2 基本信息
《齧齒動物致傷診療規範》爲《常見動物致傷診療規範（2021年版）》的一部分，由國家衛生健康委辦公廳於2021年7月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發常見動物致傷診療規範（2021年版）的通知》（國衛辦醫函〔2021〕417號）印發。
《常見動物致傷診療規範（2021 年版）》包含以下部分：
一、狂犬病診療規範
二、犬咬傷診療規範
三、貓抓咬傷診療規範
五、蛇咬傷診療規範
六、猴咬傷診療規範
七、馬咬傷診療規範
八、豬咬傷診療規範
九、禽類啄傷診療規範
十、胡蜂蜇傷診療規範
十一、海蜇蜇傷診療規範
十二、螞蟻蜇傷診療規範
十三、蜱咬傷診療規範
十四、蜘蛛咬傷診療規範
十五、石頭魚刺傷診療規範
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發常見動物致傷診療規範（2021年版）的通知
國衛辦醫函〔2021〕417號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步規範常見動物致傷診療工作，提高醫療救治質量和水平，切實保障人民羣衆身體健康和生命安全，我委組織專家制定了《常見動物致傷診療規範（2021年版）》。現印發你們，請遵照執行。
聯繫人：醫政醫管局 張少偉、杜青陽
電 話：010-68791821、68792989
傳 真：010-68791823
國家衛生健康委辦公廳
2021年7月29日
4 全文
齧齒動物是哺乳動物中種類和數量最多、分佈最廣的一個類羣。在我國，每年因齧齒動物致傷者衆多，有研究表明，齧齒動物致傷（鼠咬傷爲主）位居犬咬傷、貓咬傷之後，成爲第三大動物致傷來源。齧齒動物致傷後，除局部創傷所致功能障礙外，還可因傷口途徑傳播感染性疾病，如腎綜合徵出血熱、鼠咬熱、破傷風等，對人類健康造成重大威脅。
4.1 一、流行病學
齧齒動物是現存哺乳動物中最大的一目，最主要的兩個特徵爲門齒無齒根和無犬齒，因其在進食過程中以門齒啃咬食物，因此統稱爲齧齒動物，包括齧齒目和兔形目。作爲自然疫源性疾病和人畜共患病的儲存宿主，齧齒動物可通過攜帶大量的跳蚤、蜱、蟎、蝨等醫學昆蟲作爲媒介，傳播病毒、立克次體、細菌、螺旋體和原蟲等多種病原體，可通過被齧齒動物抓咬，處理齧齒動物，與齧齒動物的糞便、尿液或唾液接觸直接傳播給人類。齧齒動物直接傳播的疾病有：漢坦病毒肺綜合徵（HPS）、腎綜合徵出血熱（HFRS）、鉤端螺旋體病、鼠疫、鼠咬熱、沙門氏菌病、兔熱病等；齧齒動物間接傳播的疾病有：幼蟲病、科羅拉多蜱熱、萊姆病、鼠傷寒、恙蟲病、立克次體痘、迴歸熱、斑疹傷寒等。
我國部分地區醫療機構動物致傷門診調查數據顯示，不同地區致傷動物來源構成中鼠咬傷佔比最低0.8%，最高達11.8%。目前國內尚缺乏大規模流行病學數據。
4.2 二、致傷特點及致病機制
4.2.1 （一）齧齒動物致傷特點。
主要爲抓咬等動物行爲造成的人體機械性損傷。齧齒動物致傷以體型較小的鼠類和兔形目居多，體型較大如河狸、水豚等較少與人類接觸，致傷案例罕見。常見的鼠咬傷有如下特點：多系衛生條件較差地區或農村山區、多發生於睡眠中、女性居多、四肢部位多發、嬰幼兒（0～4 歲）致傷比例最高，寵物鼠致傷多在逗玩或餵養時、動物實驗室從業人員多在抓鼠不當時發生。
4.2.2 （二）齧齒動物致傷後直接傳播的疾病（如鼠咬熱）。
主要由致病細菌、病毒或螺旋體等病原體通過破損皮膚或黏膜侵入人體形成。
4.2.3 （三）齧齒動物致傷後間接傳播的疾病（如鼠疫）。
主要由動物所帶寄生蟲，如跳蚤等，通過蟲媒等途徑，致人感染細菌、病毒或其他病原體所造成的。本規範主要針對齧齒動物致傷及與損傷直接相關的傳播性疾病，不包括間接傳播疾病和與損傷無關的直接傳播疾病。
4.3 三、臨牀表現
4.3.1 （一）局部表現。
齧齒動物抓咬傷後常表現爲局部出血、疼痛、腫脹，極少數嚴重者可伴有局部缺損或毀損、功能障礙等。密切接觸和致傷人類的齧齒動物通常體型較小，如家鼠、倉鼠等，其門齒呈現“鑿牙”等特徵，咬傷後創面或創口嚴重程度次於貓咬傷。
鼠咬痕的形態特徵一般表現爲:創口不大，創緣極不規則，有鋸齒狀的小齒痕，多較淺表，其深度一般僅達皮下筋膜。鼠咬痕的部位，多分佈於肌肉脂肪組織菲薄而皮膚、筋膜、軟骨較集中的部位，常見於手足、顏面部：如眼睛、口脣、鼻尖、耳廓等部位。部分鼠咬傷患者可出現深部組織穿刺傷。值得警惕的是嬰幼兒或長期臥牀者，因無擺脫或反抗能力，若致傷時間長及反覆發生，頜面部（耳鼻等部位）組織撕脫毀損或缺損常比較嚴重，外科修復處置難度較大。
兔形目動物致傷創面多較整齊，呈對稱“門齒狀”咬痕，多爲上下各兩個，創口深度和組織撕脫較輕，出血較少。齧齒動物抓傷表現同犬貓抓傷。
4.3.2 （二）特異性表現。
4.3.2.1 1.鼠咬熱：
鼠咬熱是由齧齒動物（主要爲鼠類）咬傷或抓傷後，導致人體感染小螺菌或念珠狀鏈桿菌引起的動物傳染病。兩種細菌導致的鼠咬熱症狀不同。念珠狀鏈桿菌鼠咬熱：潛伏期 3～21 天，一般爲 2～3 天。多表現爲突起高熱，伴有寒戰、嘔吐、頭痛、劇烈背痛、關節痠痛等膿毒症症狀。小螺菌鼠咬熱：潛伏期 2～3 周。症狀包括：反覆發燒、咬傷處潰瘍、傷口周圍腫脹、淋巴結腫大和淋巴管炎。此外，更嚴重的併發症可能包括：心臟感染、腦膜炎（腦部感染）、肺炎、內臟膿腫。
4.3.2.2 2.腎綜合徵出血熱：
主要爲漢坦病毒感染引起，目前全球已發現 170 多種脊椎動物可感染漢坦病毒，而其中最主要的宿主動物及傳染源爲齧齒動物中的黑線姬鼠和褐家鼠。接觸感染鼠的血液、體液及排泄物均可致漢坦病毒感染，如被鼠咬抓傷、吸入鼠排泄物的氣溶膠、進食鼠排泄物污染的水源或食物、母嬰傳播等。多數患者早期無特異性臨牀表現，症狀都不典型，少部分患者可出現特異性表現，如發熱、出血、急性腎損傷等，常可分爲 5 個時期，即發熱期、休克期、少尿期、多尿期和恢復期。
4.3.2.3 3.破傷風：
具有牙關緊閉、苦笑面容，全身（或局部）陣發性或強直性痙攣伴疼痛等特異性表現，特別指出的是診斷破傷風不一定依賴外傷史。
4.4 四、診斷與鑑別
具有齧齒動物接觸史（如抓咬傷等），局部創傷表現和符合腎綜合徵出血熱、鼠咬熱、破傷風等特異性表現是診斷的主要依據。
野外環境或睡眠狀態下發生的動物致傷常不能明確動物種類。齧齒動物咬傷（主要爲鼠咬傷）常需與毒蛇咬傷、蜘蛛咬傷等鑑別。
4.4.1 （一）毒蛇咬傷
局部可見兩顆較大呈“..”分佈的毒牙咬痕，亦有呈“：：”形，除毒牙痕外，還出現副毒牙痕跡的分佈形狀。傷口多有劇痛難忍或麻木感、出血不止等症狀，咬傷肢體短時間內可出現腫脹、瘀斑、血皰、水皰，甚至出現骨筋膜室綜合徵、組織壞死。治療要點：迅速破壞和清除局部毒液，減緩毒液吸收，早期足量使用抗蛇毒血清。
4.4.2 （二）蜘蛛咬傷
可無牙印牙痕，部分可見2 個點狀“牙痕”。蜘蛛咬傷處有劇烈針刺樣疼痛，可見小片青紫伴周圍發紅，多有皮疹及輕度水腫，有些咬傷患者可見皮膚周圍水泡或組織壞死病變。治療要點：防止毒素吸收，排出已吸收的毒素，防治各種併發症。
鼠咬傷常表現爲創緣不規則，呈鋸齒狀淺表牙痕，創口較小，局部疼痛和出血症狀輕微。
4.5 五、治療
4.5.1 （一）外科治療。
4.5.1.1 1.評估：
根據高級創傷生命支持（ATLS）ABCDE 方法，即A（Airway with cervical spine protection）氣道和頸椎保護、B（Breathing and ventilation）呼吸與通氣、C（Circulation and stop the bleeding）循環與止血、D（Disabilityorneurologic status）殘疾/神經功能狀態、E（Exposureandtemperature control）充分的暴露和環境溫度控制，對患者進行初始評估，對於生命體徵不穩定，存在嚴重危及生命情況者，在評估的同時及時搶救，待患者病情初步穩定後進行再次評估。
（1）傷口評估：評估傷口的部位、類型、大小、深度，有無神經、血管、肌腱、骨骼等損傷，有無軟組織缺損，有無異物殘留。
（2）致傷動物評估：評估動物系家養、野生或流浪，動物免疫接種史，動物是否呈現病態。
（3）致傷方式及情景評估：致傷方式（抓撓、噬咬、舔舐等），致傷情景是因動物受激惹而發動襲擊還是非激惹狀態的主動襲擊。
（4）患者評估：患者年齡、營養狀況、基礎疾病史、遺傳病史、服藥史、免疫接種史。影像學評估：必要時完善數字X 線攝影（DR）或CT檢查，明確有無骨折、異物殘留等。
4.5.1.2 2.傷口處置：
用一定壓力的流動清水清洗每處傷口至少15分鐘，有條件的可以考慮使用專業傷口沖洗設備。小而深的傷口，應考慮在解剖學允許的情況下，適當擴創後沖洗。徹底沖洗後用含碘製劑或其他具有病毒滅活效力的皮膚黏膜消毒劑塗擦或進行傷口內部消毒。最後用生理鹽水沖洗傷口，去除殘留的清洗劑，無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸乾。清創與縫合：傷口清創“越早越好，6 小時內最好”，及早清除傷口內失活組織及異物。傷口是否進行I 期縫合需要綜合考慮多方面因素，如受傷時間、致傷動物、受傷部位、傷口的污染程度、病例的基礎健康狀況以及醫務人員的臨牀經驗等,對於存在高感染風險因素的病例應避免I 期縫合。由於外鼻處於面部正中，鼠咬傷後鼻缺損對人的容貌會產生巨大的影響，若在兒童性格形成期前未給予修復重建，甚至會導致嚴重的性格缺陷。根據鼻缺損的部位和範圍，鼠咬傷後鼻缺損可分爲單純鼻尖缺損、單純鼻翼缺損、鼻尖+部分鼻翼缺損及全鼻缺損。早期修復重建尤其重要，根據不同的缺損類型，可通過鼻脣溝皮瓣、耳廓複合組織瓣、上臂內側管狀皮瓣、額部擴張皮瓣等方法進行修復重建。
4.5.1.3 3.抗生素的使用：
不推薦對所有齧齒動物致傷病例預防性使用抗生素，對存在感染高危因素或已出現傷口感染的病例可預防性或治療性使用抗生素。對於深部的輕度/中度感染應使用口服抗生素治療，中度/嚴重感染的高危患者需儘快靜脈輸注抗生素。抗生素最好根據傷口分泌物的細菌培養及藥物敏感試驗結果選擇。
4.5.2 （二）狂犬病預防。
齧齒動物總體上被世界衛生組織（WHO）列爲狂犬病暴露極低風險類。一般認爲，齧齒目和兔形目動物不是狂犬病毒的自然宿主，不能在狂犬病的流行病學和傳播中發揮作用。齧齒動物在特定情況下可感染狂犬病毒成爲高風險動物，但概率極低。齧齒動物接觸一般不被認爲是人類感染狂犬病的原因，經充分評估後若有必要，可根據現行狂犬病暴露預防處置規範、指南進行齧齒動物致傷後預防。
4.5.3 （三）破傷風預防。
齧齒動物喜齧咬較堅硬的物體，門齒磨損後始終呈銳利的鑿狀，人類被其咬傷容易造成小而深的傷口，屬破傷風感染高風險。需結合患者既往免疫接種史評估破傷風感染風險，按表 1 進行免疫預防。
4.5.4 （四）併發症及治療。
4.5.4.1 1.鼠咬熱：
具有鼠類接觸史（如抓咬傷）、膿毒症症狀、皮疹、硬結性潰瘍、關節症狀等有重要診斷參考價值。鼠咬熱病原體爲小螺菌或念珠狀鏈桿菌。一般治療和對症治療原則與其他急性傳染病相同，應重視傷口局部的早期規範處理，原則見前述外科治療。兩種病原體感染均可用抗生素治療，總療程14天，首先選靜脈給予青黴素 G 或頭孢曲松5～7 天，餘下療程可序貫口服青黴素，如阿莫西林或青黴素V 鉀，對青黴素或頭孢過敏者，可口服多西環素或四環素，療程14 天。如有心內膜炎等併發症時，青黴素劑量應增加，療程4～6 周。
4.5.4.2 2.腎綜合徵出血熱：
診斷主要依靠特徵性臨牀症狀和體徵（典型發熱、出血、腎損害和 5 期臨牀過程），結合實驗室檢查（血液濃縮、尿蛋白等），血清學和病毒核酸抗體檢測，同時參考流行病學史等進行診斷。目前，美國FDA 還未批准任何一個藥物治療腎綜合徵出血熱，所以腎綜合徵出血熱的治療往往是對症支持性：臥牀休息，維持電解質平衡，維持血壓穩定，防止無尿狀態體內電解質平衡紊亂，嚴重患者常伴有腎功能不全，應考慮進行血液透析，如病症進一步發展出現血細胞減少症和出血，應採取緊急輸入血小板處理。利巴韋林已被證明具有體內外抗漢坦病毒的效果，國內也使用利巴韋林治療，一般在症狀出現５天內治療有效。需注意，由於可能導致更嚴重的急性腎損傷，治療期間應避免使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）。腎綜合徵出血熱的傳播途徑有多種，20 世紀70～80年代是我國流行最嚴重的時期，主要感染途徑是人吸入感染鼠的尿液或糞便風乾後形成的氣溶膠，易感人羣是從事農活的男性農民、
在山地和荒地的建設者，通過以滅鼠防鼠爲主的綜合防治措施，從 20 世紀 90 年代開始採用自主研製生產的疫苗接種免疫，使我國腎綜合徵出血熱疫情得到了控制，但該病仍時有發生。目前，我國因誤食感染鼠啃咬的食物，或被鼠咬後感染的概率較低。
4.5.4.3 3.破傷風：
破傷風主要由厭氧的破傷風梭狀芽孢桿菌引起，部分齧齒動物尖細的鑿狀門齒咬傷造成小而深的傷口，容易形成一個厭氧環境，從而激活休眠狀態的芽孢，引起破傷風。破傷風的症狀主要有全身肌肉疼痛性痙攣，逐漸發展可出現張口困難、苦笑面容，以致牙關緊閉，進一步加重可表現爲頸僵硬、角弓反張、板狀腹等。治療要點包括:滅活循環毒素、消除傷口中破傷風梭狀芽孢桿菌、控制肌肉痙攣、治療自主神經功能障礙、氣道管理、一般支持性措施和併發症的防治以及免疫預防。
4.5.5 （五）特殊治療。
包括心理治療與康復干預等。部分齧齒動物致傷患者會出現創傷後應激障礙綜合徵（PTSD）。齧齒動物致傷較重且有醫療處置經歷的兒童，有可能發生創傷後應激障礙綜合徵的症狀，表現爲恐懼、不敢接觸該類動物，家屬出現自責、害怕傷口癒合出現問題等情況，對於創傷後應激障礙綜合徵患兒沒有給予正確的干預，可能導致大腦發育障礙、生物行爲和（或）社會行爲異常，應予以重視。齧齒動物致傷患者心理康復治療有必要時可就診專門醫療機構。
六、預防
齧齒動物和人類關係密切。對於工作、生活環境中常接觸如鼠、兔等齧齒動物的人羣，如野外露宿者、農民、動物實驗室工作人員、污水處理工人、戶外運動者和動物相關工作人員等，應注意行爲規範和自身防護，遵循人和動物和平相處守則，合理使用工作服、面罩和手套等。尤其要注意保護嬰幼兒和久病虛弱者，防止被動物反覆長時間咬傷。若被齧齒動物致傷，除徹底沖洗、清創處置傷口外，可根據傷口風險等級酌情使用有效抗生素、破傷風主被動免疫製劑等預防感染，並囑其不適隨診。疫苗是預防腎綜合徵出血熱的有效措施之一。我國已研製幾種滅活腎綜合徵出血熱疫苗，易感人羣可考慮提前接種。
4.6 七、齧齒動物致傷診治流程齧齒動物致傷診治流程見下圖。
齧齒動物致傷診治流程
5 編寫專家組名單
組長
王傳林 北京大學人民醫院
副組長
殷文武 中國疾病預防控制中心
陳慶軍 北京市和平里醫院
劉斯 北京大學第一醫院
範昭 北京大學深圳醫院
成員（按姓氏拼音排序）
賓文凱 南華大學附屬南華醫院
鄧玖旭 北京大學人民醫院
丁慶明 北京大學人民醫院
杜望 浙江大學麗水醫院
杜哲 北京大學人民醫院
馮祖欣 北京大學深圳醫院
郭慧 河北省人民醫院
郭貫成 鄭州大學第一附屬醫院
郭志濤 天津市西青醫院
何武兵 福建省立醫院
黃磊 北京大學深圳醫院
菅向東 山東大學齊魯醫院
康新 南方醫科大學第五附屬醫院
康建華 江西省吉安市中心人民醫
院蘭頻 浙江大學麗水醫院
李明 北京大學人民醫院
李洪臣 吉林省通化市人民醫院
李建國 河北省人民醫院
李其斌 廣西醫科大學第一附屬醫院
李永武 廈門市第五醫院
李宗浩 中國醫學救援協會
樑子敬 廣州醫科大學附屬第一醫院
劉珵 北京大學第一醫院
劉鳳娥 長沙市第一醫院
陸軍 安徽省蚌埠市第二人民醫院
呂新軍 中國疾病預防控制中心
苗冬濱 哈爾濱市第四醫院
潘羣婕 浙江大學麗水醫院
皮黨育 廣東省惠州市第三人民醫院
邱澤武 北京市解放軍總院第五醫學中心
曲晨 南京醫科大學第二附屬醫院
石 斌 武漢市江漢區新華街社區衛生服務中心
唐華民 廣西國際壯醫醫院
唐映利 兵器工業五二一醫院
王敬 陝西省漢中市中心醫院
王威 廣西醫科大學第一附屬醫院
王華峯 北京經濟技術開發區亦莊醫院
王培戈 青島大學附屬醫院
魏蜀一 北京大學人民醫院
王義宣 江西省吉安市中心人民醫院
王志偉 北京豐臺醫院
吾路汗·馬汗 新疆醫科大學第一附屬醫院
吳紀峯 石家莊市第五醫院
吳俊華 雲南大學附屬醫院
吳凌峯 浙江大學麗水醫院
謝璐濤 浙江大學麗水醫院
謝增如 新疆醫科大學第一附屬醫院
薛喬升 青島市第八人民醫院
楊凱春 廈門市第五醫院
張豔 重慶市渝北區人民醫院
張志升 西南大學生命科學學院
張中良 北京市順義區結核病防治中心
趙宇 北京市和平里醫院
鄭以山 南京市第二醫院
朱思奇 北京大學深圳醫院
朱政綱 武漢市疾病預防控制中心
莊天從 福建省晉江市羅山街道社區衛生服務中心