恙蟲病

疾病

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

yàng chóng bìng

2 英文參考

tsutsugamushi disease

3 註解

4 概述

恙蟲病(tsutsugamushi disease)又名叢林斑疹傷寒(scrub typhus),是由恙蟲病立克次體(Rickettsia tsutsugamushi)引起的急性傳染病。係一種自然疫源性疾病,齧齒類爲主要傳染源恙蟎幼蟲傳播媒介。臨牀特徵有高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結腫大等。晉葛洪在1600餘年前已述及本病流行於華南一帶,稱之爲“沙蝨熱”。

5 診斷

疫區居住史、流行季節、職業、焦痂、局部淋巴結腫大、皮疹、外斐試驗等有重要參考價值,補結試驗、間接免疫熒光試驗或固相放射免疫試驗可協助確診,雙份血清而有4倍以上升高尤有重要意義。必要時作動物接種試驗。

6 治療措施

基本同流行性斑疹傷寒,國內以往多采用氯黴素四環素,每日1~2g,療程3~6d;現也有采用多西環素者,認爲其療效勝過上述藥物,且療程也可縮短(200mg頓服,或第1日200mg,第2~3d各100mg)。用環丙沙星治療本病也有較好的效果,劑量爲0.2g,每日2次。用藥後復發少見,國外報道的複發率較高,可能系不同株所致。復發以同樣藥物再治依然有效。

7 病原學

病原體呈雙球狀或短桿狀,在細胞質內近核處成對或成堆排列,大小爲0.3~0.5μm×0.8~2.0μm。對熱及化學消毒劑均很敏感,55℃10分鐘即失去活力,0.5%石炭酸可迅速將其殺滅;對低溫的抵抗力較強。

內外不同地區不同株間的抗原性常有差異,因而各地的發病率、復發和病情輕重也很不一致。從受染卵黃囊中可分離出致死小鼠的毒素,僅爲同株而不爲異株免疫血清所中和。除特異性抗原外,還具有與變形桿菌OXk相同的抗原物質。

8 病理改變

恙蟎幼蟲叮咬後局部可發生丘疹潰瘍或焦痂。病原體先在局部繁殖,繼經淋巴系統進入血循環而產生立克次體血癥。病原體死亡後釋出的毒素是致病的主要因素,可導致各臟器的炎性病變和一些變性病變,以及臨牀上的毒血癥症狀

全身淋巴結輕度腫大,潰瘍或焦痂附近的淋巴結腫大較著,中央可呈壞死內臟普遍充血,脾腫大數倍,肝輕度腫大並有局竈性壞死。心有局竈性或瀰漫性心肌炎,可伴出血及小的變性病變。肺充血,伴有支氣管肺炎胸腔積液。腦有淋巴細胞腦膜炎腦幹處可見小出血點。腎有時呈廣泛的急性炎症變化。胃腸道特別是迴腸下端常廣泛充血

斑疹傷寒結節”也見於本病,小血管周圍有單核細胞漿細胞淋巴細胞浸潤,但血管內膜的內皮細胞腫脹不如流行性斑疹傷寒顯著,血栓形成也較少見。

9 流行病學

國內本病主要發生於東南沿海各省及西南地區如廣東、廣西、福建、臺灣、浙江、雲南、四川、海南、西沙羣島等,湖南、貴州、山東、江西、內蒙古、西藏、新疆等地也有病例或人羣中血清免疫反應陽性的報道。但總的來講,本病在國內的發病率有下降趨勢。本病也流行於日本、東南亞、西太平洋和印度洋各島嶼、前蘇聯東南部等地。

因受齧齒類和恙蟎孳生繁殖的影響,本病的流行有明顯的季節性和地區性,一般自5月開始出現病例,而以6~9月爲高峯,但也有呈全年型,甚至冬季型者。

(一)傳染源 本病主要流行於齧齒類動物中,野鼠和家鼠感染後多無症狀,而在體內長期保存病原體,故是本病的主要傳染源。人得病後雖血中有病原體,但因恙蟎幼蟲螫人僅屬偶然現象,故人作爲傳染源的重要性不大。

(二)傳播途徑 傳播本病的恙蟎有地裏纖恙蟎、紅纖恙蟎等,臺灣以紅纖恙蟎爲主要媒介,其他省、區如廣東、廣西、福建、浙江、雲南、四川等的主要媒介則爲地裏纖恙蟎恙蟎很微小,成蟲長義不超過1mm,色呈橘紅、紅或淡黃;多集居於雜草叢生的叢林中,幼蟲當鼠類行經過即附着鼠體吸食其組織液,飽食一次後即跌落地上而發育爲稚蟲、成蟲幼蟲自受染動物獲得立克次體,發育成蟲後仍帶有之,且可經卵傳代。受染第二代幼蟲叮咬鼠類時又可將病原體感染健康鼠,如此循環不已。人在疫區的田野或草地上工作、臥息時,可因被受染幼蟲叮咬而感染,在農忙和洪水期間易發生流行。恙蟎稚蟲及成蟲均自營生活,並可在泥土中越冬

(三)易感者 人對恙蟲病立克次體普遍易感。農民、與草地頻繁接觸的青少年、從事野外勞動者易得本病。男多於女,得病後對同株病原體有持久免疫力,對不同株的免疫僅能維持數月。

10 臨牀表現

潛伏期5~20天,一般爲10~14天。起病多突然,體溫迅速上升,達39~40℃以上,伴寒戰、劇烈頭痛四肢痠痛噁心嘔吐便祕、顏面潮紅、結膜充血咳嗽胸痛等。個別患者訴眶後痛及眼球轉動痛。嚴重患者每有譫妄重聽、神志改變等神經系統症狀心率增速或減慢、微循環障礙等心血系統症狀

(一)焦痂和潰瘍 爲本病特徵之一,見於65%~98%患者幼蟲叮咬處先出現紅色丘疹,成水皰後破裂,中央壞死結褐色或黑色痂,稱爲焦痂。焦痂圓形或橢圓形,圍有紅暈,痂皮脫落後成小潰瘍大小不一,直徑1~15mm,平均約5mm,邊緣略聳起,底部爲淡紅色肉芽組織。一般無痛癢感,偶繼發化膿。多數只有一個焦痂,但也有多至2~3個及10個以上者。幼蟲好侵襲人體潮溼、氣味較濃的部位,故焦痂多見於腋窩、腹股溝、會陰外生殖器肛門等處,但頭、頸、胸、乳、四肥、腹、臀、背、眼瞼、足趾等部位也可發現。

(二)淋巴結腫大 絕大部分有之。焦痂附近的局部淋巴結腫大如核桃蠶豆大小,壓痛而可移動,不化膿,消失較慢。全身淺表淋巴結可輕度腫大。

(三)皮疹 爲斑疹斑丘疹,暗紅色,加壓即退,少數呈出血性;大小不一,一般約3~5mm,以胸、背和腹部較多,向四肢發展。面部很少,手掌腳底無疹。少數於第7~8病日在上齶和頰部出現小紅色內疹。皮疹的發生率在各次流行中也有較大差異,自30%~100%不等,可能與不同株、病情輕重、就診早晚等因素有關。皮疹於第2~8病日出現,平均爲第5~6病日,一般持續3~7天后漸次隱退。

(四)其他 心肌炎比較常見,表現爲心音弱、舒張期奔馬律等。肝脾腫大均屬輕度,脾腫大(30%~50%)較肝腫大稍多見。此外,尚有全身感覺過敏、全身皮膚潮紅、肺部乾溼羅音等。

本病的自然病程爲17~21天,熱漸退,經特效藥物處理後病程有明顯縮短。

11 併發症

支氣管肺炎、腦炎、胸膜炎、中耳炎腮腺炎、流產血栓性靜脈炎、DIC、感染性休克等。偶有各處出血血管內溶血等。國內所見的併發症較少,以支氣管肺炎心血功能不全較多見。

12 輔助檢查

(一)血尿常規

白細胞計數減少或正常,有併發症時則增多。半數患者的尿中有蛋白質,偶見紅白細胞及管型。

(二)血清免疫學試驗

1.外斐試驗 患者血清可與變形桿菌OXk發生凝集反應,第1病周圍僅30%陽性,第2週末爲60%左右,第3、4周可達80~90%。效價自1∶80~1∶1280以上不等,隨病程而逐漸增高;第4周後開始下降,至第8~9周多數爲陰性。單份血清的診斷意義不大。

2.補結試驗 特異性和靈敏性均比外斐試驗爲高,但因各株間的抗原性差別大,故宜採用多價抗原或當地代表株抗原。被結抗體在病程中效價上升快,可維持5年左右。

3.免疫熒光試驗 採用間接免疫熒光技術測血清抗體陽性率較外斐試驗爲高。熒光抗體多在1週末出現,2週末有顯著升高,3~4周最高;6個月後仍保持一定水平,可持續數年至十年而有利於流行病學調查。

4.動物接種 可取高熱期病人全血0.3~0.5ml接種於小鼠腹腔,動物一般於第10天發病,而於11~16d內死亡。取脾、肝或腹膜作塗片或印片,經染色(最好用熒光抗體)後可檢出位於單核細胞胞質內的病原體

(三)分子生物學檢查 已建立了用PCR檢測恙蟲病立克次體Sta58主要抗原基因片段的方法,具有靈敏度高和特異性強的優點,但一般實驗室難以開展此項檢查

13 鑑別診斷

恙蟲病需與其他立克次體病、傷寒鉤端螺旋體病等區別。還要注意混合感染的病例,如恙蟲病合併傷寒恙蟲病合併鉤端螺旋體病等。

14 預防

(一)消滅傳染源 主要是消滅野鼠和家鼠,採用各種捕鼠器與藥物滅鼠相結合的綜合措施。

(二)切斷傳播途徑 改善環境衛生和消滅傳播媒介,在房屋四周清除雜草以防恙蟎寄生,墾殖荒地以驅逐齧齒類動物,在屋內外及場地噴撒殺蟲劑以殺滅各種節肢動物

(三)保護易感者 在疫區工作或露宿,要注意個人防護,避免爲恙蟎幼蟲叮咬;應將地面及其周圍雜草剷除燒掉,再撒上滅蟲藥物;宜紮緊袖口和褲腳,或穿長布襪,塗防蟲劑於外露皮膚或衣服上,以防恙蟎幼蟲近身。滅活疫苗及減毒活疫苗仍在研製中。初步研究表明,恙蟲病立克次體中分子量爲56KDa的表膜蛋白抗原有較強的免疫原性編碼該蛋白的基因已在大腸桿菌表達成功,但能否用作疫苗,尚需進一步研究。

15 預後

各地恙蟲病的病死率不一,未用抗生素爲9%~40%,乃與病原體不同株和患者健康等因素有關,及時採用氯黴素四環素等後很少死亡。老年人、孕婦、有慢性加雜症如心血管疾病等預後較差。死亡多發生於第2或第3周,死因多爲肺炎心力衰竭感染性休克、DIC等。

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