3 概述
胰腺癌（cancer of pancreas）是常見的胰腺腫瘤，惡性程度極高，近年來，發病率在國內外均呈明顯的上升趨勢[1]。胰腺癌半數以上位於胰頭，約90%是起源於腺管上皮的管腺癌[1]。
胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy敘述。1888年Bard和Pis在文獻上做了臨牀報告。1935年，美國著名外科學家Whipple首先報告胰、十二指腸切除術成功，從而確立了手術治療胰、十二指腸和壺腹部惡性腫瘤的方式。1943年，Rockeg首先實行了全胰切除術。國內余文光於1954年首先報告胰頭十二指腸切除的病例。
4 胰腺癌的流行病學資料
近年來，胰腺癌的發病率逐年上升，在美國1988年發病率爲9．0／10萬，男：女爲1．3：1。多見於45歲以上者。瑞典發病率較高，爲125／10萬，並且在過去20年裏保持不變。英國和挪威各增加了l倍。70年代與60年代相比，加拿大、丹麥和波蘭的標化發病率增加了50％以上。在我國，胰腺癌已成爲我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。北京協和醫院近年來收住院的胰腺癌病人比50年代增加了5～6倍。而且據北京地區7家醫院354例病例分析，病人中41～70歲者佔80％，近年來，年輕的胰腺癌病人也較10年前有明顯增加的趨勢，而且惡性度更高，預後更差。就胰腺癌的發生部位而言，仍以胰頭部位最多見，約佔70％左右，胰體次之，胰尾部更次之，有的頭體尾部均有，屬於瀰漫性病變或多中心性病變。
5 胰腺癌的病因
目前，胰腺癌的發病原因尚不清楚，已發現一些環境因素與胰腺癌的發生有關。其中已定的首要危險因素爲吸菸。吸菸者發生胰腺癌相對危險度是非吸菸者的1．5倍，而且隨着吸菸數量增加而增加。其他高危險因素還有糖尿病、膽石病、飲酒（包括啤酒）以及慢性胰腺炎等。進食高脂肪、高蛋白飲食和精製的麪粉食品，胃切除術後20年者，也是發生胰腺癌的危險因素。
6 胰腺癌的病理改變
胰腺癌致死性特高，可能由於它發病詭祕隱匿，確診時多已進入晚期之故。早期即可轉移到區域淋巴結（90％），甚至轉移到縱隔及鎖骨上淋巴結，確診時半數以上病人已有肝轉移，四分之一以上病人已有腹膜種植，三分之一病人已侵犯十二指腸並可潰破。胰腺癌的組織學類型以導管細胞癌最多，約佔90％。其組織學分類尚無統一方案，下列分類法可作爲參考：①導管細胞癌：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、囊腺癌、鱗形上皮癌、腺鱗癌、粘液癌等；②腺泡細胞癌；③胰島細胞癌；④其他未分化癌、胰母細胞癌、癌肉瘤等。
7 胰腺癌的臨牀表現
7.1 上腹部不適及隱痛
上腹部不適及隱痛是胰腺癌最常見的首發症狀。腫瘤常致胰管或膽管梗阻，儘管尚未引起黃疸，但膽汁排泄不暢，膽道內壓力升高，膽管及膽囊均有不同程度的擴張，病人可覺腹部不適及隱痛。以往強調胰頭癌的典型症狀是無痛性黃疸，實際上無痛性黃疸作爲首發症狀僅出現10％～30％的病人。腹痛在胰頭癌患者還是很常見的症狀。至於胰體尾部癌，腹痛發生率更高，且可由於累及腹腔神經叢而呈顯著的上腹痛和腰背痛。這種症狀的出現，常提示病變已進入晚期。
7.2 食慾減退和消瘦
食慾減退和消瘦也是胰腺癌的常見表現，腫瘤常使胰液及膽汁排泄受阻，因此影響病人食慾，且有消化吸收不良，致體重明顯減輕。
7.3 梗阻性黃疸
梗阻性黃疸是胰頭癌的突出表現。腫瘤部位若靠近壺腹周圍，黃疸可較早出現。黃疸常呈持續且進行性加深。大便色澤變淡，甚至呈陶土色。皮扶黃染呈棕色或古銅色，有皮膚瘙癢症。
7.4 膽囊腫大
胰頭癌除致梗阻性黃疸外，亦常致膽囊腫大，可在右上腹清楚捫及。梗阻性黃疸伴膽囊腫大常提示壺腹周圍腫瘤的可能。
7.5 晚期胰腺癌的表現
8 胰腺癌的診斷
8.1 症狀體徵
1．多數胰腺癌患者缺乏特異性症狀，最初僅表現爲上腹部不適，隱痛，80%～90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕[1]。
2.40歲以上有下列任何表現的患者需高度懷疑胰腺癌的可能性：①不明原因的梗阻性黃疸；②近期出現無法解釋的體重下降>10%；③近期出現不能解釋的上腹或腰背部疼痛；④近期出現不能解釋的消化不良症狀，內鏡檢查正常；⑤突發糖尿病而又無誘發因素，如家族史、肥胖；⑥突發無法解釋的脂肪瀉；⑦自發性胰腺炎的發作[1]。
3．胰腺癌患者出現體徵時多爲進展期或晚期：①黃疸，黃疸爲胰頭癌患者的常見體徵，表現爲全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發黃，皮膚瘙癢。②腹部腫塊[1]。
8.2 B型超聲檢查
B型超聲檢查是胰腺癌診斷的首選方法。能較好地顯示胰腺內部結構、膽道有無梗阻及梗阻部位、梗阻原因[1]。
胰腺癌的直接影像可見到低迴聲的腫瘤，間接的所見往往成爲發現小胰癌的線索，如擴張的胰管、膽管等。除主胰管外，還要仔細觀察胰管的分支。有些小胰癌可首先引起胰管分支的侷限性擴張，如鉤突部胰管擴張。超聲內鏡因超聲探頭僅隔胃、十二指腸壁對胰腺體尾和頭部掃描，不受胃腸道氣體干擾。所以，可清晰地描出胰內結構，發現早期病變。
8.3 CT增強掃描
CT增強掃描能夠很好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態、內部結構及與周圍結構的關係，用於胰腺癌的診斷和分期[1]。
CT掃描可以顯示胰腺腫塊的正確位置、大小及其與周圍血管的關係，但＜2cm的胰腺腫塊約l//3不能發現影像學改變，除費用昂貴的因素外。CT掃描應該列爲目前診斷胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT圖像爲：①胰腺腫塊呈普遍性或侷限性腫塊。腫塊中心可有不規則的輪廓模糊的低密度區，若低密度區較大，可爲腫瘤壞死或液化表現；②癌腫侵入或壓迫膽管或胰管時可使其擴張；③癌腫可侵及胰背脂肪層及包繞腸繫膜上血管或下腔靜脈。
8.4 磁共振成像（MRI）
MRI可顯示胰腺輪廓異常，根據T1加權像的信號高低，可以判斷早期局部侵犯和轉移，對判斷胰腺癌，尤其是侷限在胰腺內的小胰癌以及有無胰周擴散和血管侵犯方面MRI優於CT掃描，是胰腺癌手術前預測的較好方法。但價格昂貴。
8.5 內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）
ERCP能同時顯示胰管、膽管和壺腹部，對不明原因的阻塞性黃疸很有價值，此外還能直接觀察十二指腸乳頭，並收集胰液作細胞學檢查。但在已有阻塞性黃疸的情況下作ERCP有引發膽道感染的危險，應控制好注入造影劑的數量、速度和壓力。胰腺癌的ERCP影像所見爲：①主胰管不規則性狹窄，梗阻，其末端呈鼠尾狀截斷影；②主胰管側支破壞、斷裂、稀疏和移位；③造影劑外溢入腫瘤區；④膽總管可有包繞狹窄和梗阻表現，如同時有胰管的狹窄和梗阻，則呈“雙管徵”。
8.6 胃腸鋇餐檢查（GI）
常見的GI對胰腺癌的診斷價值有限。在胰頭癌晚期可有十二指腸圈擴大，或十二指腸呈反“3”形改變。低張GI檢查使十二指腸平滑肌鬆弛，蠕動減少從而利於觀察十二指腸粘膜的變化，如紋理紊亂、粘膜中斷、壁僵硬等。
8.7 血液檢查
腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶等酶學改變[1]。胰腺癌患者中有40%出現血糖升高和糖耐量異常。腫瘤標誌物檢查：胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高[1]。
血清膽紅素明顯升高，有時可超過342μmol/L，其中以直接膽紅素升高爲主。血鹼性磷酸酶值升高亦很顯著。尿膽紅素試驗呈陽性或強陽性。血澱粉酶測定,在少數早期胰腺癌，因胰管梗阻可有一過性升高；後期胰腺組織萎縮，血澱粉酶值不會有變化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高，糖耐量試驗陽性率高。癌胚抗原（CEA）測定，約70％胰腺癌患者可升高，但亦無特異性。消化道癌相關抗原CA19-9被認爲是診斷胰腺癌的指標。
8.8 組織病理學和細胞學診斷
組織病理學或細胞學檢查可確定胰腺癌診斷，如有條件，應行內鏡超聲穿刺/活檢。
目前多主張術前在B超或CT引導下經皮細針穿刺抽吸胰腺腫塊作細胞學檢查，對胰腺癌有很高的診斷價值，是一種簡單、安全而有效的方法。其主要診斷作用在於晚期不能手術病人，可以明確診斷。細針穿刺細胞學檢查也可以在術中應用，並可代替胰腺活檢，從而避免因活檢引起出血、胰瘻、急性胰腺炎等併發症發生。四、胰腺癌的早期診斷關於胰腺癌的早期發現、早期診斷一直是人們探索力求解決的問題，作者認爲對此應做好以下幾方面的工作。
9 胰腺癌的治療方案
胰腺癌的治療主要包括手術治療、放射治療、化學治療以及介入治療等[1]。綜合治療胰腺癌的基礎是：有計劃、合理的應用現有的診療手段，可以最大幅度地根治、控制腫瘤，減少併發症和改善生活質量[1]。
9.1 手術治療
9.1.1 圍手術期處理
胰腺癌病人常常全身情況欠佳，而根治性手術尤其是胰十二指腸切除術創傷大，出血多，併發症多，手術死亡率高，因此，正確積極的圍手術期處理十分關鍵。
1.術前改善病人全身情況
（1）加強營養、糾正低蛋白血症：宜給高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪飲食，輔以胰酶等助消化藥物。（2）維持水電解質平衡。（3）補充維生素K，病人常有不同程度的肝功能損害，重度阻塞性黃疸者由於膽汁不進入腸道，使脂溶性維生素K不能正常吸收，導致疑血酶原合成不足。因而，從入院起即應注射維生素K，直到手術，同時進行保肝治療。（4）控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病發生率比普通人羣高得多，一旦檢查證實，應使用普通胰島素控制血糖在7．2～8．9mol／L，尿糖在（＋）～（－）範圍內。
2．術前減黃問題：胰腺癌所致阻黃並不需常規減黃，對出現黃疸時間較短，全身狀況尚好，消化功能、凝血機制以及腎功能等尚在正常範圍者，可不減黃而行一期胰十二指腸切除術。但若全身狀態差、膽紅素高於342μmol/L，糞膽原陰性，黃疸出現時間超過2周且越來越重並有先兆腎功能不全者應考慮減黃。具體方法有膽囊造瘻、PTCD、經十二指腸鏡安放鼻膽引流管或膽腸引流管。
3．預防手術後併發症
（1）預防性使用抗生素：術前若無感染，不必過早應用抗生素，於手術開始前30分鐘靜脈給一次足量廣譜抗生素即可。手術超過4小時再添加一個劑量。
（2）呼吸道準備：胰腺癌術後肺部併發症相當多見，術前就應採取預防措施。嚴格忌菸，最好2周以上。教會病人進行深胸式呼吸鍛鍊，有助於防止術後肺泡萎縮、肺部感染和低氧血癥。這些措施簡單、有效，但很少受到醫生重視。
4.加強術中處理：術中必須保持血壓穩定、供氧充分、腹肌鬆弛、鎮痛良好，術中應監測尿糖、血糖，將其控制在合理範圍。胰腺癌病人常有潛在凝血機能低下。術中大量失血，大量輸血時，可能發生凝血障礙。術中除精心操作減少出血外，儘量輸3日以內新鮮血，不輸1周以上陳舊血。
5.術後處理
（1）繼續應用抗生素。
（2）防止胰瘻，除管理好胰管引流和腹腔引流外，可用生長抑素八肽抑制胰液分泌，能顯著減少胰瘻機會。
（3）合理進行營養支持。
（4）重視引流管的管理，密切觀察胃管、膽道、胰管引流和腹腔引流情況，保持通暢，準確記錄引流量並注意其形狀變化，發現問題隨時解決。
9.1.2 手術切除
胰腺癌的治療以手術治療爲主，但相當多的病人就診時屬中晚期而無法作根治性切除。胰頭癌的手術切除率在15％左右，胰體尾部癌的切除率更低，在5％以下。胰腺癌手術治療的常用術式有以下幾種。
1．胰頭十二指腸切除術（PD）：是胰頭癌的首選根治性切除術式，由Whipple在1935年首創。雖在以後的50年間不少學者在關於切除後消化道重建方面作了許多改革，但至今仍習慣地把胰十二指腸切除術簡稱爲Whipple術。
適應症：對一般狀態好，年齡＜70歲，無肝轉移，無腹水，癌腫末浸潤周圍血管的胰頭癌，均適於行PD。
2．全胰切除術（TP）：適應症：癌波及全胰，無肝轉移及腹膜種植者爲全胰切除術的絕對適應症。全胰切除術的優點，除了徹底切除胰內多種病竈外，還使清除胰腺周圍淋巴結更爲方便和徹底。全胰切除術後不再存在胰-空腸吻合，可完全避免胰瘻的產生。但全胰切除術後也有不少問題，可發生繼發性糖尿病及消化吸收障礙，終生需要應用胰島素及消化酶治療，故應嚴格掌握其適應症。因此，行TP時不能只憑胰腺病變局部情況來決定，更重要的是要考慮到病人
對疾病的認識程度，病人及家屬對術後出現糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰島素，家屬能否協助管理糖尿病，以及經濟狀況等，只有具備上述條件才能決定行TP。
3．胰體尾部切除術（DP）：適應於胰體尾部癌無轉移者。連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周圍淋巴結一併切除。手術操作簡單、手術併發症少、手術死亡率低。胰體尾部癌多在發生腹部包塊或腰背部疼痛時才被確診，多屬中晚期癌。能作根治性切除者不到5％。由於切除時已有胰外轉移，故術後生存期常不滿1年。
4．保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）：PPPD僅適用於壺腹癌、較小的胰頭癌，十二指腸球部及胃幽門部無癌直接浸潤，胃周圍淋巴結無轉移者。
9.1.3 不能切除的胰腺癌的轉流術
由於胰腺癌早期診斷困難，根治性切除率還很低，這樣就有相當一部分病例需施行某種或某些手術以緩解症狀。關於膽腸轉流術的選擇可根據腫瘤部位決定，對膽管下端的腫瘤，可任選膽管或膽囊與空腸吻合，最好用Roux－Y袢，可減少逆行感染，只要膽管明顯擴張，即使其內爲“白膽汁”，也不妨礙吻合後的黃疸消除。如果腫瘤靠近膽管入胰處，則只要有可能最好施行膽總管與空腸Roux－Y袢的端側吻合，以免癌腫沿膽總管上侵至膽囊管開口處，導致轉流失效。此外如考慮到腫瘤已屬晚期，存活時間不會超過1年者，可採用更簡單的膽腸內引流術——肝總管T管架橋空腸內引流術，方法是將置入肝總管的T管通過橫結腸系膜放入距屈氏韌帶下20cm之空腸內，妥善固定。此手術優點爲：①簡單易行；②減黃效果好。膽汁通過T管刺激空腸，腸蠕動恢復早，蠕動之虹吸作用會加速膽汁排出，以利於消化吸收。待到異物長期存留造成影響時，病人早已因腫瘤進展而死亡。至於胃空腸吻合，其適應症爲：①臨牀上表現爲十二指腸梗阻的症狀或體徵。②胃腸透視或內鏡檢查見十二指腸有狹窄、僵硬、癌性浸潤。③術中見十二指腸狹窄、受壓。
9.2 放射治療
胰腺癌放射治療的瘤死量偏高，而胰腺周圍如胃、小腸、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低，給放射治療帶來不利。近年來，隨着術中放射治療及在CT精確定位下作治療計劃的多野體外放療的開展，放射治療已成爲胰腺癌治療的主要手段之一。
術中放療用10～20MV高能電子線，在充分顯露腫物，儘可能切除腫瘤，移開周圍正常組織情況下，準確將相應限光筒置於腫瘤上，術中一次大劑量照射15～25Gy，照射時間約4～6分鐘。體外放療主要用於術前及術後（包括術中照射後的體外追加放療），也用於晚期胰腺癌已不宜手術的姑息性治療。用CT精確定位作放射治療計劃，使胰腺癌病變部位得到高劑量照射，周圍正常組織得到較好的保護。用10mVx線，腹前一野加兩側野等中心照射，每次180～200cGy，每週5次，劑量40～60Gy／4～6周，可連續治療，也可分段治療。
9.3 化療
胰腺癌的化療問題長期以來並沒有引起臨牀醫生的足夠重視。與其他腫
瘤相比，胰腺癌的化療效果不能令人滿意，這主要有兩方面原因：一方面是由於腫瘤的生物學特性，對化療不夠敏感，同時在研究中沒有理想的觀察指標，因此臨牀醫生往往對此興趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表現爲噁心、嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良，因此很難耐受系統的化療。
吉西他濱單藥的方案化療：吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘，每週1次，用2周停1周，21天爲一個週期，總共4～6週期[1]。或者吉西他濱聯合中藥康萊特方案治療[1]。
應用吉西他濱化療間期，需密切關注血小板及白細胞波動情況[1]。每隔2～3日複查血常規，當化療後發生血小板減少，或前一療程化療後發生Ⅲ、Ⅳ度血小板減少（即血小板≤50×109/L）者，應使用注射用重組人白細胞介素-11，或重組人促血小板生成素，同時有白細胞減少（白細胞低於4.0×109/L，或中性粒細胞低於1.5×109/L）應合併使用粒細胞集落刺激因子[1]。
吉西他濱聯合奧沙利鉑的方案化療：吉西他濱1000m/m2靜脈滴注>30分鐘，第1、8日，奧沙利鉑85mg/m2，靜滴2小時，第1日，21天爲一個週期，總共4～6週期[1]。
奧沙利鉑的神經毒性反應主要表現爲肢體末端感覺障礙或（和）感覺異常[1]。伴或不伴有痛性痙攣，通常此症狀遇冷會激發，患者用藥期間應禁用冷水及禁止食用涼冷食物[1]。
胰腺癌的系統性化療：很多文獻報告了對胰腺癌進行聯合化療的臨牀實驗，效果較好的聯合化療方案主要有：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin（鏈脲菌素），5-Fu＋ADM十MMC，這些聯合化療方案的敏感率可達到40％左右，明顯高於單劑化療的效果，病人的生存期亦顯著延長。MFA方案用法：
MMC（絲裂黴素） 10mg／m2，靜注第1日；
5-Fu（氟尿嘧啶） 600mg／m2，靜滴，第1、8、29、36日；
ADM（多柔比星） 30mg／m2，靜注，第l、29日。
第九周重複，療效：CR十PR爲39％。
胰腺癌的區域性化療：胰腺癌的區域性化療，就是通過胰腺主要的供血動脈給予高劑量的化療藥物。其理論依據主要是：①目前系統性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時，進入胰腺癌組織的藥物太少有關，而通過區域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進入胰腺癌組織；②系統性化療時由於化療藥物全身的毒副作用限制了化療藥物的用量，而區域性化療藥物首先作用於胰腺癌組織，可明顯減少全身的毒副作用，並因此可以增加化療藥物的用量。總之，通過區域性化療可以使化療藥物更有針對性，並可增加化療藥物的用量，提高了化療的效果，同時可明顯減少化療藥物的毒副作用。
9.4 疼痛治療
按三階梯止痛治療原則治療，按時、足量口服阿片類止痛藥，口服嗎啡緩釋片從小劑量開始，逐漸加量至疼痛控制，按12小時給藥1次，一階梯藥物和三階梯藥物可聯合使用[1]。
可間斷口服酚酞或使用開塞露治療因使用止痛藥物導致的便祕[1]。
9.5 支持療法
10 胰腺癌的預防
關於胰腺癌的早期發現、早期診斷一直是人們探索力求解決的問題，對此應做好以下幾方面的工作：
（一）醫生在廣大人羣中發現可懷疑對象，即高危人羣。這是一個非常困難的問題，因爲病人既沒有特異的症狀,也沒有特異的體徵,全憑醫生的高度警惕,醫生要做"有心人"。病人所能提供的只有上腹脹痛，有時脹感超過了痛覺，其他只有消化不良、體重減輕，以及“突發性的糖尿病”等。這些無特異性的症狀，臨牀醫師若找不到其他疾病能解釋以上這些症狀時，進而經過對症治療，以上這些症狀未能改善改善後又惡化時，臨牀醫師就應大膽懷疑。
11 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：337-339．