4 概述
萊姆病（Lyme disease）是一種全身性、慢性炎性蜱媒螺旋體病，疾病初期常以慢性遊走性紅斑爲特徵。病變常是播散性，引起心臟、神經或關節病變。1975年，本病成批地集中發生美國康涅狄格州Lyme鎮的兒童中，因而得名。
5 診斷
萊姆病的病因未確定之前，臨牀診斷主要依靠典型的慢性遊走性紅斑和流行病學史。但是，對於那些缺乏皮疹而有神經、心臟和關節疾病的患者診斷則較困難。burgdorfer疏螺旋體的發現爲本病提供了特異性性診斷論據。但是，從患者液或其他標本檢出螺旋體的陽性率極降低，此項檢查不能作爲臨牀診斷的常規試驗。1982年以來，國外分別以burgdorfer疏螺旋體的全菌蛋白或全菌塗片作爲抗原，用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）或音質免疫熒光法（IIF）測定患者血清抗burgdorfer疏螺旋體抗體，陽性率在早期慢性遊走性紅斑患者得爲53—67%，在晚期患者爲90—100%。ELISA比IIF更爲敏感。測定血清抗Burgdorfer疏螺旋體抗體已成爲臨牀診斷萊姆病的必備試驗。抗疏螺旋體的特異性IgM抗體通常在發病後第3——6周達到高峯。特異性IgG抗體水平升高較慢，高峯一般出現在神經和關節病變階段，並可長期持續。慢性腦膜炎患者腦脊液抗螺旋體水平升高，對診斷萊姆病腦病膜炎有價值。
美國疾病控制中心提出診斷萊姆病的標準如下：在流行區，慢性遊走性紅斑（單個紅斑的直徑必須至少爲5cm，並應由醫師檢查後確定）或抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1∶256，及1個或1個以上器官系統受累；在非流行區，慢性遊走性紅斑及抗burgdorfer疏螺旋體抗體滴度≥1∶256，或慢性遊走性紅斑及1個或1個以上器官系統受累，或抗體滴度≥1∶256及1個或1個以上器官系統受累。符合以上條件的任何1條者可診斷爲萊姆病。
6 治療措施
選用適當的抗生素，及時治療早期萊姆病可迅速控制症狀和防止晚期病變。早期慢性遊走性紅斑在成人首選藥物是四環素，250mg，口服，每日4次。孕婦、哺乳期婦女和8歲以下兒童宜用青黴素治療。兒童按每日每公斤體重30—50mg，分3次服，對青黴素過敏者可服紅黴素，兒童按每日每公斤體重30mg，分3次服，療程10—20天。大約10—20天。大約15%的患者在治療的頭24小時會發生Jarisch-Herxheimer樣反應。疾病後期通常需要經胃腸外的抗生素治療。
⑴對萊姆心病炎可使用第三代頭孢毒素如頭孢噻肟三嗪，每日2g，靜脈點滴，療效14天。其他有類似療效的藥物如青黴素，每日2000萬U，靜脈點滴，療程14天，羥氨苄青黴素500mg，口服，每日3次，連服14—21天；強力黴素100mg，口服，每日2次，連續服14—21天。有高度房室傳導阻滯或P—R間期延長的患者需要心臟監護。對完全性房室傳導阻滯或充血性心力衰竭患者，如果單獨用抗生素治療24小時無改善，加用糖皮質激素可能有幫助。
⑵對萊姆神經病變如面神經麻痹，可採用口服抗生素治療方案（如上所述），療程至少21天。萊姆腦膜炎以頭孢噻肟三嗪，每日2g，1次靜脈點滴，療程14—21天，或用青黴素每日2000萬U，分次靜脈點滴，療程10—21天。
⑶對萊姆病關節以強力黴素100mg，口服，每日2次，療程30天；或以羥氨苄青黴素500mg，每日4次，並用丙磺舒500mg，每日4次，療程30天；或以青黴素2000萬U，每日分次靜脈點滴，療程4—21天。50%關節炎患者經過治療可獲蕕治癒。關節腔內注射類固醇製劑不僅對關節炎無益，還可能導致抗生素治療的失敗。嚴重的關節炎對抗生素治療無反應者，滑膜切除可能成功。
⑷對患病的孕婦，在疾病早期用羥氨苄青黴素500mg，口服，每日3次，連用21天，在疾病晚期以青黴素2000萬U，每日1次或分次靜脈點滴，療程14—21天。
7 病原學
蜱產卵於陰暗潮溼的土縫、草根等處。幼早、若蟲及成蟲均靠吸血而生長發育。未成熟蜱多寄生於齧齒類、食蟲類及鳥類等小型動物。成蟲多侵襲牛、羊、馬、犬、鹿及野兔等。蜱在春季開始活動，秋季開始在自然界或縮主身上越冬。在自然界越冬則與蜱的棲息地一致，如林區被覆蓋的枯枝落葉層，小型野生動物的洞穴工地面裂縫。我國黑龍江省林區每年5月初冰尋融化後，在林區作業或通行的人常可遭到棲息於樹枝嫩葉或草叢上的蜱呆咬。螺旋體在受感染蜱的中腸發育。蜱叮咬宿主時，可通過帶螺旋體的腸內容物反流，唾液或糞便而傳播病原體。
8 病因學
1948年，Lenhoff在慢性遊走性紅斑患者的皮膚病變組織標本中發現螺旋體。1年後HellerstrÖn提出蜱可能是螺旋體的攜帶者，而後者可能是慢性遊走性紅斑中的致病因子。1981年美國微生物學家Burgdorfer在紐約附近萊姆病流行區的Sheltter島上，悼念解剖達敏蜱126只，發現其中77只有螺旋體，並主要集中在中腸。將受感染的蜱移寄於8只新西蘭白兔，10—12周後，全部兔的皮膚發生紅斑。經測定病兔血清抗螺旋體抗體均爲陽性。同時發現萊姆病患者血清抗該螺旋體抗體亦爲陽性。根據以上結果Burgdofer提出，從達敏蜱分離的螺旋體可能爲萊姆病的致病因子，並將該螺旋體命名爲Burgdorfer疏螺旋體。此後，從少數萊姆病患者的血液、腦脊液和皮疹標本檢出螺旋體，其特徵和Burgdorfer疏螺旋體相似。從萊姆病關節炎患者的滑膜和滑膜液，從萊姆虹膜炎患者因失明而摘除的眼球組織，以及因全心炎死亡患者的心肌組織中均發現Burgdorfer疏螺旋體。類似的螺旋體亦從瑞士的蓖籽蜱分離出。Burgdorder螺旋體屬疏螺旋體屬，菌體長11—38μm，有鞭毛7—11條，微量需氧，是過氧化酶阻性菌。從患者的血液或其他標本取得原始分離物困難。
9 發病機理
感染的蜱叮咬宿主時將Burgdorfer螺旋體注入皮膚，在局部孵育後可向表皮移行，在叮咬局部形成慢性走性紅斑。螺旋體還可經淋巴管進入局部淋巴結及經血行播散到眼、心臟、神經系統、關節、網狀內皮系統等，既而再播散到皮膚引起各各種病變。
根據萊姆病的分佈和發作有明顯的地區性和季節發生；蜱爲傳播媒介，Burgdorfer疏螺旋體爲病原體；患者的血液、腦脊液和病變組織曾分離出螺旋體；患者的血清和腦脊液可檢出抗螺旋體抗體；以及疾病的各個時期地抗生素治療有效待特點，提示本病爲一感染性疾病，以及病原體在疾病的全過程中侵犯和存 於受累組織。
然而，經過長期臨牀觀察，在患者的培養標本和組織中發現病原微生物者只佔極少數，這一現象與患者臨牀表現的多樣性之間存在矛盾。鑑於患者血清冷球蛋白及複合物水平均增高，並可出現某些自身抗體（如抗磷脂及抗Fab抗體）以及有些患者在抗生素治療之後出現短暫的症狀加重，致使不少研究者設想除感染因子作用外，還有其他因素參與萊姆病發病。免疫系統可能發揮以下作用：①由螺旋體抗原、抗體和補體形成的免疫複合物沉積在患者的關節內，嗜中性粒細胞吞噬免疫複合物並釋放多種酶，從而引起關節炎，造成對關節軟骨及骨的破壞。②巨噬細胞產生IL-1，參與機體的免疫調節及發揮非特異性防禦作用。脂多糖是促進IL-1釋放的強力刺激物，它存在於所有革蘭氏陰性菌的細胞壁外膜。Burgdorfer疏螺旋體爲革蘭氏陰性菌，經過培養已提取到脂多糖。將提取的脂多糖注射受試者，在注射皮膚處出現慢性遊走性紅斑樣皮疹；給兔靜脈注射提取的脂多糖，在幾小時內出現發熱。培養的巨噬細胞在加入Burgdorfer疏螺旋體時可分泌大量的IL-1。給兔體內分別注射IL-1，提取的脂多糖和Burgdorfer疏螺旋體，並取注射部位皮膚活檢均顯示急性炎症反應。在培養的萊姆病的患者的滑膜細胞加入提純的螺旋體脂多糖或螺旋體後，可釋放IL-1。實驗結果提示，萊姆病患者的發熱、慢性遊走性紅斑及關節炎都與IL-1的釋放有關。
10 流行病學
萊姆病現已在美國的43個州和世界各大洲的數十個國家發現。但是，截止到1989年在美國報千的7402例患者中，97%來自9個州，故該病分佈仍有地區性。這種分佈主要與某種硬蜱的地理範圍有關，達敏硬碑（Ioxdos dammini）是美國東北部從馬薩諸塞州到馬利蘭，及在中西部威期康星和明尼蘇達州的主要蟲媒。在加利福尼亞和俄勒岡爲太平洋硬蜱（Ixodes pacificus）。散發病例可能是肩突硬蜱（Ixodes scapularis）或美洲花蜱(Amblymma americanum)傳播的。萊姆病在歐洲播散甚廣，從法國到期堪的那維亞到前蘇聯，均以蓖籽硬蜱（Ixodes ricinus）爲蟲媒；澳大利亞、日本及非洲亦有病例報告。我國的黑龍江、新疆、安徽及江蘇省（區）已相繼發現萊姆病患者。一份對黑龍江省林區1332人的調查發現，在被蜱叮咬的483人中43例被確診爲萊姆病。發病季節在5—8月，男性略多於女性，從兒童到老人均可發開門見山。在美國東北部的某些島上蜱感染螺旋體率達50～100%。
11 臨牀表現
萊姆病通常以皮膚慢性遊走性紅斑爲首發症狀（第一期），有的患者伴發神經系統或心臟病變（第二期）以及關節炎（第三期）。慢性遊走性紅斑是本病的特徵性皮膚表現，見於75%的患者。一般發生在蜱叮咬後3—32天。初起爲充血性紅斑，由中心逐漸各四周呈環形擴大，邊緣色鮮紅而中心色淡，扁平或略隆起，表現光滑，偶有鱗屑。有輕度灼熱和瘙癢感。皮疹中心有時呈深色紅斑、硬結、水皰或壞死。直徑8—52mm，可發生在任何部位，軀體、大腿、腹股溝及腋窩爲常見部位。而手掌、足及粘膜罕有受累。有些患者在慢性遊走性紅斑出現後幾天，螺旋體經血行播散常再發生繼發性慢性遊走性紅斑。該皮疹外觀和初發慢性遊走性紅斑相似，直徑較小，呈多發性。萊姆病患者的其他皮膚表現有顴部皮疹，瀰漫性紅斑或蕁麻疹。慢性萎縮性肢端皮炎一般發生在發病數年之後，起初爲紅色或淡黃色皮疹，有時變成硬化性肢端皮炎一般發生在發病數年之後，起初爲紅色或淡黃色皮疹，有時變成硬化性或萎縮性。早期皮膚表現常伴隨嚴重頭痛、輕度頸強、發熱、寒戰、肌痛、關節痛、極度不適和倦怠。少見的全身表現包括全身淋巴結腫大、脾大、肝大、咽痛、刺激性咳嗽、蛋白尿、睾丸腫大、結膜炎、虹膜炎或全眼炎。未經治療的患者早期症狀亦可在幾周內好轉或消失。
大約15%的患者在皮疹同時或消退後1—6周出現神經系統症狀（亦可發竹在無皮疹史者）。表現爲腦膜炎、顱神經炎（尤以面神經麻痹和視神經萎縮多見）、運動及感覺神經根炎、神經叢炎、多發單神經炎、舞蹈症、小腦共濟失調、脊髓炎或大腦假性腫瘤（良性顱內壓增高）等。以上表現可單獨或聯合出現。腦脊液的典型變化爲淋巴細胞養老金，常伴蛋白增高。症狀持續數月，多數病例病變可以完全恢復。最近有報告burgdorfer疏螺旋體可引起中樞神經系統慢性感染，表現爲器質性精神綜合徵或多發性硬化樣綜合徵。
發病後數週內大約8%的患者發生心臟受累。最多見的表現爲房室傳導阻滯（Ⅰ度，文氏現象或完全性心臟阻滯）。有些病例有更加瀰漫的心臟病變，如心肌病和心功能不全，或罕見的心肌肥大或全心臟炎。病程僅數週，多數病例可以治癒，但是，嚴重的病變可以致死。
在疾病早期出現的肌肉骨胳症狀典型表現爲關節、肌腱、滑囊或肌肉的遊走性疼痛，一般無關節腫脹，持續幾小時或幾天消失。大約60%的患者在發病幾周至2年出現關節病變，典型表現爲大關節，尤其膝關節間斷髮作的單關節炎，其他有肩、肘、腕、髖、踝及四肢小關節炎。以單關節或少數關節受累居多，少數病例發展爲對稱性多關節炎，症狀持續幾周、幾個月，甚至數年。10%的患者因關節炎反覆發作可轉爲慢性關節炎，引起軟骨和骨的糜爛。少數病例可發生骨髓炎、脂膜炎或肌炎。
萊姆病的眼病變不常見。11%的早期患者可發結膜炎。散發在眼部病變病例多見於第二、三期患者，臨牀表現有間質性角膜炎、瀰漫性脈絡膜炎、全眼炎、缺血性視神經病、視神經炎、正常顱壓或假腦瘤的視乳頭水腫、皮質性盲和眼的運動性麻痹。
有報告母親-嬰兒傳播burgdorfer疏螺旋體可引起先天性感染。患萊姆病的分娩的嬰兒有並指畸形、腦皮層性失明、早產、死胎或皮疹等不良結局。
12 鑑別診斷
最初在Lyme鎮將成批兒童發生的萊姆病關節誤診爲幼年型風溼性關節炎。根據萊姆病發病的季節性和地區發生，早期出現慢性遊走性紅斑，關節炎持續時間一般少於6周，血清類風溼因子陰性，特異性抗burgdorfer疏螺旋體抗體陽性，及對抗生素治療有效等特點，可以將萊姆病和幼年型炎風溼關節炎加以區別。成人萊姆病關節主要累及大關節，呈對稱性分佈，無晨僵，骨侵蝕少見，類風溼因子陰性及HLA-DR4頻率增高。這些特點和類風溼關節炎的四肢大小關節受累，呈對稱性分嘏，有晨僵，骨糜爛常見，類風溼因子陰性，及HLA-DR4頻率增高等特點，可以進行鑑別。
萊姆病和梅毒均有皮膚、心臟、神經和關節病變，以及由於疏螺旋體屬和梅毒密螺旋體屬之間有共同抗原性，梅毒患者亦可出現抗萊姆病螺旋體的交叉反應性抗體。然而，梅毒血甭試驗陰性結果有助於萊姆病和梅毒的區別。