3 概述
原發性腎上腺皮質功能減退症又稱阿狄森氏病，是由腎上腺皮質本身的病變所致，1855年首先由英國醫生Addison氏所描述。其主要病因是結核、癌瘤及特發性萎縮，在我國及日本主要是結核造成的腎上腺組織破壞，約佔全部病例的68％。近年來由於結核感染之病例減少，本病的發生也相繼下降而較罕見。基於腎上腺儲備能力很大，一般須待腎上腺組織破壞達到80％～90％以上時，臨牀纔出現明顯的腎上腺皮質功能低下的症狀。現代西醫尚缺乏特效療法。
中醫學對本病未見系統論述，但結合本病臨牀表現，與中醫學中的“黑疸”、“黑癉”、“女勞疸”、“虛勞”等有類似之處。在《黃帝內經》中首先論述了黑色歸於腎的理論，並在《素問?痿論》中有“腎熱者，色黑而齒槁”之病症描述；在《金匱要略》中已定名爲“黑疸”，其症爲“額上黑”，並指出“此爲女勞得之”。嗣後，在《續名醫類案》中有“滿面皆黑色”的病案介紹。清代張仲華《愛廬醫案》中之黑疸病案，其症見“肌膚舌質盡黑，手指膚間俱黯”，不僅有“額上黑”，而且有舌黑、指黑，更酷似阿狄森氏病。對本病病因病機的認識，也從外感六淫，邪氣久羈而向元陽不足、命門火衰轉化。從腎論治成爲治療本病之大法。
運用中醫藥治療阿狄森氏病，首次報道見於1956年，同年以甘草流浸膏或甘草粉治療阿狄森氏病的就有4篇。此後，陸續有按中醫辨證論治原則施治或鍼灸治療的臨牀報告出現，包括集中觀察達35例的臨牀資料，還提出了氣血兩虛，肝腎陰虛，脾腎陽虛的三型分證的辨證方案，也有將本病作爲疑難病案進行討論分析，強調本病與腎及命門的關係，且認爲病屬虛勞，表明中醫理論對本病的認識正在進一步深化。
4 病因病機
從中醫而論，主要從其臨牀表現審證求因。其病因可歸納爲先天不足，五臟柔弱；外感六淫，遷延失治；煩勞過度，飲食不節；大病之後，失於調理等。
本病病機，諸醫家較統一的認識是，應歸之腎虛。無論外感癆疾，或內傷煩勞，大病體虛，其損均在腎，影響元陰元陽。如爲腎陽虛衰，則不能溫煦血脈，以致經行不暢，瘀濁外露；如爲腎精失藏，精衰則陽不振，致使陰寒內盛，寒則凝滯，血氣失運脈絡瘀阻。腎陰腎陽虛衰，則導致其他臟腑和全身虛弱，衝任失調，而現諸證。
5 辨證分型
阿狄森氏病以色素沉着爲主要症狀，隨着其他伴隨症狀之主次表現不同，在中醫辨證中，基於黑色歸咎於腎，故雖有所分型，但大都仍涉及腎陰、腎陽。綜舍臨牀報道，大體劃分爲以下四型：
1.腎陽不足 面部黧黑，兩手晦暗，精神不振，倦怠無力，少氣懶言，畏寒肢冷，腰膝痠軟，陽痿不舉，下肢浮腫。舌質紫暗，舌苔薄白，脈沉細弱。本型爲阿狄森氏病的基本證候，每一病例幾乎均見有本證之某些表現，隨其他症候表現之顯露而歸屬於其他諸型。
2.脾腎兩虛 面色蒼黑無華，頭昏神疲乏力，納呆脘腹脹滿，間或噁心嘔吐，大便次頻質溏，形體消瘦軟弱，四肢色黯欠溫，腰腿痠軟無力。舌質淡暗，苔薄，脈沉濡細。本型以腸胃型爲主要表現，常以食慾不振爲早期症狀，較重者可伴有腹痛，易誤診爲潰瘍病等消化系統疾病，後期出現低血壓、色素沉着症。
3.肝腎陰虛 面色晦暗，午後兩顴發赤，目眶黯黑，皮膚乾燥色枯，發枯不澤或脫髮，形體明顯消瘦，精神萎靡不振，間或煩躁易怒，夜間潮熱盜汗，失眠多夢，頭暈目花，軟弱無力。舌質暗紅或絳，舌苔薄少，脈沉細弦澀。本型常系腎上腺結核患者的臨牀表現，在腎上腺區x線平片上常可發現鈣化陰影，可作爲本病系結核性的有力佐證。
4.氣血兩虧 頭昏神疲，肢軟無力，心悸氣促，納差消瘦，膚黯乾燥，面黑欠華，發枯稀疏，肢顫汗多，男子陽痿，女子經少。舌淡暗，苔薄白，脈沉細遲。本型大都屬低血壓型，常常在脾腎陽虛的基礎上形成全身氣血虧乏，尤以氣虛之表現明顯，血虧系由營養不良所致，但叉兼有血瘀之表現。
6 治療
6.1 療效標準
根據臨牀資料報道，茲綜合擬定如下療效標準：
基本痊癒：症狀基本消失，體力恢復，已能如常人土樣工作，實驗室檢查指標正常或接近正常。
好轉：症狀有不同程度改善，實驗室指標有所進步。
無效：症狀無明顯改變，實驗室指標無進步。
6.2 分型治療
（1）腎陽不足
處方：附子10克，肉桂8克，黨蔘10克，黃芪30克，熟地10克，淮山藥10克，茯苓10克，丹蔘20克，補骨脂10克，鹿角膠15克，杜仲10克，甘草15克。
加減：形寒肢軟，陽虛明顯，加巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉；下肢浮腫加蒼朮、藿香、糯稻根；腰痛酸楚加蜈蚣、烏梢蛇；性慾減退加鹿茸、淫羊藿、狗鞭。
用法：每日1劑，2次煎服。
（2）脾腎陽虛
處方：黨蔘10克，黃芪30克，白朮10克，黃精10克，雞血藤15克，當歸10克，蒲黃10克，雞內金10克，山萸肉10克，肉蓯蓉10克，鹿銜草10克，甘草10克。
加減：陽虛明顯加附子、肉桂；噁心嘔吐加姜半夏、竹茹；呃逆加柿蒂、旋復花；腹脹加枳殼、川樸、公丁香；腹痛加延胡索、川楝子；腹瀉加砂仁、神曲、山楂。
用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。
（3）肝腎陰虛
處方：沙蔘10克，麥冬10克，山萸肉10克，生蒲黃10克，生地20克，枸杞10克，鹿銜草10克，龜版10克，鱉甲10克，雞血藤15克，銀柴胡10克，胡黃連10克。 加減：頭暈目眩加天麻、青葙子；煩躁心悸加靈磁石、五味子；結核病竈加黃精、白及、冬蟲夏草；失眠多夢加硃砂、棗仁；腰痠膝軟加杜仲、牛膝。
用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。
（4）氣血兩虧
處方：黨蔘10克，黃芪30克，鹿銜草15克，雞血藤15克，龍眼肉30克，當歸10克，川芎10克，白芍10克，首烏10克，桂枝10克，生蒲黃10克，甘草6克。
加減：氣虛明顯以紅參易黨蔘；陽虛明顯加附子、肉桂；血虛明顯加阿膠、丹蔘；婦女經少加益母草、桑寄生。
療效：據臨牀自1956年至1988年的20篇具有療效報道的資料統計共79例，其中有部分病例系配合激素或鍼灸治療的。臨牀療效：基本痊癒4例，顯效33例，好轉33例，無效9例，總有效率爲88.6％。
6.3 專方治療
組成：附子9克，肉桂3克，生熟地各12克，淮山藥12克，山萸肉9克，澤瀉12克，茯苓12克，丹皮9克，乾薑3克，甘草30克，龍齒30克，磁石30克。
用法：每日1劑，水煎服。
療效：治療1例，20劑後黑色十退六七。
（2）右歸丸加減
組成：熟地、淮山藥、茯苓、丹蔘各15克，山茱萸、枸杞、菟絲子、杜仲、當歸各12克，鹿角膠、龜版膠、附子各10克，肉桂5克，田七粉3克，甘草3克。
用法：每日1劑，水煎服。
療效：治療1例，服藥5個月諸症減輕，繼續服藥6個月，諸症全消。
6.4 老中醫經驗
莊奕周醫案
李××，男，70歲。1981年12月21日就診。患者於1979年10月，發現面部及腋窩皮膚顏色黯黑並逐漸加深，伴頭暈耳鳴，腰痠腿軟，四肢不溫，納差消瘦，發枯齒搖，精神萎頓，小便清長。患者在40年前染過左上肺結核。舌質淡紅，苔黃膩，右脈沉遲，左脈弦澀。體檢：血壓90／60毫米汞柱，發育正常，營養欠佳，身體羸瘦，面部黧黑，尤於兩顴及額上有黑色團塊，口脣黑紫，腋下及腰臍部位的皮膚色素沉着尤爲明顯，雙肺呼吸音正常，心界不大，心率62次／分，律齊，未聞及病理性雜音，肝脾未觸及。胸透左上肺有陳舊性結核鈣化陰影，腹平片見雙側腎上腺區鈣化陰影。空腹血糖50毫克％。羅一開一波三氏水試驗陽性，尿17羥皮質類固醇1.1毫克，17酮皮質類固醇2.2毫克。ACTH興奮試驗，尿17羥皮質類固醇及17酮皮質類固醇之排泄率不增加，周圍血象嗜酸性粒細胞降低也不顯著。血鈉116毫當量／升，氯化物98毫當量／升，血鉀6毫當量／升9EKG顯示低電壓，T波低平，P－R間期與QT時間延長。西醫診斷爲阿狄森氏病。先應用西藥治療年餘，療效不夠理想，患者要求加服中藥。綜觀脈證，系屬脾腎陽虛，內有瘀血之候。治宜溫補脾腎，佐以活血之品。
處方：黨蔘、黃芪、仙靈脾、肉蓯蓉、鹿銜草各15克，肉桂、生蒲黃、當歸各6克，山萸肉、雞血藤、冬蟲夏革各10克。另鹿茸3克研末分衝。
每日1劑，前後共服80多劑，大致守原方略有加減，同時仍服西藥。如此經過3個月治療，症狀明顯好轉，能適當參與家務勞作。
按：本例年已古稀，以往有肺結核史，今腹平片見雙側腎上腺區鈣化陰影，腎上腺結核病竈已明，故系結核所導致的腎上腺皮質機能減退症。臨診以腎陽不足之症爲主，兼有納差形瘦，營養欠佳脾虛之象，脾腎陽虛之證十分明朗。故主用鹿茸、仙靈脾、蓯蓉等補腎，黨蔘、黃芪益脾，兼以蒲黃活血，當歸、雞血藤蕎血也寓有氣血雙補之意，藥證合拍，治之奏效。
6.5 用藥規律
根據上述20篇資料79例的用藥統計，共使用79味中藥，具體用藥頻率見下表：
應用頻度（例） | 報道文獻（篇） | 藥 物 |
≥35 | 6～12 | |
1～5 | ||
30～34 | 5～8 | |
2 | 杜仲。 | |
20～29 | 2～6 | |
10～19 | 6～10 | |
1～5 | ||
5～9 | 1～5 | |
2～4 | 1～3 |
從上表分析，用藥頻度較高的是補益脾氣及養血活血藥物。本病在臨牀上雖以色素沉着爲主要表現，但病人明顯的症狀往往是納呆、消瘦，故主從健脾入手，由此也可見脾腎陽虛之證在臨牀上尤爲多見。在用藥中，?蟲、蒲黃、琥珀等也處於首選藥物之中，顯系活血化瘀之治法。誠然色黑舌暗是爲瘀血的表現，但臨牀上尚無舌下青筋怒張及肌膚甲錯之症狀，結合腎上腺之病理雖有部分系腫瘤所致，但大都爲腎上腺組織破壞或萎縮，並非瘀血症瘕之類，故今後施治是否主用活血化瘀類藥物還有待研究。
甘草在50年代是主用於治療本病之藥物，據臨牀觀察，甘草對阿狄森氏病不失爲去氧皮質酮之代用品，對患病初期療效明顯，惟個別病例需與可的松並用才能見效，似乎甘草與皮質醇有互補或協同作用，但對重症或晚期患者，甘草單獨應用常不能恢復體力，甚至不能預防危象發生，多服久月艮有假醛固酮現象發生。基於目前求治於中醫者，常是中晚期患者，故已鮮有單用甘草製劑。
6.6 其他療法
（1）鍼灸
操作：上穴均取，用補法，得氣後在針上加艾灸20分鐘，每日1次，12次爲一療程。
療效：治療1例，有效。
甘草製劑
組成：甘草。
用法：甘草製劑：①甘草流浸膏，每日15～30毫升，分3次服，逐漸增加至每日45～60毫升，也可每日80毫升，分4次服，後增加至每日160毫升，分4次服。②甘草粉，每日3次，每次5克，後增加至每次10克。
療效：共治療11例，顯效3例，好轉6例，無效2例。
6.7 其他措施
病者須避免體力及精神上過度疲勞，感染、受傷，或嘔吐、腹瀉及大汗所引起的失水，或溫度劇變等刺激。飲食須含豐富的糖類、 蛋白質及維生素類，多鈉鹽，少鉀鹽。