3 中醫·鼠疫
鼠疫（plague[1][2]）爲病名[3]。是指感染鼠疫桿菌引起的的烈性傳染病[3][3]。疫癘之一[3]。又名核瘟[3]。見《鼠疫抉微·病情篇》。
3.1 鼠疫的病因
《鼠疫約編》：“何謂鼠疫，疫將作而鼠先斃，人觸其氣，遂成爲疫。”
3.2 鼠疫的症狀
鼠疫症見發病急驟，寒戰發熱，頭痛面赤，肢節痠痛劇烈，全身尤以腋、胯起核，腫痛紅熱，或更見衄血、吐血、溲血、便血，或咳嗽氣促，或迅速出現神志昏糊，周身紫赤，脣焦舌黑等[3]。遇有病情，急向當地防疫部門報告[3]。
3.3 鼠疫的治療
3.4 關於疫
疫指具有劇烈流行性、傳染性的一類疾病[4]。出《素問遺篇·刺法論》。
3.4.1 病因病機
《類證治裁》卷一：“疫爲時行癘氣，有大疫，有常疫。大疫沿門闔境，多發於兵荒之後，不數見。常疫則一隅數家，一家數人，症多相似。春、夏、秋三時皆有之，而夏秋爲甚。其厲邪之來，皆從溼土鬱蒸而發，觸之成病，其後更相傳染，必由口鼻吸受，流入募原。……疫爲燥熱毒癘，從無辛溫發散之例，一切風燥辛熱，皆不可犯。至於大疫，又宜斟酌司天歲氣方向，不拘一轍也。”
4 西醫·鼠疫
鼠疫（plague）是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播爲主的烈性傳染病，系廣泛流行於野生齧齒動物間的一種自然疫源性疾病。臨牀上表現爲發熱、嚴重毒血癥症狀、淋巴結腫大、肺炎、出血傾向等。鼠疫在世界歷史上曾有多次大流行，死者以千萬計，我國在解放前也曾發生多次流行，病死率極高。1992年全世界報告發生人間鼠疫的有巴西、中國、馬達加斯加、蒙古、緬甸、祕魯、美國、越南及扎伊爾等9個國家，共1582例，病人大多集中在非洲，病死率爲8.7％。我國29例，集中在西雙版納。中國證實的鼠疫疫源地分佈在17個省（自治區）、216縣，動物鼠疫不斷。人間鼠疫由1985年二個省區（青海、西藏）擴大至雲南、內蒙古、新疆、甘肅等六個省區。1994年毗鄰的印度暴發鼠疫693例。我國防治鼠疫的工作仍非常重要。
4.1 診斷
依據流行病學資料和一些特殊臨牀表現，一般即可作出診斷，輕型病例需與急性淋巴結炎、恙蟲病、鉤端螺旋體病、兔熱病等區別，主要有賴於細菌學檢查。
4.2 治療措施
4.2.1 （一）患者隔離
患者應隔離在孤立建築物內，病區內應做到無鼠、無蚤，病人須經仔細滅蚤、淋浴後方可收入。肺鼠疫患者應獨室隔離。隔離到症狀消失，血液或局部分泌物培養第3天1次，檢菌3次陰性；肺鼠疫痰培養第3天1次，6次陰性，始可出院。
4.2.2 （二）一般治療和對症治療
急性期絕對臥牀，給流質或半流質飲食及足量水分，並按需要靜脈內補液。煩躁不安、局部淋巴結疼痛者，給予鎮靜、止痛藥。呼吸困難者給氧，出現休克、DIC、心力衰竭等作相應處理（參閱51節“感染性休克”章）。對嚴重毒血癥患者可短期應用腎上腺皮質激素，如100～300mg氫化可的松靜滴，但必須與有效抗菌藥物同用。
4.2.3 （三）局部處理
腫大淋巴結可用抗菌藥物外敷，其周圍組織內注入鏈黴素0.5g。已軟化者可切開排膿，宜在應用足量抗菌藥物24小時以上方可進行。眼鼠疫可用四環素、氯黴素眼藥水滴眼。皮膚鼠疫可用抗菌藥液溼敷、沖洗或抗菌藥軟膏外敷。
4.2.4 （四）抗菌治療
必須爭取早期足量和注射給藥，輕症也可口服。首劑宜大，療程視不同病型而異，熱退後繼續用藥4～5天。
慶大黴素成人每日160～320mg，分次靜滴，療程7～10日。鏈黴素宜用於腺鼠疫等較輕病例，成人每日肌注2g，2～4次分給，熱退後改爲每日1g，療程同上。肺鼠疫病例須用較大量，如慶大黴素首劑爲160mg，繼每6小時80mg靜滴；鏈黴素首劑爲1g，繼每4小時0.5g，熱退後改爲每6小時0.5g，用藥5～7日。氨基糖甙類若與四環素或氯黴素合用，則劑量可酌減。卡那黴素比較少用，成人每日1～2g。氨基糖甙類偶可導致赫氏樣反應（Herxheimer type reaction）。
四環素和氯黴素在開始2日宜用較大量，成人每日3～4g,分4次口服。不能口服時改靜滴，但四環素的每日量不宜超過2g；熱退後即改口服，每日1.5～2.0g，續用6日。
磺胺藥宜用於輕症及腺鼠疫，常用者爲SD，首劑2～4g，繼每4小時1～2g，與等量碳酸氫鈉同服；不能口服時靜滴，體溫正常3～5天后停藥。雙嘧啶（含SD400mg,TMP50mg）或複方SMZ也可採用，每日3～4次，每次2片，熱退後改爲每日2次。
處理肺鼠疫、敗血型鼠疫等以聯合用藥爲宜，首選爲鏈黴素加氯黴素或四環素，次選爲慶大黴素加氯黴素或四環素。早期足量給藥爲成功關鍵。抗鼠疫血清現已少用。
4.3 病原學
鼠疫桿菌屬腸桿菌科耶爾森菌屬，爲多形性，革蘭陰性兼性需氧菌，最適生長溫度爲28℃，普通培養基上生長緩慢，需培養72小時以上。
我國鼠疫桿菌共17個型，均以地方命名，如祁連山型、北天山東段型等。
本菌抗原結構複雜，已證實有18種抗原，即A～K，N、O、Q、R、S、T及W等，其中F1、T及W最重要，爲特異抗原。F1爲莢膜抗原，可用於診斷；131T抗原爲鼠毒素，存在於細胞內，菌體裂解後釋放，是致病及致死的物質。V/W抗原可使細菌在吞噬細胞內保持毒力，抗拒吞噬。T抗原具有外毒素性質，可作用於血管、淋巴內皮系統，引起炎症、壞死、出血等。
其他毒性因子包括鼠疫原（pesticin）、纖維蛋白溶酶、凝固酶與脂多糖內毒素等。
鼠疫桿菌在膿液、痰中和蚤糞、土壤中能分別存活10～20天和6個月至1年以上。細菌於煮沸後1～2分鐘、55℃15分鐘或日光照射4～5小時可被殺滅。5%來蘇或石炭酸、0.1%～0.2%昇汞等在20分鐘內可將痰中病原菌殺死。
4.4 發病機理
病菌由蚤類叮咬而感染，細菌在引流的淋巴結內，被單核細胞吞噬，但不被殺滅，且能繁殖，形成含Ⅰ蛋白的莢膜及其他毒性物質。淋巴結乃呈出血性壞死，細菌可沿血循環及淋巴管擴散，波及淺表淋巴結及縱膈、肺門淋巴結。
10%至20%的患者發生多葉性肺炎，可爲大葉實變及出血性壞死，膿腫。吸入染菌塵埃時主要引起肺部病變，但也可僅累及扁桃體及頸淋巴結。如未及時治療，各型鼠疫均可發展爲敗血症，並波及肝、脾等臟器及其他淋巴結。
基本病變爲血管和淋巴管的急性出血和壞死，局部淋巴結有出血性炎症和凝固性壞死，內有大量病原菌，鄰近淋巴結也可累及。肺充血水腫，偶見細菌栓子所致的散在壞死結節。氣管、支氣管粘膜高度充血，務腔內充塞大量含菌的泡沫狀血性、漿液性滲出液。各器官均充血、水腫或壞死。血多呈黑色，漿膜腔常積有血性滲出液。
4.5 流行病學
4.5.1 （一）傳染源
主要爲鼠類和其他野生齧齒動物，其中以黃鼠屬、旱獺屬等尤爲重要，借鼠蚤傳播。肺鼠疫患者是人傳人的傳染源。
4.5.2 （二）傳播途徑
人鼠疫流行前每先有鼠間鼠疫流行，一般先由野鼠傳家鼠。家鼠死亡後鼠蚤另覓宿主。鼠蚤吮吸病鼠血液後，病原菌在蚤前胃大量繁殖而發生壅塞，受染蚤再附人體吸血時，除散佈含病菌的糞便於皮膚外，含菌血栓常因反流而侵入人體內。蚤糞中的病菌偶也可被擦入創口而使人受染，當人將蚤打扁壓碎時，蚤體內病菌也可經創口進入人體。此種“鼠-蚤-人”是人鼠疫（腺型）的主要傳播方式。
腺鼠疫可併發敗血症而導致肺鼠疫，患者痰中的鼠疫桿菌可借飛沫或氣溶膠以“人-人”的方式傳播，造成人鼠疫的大流行。此外，直接接觸患者的痰、膿液，病獸的皮、血、肉，吸入染菌塵土、以口嚼蚤、進食未煮熟野生齧齒動物等，也有感染患病的機會。最近研究發現，本病有由蜱類傳播的可能性。
4.5.3 （三）易感者
人羣對鼠疫普遍易感，預防接種使易感性降低，患病後有持久免疫力。
流行季節與鼠類活動（黃鼠與旱獺能帶菌冬眠）和鼠蚤繁殖有關，南方多始於春而終於夏，北方則多起於夏秋而延及冬季。肺鼠疫以冬季爲多。
4.6 臨牀表現
潛伏期2～3天，預防接種後可延至9～12天。臨牀上大多表現爲腺型、肺型及二者繼發的敗血症型。近年來輕型及隱性感染也相當常見。輕型僅表現爲不規則低熱，全身症狀輕微，局部淋巴結輕度腫大、壓痛，無出血現象；本型多見於流行初、末期或預防接種者。除輕型外的其他各型，起病急驟，均有較重的毒血癥症狀及出血現象。
4.6.1 （一）腺鼠疫
最爲常見，多發生於流行初期，淋巴結在病程第1天即有增大，伴紅、腫、痛，於第2～4天達高峯。腹股溝淋巴結最常累及，依次爲腋下、頸部和頜下，一般爲一側偶或雙側、多處同時出現。腫大的淋巴結可化膿潰破或逐漸消散，潰破後傷口癒合較慢。
未及時治療的多數患者，在淋巴結腫大後病情加劇，而於3～5天內因嚴重毒血癥、休克、繼發敗血症或肺炎而死亡。如能渡過1周，則恢復機會增多。
4.6.2 （二）肺鼠疫
多見於流行期的高峯，患者毒血癥顯著，在24～36小時內出現咳嗽、呼吸短促、紫紺等，繼而發生較著的胸痛，最初痰量少，後轉稀而多，色鮮紅而含泡沫，有大量病菌。呼吸困難和發紺加劇，而肺部僅聽到散在羅音或胸膜摩擦音，故症狀與體徵很不相稱。患者可因休克、心力衰竭等而於2～3日內死亡，臨終前患者全身皮膚呈高度發紺，故有“黑死病”之稱。
4.6.3 （三）敗血型鼠疫
可原發或繼發，原發者的病情險惡，乃人體抵抗力弱而病原菌毒力強、菌量多等所致。全身毒血癥症狀、中樞神經系症狀和出血現象均極嚴重，體溫過高或不升。患者譫妄或昏迷，並出現休克或心力衰竭，處理不及時每於數小時至2～3天內死亡。
4.6.4 （四）其他少見類型
除輕型如上述外，尚有皮膚鼠疫、眼鼠疫、扁桃體鼠疫、腸鼠疫、腦膜型鼠疫等，不一一詳述。
各型鼠疫的病程一般爲1周左右。
4.7 輔助檢查
白細胞總數及中性粒細胞數增多，貧血屬輕中度，依出血情況而定。腸鼠疫的大便呈血樣或粘液血樣。
取血（包括死者心血）、膿、痰、腦脊液、淋巴結穿刺液、死者及動物的臟器（包括骨髓）等作塗片及送培養。塗片行各種染色（包括熒光抗體染色）後鏡檢，對可疑菌落作塗片、噬菌體裂解試驗、血凝試驗、動物接種等，操作時須有嚴格規程和隔離設施。
血清學檢查常用反向血凝試驗，用於檢測F1抗體，急性期間隔二週的血清的抗體滴度呈4倍增長時，有診斷意義。一次滴度≥1∶100時也有診斷價值。其他的檢測方法有間接血凝試驗、ELISA法及放射免疫法等。
4.8 預防
在流行地區從事高危職業者及接觸鼠疫桿菌的實驗室工作人員應考慮使用甲醛滅活的全菌菌苗，每6個月重複接種一次。短期進入疫區的旅遊者可服用四環素或複方SMZ預防。擬診爲肺鼠疫者，應進行呼吸道隔離，而腺鼠疫只需認真洗手預防。與肺鼠疫患者接觸者，可服用四環素250mg，每日4次。有呼吸道症狀或發熱者，應接受醫療觀察。
森林齧齒動物的鼠疫可傳播至城市鼠類，構成長期威脅。預防取決於控制城市老鼠數量和處理其排泄物以及監測野生動物及其捕食者。避免接觸病獸及其屍體，並使用蚤類驅避劑。目前，尚無消滅野生動物鼠疫的可行措施。在流行地區，減少居住環境裏齧齒動物的棲息地是重要的。在用藥物毒殺家庭周圍的齧齒動物之前，應先控制昆蟲，以防動物身上的蚤類轉而來叮咬人或家畜。
4.9 預後
以往腺鼠疫的病死率自20%～70%不等，自應用抗菌藥物後，病死率已降至5%左右。肺型、敗血症、腦膜型等鼠疫患者在未接受特效治療時幾無一倖免，如及早積極處理，則每可轉危爲安。