5 疾病分類
兒科
6 疾病描述
兒童高血壓(hypertension of childhood)是指小兒收縮壓和(或)舒張壓超過其所在年齡、性別的第95 百分位。在第90～95 百分位者爲正常血壓偏高。如僅有收縮壓升高，稱收縮期高血壓；若僅有舒張壓升高，則稱舒張期高血壓。高血壓是指全身體循環動脈壓升高，是臨牀常見的全身血管性疾病。原發性高血壓佔成人高血壓的90%，其患病率爲5%～7%，與人類死亡的主要疾病如冠心病、腦血管疾病等密切相關。兒童原發性高血壓多見於青少年。兒童高血壓的評定，目前尚缺乏統一標準。當前國際上多采用百分位法。
1987 年美國心、肺、血管研究中心兒童血壓研究小組制定下列血壓標準：根據年齡、性別、收縮壓和(或)舒張壓
1.在90 百分位數以下者爲正常血壓。
2.在90～95 百分數爲臨界高血壓。
3.一年內至少3 次以上在95 百分位數以上者爲血壓偏高。
爲便於臨牀判斷應用， 通常認爲高血壓值在新生兒＞12.0/8.0kPa(90/60mmHg)，學齡兒童＞16.0/10.7kPa(120/80mmHg)。下肢血壓較上肢血壓高10～20mmHg。兒童於首次測量時血壓常處於緊張狀態，影響測值，應在坐位或仰臥位安靜狀態下測量，最好先休息10min 以上再測。
7 症狀體徵
單就高血壓本身無論是原發性還是繼發性，臨牀表現相似。高血壓所引起的症狀依高血壓發生的急緩、血壓增高的程度及靶器官受累的程度而臨牀症狀差異較大。兒童原發性高血壓多見於青少年，多爲輕度高血壓，常無明顯症狀，僅於體檢或運動員篩查時發現，常伴有中、輕度肥胖。繼發性高血壓的血壓升高可從輕度到重度。一般無症狀，臨牀表現爲原發病的症狀和體徵，如慢性腎炎小兒常因生長發育遲緩來診。當血壓升高顯着時，或呈持久的和(或)急進型高血壓時，可有頭暈、頭痛、鼻出血、食慾下降、視力減退等，嚴重者出現嘔吐、驚厥、共濟失調、偏癱、失語、昏迷等高血壓腦病的症狀。如血壓急驟上升時症狀加劇，伴有心絞痛、心力衰竭、肺水腫、抽搐等，稱爲高血壓危象，這是由於暫時性小動脈痙攣導致周圍血管阻力顯着上升，使血壓迅速上升所致，必須緊急處理以挽救生命。故嬰幼兒抽風或心衰及不能解釋的煩躁、年長兒頭痛均應常規測血壓。
根據眼底的異常所見可將小兒高血壓分爲4 度，Ⅰ度爲正常眼底，Ⅱ度即有局竈性小動脈收縮，Ⅲ度有滲出伴有或無出血，Ⅳ度即有視盤水腫。Ⅲ度或Ⅳ度眼底改變提示惡性高血壓，並可迅速進展爲高血壓腦病的可能。
某些疾患可有特殊的症狀，如嗜鉻細胞瘤可有出汗、心悸、心動過速、體重減輕等；皮質醇增多症可有軟弱、肥胖、體形變化、多毛、瘀斑、生長緩慢等；原發性醛固酮增多症則有週期性肌張力低、軟弱、低血鉀、手足搐搦、多尿、煩渴等；腎上腺性徵異常症臨牀特點爲男性化與高血壓並存等。
陽性體徵因其原發病而不同。體檢時必須測量四肢血壓並觸頸動脈及四肢脈搏。主動脈縮窄患兒上肢血壓高於下肢血壓2.67kPa(20mmHg)以上，嚴重者股動脈搏動消失，下肢血壓測不到。同時必須注意腹腰及頸部大血管雜音，在腎血管疾患中約半數患兒可聞及血管雜音。還應注意腹部捫診，如發現腫塊可能爲腎盂積水、多囊腎、嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤或腎胚胎瘤等疾患。
8 疾病病因
根據高血壓的病因，分爲原發性高血壓和繼發性高血壓。小兒高血壓80%以上爲繼發性高血壓。原發性高血壓又稱高血壓病，指病因未明且以高血壓爲主要表現的一種獨立性疾病。與發病有關的因素有：
1.繼發性高血壓 小兒高血壓繼發於其他疾病者爲繼發性高血壓。繼發性高血壓又稱爲症狀性高血壓，高血壓的病因明確，是某種疾病的臨牀表現之一。繼發性高血壓是嬰兒和兒童最常見的高血壓，可呈急性或慢性過程。新生兒高血壓與應用臍動脈導管和腎動脈栓塞有關。兒童高血壓與腎臟疾病、主動脈縮窄、內分泌疾病或藥物等有關。常見病因如下：
(1)腎臟疾病：繼發性高血壓中80%可能與腎臟疾病有關，是兒童高血壓的最常見病變，或稱腎性高血壓，包括：腎實質性病變(急性和慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎)；先天性腎疾病(多囊腎、腎發育不全)；腎腫瘤：繼發性腎臟病變(結締組織病、糖尿病)；腎血管病(腎動脈和靜脈狹窄、阻塞)；腎周圍病變(炎症、膿腫、腫瘤、創傷、出血)；溶血性尿毒症等。
(2)血管病變：如主動脈縮窄(上肢血壓增高)、多發性大動脈炎。
(3)內分泌疾病：腎上腺皮質疾病，包括：皮質醇增多症(庫欣綜合徵)、原發性醛固醇增多症、嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤(分泌兒茶酚胺類物質，是2 歲以下嬰幼兒高血壓的常見病因)、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進(高血鈣)。
(4)顱腦病變：顱內腫瘤、出血、水腫、腦炎等可致顱壓增高伴有高血壓，或影響自主神經的穩定性使交感神經興奮。
(5)中毒及藥物：鉛、汞中毒、維生素D 中毒、腎上腺皮質激素、可卡因、興奮劑等。
2.原發性高血壓 病因不明者爲原發性高血壓，與下列因素有關：
(1)遺傳
(2)性格：具有A 型性格(A 型性格行爲的主要表現是具有極端競爭性、時間緊迫性感、易被激怒或易對他人懷有進攻傾向)行爲類型的青少年心血管系統疾病的發生率高於其他類型者。
(3)飲食：鈉離子有一定的升壓作用，而食魚多者較少患高血壓病。
(4)肥胖
(5)運動：對少兒運動員的研究表明，體育鍛煉使心輸出量增加、心率減慢、消耗多餘的熱量，從而有效地控制肥胖、高血脂、心血管適應能力低下等與心腦血管疾病有關的危險因素的形成與發展，爲成人期心腦血管疾病的早期預防提供良好的基礎。
(6)其他：種族間患病率有差異，美國黑人多於白種人。此外，長期精神緊張、交感神經興奮性過高、睡眠不足、吸菸等，由於機體產生過多的腎上腺素及去甲腎上腺素也可使血壓升高。
9 病理生理
正常血壓的調節是一個複雜的過程，主要取決於心排出量和外周阻力。而心排出量本身又受各種因素的影響，如細胞外液容量、心率和心肌收縮性等；總外周阻力也受各種因素影響，如交感神經系統的α受體和β 受體、血管緊張素、前列腺素、緩激肽等。此外還有自身調節機制。因此高血壓發生主要是影響上述因素而產生。原發性高血壓發生與遺傳、性格、肥胖飲食等因素有關，但如何影響上述因素仍未完全闡明。
繼發性高血壓腎血管性腎臟疾患，由於腎臟血流灌注壓降低時，刺激腎小球旁細胞分泌大量腎素；腎素是一種蛋白水解酶，能催化自肝臟產生的血管緊張素原水解爲血管緊張素Ⅰ，然後在肺循環經轉換酶作用轉化爲血管緊張素Ⅱ，後者具有強烈的血管收縮作用，導致高血壓；同時間接地通過刺激腎上腺皮質球狀帶分泌醛固酮，擴張血容量提高血壓。急性腎小球腎炎及多數腎實質性疾患，由於水鈉瀦留血容量增加而導致高血壓。皮質醇增多症，由於大量分泌糖皮質激素而引起水鈉瀦留並刺激血管緊張素的產生而導致高血壓。嗜鉻細胞瘤，由瘤細胞分泌過多的腎上腺素及去甲腎上腺素，通過增加心肌收縮力和心率，提高心排血量以及外周血管收縮，而使血壓升高。主動脈縮窄由於機械性梗阻和腎素增加導致血壓升高。
高血壓的基本病理生理是全身小動脈痙攣所致的周圍血管阻力增高。長期小動脈痙攣導致小動脈硬化，而腎小動脈硬化加重腎缺血，使血壓持續升高。腎小動脈發生器質性改變後，逐漸發展爲腎功能不全。長期高血壓增加了左心室後負荷，導致左心室肥厚。在高血壓晚期又可因腎功能減退，水鈉瀦留導致血容量增加，加重了心臟的前負荷，進一步使左心室擴大，並逐漸發展爲左心衰竭。另一方面，持續腦小動脈痙攣導致腦水腫，引起視盤水腫、視力障礙、頭痛、嘔吐、抽搐及暈厥等。
10 診斷檢查
診斷：
1.診斷注意事項
(1)病史：應全面、細緻瞭解患兒的生長發育情況，泌尿、心血管及神經系統疾病史，家族遺傳史，詢問有關繼發性高血壓的臨牀表現和治療情況。
(2)臨牀表現：輕症高血壓患兒常無明顯自覺症狀，嚴重高血壓時可出現驚厥、昏迷、視力障礙等高血壓腦病的症狀。
(3)體格檢查：注意上下肢血壓和立臥位血壓測量，檢查周圍動脈搏動情況，尋找繼發性高血壓的有關體徵。
2.年齡與高血壓病因的關係
(1)新生兒：主要是腎動靜脈血栓、狹窄、先天性腎臟畸形、主動脈縮窄，少見有支氣管肺發育不良、動脈導管未閉、腦室內出血。
(3)學齡前兒童：主要是腎血管疾病、腎實質疾病、主動脈縮窄，少見有內分泌和原發性高血壓。
(4)學齡兒童：主要是腎血管疾病、腎實質疾病、原發性高血壓、主動脈縮窄，少見有內分泌疾病和藥物性高血壓。
(5)青少年：主要是原發性高血壓、藥物性高血壓、腎實質疾病，少見有腎血管疾病、內分泌疾病和主動脈縮窄。
2.血常規檢查。
4.血脂測定 總膽固醇、叄酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A、載脂蛋白B。
6.腎靜脈血漿腎素活性比值測定 必要時可做術前準備：口服呋塞米成人40mg/d，2 次/d，小兒1mg/(kg?d)，2 次/d，共1～ 2 天，並給予低鈉飲食，停用β 受體阻滯藥，30min 前給予單劑卡託普利口服。結果：患側腎靜脈腎素活性大於對側1.5 倍以上。
7.血漿腎素活性測定 口服單劑卡託普利60min 後測定血漿腎素活性，如大於12ng/(ml?h)，可診斷腎血管性高血壓，注意不能服用利尿藥等降壓藥物。
8.內分泌檢查 血漿去甲腎上腺素、腎上腺素和甲狀腺功能測定。
其他輔助檢查：如血壓治療未能控制，或有繼發性高血壓的相應特殊症狀、體徵，經綜合分析，可選擇性進行下列特殊檢查：
2.靜脈腎盂造影 快速序列法，可見一側腎排泄造影劑遲於對側，腎輪廓不規則或顯着小於對側(直徑相差1.5cm 以上)，造影劑密度大於對側，或輸尿管上段和腎盂有壓跡(擴張的輸尿管動脈壓迫所致)。由於僅能半定量估測腎臟大小和位置，且有假陽性和假陰性，目前多已不用。
3.放射性核素腎圖 131I.Hippuran(131I.馬尿酸鈉)腎圖，測131I.Hippuran從尿中排泄率，反映有效腎血漿流量。99mTc-DTPA(99m 鍀-二乙烯叄胺戊乙酸)腎掃描，反映腎小球濾過率。腎動脈狹窄時雙腎血漿流量不對稱，一側大於對側40%～60%；一側核素延遲出現；雙腎核素濃度一致，排泄一致。
4.卡託普利-放射性核素腎圖原理 卡託普利爲血管緊張素轉換酶(ACE)抑制藥，由於阻止血管緊張素Ⅱ介導的腎小球後出球小動脈的收縮，因此服用卡託普利後行放射性核素腎圖檢查，可發現患側腎小球濾過率急劇降低，而血漿流量無明顯改變。方法：口服單劑卡託普利，成人25mg，小兒0.5mg/kg，於服用前、服用後60min 和90min 分別進行放射性核素腎圖檢查。結果：服用卡託普利後患側DTPA 的攝取和排泄降低，而131I.-Hippuran 攝取無變化，患側GFR/RPF 明顯降低。
5.腎動脈造影 可明確狹窄是雙側或單側，狹窄部位在腎動脈或其分支，並可同時行球囊擴張腎動脈成形術。如患兒血肌酐＞119mmol/L，則造影劑總量應限制，並予適當水化和擴充容量。
6.CT 和MRI 檢查。
12 治療方案
對原發性高血壓應首先試用非藥物性治療。注意規律的生活制度，消除各種精神緊張因素，加強飲食指導，限制含鹽入量至2～2.5g/d，肥胖兒應降低體重，加強體育鍛煉。如堅持1/2～1 年後血壓仍無下降趨勢或有靶器官受累現象或有潛在疾病時可試用藥物治療。對繼發性高血壓患兒應針對病因治療。
1.利尿藥 通過促進排尿降低血容量而起降壓作用，適用於低腎素型高血容量的輕、中度高血壓。在嚴重的高血壓病與其他降壓藥合用能增加其他藥物的降壓作用，應用過程中注意水、電解質平衡。
(1)氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)：抑制髓襻升支皮質部對Na+ 和Cl- 的再吸收，促進腎排鈉，並有降壓作用。
(2)呋塞米(速尿)：爲強襻利尿藥，適用於腎功能不全的高血壓患兒，必要時靜脈注射生效快。用藥中如氮質血癥及尿少加重則應停藥。
(3)螺內酯(安體舒通)：因其爲醛固酮拮抗劑，適用於腎上腺增生、腫瘤或繼發性醛固酮增多症患兒。
2.血管擴張藥 作用機制爲直接擴張小動脈平滑肌，降低總外周阻力，從而發揮降壓作用，由於擴張血管血壓下降，繼發性的交感神經興奮可引起心率增快，心肌收縮力增強及水鈉瀦留的副作用，故與普萘洛爾(心得安)和(或)利尿藥配合應用可增強療效。
(1)肼屈嗪(肼苯達嗪)：不引起腎血流量下降，故可用於腎功能衰竭。常與利尿藥和β 阻滯藥合用治療中、重度高血壓。
(2)二氮嗪或稱低壓唑(diazoxide，又名氯甲苯噻嗪)：爲非利尿的噻嗪類衍生物。靜脈快速注入1～2min 即起作用。一次無效時30min 後可重複。爲高血壓危象的首選藥物。
(3)硝普鈉：用於高血壓危象，用輸液泵控制下靜脈滴入給藥點滴後數秒鐘內起作用，停藥後1～2min 作用消失，可調整靜滴速度，控制血壓下降速度，故治療高血壓危象較其他藥物安全。藥物副作用主要是硫氰酸鹽中毒，故用藥超過2 天時，需測血硫氰酸鹽濃度不得超過10mg/dl。
(4)米諾地爾：降壓作用較肼屈嗪(肼苯達嗪)強，與β-阻滯藥與利尿藥聯合應用適用於其他藥物無效的嚴重型高血壓。也可應用於腎功能衰竭患兒。
(1)中酚妥拉明：用於嗜鉻細胞瘤術前準備階段，尤其在有高血壓危象時可靜脈緩慢推入或滴入。
(2)哌唑嗪：通過降低周圍血管阻力而降壓，長期應用無耐藥性，與利尿藥及β-阻滯藥合用時有協同作用。常見的副作用有眩暈、無力。爲減少反應性暈厥，應減少首次劑量並於睡前服用。
(3)β-受體阻滯藥：降壓機制不明確，可能與血管運動中樞及腎球旁裝置的β 受體的抑制作用有關。適用於高搏出量高腎素性高血壓患兒。與利尿藥及血管擴張藥合用可增強療效。常用的製劑有普奈洛爾、拉貝洛爾(Labetalol，又稱柳胺苄心定)兼有α 和β 受體阻滯作用。起效迅速，療效高，對心、腦、腎無不良影響。可用於輕、中、重度各型高血壓，靜注可用於高血壓危象的搶救，開始0.2mg/kg，無效時10min 後0.5mg/kg 緩慢靜注，必要時最後一次靜注1.0mg/kg，總劑量≤4mg/kg。靜注後數分鐘內即起作用，降壓作用平穩，有效後改爲口服。
4.血管緊張素轉換酶抑制藥(ACE) 適用於高腎素性高血壓，對正常腎素性及低腎素性高血壓也有效。因可增加腎血流量，也適用於腎功能衰竭患兒。降壓作用迅速，可用於高血壓急症治療，與利尿藥合用效果更好。目前應用較廣泛，已成爲常用的一線降壓藥。
(1)卡託普利(開搏通)：是最常用的藥，推薦劑量早產兒及足月兒0.01～0.03mg/(kg·d)，於後24～48h 視病情加量到0.1mg/(kg·d)。6 個月以上0.05mg/(kg·d)始用，逐漸加量至滿意療效，最大量爲每次2mg/kg，8～12 小時1 次。停藥時逐漸減量，避免驟停。
(2)依那普利：對ACE 的抑制作用較弱，但口服後在肝脂酶的作用下，生成二羧酸活性代謝物依那普利拉(Enalaprilat)，對ACE 的抑制作用比卡託普利(開搏通)強20 倍。
5.鈣通道阻滯藥 通過阻滯鈣離子進入細胞內，使血管平滑肌鬆弛，達到擴張血管、降壓的目的，降壓效果較好，已用於兒科臨牀的有硝苯地平(尼非地平)、維拉帕米(異搏定)。硝苯地平(硝苯吡啶)降壓效果較好，舌下含療效優於口服，治療重症高血壓。降壓藥物的選擇，原則上對輕-中度高血壓開始用一種藥，從小量開始，逐漸增加劑量達到降壓效果。一種藥產生效果不滿意時再加第2 種藥。常用治療方案爲首選噻嗪類利尿藥，無效時加用β 受體阻滯藥，必要時再加血管擴張藥。近年來有良好降壓作用的鈣阻滯藥及卡託普利(開搏通)也常被用爲第一線藥。用藥時應考慮高血壓的發病機制，有針對性地選擇用藥。在長期控制不滿意者，其機制常較複雜，則需用不同作用方式的藥物聯合用藥，如高腎素性高血壓可用β-阻滯藥或卡託普利(開搏通)，療效不好時也可用鈣通道阻滯藥與利尿藥合用。內分泌疾患中嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺過多時，可用酚妥拉明靜點或口服哌唑嗪，有心動過速時加用普萘洛爾(心得安)。
6.高血壓危象的治療 在兒童期高血壓危象常表現爲高血壓腦病，高血壓危象的治療應選擇緊急靜脈給藥降壓。藥物首選硝普鈉或拉貝洛爾，也可用二氮嗪(低壓唑)。爲保證心、腦、腎等臟器充足的血供應，降壓不宜過快，最好在治療開始後6h 內降低計劃降壓的1/3～1/2，在以後48～72h 內降壓至接近正常。一旦高血壓危象緩解，改爲口服卡託普利(開搏通)或鈣通道阻滯藥。在降壓同時必須積極迅速控制驚厥，降低顱壓，並注意心腎功能狀態，尤其伴有腎功能不全時必須調節好水電平衡。
7.其他 繼發性高血壓的病因治療是根治高血壓的關鍵，如對腎動脈狹窄因肌纖維發育不良所致者用經皮球囊導管擴張術，50%患兒可治癒，無效者是因動脈粥樣硬化斑塊所致，則需行血管內支架或手術治療。
14 預後及預防
預後：流行病學調查結果表明，青少年原發性高血壓中許多延緩到成人期高血壓。藥物治療可以降低充血性心力衰竭、腎功衰竭和卒中的發病率。繼發性高血壓預後主要由原發病及特異治療的效果而定。慢性腎臟病的病人存活率是取決於腎透析和腎移植的成功與否。腎血管疾病的患兒的雙腎間腎靜脈腎素活性差異大於1.5∶1 則提示產生高水平的腎素是高血壓的產生原因，採用外科手術糾治可明顯改善或根治高血壓。主動脈縮窄的外科手術治療預後部分取決於糾治手術的年齡，在嬰兒和兒童期手術除非發生再縮窄外，絕大多數血壓均可正常，而在青少年期診治則有血壓持續升高的危險。新生兒經臍動脈導管而合併高血壓的遠期預後較好，並且腎灌注能得到明顯改善，只有極少數患兒仍需要在1 歲後繼續治療。
預防：兒童高血壓的預防應視爲是預防成人致死的首要病因——心血管疾病和卒中的一部分。預防高血壓應從兒童期做起，預防的目的是減少高血壓發病率，降低血壓以減少或避免臟器受累，提高生活質量。預防應採用綜合措施，對血壓偏高的兒童，有陽性家族史者及肥胖兒應做重點預防對象，定期測量血壓。飲食上在保證兒童正常生長發育需要，避免超重，並應從嬰幼兒時期開始，避免餵哺過量牛奶或總熱卡過多。日常飲食避免過多高脂高膽固醇飲食，增加不飽和脂肪酸的攝入。多食蔬菜，鼓勵低鹽飲食。堅持體育鍛煉，避免精神過度緊張的刺激，如學習負擔過重、經常看富於恐怖或驚駭性內容的電視及電影等，減輕環境中的噪音，保證足夠睡眠時間，避免吸菸、飲酒等。
15 流行病學
20 世紀70 年代以來兒童血壓流行病學研究發現成人原發性高血壓可能始於兒童期，並提出在兒童時期進行干預，以預防或推遲高血壓的發生。正常兒童血壓從嬰兒開始就有隨年齡增加而逐漸升高的趨勢，至18～20 歲趨於穩定。小兒血壓發育的研究表明其血壓發育的自然規律(即軌跡現象)即是個體血壓在一定時間內持續在相應的百分位數不變，並以一個體2 次方同時期的血壓值的相關係數強弱表示軌跡現象的強弱，從而可瞭解原發性高血壓的自然病史。有資料證實兒童及青少年的血壓超過該年齡的第90 百分位的要比在50 百分位的孩子多於3/4 發展成爲成人高血壓。兒童原發性高血壓患病率報道差異較大，近20 年間我國各地陸續有健康兒童高血壓橫斷面抽樣調查報道，檢出率爲0.5%～6.5%不等。可能與測量方法及診斷標準不一有關。1987 年北京地區對5916 名健康6～12 歲學齡兒童橫斷面調查，血壓偏高患病率高達9.36%。選其中6，9，12 歲3 個年齡組1164 名逐年縱向調查連續8 年，結果2 年及3 年血壓偏高檢出率分別爲3.8%及1.3%，表明兒童原發性高血壓並不少見。