齒，末端厚度1.2mm，彎成一內徑2mm、外徑3.5mm的圓孔，也可將組織鉗磨窄前端，保留兩個齒即成），輸精管提出鉤一把（把鋼絲磨尖，彎成鉤狀，安上把柄即成）[圖1 ⑴～⑶]。
12 輸精管結紮器械
①輸精管分離鉗，可用彎血管鉗改制，將鉗齒完全磨去，鉗尖銳利光滑。用於分離皮膚切口及輸精管（圖7.9.10.1-1A）。②輸精管固定鉗用直血管鉗改制，鉗端鑿成與輸精管直徑相等的環形圈，咬合部分鈍性光滑。用於固定輸精管（圖7.9.10.1-1B）。③輸精管提出鉤是一個有柄的細鉤，其尖如彎針，似魚鉤狀，用於提出輸精管（圖7.9.10.1-1C）。
13 手術步驟
2.固定輸精管 將一側睾丸輕輕向下方牽拉，使精索拉緊成一直線。用三指法固定輸精管，即術者用左手中指和拇指將輸精管捏住，中指上頂，示指下壓，使輸精管牢固地固定於陰囊上部外側皮下淺表處（圖7.9.10.1-2）。
3.局部麻醉 用0.5%～1%普魯卡因在陰囊上部外側固定輸精管處之陰囊前壁無明顯血管處，做直徑1cm的皮丘，然後將針頭靠近並沿輸精管遠方刺入，注入麻醉液1～3ml，使麻醉液沿輸精管周圍向上浸潤，以達精索套式封閉的作用（圖7.9.10.1-3）。
4.分離切口 用尖刀或輸精管分離鉗之鉗尖，從局麻針眼處刺入陰囊皮膚，再向輸精管方向刺入，直達被固定的輸精管旁，順此小孔分離並擴大裂孔至0.3～0.5cm，以分離皮膚、肉膜、各層筋膜和輸精管周圍筋膜（圖7.6.10.1-4）。
5.鉗住輸精管 將輸精管固定鉗從已分離的陰囊皮膚孔道插入，直至輸精管處，固定鉗觸到輸精管後，於垂直位置張開鉗圈，用左手中指將輸精管頂入圈內，扣緊鉗柄，套住輸精管連同部分筋膜組織（圖7.9.10.1-5），並將輸精管輕輕外提，外翻於切口之外。
6.提出輸精管 用尖刀或分離鉗縱行刺開輸精管被膜直達管壁（圖7.9.10.1-6）。仔細分離其被膜，露出白色光滑的輸精管。再用輸精管提出鉤穿過管壁鉤起輸精管，並將其提出輸精管筋膜切口之外。
7.分離輸精管 用分離鉗緊靠輸精管，剝離附着的組織，當分出一個微小的間隙時，即將鉗尖穿過，與輸精管平行方向緩慢張開鉗尖，遊離輸精管長約1.5～2.0cm（圖7.9.10.1-7）。
8.精囊灌注 用注射針頭刺入輸精管腔，向精囊內緩慢注入殺精藥物（圖7.9.10.1-8），常用者爲1∶10000醋酸苯苯汞2～3ml。
9.結紮輸精管 用血管鉗輕輕壓榨輸精管一端結紮處，以中號絲線將其結紮，並剪斷輸精管，對端用血管鉗鉗住，檢查結紮斷端確無出血，剪短線尾，再用血管鉗鉗住結紮斷端旁的輸精管筋膜，將其向上提起使輸精管結紮斷端向下退縮（圖7.9.10.1-9）。然後，於未結紮端適當部位，用血管鉗輕輕壓榨輸精管，用中號絲線於壓榨部位和對端提起的精索筋膜一併確實結紮，保留長線尾，將多餘的輸精管剪除約1cm（圖7.9.10.1-10）。如此將對端輸精管包埋於筋膜內，使兩斷端隔離，以防再通。將輸精管暫放置於陰囊。
10.同法結紮對側輸精管。
11.還納輸精管 將先結紮側輸精管之長尾線輕輕上提，顯露輸精管結紮處，仔細檢查確實無出血，剪短線尾，將睾丸輕輕向下牽拉（圖7.9.10.1-11），把輸精管送回陰囊，使其復位。同法還納對側輸精管。
12.閉合切口；裂口縫合1針，或用鑷子將裂口鉗壓閉合，或用手指將裂口擠壓閉合（圖7.9.10.1-12）。
14 術中注意要點
1.陰囊由於解剖上的特點，皺襞很多，易積污垢和細菌。要使手術野達到有效的消毒目的，術前要認真地清洗消毒。
2.輸精管結紮術可分別選用陰囊上部外側小切口，也可選用陰囊上部正中切口。切口位置過高過低、過於偏外均可給手術帶來不便，並易於引起併發症。因此，兩側切口常選擇陰囊前外側中上1/3處，正中切口常取陰囊中線的中上1/3處。
3.輸精管固定是輸精管結紮術的關鍵。若術中輸精管滑脫，應重新觸捫尋找，切勿盲目鉗夾，以免造成陰囊內出血。
4.分離輸精管要緊靠管壁平行均勻分離，注意勿損傷周圍營養血管，如有出血應嚴密止血。
5.術中有時難以確認輸精管可用針頭做管腔穿刺注入少量等滲鹽水，觀察有無尿意，或切除後仔細檢查。輸精管組織呈乳白色，實質堅韌，管壁厚，可試用針頭貫穿管腔鑑別，必要時術後送病理檢查確診。若一側輸精管缺如，則術中觸捫不到輸精管。遇此情況僅扎正常側輸精管，缺如側可不必探查。術後要定期檢查精液。
15 術後處理
2.休假1周，其間應避免重體力勞動和劇烈運動。
4.若術後數天內仍有陰囊疼痛，且逐漸加重，應及時到醫院就診。
5.術後5d去除傷口敷料，若有縫線於5～7d拆除。
6.術後2周避免性生活。若未做殺精藥物灌注，術後至少需繼續避孕2個月或排精10次以上，若有條件最好行精液常規檢查，證實已無精子後，才停用其他避孕措施。
16 述評
1.出血 引起出血的原因有手術適應證選擇不當、陰囊切口未避開血管、陰囊切口過小、輸精管固定滑脫盲目鉗夾、剝離輸精管損傷血管、輸精管端斷處理不佳及術後處理不力等。但大多系手術操作粗糙及術中止血不徹底引起。出血大多發生於術後24h內。一般可用冷敷，加壓包紮，應用止血藥物及抗生素治療。如已形成血腫，數日後可抽出積血，注入透明質酸酶及肌注糜蛋白酶，以促進血腫液化吸收；若出血尚未停止，48h內血腫迅速增大，則應立即手術，清除血腫，徹底止血，放置引流。應用止血藥物及抗生素，並防止產生其他併發症。
2.感染 引起感染的原因常爲原有陰囊感染和泌尿生殖系感染、術前未按要求清潔和消毒陰囊、手術器械和敷料未達無菌要求、手術操作粗糙、組織損傷過多、止血不徹底及術後敷料脫落、傷口污染等。術後感染可分爲2類，即陰囊切口淺層感染和精索等深層組織感染。前者僅限於陰囊切口及皮下組織，後者深達精索等組織，感染可使精索變粗變硬，有疼痛和觸痛，甚至可發展爲精索膿腫，引起附睾、睾丸及精囊、前列腺感染。如已發生感染，應用有效抗生素、局部熱敷、精索封閉等治療，若有膿腫形成，應及時切開引流，並防止急性感染變爲慢性感染。
3.痛性結節 術後創傷引起的組織反應，局部可形成小結節，一般於1～2個月內結節逐漸縮小，不遺留任何症狀。若手術1個月以後，結紮處出現疼痛，結節增大，並有明顯觸痛，則爲痛性結節。引起的原因有手術操作粗糙、組織損傷較重、術後局部粘連導致瘢痕形成；結紮線過多過粗，引起異物反應；精索或輸精管結紮殘端血腫機化；精索或輸精管結紮殘端殘餘感染；輸精管未剝離乾淨，將伴行神經纖維大塊結紮或切斷致神經纖維瘤形成；輸精管結紮過緊過鬆使管壁破裂或結紮線脫落，精液由結紮殘端溢出致精子肉芽腫形成等。如發生痛性結節，一般採用綜合治療，如用普魯卡因加醋酸氫化可的氫化可的松或糜蛋白酶做局部浸潤封閉。感染性結節還可加抗菌藥物局部封閉。若經各種治療長期不愈者，可考慮手術切除。
4.附睾鬱積 術後短期內附睾可能稍有腫大疼痛，一般幾天後即可自行消失。若手術1個月以後，附睾繼續腫大，疼痛加重，可沿精索向上放射至小腹或腰部，並於性交或勞累後加重。檢查發現附睾尾部、頭部或全部增大，表面光滑，張力高，近附睾端輸精管也增粗，則爲附睾鬱積。引起的原因有結紮術後附睾管內精液不斷鬱積、管腔內壓力繼續增高，以致附睾管自行破裂，形成精子肉芽腫；附睾感染或手術損傷使局部血液供應減少，影響附睾的吸收功能。如發生附睾鬱積，一般先行非手術治療，如用提睾帶托起陰囊、避免性交過頻、應用女性激素、精索附睾封閉、熱敷及理療等。若經長期反覆治療不愈者，可考慮附睾切除或輸精管吻合。
5.性功能障礙 原因有受術者對輸精管結紮術與性功能之間的關係缺乏認識而引起的心理障礙；器質性病變，如術後出血、感染、痛性結節、附睾鬱積、前列腺炎、精囊炎及全身其他慢性疾病；由於年齡的增長和健康的差異等。性功能障礙者，如爲器質性病變要進行積極治療，非器質性病變者進行精神治療和藥物治療，亦可考慮行輸精管吻合術。
6.再生育 引起原因有術中未行殺精藥物精囊灌注，術後殘餘精子未排空而過早放棄避孕措施；手術誤扎其他組織，而漏扎輸精管；先天性輸精管重複畸形。精液常規檢查確有精子，應重新結紮輸精管。