3 體溫熱型·迴歸熱
3.1 定義
迴歸熱爲體溫熱型的一種，是指患者體溫驟升至39℃或以上，數天後驟然下降至正常水平，後又開始發熱，高熱期與無熱期各持續若干天后交替[1]。
3.2 迴歸熱的常見病因
在經典型原因不明發熱的病因中，迴歸熱見於迴歸熱、鼠咬熱、霍奇金病[1]。
3.3 影響體溫熱型的因素
患者體溫曲線由特徵性改變變成非特徵性不規則改變的原因，多爲起病後給予的治療或藥物干擾了發熱過程[1]。有些藥物和治療手段可影響其發熱過程，從而改變其體溫曲線。影響體溫曲線的藥物和治療手段主要有兩大類[1]：
一類是治“本”，即對原發疾病有一定的作用，改變了疾病的病理生理過程。如抗生素類、手術治療、化學療法、放射治療等，屬於治療或干預有效的範疇。[1]
另一類是治“標”，即影響體溫的調節。如糖皮質激素類、氯丙嗪、異丙嗪、解熱鎮痛藥物、一些中藥製劑和低溫治療等。[1]
3.4 關於體溫熱型
體溫熱型是指發熱病人體溫曲線的形狀[1]。在臨體牀活動中，醫護人員在獲得患者的體溫數據後，還常常按照一定的時間間隔將這些數據繪製成患者24小時的體溫曲線[1]。由於各種發熱性疾病可表現爲不同的熱型，在病程發展的不同階段熱型還可以改變，且這些表現與改變往往具有某種規律性，因而瞭解患者的熱型，將對醫護人員判斷疾病的性質，把握疾病的演變及轉歸有很大的幫助[1]。
詳見體溫熱型條。
4 疾病·迴歸熱
迴歸熱（relapsing fever）系多種迴歸熱螺旋體經蟲媒傳播所引起的一種急性傳染病。其臨牀特點是陣發性高熱伴全身疼痛，肝、脾大，嚴重者可出現黃疸與出血現象。發熱期與間歇期交替出現，寒熱往來迴歸，故稱迴歸熱。依傳播媒介的不同本病分爲兩大類，即蝨傳回歸熱（流行性迴歸熱）及蜱傳回歸熱（地方性迴歸熱）。
蝨傳回歸熱易併發肺炎、中耳炎、心內膜炎，偶有脾破裂大出血。蜱傳回歸熱於多次復發後，可引起虹膜炎、虹膜睫狀體炎和脈絡膜炎，以及中樞神經系統併發症如腦膜炎、腦炎和顱神經損害等，可有視力障礙和神經麻痹等後遺症。
迴歸熱早期應與瘧疾、斑疹傷寒、傷寒、鉤端螺旋體病等進行鑑別。
早期應用抗生素效果較好。兒童預後良好，年老體弱、孕婦預後較差。有嚴重併發症者預後險惡。蝨傳回歸熱病死率爲2%～6%，大流行時可高達50%。蜱傳回歸熱病死率爲2%～5%，但新生兒病死率可高達60%。
目前尚無疫苗用以迴歸熱的免疫預防，故重點仍爲切斷傳播途徑及控制傳染源。預防蝨傳回歸熱爲徹底滅蝨。預防蜱傳回歸熱主要環節爲防鼠、滅鼠及滅蜱。滅蜱可用2%敵敵畏或3%馬拉硫磷乳劑噴灑。野外作業者，應穿“五緊衣”防蜱叮咬。同時也應治療患者。
4.1 疾病名稱
4.2 英文名稱
relapsing fever
4.3 別名
epidemic relapsing fever；febris recidiva；febris recurrens；garapata disease；hunger plague；louse borne relapsing fever；miana；polyleptic fever；tick borne relapsing fever
4.4 分類
4.5 ICD號
A68
4.6 流行病學
4.6.1 流行特徵
歷史上蝨傳回歸熱在歐亞大陸和非洲，曾有大量的暴發流行。中華人民共和國成立前，曾有十來個省市發生過大流行，中華人民共和國成立後，除在20世紀50年代初期朝鮮戰爭時，傷病員中有較多的患者外其他已基本消滅。目前全世界僅在埃塞俄比亞及其鄰國仍有流行。發生於冬春季節。在人羣擁擠、衛生條件差的環境下引起傳播。平時多爲散發，可因戰爭、災荒引起大流行，目前蝨傳回歸熱在我國已絕跡。蝨傳回歸熱常與流行性斑疹傷寒同時流行。患病後免疫力一般爲2～6個月。
蜱傳回歸熱散發於世界各國侷限地區。以熱帶、亞熱帶爲著，爲自然疫源性疾病。春、夏季4月至8月爲多。蜱傳回歸熱爲野鼠類自然疫源病之一。我國於1954年在新疆地區發現少數病例後，該處時有散發病例。患病後免疫力約爲1年。兩者無交叉免疫。
4.6.2 傳染源
蝨傳回歸熱的惟一傳染源爲患者。蜱傳回歸熱的傳染源是鼠類和患者，又因螺旋體在蜱體內尚能經卵傳至後代，故蜱也爲貯存宿主。
4.6.3 傳播途徑
蝨傳回歸熱的主要傳播媒介是體蝨，頭蝨也可。當蝨吮吸患者血液時，螺旋體隨之進入蝨體內，經5～6天后即自腸道潛入體腔，並不進入涎腺，也不進入卵巢及卵。螺旋體在蝨體腔內存活至蝨自然死亡（20～40天）。人被蝨叮咬後因搔癢將蝨體壓碎，螺旋體由體腔內逸出，隨皮膚創面進入人體。螺旋體也可由污染的手經眼、鼻黏膜侵入人體。也可經胎盤傳給胎兒。因間歇期的血液具有傳染性，故可經輸血傳播。
蜱傳回歸熱的傳播媒介爲軟體蜱，螺旋體在蜱體內可生存數年至數十年，因蜱生命較長（15～25年），且螺旋體在蜱體內經卵傳代。當蜱叮咬受染鼠或患者時，螺旋體被吸入蜱涎腺及體腔內生長繁殖，可經唾液傳給人，因蜱唾液內含有抗凝劑、透明質酸酶和麻醉物質，它們不但促進螺旋體的擴散，還可保證叮咬時不被宿主發現和清除。另外蜱糞便及其體節內螺旋體可隨搔癢而進入人體。
4.6.4 人羣易感性
人類普遍易感，嬰幼兒及50歲以上者發病較少，成年男性發病率較高，乃因職業及生活因素所致。病後免疫力不持久。兩型迴歸熱之間無交叉免疫。
4.7 迴歸熱的病因
迴歸熱螺旋體屬於疏螺旋體屬（Borrelia），又名包柔螺旋體屬，共十多種，各種形態相似，但免疫反應不同。按其傳播媒介分蝨傳與蜱傳兩類。蝨傳（流行性）迴歸熱病原爲迴歸熱螺旋體（B．recurrentis），曾稱歐伯邁爾螺旋體（B．obermeieri）。蜱傳（地方性）迴歸熱病原按昆蟲媒介軟體蜱（ornithodorus）的種類命名，有十餘種。蜱的分佈有嚴格的地區性，故其所致的迴歸熱亦有嚴格的地區性。我國南、北疆已發現的兩種螺旋體分別與波斯螺旋體（B．persica）及拉氏疏螺旋體（B．latyschevi）相符。中非有杜通疏螺旋體（B．duttoni），中亞有波斯疏螺旋體（B．persica），美國西部有赫姆斯疏螺旋體（B．hermsii）等。抗原結構比迴歸熱疏螺旋體更易於改變，如在印度曾分離出9種血清型的杜通疏螺旋體。近年來由於分子生物學的進展，使對蜱傳疏螺旋體得以進一步深入瞭解，如擴增的鞭毛基因用寡核苷酸探針檢測，獲得疏螺旋體的另外五個種（B．parkeri，B．turicatae，B．crocidurae，B．anserina與B．coriaceae），還獲得赫姆斯疏螺旋體的5個株。迴歸熱螺旋體長約爲10～20μm，寬0.3～0.5μm，有4～10個不規則的淺粗螺旋（圖1）。兩端尖銳，運動活潑，以橫斷分裂進行繁殖。革蘭氏染色陰性。瑞氏或姬姆薩染色呈紫紅色。培養較爲困難，需用加血清、腹水或兔腎臟碎片的培養基在微氧條件下培養才能增殖。接種於幼小白鼠腹腔或雞胚絨毛尿囊膜容易繁殖。它對熱、乾燥及多種化學消毒劑均較敏感，但耐寒，能在0℃的凝固血塊內存活100天。迴歸熱螺旋體壁不含脂多糖，但有內毒素樣活性。此類螺旋體既含有特異性抗原，又有非特異性抗原。可與其他微生物有部分共同抗原，故受染動物血清可有特異性補體結合反應，亦可與變形桿菌OXk株起陽性凝集反應，但效價較低。螺旋體抗原易產生變異，如不同菌株的抗原性不盡相同，在同一患者不同發熱期中，所分離出的菌株抗原性也有差異。
4.8 發病機制
迴歸熱的發作和間歇與螺旋體的增殖、抗原變異及機體的免疫反應有關。迴歸熱螺旋體侵入人體後在血液和內臟大量繁殖併產生多種代謝產物，引起發熱和中毒症狀。當病原體在機體內增生時，機體產生以IgM與IgG爲主的特異性抗體，其中有凝集素、制動素及溶解素等，效應細胞以及多核及吞噬細胞的吞噬作用將螺旋體消滅，高熱急退轉入間歇期。部分未消滅者隱匿在腦、肝、脾及骨髓中，藉助於抗原的變異成爲對抗體有抵抗力的變異株，使原抗體不能消滅復發的螺旋體，它們經繁殖後再侵入血循環導致復發。復發病原體的抗原變異引起新的免疫應答，最終使疾病獲愈。
由於血管內皮細胞和血小板受損及紅細胞被破壞而導致貧血、出血及黃疸。螺旋體侵襲神經系統及眼部，形成神經疏螺旋體病，則可發生淋巴細胞腦膜炎與外周面神經麻痹及眼部疾患。
迴歸熱的病理變化以脾、肝、腎、腦和骨髓爲主。病理變化示脾大，有散在的梗死、壞死竈和小膿腫，能產生自發性破裂。鏡檢可見巨噬細胞和漿細胞浸潤，單核—巨噬細胞增生。肝內可見散在的壞死竈、出血、充血與濁腫性退行性變。腎有濁腫及充血。心有瀰漫性心肌炎和間質性病變。腦有水腫、充血，腦膜有炎性浸潤，有時出血。
4.9 迴歸熱的臨牀表現
4.9.1 蝨傳型迴歸熱
蝨傳回歸熱的潛伏期爲2～14天，平均7～8天，部分有1～2天的頭昏、乏力等前驅症狀。起病大多急驟，始以畏寒、寒戰和劇烈頭痛，繼之高熱，體溫1～2天內達40℃以上，多呈稽留熱，少數爲弛張熱或間歇熱。頭痛劇烈，四肢關節和全身肌肉痠痛。部分病人有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等症狀，也可有眼痛、畏光、咳嗽、鼻衄等症狀。噁心、嘔吐者約佔1/3。可有嗜睡。面部及眼結膜充血，四肢及軀幹可見點狀出血性皮疹，皮膚灼熱乾燥，腓腸肌壓痛明顯。部分有出血現象，如鼻出血、牙齦出血、嘔血、便血等，也可有子宮出血及孕婦流產。呼吸、脈搏增速，有奔馬律及室性期前收縮。心臟擴大及心力衰竭也不罕見。肺底可聞細溼羅音。半數以上病例肝脾腫大，重者可出現瘀斑並可有黃疸。高熱期可有精神、神經症狀如神志不清、譫妄、抽搐，也可有眼球震顫、腦膜刺激徵及病理反射陽性等。高熱持續6～7日後，多數於2～4h內體溫驟降，伴以大汗，甚至可發生虛脫休克，體溫在正常以下，2～4天后逐漸上升達正常。以後患者自覺虛弱無力，精神萎靡，而其它症狀、肝脾腫大及黃疸均消失或消退，此爲間歇期，間歇期平均9天（3～27天）。經7～9日後，又復發高熱，症狀重現，此即所謂“迴歸”。迴歸發作多數症狀較輕，熱程較短，經過數天後又退熱進入第二個間歇期。一個週期平均約2周左右。以後再發作的發熱期漸短，而間歇期漸長，最後趨於自愈。復發1～2次者約25%。很少有後遺症。兒童患者的臨牀表現較輕，其發病率較成人低，治療中雅-赫反應也少而輕。
4.9.2 蜱傳型迴歸熱
蜱傳回歸熱的潛伏期爲4～9天，首次發作期平均爲3～4天，間歇期平均7（1～63天）。臨牀表現與蝨傳型相似，但較輕，熱型不規則，復發次數較多，可達5～6次，有多至14次者。蜱咬部位多呈紫紅色隆起的炎症反應，瘙癢、抓破後可繼發感染化膿。可表現爲玫瑰疹、猩紅熱樣疹。局部淋巴結腫大。上呼吸道症狀、腰痛及皮疹均較多，但黃疸、腓腸肌痛、中樞神經系統症狀及肝脾腫大均較均較蝨傳型爲少。新生兒患者病情嚴重，有人報道5例中4例出現黃疸，3例死亡。在美洲西南部和非洲次撒哈拉沙漠地區，發現蜱傳回歸熱病原體B．turicatae與B．duttonii均可引起神經疏螺旋體病。
4.10 迴歸熱的併發症
蝨傳回歸熱易併發肺炎、中耳炎、心內膜炎，偶有脾破裂大出血。蜱傳回歸熱於多次復發後，可引起虹膜炎、虹膜睫狀體炎和脈絡膜炎，以及中樞神經系統併發症如腦膜炎、腦炎和顱神經損害等，可有視力障礙和神經麻痹等後遺症。
4.11 實驗室檢查
4.11.1 病原體檢查
迴歸熱螺旋體，在患者發熱期的外周血液內，一般容易查到。薄的血塗片中，用革蘭染色爲陰性，瑞氏或吉姆薩染色呈紅色或紫色。於暗視野顯微鏡下，可見其以旋轉和移行的方式靈活前進或後退，並向兩側搖擺。骨髓塗片也可找到螺旋體。培養基須含血液、腹水或腎組織。在微氧條件下可以增生，但易衰退，不易傳代保存。因而多用動物接種，蝨傳者可用小白鼠或雞胚，蜱傳類可用豚鼠。
近年來在埃塞俄比亞鄉村診所，有人報道用優質血沉棕黃層（qualitative buffy coat，QBC）技術離心，並用熒光顯微鏡檢測迴歸熱包柔螺旋體；與此先後在西非也有人報道，因該處蜱傳回歸熱患者的血塗片中，螺旋體數目少，難以確診，遂也提出採用QBC技術檢測病原體，認爲此法敏感性明顯提高，而推薦使用。
伴有神經疏螺旋體患者，腦脊液壓力及蛋白均可升高，細胞數可增加，也可查到螺旋體。有時尿沉澱螺旋體也可陽性。
4.11.2 血及尿常規
蝨傳回歸熱患者發熱期血白細胞計數升高，在（10～20）×109/L之間，間歇期則恢復正常，分類變化不大。蜱傳者白細胞計數多正常；血小板可減少。發作次數多者貧血明顯，但出、凝血時間正常。有黃疸者，血膽紅素升高。
尿中可見少量蛋白、細胞及管型。
4.11.3 血清免疫學檢查
可採用免疫熒光抗體試驗（IFAT）和蛋白印跡等方法檢測特異性抗體，如果第二次效價升高4倍，則有助於診斷。但因抗原多變異，致使抗體效價陽性率不高。又因其與其他微生物有雷同抗原，致使少數迴歸熱患者血清可發生康氏或華氏反應陽性。蝨傳回歸熱可與變形桿菌OXk發生凝集反應，但效價較低。
4.12 輔助檢查
4.13 迴歸熱的診斷
凡具有典型臨牀表現，加之發病季節、地區、個人衛生情況，體蝨滋生條件，或野外被蜱叮咬史等流行病學依據，即可考慮爲迴歸熱。患者發熱期可進行外周血塗片查找病原體；神經系統症狀明顯者，檢查腦脊液查找病原體；間歇期，需將患者血液進行動物接種，查找病原體，病原體陽性者即可確診。
4.14 鑑別診斷
迴歸熱早期應與瘧疾、斑疹傷寒、傷寒、鉤端螺旋體病等進行鑑別。
4.15 迴歸熱的治療
抗生素治療迴歸熱有特效，高熱期使用抗生素應注意雅-赫反應，高熱自然驟降時也可發生。此反應的嚴重程度，與血液內螺旋體消滅的數量與速度有關，因而首次用藥劑量不宜過大。爲了減少此反應，開始用藥時，可合用腎上腺皮質激素，反應發生時，應立即給以地塞米松、強心及抗休克等對症處理。有效的抗生素第一次用後8h之內，血液內螺旋體即消失。抗生素中首選四環素，近年來，國外治療蝨傳回歸熱通常採用單一劑量療法，此療法的複發率＜5%，四環素成人劑量爲500mg口服，兒童劑量爲12.5mg/kg體重。但孕婦、哺乳期婦女和＜9歲的兒童忌用。不能用四環素者，可採用紅黴素口服，劑量同四環素。不能經腸道治療者，可用普魯卡因青黴青黴青黴素肌內注射，劑量成人爲60萬～80萬U，兒童爲40萬U。不能用四環素口服的成年患者，其靜脈注射量爲250mg或500mg。
蜱傳回歸熱單一劑量治療的複發率爲20%或更高些，乃因蜱傳回歸熱的螺旋體較多的侵襲腦部，螺旋體被血-腦屏障保護而停留在腦內，當血內抗生素水平一旦下降，螺旋體即可再侵入血液內。故成人選用治療方案：四環素劑量爲500mg,或12.5mg/kg體重，4次/d，口服，持續10天。或多西環素100mg，2 次/d，口服，持續10天。如四環素忌用，則可用紅黴素500mg，或12.5mg/kg體重，4次/d，口服，持續10天。如果已確定或懷疑爲中樞神經系統受侵犯者，則用靜脈注射青黴素G，劑量爲300萬U，6次/d，或頭孢曲松2g，靜脈注射，1次/d，或分爲2次注射，持續10～14天。
4.16 預後
早期應用抗生素效果較好。兒童預後良好，年老體弱、孕婦預後較差。有嚴重併發症者預後險惡。蝨傳回歸熱病死率爲2%～6%，大流行時可高達50%。蜱傳回歸熱病死率爲2%～5%，但新生兒病死率可高達60%。
4.17 迴歸熱的預防
目前尚無疫苗用以迴歸熱的免疫預防，故重點仍爲切斷傳播途徑及控制傳染源。預防蝨傳回歸熱爲徹底滅蝨。預防蜱傳回歸熱主要環節爲防鼠、滅鼠及滅蜱。滅蜱可用2%敵敵畏或3%馬拉硫磷乳劑噴灑。野外作業者，應穿“五緊衣”防蜱叮咬。同時也應治療患者。
4.18 相關藥品
氧、地塞米松、四環素、紅黴素、普魯卡因、普魯卡因青黴素、青黴素、多西環素、頭孢曲松、馬拉硫磷
4.19 相關檢查
5 參考資料
- ^ [1] 孟慶義．不明原因發熱[M]．北京：科學技術文獻出版社，2006．