3 概述
神經性厭食（anorexia nervosa，AN）又稱厭食症，是以患者有意通過嚴格限制能量攝入、清除和增加能量消耗的行爲使體重明顯下降並低於正常水平爲主要特徵的一類進食障礙[1]。以對低體重的過度追求和對體重增加的病態恐懼爲心理特徵，以有意造成營養攝入不足和體重下降或體重不增爲行爲特徵，由此併發營養不良等生理特徵的一類心理生理疾病[1]。罹患本病容易慢性化，在精神科疾病中屬於難治性疾病，死亡率較高[1]。
神經性厭食最常見於青少年和年輕女性，男性患者相對少見[2]。該病死亡率高達 5%～15%，在所有精神障礙中死亡率最高[2]。“神經性厭食”這一名稱是由法國醫生 Charles Lasegue（1873 年）和英國醫生 Willian W.Gull（1874 年）最早確立[2]。在 DSM-IV 診斷標準中，根據有無暴食-清除行爲將神經性厭食分爲限制型神經性厭食和暴食-清除型神經性厭食。DSM-5 延續了這一診斷分類[2]。
成人神經性厭食的終生患病率爲 0.6%，其中女性和男性的終生患病率分別爲 0.9%和 0.3%[2]。臨牀首診患者中女性與男性患者的比例爲 11:1[2]。發病年齡範圍爲 13～20 歲，中位發病年齡爲 16 歲，發病的兩個高峯年齡是 13～14 歲和 17～18 歲[2]。
據美國報道女性的終生患病率大約爲0.5％～1％，90％以上的患病者是青少年女性，男性患者少見。發達國家發病率高於其他國家。我國的發病率不詳，但是隨着生活水平的不但提高，物質供應的不斷豐富，以及對“瘦爲美”標準的追求，使其發病率有增高的趨勢。
這些飲食障礙習慣可引起生理性紊亂，使患者在進食時感到不適，並破壞了正常飲食所具有的享受和滿足感，這樣又加劇了厭食過程。患者會全然不順事實繼續認爲自己過胖，這種對體象的歪曲可能由於恐怖心理使其過於擴大她所懼怕的事。患者因營養不良還可能導致閉經、便祕、低血壓、心動過緩和貧血。雖然有些患者儘管形容憔翠卻表現出很大的活動精力，實際上這是一種強迫性運動行爲。
5 病因和發病機制
神經性厭食的病因仍在探討之中。進食障礙的病因目前公認爲綜合因素致病，可從易感因素、促發因素和維持因素三個方面加以分析[2]。
5.1 易感因素
易感因素包括個體因素（遺傳性、個性特徵等）和環境因素（家庭和社會文化背景）[2]。
（1）心理因素：發病前往往有某些生活事件發生，影響人的情緒，出現情緒問題；一些患者存在某些人格弱點，如輕微的強迫性人格、敏感性人格等；患者常常存在體像障礙，透過症狀可以看到背後隱藏的家庭問題。
神經性厭食患者常見的個性特徵包括容易焦慮、強迫特質、追求完美，還常伴隨情感不穩定和衝動控制困難的特點[2]。
（2）生物學因素：研究表明單卵雙生子的同病率高於雙卵雙生子；神經性厭食的急性期大腦神經遞質尤其是去甲腎上腺素、5－羥色胺和某些神經肽代謝紊亂；神經內分泌功能失調，患者有月經紊亂和體溫調節障礙。
遺傳性在雙生子和家系研究中發現神經性厭食最爲突出，遺傳度高達 83%[2]。
（3）社會文化因素：現代社會的審美趨向；追求美的標誌是苗條瘦身，一旦這種審美意識轉化爲某些人可以追求的目標時就容易出現此種問題。
家庭和社會看待食物、體重、體形的文化明顯與進食障礙的發病有關，突出表現在當下追求瘦的時尚特點和減肥風潮，職業特點如體操運動、模特等也是明確的易感因素[2]。個體童年被忽視/虐待和分離的經歷，以及過度肥胖等都被發現與青春期的進食障礙發病相關[2]。
5.2 促發因素
促發因素如個體進入青春期後體形開始變化、開始關注身體、被人欺負、親人亡故、失戀、學業壓力變大等，而減肥行爲本身是進食障礙發病的確定促發因素[2]。
5.3 維持因素
維持因素包括神經性厭食的飢餓、低體重和節食行爲本身，神經性貪食的節食-暴食-清除行爲的循環，對體重/體形的過度關注和評價，由疾病帶來的繼發性獲益如家人的遷就和縱容、情緒問題、人際衝突、現實困境（如失業、失學、經濟困難）等[2]。
5.4 發病理論模型
進食障礙的發病理論模型很多，包括從生物學角度到心理學角度，沒有單一的公認模型。通常認爲，進食障礙是在易感因素的影響下，個體發展到某個特定的階段，由當時的促發因素作用而產生進食障礙的心理行爲，已有的問題和疾病心理行爲後果都持續發揮作用而使疾病維持[2]。
6 症狀體徵
其特徵爲病人自己故意限制飲食，甚至極端限制飲食，尤其排斥高能量飲食，致使體重降到明顯低於正常的標準也仍然認爲自己瘦得不夠。雖已研究消瘦，病人仍強烈地認爲自己太胖，害怕體重增加。爲避免發胖常主動採用一些方式注意減輕體重。必須病人常常用胃脹不適，食慾下降等理由來解釋其限制飲食的行爲。病人常有營養不良，繼發性內分泌和代謝紊亂。有的病人可有間歇發作性暴飲暴食。
6.1 行爲特徵
①限制飲食，包括對食物總量和食物種類的限制，常嘗試精確計算熱量，迴避高熱量的“發胖”食物，如甜食、主食類、含油脂較高的肉類、油炸食品等；
②過度運動，除過度鍛鍊外還可表現爲大量做家務勞動、長時間站立等；
③催吐，包括進食量較大後催吐和進食量不多仍催吐，後期可不需誘導自然嘔吐；
6.2 心理特徵
“迷戀”低體重，抗拒體重增加，拒絕維持健康體重。很多患者存在體像障礙，對自身體形的感知異常，如明明已經很消瘦了，仍覺得自己很胖。[2]
6.3 一般精神症狀
一般精神症狀包括焦慮、抑鬱、強迫、情緒不穩定、易激惹、失眠等。通常隨着病程進展，體重下降越嚴重，上述問題越凸顯[2]。
6.4 軀體症狀
神經性厭食的生理特徵爲顯著的低體重，同時常伴隨其他軀體症狀，主要爲營養不良相關，涉及全身多個系統。外表：消瘦、虛弱、蒼白、毛髮稀疏。消化系統：腹脹、便祕最多見，也可見噁心嘔吐、腹瀉等症狀。內分泌系統：女性閉經，第二性徵消退最多見，也可見甲狀腺功能減退的症狀如怕冷、雄激素水平增高的症狀如毳毛、痤瘡。心血管系統：如皮溫低、肢端發紺，晚期和再餵養階段可有心力衰竭表現（如呼吸困難）。血液系統：三系均可減少，紅系減少可見貧血表現，白系減少可增加感染概率，血小板減少可見皮下出血紫癜現象。泌尿系統：腎衰竭表現可見濃縮功能下降的多尿現象，脫水表現，後期有少尿和水腫。骨骼系統：骨量減少和骨質疏鬆導致骨痛和骨折風險增加。生殖系統：子宮幼稚化、不孕不育等。嘔吐、過度運動、藥物濫用也會帶來相應的軀體問題，可表現爲電解質紊亂造成的虛弱無力、抽搐、心慌、心律失常，過度運動的運動損傷，不同藥物濫用的相應症狀，多見心慌、多尿、腹瀉、興奮，甚至出現精神病性症狀。[2]
7 臨牀評估
7.1 軀體風險評估
神經性厭食最嚴重的後果是死亡，原因多爲營養不良導致的多器官衰竭、再餵養過程中的併發症以及自殺，故須監測患者的軀體風險，判斷高風險的存在，及時提供醫療干預[2]。
一般狀態、體質量指數[body mass index，BMI；BMI=體重（kg）/身高2（m2）]、血壓、心率、肌力、實驗室指標（血常規、尿常規、電解質、肝腎功能、心電圖）。軀體高風險評估：快速評估軀體風險的指標包括 BMI、血壓、心率、肌力。ICD-11 神經性厭食診斷標準中新增的限定詞“神經性厭食，伴危險的低體重”，對體重的限定爲 BMI＜14 kg/m2。此外，血壓低於 80/50 mmHg、心率＜40 次/分、體重每週下降超過 1 kg、臥位坐起或蹲起時需輔助等都可被視作軀體高風險的指徵。
①體重最近 6 個月下降超過 15%；
②近 10 天幾乎沒有進食；
③BMI＜12 kg/m；
④血壓＜80/50 mmHg；
⑤心率＜50 次/分；
⑥血鉀＜2.5 mmol/L；
⑦血磷＜0.97 mmol/L，治療初期須高度警惕再餵養綜合徵的發生。
7.2 一般精神病理評估
神經性厭食常與一些精神疾病共病，需要進一步評估是否伴發抑鬱障礙、焦慮障礙和強迫障礙等[2]。
7.3 進食障礙的精神病理評估
目前可在臨牀應用的測查工具爲進食障礙檢查問卷（第 6 版，EDEQ-6）和進食障礙調查量表（第 1 版，EDI-1）。EDEQ-6 是一個自評問卷，共 28 個條目，用於評估對進食的限制行爲、對體重體形和進食的關注，以及暴食、清除行爲和過度運動等症狀的嚴重程度。EDI-1 從認知行爲以及心理方面對厭食或貪食行爲進行評定，共有 64個條目，分爲瘦身傾向、不滿體形、貪食、完美主義、人際不信任、恐懼成熟、內感受意識和無效感 8 個分量表。[2]
8 診斷
進食障礙的診斷需在詳細瞭解病史、全面評估的基礎上，根據目前國際上最新的疾病分類和診斷標準 DSM-5 和 ICD-11 進行診斷[2]。其中，全面評估包括軀體狀況、精神狀況、進食相關的症狀和行爲的評估與監測、安全性的整體評估（包括軀體風險和自傷自殺風險）以及家庭系統的評估[2]。診斷也需要排除軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質所致精神障礙等，需要和心境障礙、焦慮障礙、人格障礙等進行鑑別[2]。對每一個疾病診斷，可能的話需要對其嚴重程度和風險程度做出區分，以選擇合適的治療項目[2]。
隨着循證醫學的發展，近年來在 DSM-5 和 ICD-11 中均對神經性厭食的診斷標準做出了重要的修訂[2]。目前診斷神經性厭食的必要條件有 3 條：①由患者自己造成的顯著低體重，即低於正常體重範圍的最低值（ICD-11 中成人爲 BMI＜18.5 kg/m2）或低於兒童/青少年體重的最低預期值（ICD-11 規定爲 BMI 低於與其年齡相對應的 BMI 百分位的第 5 個百分點）；②儘管 BMI 低於正常體重範圍的最低值，仍然強烈害怕體重增加或害怕變胖或有持續的妨礙體重增加的行爲；③對自己的體重或體形有體驗障礙，對體重或體形的自我評價不恰當，或對目前低體重的嚴重性持續缺乏認識[2]。
10 治療
治療神經性厭食比較困難，患者往往不認爲自己的症狀是病，不配合治療。治療的一般原則是首先糾正營養不良，同時或稍後開展心理治療以及輔助的藥物治療。
10.1 治療原則
③本病尚無針對性的治療藥物，但神經性厭食共病率高，共病心境障礙、焦慮障礙、強迫障礙、孤獨譜系障礙等會嚴重妨礙神經性厭食的治療，故應重視共病的識別和治療，可針對妨礙治療的情緒困擾、行爲問題給予對症藥物治療；
④爲患者及整個家庭提供全面的心理教育，建立治療聯盟，提供系統的心理行爲干預，實現全病程管理。
治療方式有門診治療和住院治療，住院治療適用於以下患者：
①軀體情況差，需要緊急醫學干預的患者，即評估存在軀體高風險或再餵養風險的患者均建議住院治療；
②治療依從性差，門診療效不佳的患者；
10.2 常用治療模塊
10.2.1 營養重建
目標爲充分恢復正常體重。根據患者營養不良的嚴重程度按照提供不同級別的營養重建方案，初期幫助患者軀體風險穩定下來的能量攝入目標爲 1500 kcal/d，極重度營養不良的患者起始能量攝入可能在 800～1000 kcal/d；幫助患者穩步恢復體重的能量攝入目標爲 2500～3500 kcal/d，通常以每 2～3 天增加 200～300kcal 的速度增加；維持健康體重的能量攝入目標爲 1800～2300kcal/d，是在患者體重恢復正常後逐步遞減下來。[2]
首先加強營養，增加體重，恢復身體健康。體重太輕，明顯營養不良者，應供給高熱量飲食；嘔吐、拒事者應給予靜脈補充營養及糾正電解質紊亂。同時幫助恢復正常的飲食習慣，幫助患者自我監督並遵守治療計劃。
10.2.2 軀體治療
嚴密監測軀體合併症和再餵養綜合徵的出現，對症處理避免危險。對高危患者監測血鉀、血磷濃度是必要的，通常以減慢再餵養速度來防止再餵養風險的出現，嚴重時對症補鉀補磷治療[2]。
10.2.3 精神藥物治療
用於共病的處理和出現嚴重干擾治療進展的精神症狀時的對症處理，常見用藥包括抗焦慮藥、抗抑鬱藥、心境穩定劑和小劑量的抗精神病藥[2]。用藥需慎重考慮安全性[2]。
針對某些患者存在抑鬱情緒、強迫觀念等症狀對症治療。抗抑鬱藥物應用較多，常用的有5－羥色胺再攝取抑制劑及三環類抗抑鬱藥。其他藥物如抗精神病藥、鋰鹽、H1受體拮抗劑、抗癲癇藥等也可對症使用。
10.2.4 心理行爲干預
青少年患者以家庭干預-基於家庭的治療（family-based treatment, FBT）效果最佳；成人中常用的包括認知行爲治療、焦點精神動力學治療等，但尚無循證證據說明哪種療法更有效。以上心理干預方法均把恢復體重作爲基本目標之一。FBT 治療一共包括 20 次的家庭會談，分爲三個階段：第一階段通過調動和增進父母的影響力，讓父母暫時承擔起照顧孩子飲食和恢復體重的責任；第二階段在孩子恢復體重後逐漸歸還對飲食的掌控權；第三階段處理青少年階段的普遍議題，如獨立和分離。[2]
此類患者大部分存在着對進食、體重和軀體形象的曲解認識目前，以及家庭、人際關係、社會適應方面的問題。通常採用認知治療、行爲治療、家庭治療等方法。認知治療是改變不良認知，尤其是消除過分怕胖的觀念，學會運用現實檢測的方法加以改變。行爲治療是矯正不良進食行爲，常採用系統脫敏療法、標記獎勵療法等。家庭治療主要是調整家庭成員的相互關係以解除其不良投射。生物反饋療法作爲一種心理生理的自我調節技術可結合放鬆訓練調整生理活動、保持情緒穩定。
11 疾病管理
遵循進食障礙疾病管理的基本原則[2]。因神經性厭食常於青少年時期起病，尤其應重視早期納入家庭內的照料者，主要是父母作爲治療康復的重要資源，對照料者提供足夠的教育、指導、支持，以有效應對患者對治療的抵抗[2]。另外，學校也是疾病管理中的重要資源，學校對神經性厭食的重視、對患者的及時發現和督促接受治療都能有效促進患者尋求專業治療，早期實現康復目標[2]。
12 預防
慢性的精神刺激及過度緊張的學習負擔是青少年發生本病的主要因素，以身材苗條爲美，而有意節食者，僅佔少數（13%）。因此解除慢性刺激和負擔過重的學習是預防或減少發病的主要措施。
（1）情緒預防：本病青春期女性發病較多，表明這一時期性格的不穩定，易受外界刺激，或家中不睦，父母之間的矛盾，家中親友重病或死亡者，或在學校學習成績意外的受挫折者等等，均易發生本病，因此保持精神的樂觀、心胸開闊是至關重要的。
（2）勞逸結合；合理安排學習和生活，使腦力勞動與適當的體質鍛鍊、體力勞動相結合、適當安排娛樂活動與休息，可以防止因過分勞累引起下丘腦功能的紊亂。
（3）進行正確人體美的教育，少數病例對進食與肥胖體重具有頑固的偏見與病態心理，以致出現強烈的恐懼變胖而節制飲食，保持所謂體形的“美”，因此對正確的健康的“美”的教育，也是不可少的。
13 特別提示
神經性厭食症多來自於社會地位偏高或經濟較富裕的家庭；城市人羣的患病率高於農村人羣；在城市中，私立學校的女生患病率高於普通學校。