馬咬傷診療規範_法規文件、診療規範、常見動物致傷診療規範（2021年版）、馬咬傷

馬受到激惹或處於病態時易發生攻擊行爲。人可能因馬的各種過激行爲而受到嚴重傷害，其損傷主要包括被馬咬、踢、踩踏或從馬背跌落。隨着社會經濟發展和人類物質精神文化的需求提升，人們對賽馬、馬術和與馬相關的體育娛樂、戶外休閒及娛樂騎乘興趣增加，人們與馬的接觸頻率也逐漸增加，這些增加了馬咬傷的風險。爲規範馬咬傷診療工作，提高醫療質量，保障醫療安全，制定本規範。

4.1 一、馬咬傷處置要求

4.1.1 （一）傷情評估。

1.接診醫師首先應檢查患者生命體徵是否平穩，積極處理致命的嚴重創傷和多發傷，檢查傷口有無活動性出血，存在活動性出血的傷口首選壓迫止血，對於壓迫後仍有出血的四肢傷口應採用止血帶止血（注意標註止血帶時間），對於存在低血容量性休克的患者，應首先糾正休克，維持患者生命體徵平穩。

2.接診醫師應詢問患者受傷時間、受傷環境及經過、基礎病及過敏史、既往破傷風疫苗接種情況、既往狂犬病疫苗接種情況等。

3.接診醫師應檢查並記錄傷口部位、大小、形狀、深度、受污染程度、有無明顯異物殘留等，馬咬傷以切割撕裂、撕脫傷常見。馬咬人時的暴力瞬間是切割與撕裂的綜合，結果往往既有組織缺損，又有缺損周圍組織的撕脫、撕裂甚至貫通傷。裂傷皮膚邊緣往往不規則，嚴重者表現爲深部組織撕脫和擠壓、可合併血管、神經、肌腱、骨骼的破壞，更有部分患者可能因馬咬傷致鼻子缺損、截肢等。致死性的損傷（儘管比較罕見）通常發生在幼兒的頭部和頸部。

4.偶有病例報道全身症狀：某些對動物皮毛過敏的患者，被馬咬傷後輕者可表現爲咬傷處出現風團樣皮疹或皮下散在性和瀰漫性紅斑，重者可出現氣促、呼吸困難、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降等全身過敏反應症狀。

4.1.2 （二）輔助檢查。

4.1.2.1 1.實驗室檢查：

對於咬傷的傷口和已感染的傷口,均需要在抗生素治療前進行需氧菌和厭氧菌培養。發生了蜂窩組織炎、關節感染、骨髓炎或膿毒症的患者,全血白細胞計數、C反應蛋白和紅細胞沉降率可能增高,但這些指標正常不能排除上述感染。

4.1.2.2 2.X 線平片和超聲 檢查:

四肢的咬傷經過查體發現骨折的表現後需行患肢 X 線檢查，關節附近的深部咬傷有必要行正位和側位的 X 線平片檢查，以評估骨或關節破壞以及異物（如嵌入的牙齒）證據。超聲檢查有助於識別感染傷口的膿腫形成以及定位感染傷口內放射線可穿透的異物。

4.1.2.3 3.計算機斷層掃描 CT:

頭頸部的馬咬傷偶爾會穿透顱骨。對於咬傷累及眼眶、眼球等脆弱器官時，需行CT 斷層掃描檢查，系統評估傷者咬傷病情，避免遺漏凹陷性顱骨骨折、眼眶骨折及眼球的損傷等。對於胸腹部的馬咬傷偶可傷及胸腹腔臟器和肋骨，應根據病情需要進行必要檢查。

4.1.3 （三）傷口處理。

咬傷局部處置：早期正確的傷口沖洗和消毒、規範的外科清創和傷口閉合是最爲重要的處置措施。

4.1.3.1 1.清創：

馬咬傷多數污染較重，傷口清洗時使用1%軟皁液和生理鹽水交替沖洗傷口及其周圍皮膚，持續時間15分鐘。必要時可用無菌敷料進行傷口擦拭以利於更徹底的清除創面附着的污染物，較深的傷口可用 50 毫升注射器深入傷口加壓進行沖洗，徹底去除傷口內血塊、動物口腔分泌物及深部傷口內的異物。如傷口疼痛明顯可用 2%鹽酸利多卡因傷口周圍局部浸潤麻醉，緩解疼痛。傷口清洗後用 0.5%的碘伏或0.1%苯扎氯銨溶液進行創面的表面和深部消毒。馬咬傷造成盲道樣、貫通傷口，鉗夾小紗布按上述方法清創。馬咬傷創面尤其撕裂傷應清創去除壞死組織，必要時行擴創術，儘可能早期的徹底清創是預防傷口感染的關鍵。

4.1.3.2 2.軟組織損傷的處理原則：

若咬傷撕裂的軟組織大部分遊離，只要有蒂相連接即可保留縫回原位；已經完全離體的軟組織，只要沒有感染壞死，清除無生機組織的同時儘可能保留組織，爭取植入原位，仍有成活可能；尤其血運豐富的面部傷口，組織癒合能力強、抗感染能力強，原則上不宜犧牲過多組織。

4.1.3.3 3.縫合：

（1）術前根據受傷時間，頜面部缺損範圍、程度，缺損處邊緣撕裂情況，有無感染，全身情況，離體缺損組織是否存在等制訂手術方式；

（2）面部皮膚的縫合要用小針細線，創緣對位平整，尤其是脣、鼻、眼瞼部位，細緻縫合，恢復解剖標誌外形；

（3）先關閉與口鼻腔相通的傷口，對裸露骨面應爭取用軟組織覆蓋，傷口較深者要分層縫合，消滅死腔及時整復缺損；

（4）將捲縮、移位的組織復位縫合；

（5）有組織缺損則用鄰近組織瓣及時修復，缺損範圍較大者，先作遊離植皮消滅創面；

（6）單純腮腺體損傷清創後，對暴露的腺體作嚴密縫扎，防止腮瘻，分層縫合傷口；

（7）對面神經斷裂者行神經吻合術。

對於徹底清創後表淺的撕裂傷口，可以I 期縫合。對於較深的刺傷創面，不建議給予 I 期縫合封閉傷口。對於傷後6～8小時的創面或涉及深層結構（如血管、神經、肌腱、韌帶、骨骼等），在修復深層組織後曠置傷口，延遲閉合創面。

4.1.4 （四）預防傷口非特異性 感染。

傷口與馬口腔內分泌物的接觸增加了患者暴露於各種微生物的風險，馬咬傷最常導致放線桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、伯克霍爾德氏菌（Burkholderia）、馬紅球菌（Erythrococcusequi）、普氏桿菌（Prussia）等的感染。這種具有人畜共患病潛力的病原體的傳播也可通過非咬傷但暴露於馬口腔和呼吸道分泌物而發生。

預防傷口感染的關鍵在於儘早正確地進行徹底的傷口清洗、清創及傷口覆蓋或閉合。對於非常表淺的馬咬傷傷口，不需預防性應用抗生素；對於難以清創的深部傷口和毗鄰骨或關節（包括人工關節）及缺乏抵抗力的宿主的咬傷（如免疫功能受損、無脾或脾功能障礙及成人糖尿病患者）等存在感染高危因素的患者，推薦預防性使用抗生素。預防性口服抗生素的時間爲 3～5 天，得到細菌培養和藥敏結果後應根據藥敏結果調整抗菌素使用。

4.1.5 （五）預防破傷風。

馬咬傷傷口屬污染傷口，感染破傷風機率較高，應根據《非新生兒破傷風診療規範（2019 年版）》中附件1《外傷後破傷風疫苗和被動免疫製劑使用指南》進行破傷風預防。

4.1.6 （六）預防狂犬病。

馬雖非狂犬病儲存宿主，但可能感染發病，具有一定傳播狂犬病的風險，應根據《狂犬病暴露預防處置工作規範（2009年版）》和《狂犬病預防控制技術指南（2016 版）》進行狂犬病預防。

4.2 二、馬咬傷處置流程

具有明確的馬接觸和咬傷史，有典型局部症狀者，在排除其他外傷後，即可作出診斷。對於病情嚴重、發生失血休克的患者，應及時採取相應止血治療、送至有救治經驗的醫療機構，以挽救患者生命。馬咬傷處置流程見下圖。

馬咬傷處置流程

圖.png

5 編寫專家組名單

組長

王傳林北京大學人民醫院

副組長

殷文武中國疾病預防控制中心

陳慶軍北京市和平里醫院

劉斯北京大學第一醫院

範昭北京大學深圳醫院

成員（按姓氏拼音排序）

白峯北京市大興區中西醫結合醫院

賓文凱南華大學附屬南華醫院

陳名智福建中醫藥大學附屬晉江中醫院

鄧玖旭北京大學人民醫院

丁慶明北京大學人民醫院

杜望浙江大學麗水醫院

杜哲北京大學人民醫院

馮祖欣北京大學深圳醫院

郭慧河北省人民醫院

郭貫成鄭州大學第一附屬醫院

郭樹彬首都醫科大學附屬朝陽醫院

郭志濤天津市西青醫院

何武兵福建省立醫院

黃磊北京大學深圳醫院

菅向東山東大學齊魯醫院

蔣榮猛首都醫科大學附屬北京地壇醫院

康新南方醫科大學第五附屬醫院

康建華江西省吉安市中心人民醫

院蘭頻浙江大學麗水醫院

李明北京大學人民醫院

李洪臣吉林省通化市人民醫院

李建國河北省人民醫院

李其斌廣西醫科大學第一附屬醫院

李永武廈門市第五醫院

李宗浩中國醫學救援協會

樑子敬廣州醫科大學附屬第一醫院

林起慶右江民族醫學院附屬醫院

劉珵北京大學第一醫院

劉鳳娥長沙市第一醫院

陸軍安徽省蚌埠市第二人民醫院

呂新軍中國疾病預防控制中心

苗冬濱哈爾濱市第四醫院

潘羣婕浙江大學麗水醫院

皮黨育廣東省惠州市第三人民醫院

邱澤武北京市解放軍總院第五醫學中心

曲晨南京醫科大學第二附屬醫院

石斌武漢市江漢區新華街社區衛生服務中心

唐華民廣西國際壯醫醫院

唐映利兵器工業五二一醫院

王博北京市昌平區醫院

王敬陝西省漢中市中心醫院

王威廣西醫科大學第一附屬醫院

王華峯北京經濟技術開發區亦莊醫院

王培戈青島大學附屬醫院

魏蜀一北京大學人民醫院

王萬春江西中醫藥大學附屬醫院

王義宣江西省吉安市中心人民醫院

王志偉北京豐臺醫院

吾路汗·馬汗新疆醫科大學第一附屬醫院

吳紀峯石家莊市第五醫院

吳俊華雲南大學附屬醫院

吳凌峯浙江大學麗水醫院

肖敏湖北省中西醫結合醫院

謝璐濤浙江大學麗水醫院

謝增如新疆醫科大學第一附屬醫院

徐哲解放軍總醫院第五醫學中心

薛喬升青島市第八人民醫院

顏長護福建中醫藥大學附屬晉江中醫院

楊凱春廈門市第五醫院

楊樹青重慶大學附屬中心醫院

張豔重慶市渝北區人民醫院

張志升西南大學生命科學學院

張中良北京市順義區結核病防治中心

趙宇北京市和平里醫院

鄭以山南京市第二醫院

朱思奇北京大學深圳醫院

朱政綱武漢市疾病預防控制中心

莊鴻志福建中醫藥大學附屬晉江中醫院

莊天從福建省晉江市羅山街道社區衛生服務中心

馬咬傷診療規範

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