2 基本信息
《犬咬傷診療規範》爲《常見動物致傷診療規範（2021年版）》的一部分，由國家衛生健康委辦公廳於2021年7月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發常見動物致傷診療規範（2021年版）的通知》（國衛辦醫函〔2021〕417號）印發。
《常見動物致傷診療規範（2021 年版）》包含以下部分：
一、狂犬病診療規範
二、犬咬傷診療規範
三、貓抓咬傷診療規範
五、蛇咬傷診療規範
六、猴咬傷診療規範
七、馬咬傷診療規範
八、豬咬傷診療規範
九、禽類啄傷診療規範
十、胡蜂蜇傷診療規範
十一、海蜇蜇傷診療規範
十二、螞蟻蜇傷診療規範
十三、蜱咬傷診療規範
十四、蜘蛛咬傷診療規範
十五、石頭魚刺傷診療規範
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發常見動物致傷診療規範（2021年版）的通知
國衛辦醫函〔2021〕417號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步規範常見動物致傷診療工作，提高醫療救治質量和水平，切實保障人民羣衆身體健康和生命安全，我委組織專家制定了《常見動物致傷診療規範（2021年版）》。現印發你們，請遵照執行。
聯繫人：醫政醫管局 張少偉、杜青陽
電 話：010-68791821、68792989
傳 真：010-68791823
國家衛生健康委辦公廳
2021年7月29日
4 全文
犬咬傷是動物致傷中最爲常見的類型。犬咬傷是指犬齒咬合、切割人體組織導致的皮膚破損、組織撕裂、出血和感染等損傷。除了非特異性感染外，還可引起狂犬病、破傷風、氣性壞疽等特殊感染。犬咬傷是急診外科常見的問題,正確的早期傷口處理、污染傷口預防性抗生素應用、根據需要及免疫史進行狂犬病、破傷風等疾病的預防是犬咬傷處理基本原則。
4.1 一、流行病學
全世界每年有近億人次被犬咬傷。我國是世界上犬隻數量最多的國家，2012 年就達到 1.3 億隻，每年咬傷人數超過1200萬。犬咬傷是狂犬病病毒最主要的傳播方式，狂犬病的病死率幾乎是 100%。從世界範圍看，每年因狂犬病死亡人數約5.9萬人，99%的人狂犬病病例是由犬隻傳播的，小部分是通過野生動物傳播（如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或貓鼬等）。雖然近年來我國人狂犬病病例逐年下降，但仍然是世界衛生組織（World Health Organization, WHO）認定的狂犬病高風險國家之一，犬咬傷不僅可以導致複雜、嚴重的傷口和併發症，還可以導致機體組織、器官損毀、身體殘疾甚至死亡。近幾年狂犬病一直居我國 37 種法定報告傳染病死亡數前列，對我國人民羣衆的身心健康和社會安定造成了危害。
4.2 二、犬咬傷評估和管理
4.2.1 犬咬後生命體徵評估。
犬咬傷軟組織損傷嚴重、合併症多，傷情複雜，嚴重者可危及生命。對危及生命的患者，首先要穩定生命體徵，關鍵在於維持氣道通暢、給予呼吸支持、穩定血流動力學，控制出血。
4.2.2 氣道管理。
根據患者情況選擇合適的氣道管理方式，如立即清除口腔及氣道分泌物或異物，採取手法開放氣道、呼吸球囊或氣管插管保證氣道通暢，緊急情況下可採用環甲膜穿刺通氣，必要時行氣管切開通氣支持。
4.2.3 呼吸支持。
如果在開放氣道的前提下，患者仍呼吸窘迫，如呼吸頻率小於 10 次/分或大於30 次/分，或仍有明顯的呼吸困難，應及時採用呼吸支持，並給予氧氣吸入。
4.2.4 循環支持。
對於血流動力學不穩定的患者，應立即開通靜脈通路，首選的擴容液爲平衡液，必要時使用相關血製品。如果擴容效果不佳，可選用血管活性藥物。
4.2.5 出血控制。
對於活動性外出血，首選直接壓迫止血，如果壓迫止血無效，對於四肢的出血，建議使用止血帶進行止血。
4.2.6 鎮痛鎮靜
根據咬傷部位，結合疼痛分級評估，給予適當鎮痛治療，對於出現譫妄躁動，以及因可疑診斷破傷風而出現肌肉強直性收縮等情況，可行鎮靜治療。
4.3 三、犬咬傷臨牀表現
犬咬傷可導致多種組織損傷，如：劃傷、穿刺傷、撕裂傷等。大型犬的咬合可產生強大力量並伴有撕扯，可導致嚴重損傷。致死性的損傷通常發生在幼兒的頭部和頸部，或見於幼兒重要器官的直接貫穿傷。當大齡兒童或成人被犬咬傷時，四肢（尤其是優勢手）是最易受傷的部位。
咬傷傷口感染的臨牀表現包括發熱、紅腫、壓痛、膿性分泌物和淋巴管炎，併發症包括皮下膿腫、掌深間隙感染、骨髓炎、化膿性關節炎和菌血症。感染的全身體徵包括發熱和淋巴結腫大等。局部蜂窩織炎可亞急性發作，損傷後24～72小時開始出現；不到 20%的患者會發生全身性感染，但可能累及骨、關節、血液和腦膜。咬傷後治療延遲是導致犬咬傷後感染發生率高的重要因素之一。受傷後超過24 小時才就診的患者很可能已經出現感染，並且就診的原因往往是因爲感染性症狀或體徵。
4.4 四、實驗室和影像學檢查
對於有感染的咬傷傷口和全身性感染體徵的患者，需要在抗生素治療前進行需氧和厭氧血培養。發生了蜂窩織炎、關節感染、骨髓炎或膿毒症的患者，全血白細胞計數、C 反應蛋白和紅細胞沉降率可能增高，但這些指標正常不能排除上述感染。
傷口分泌物培養。因傷口培養結果可能與感染發生無關，臨牀未發生感染的咬傷傷口不需要進行傷口分泌物培養。
影像學檢查。超聲檢查可有助於識別感染傷口的膿腫形成以及定位傷口內的異物。關節附近的深部咬傷有必要行X線平片和（或）計算機斷層（Computed tomography, CT）掃描檢查，以評估骨或關節破壞以及異物（如嵌入的牙齒）證據。對於明顯感染的傷口，需要影像學檢查判斷骨和軟組織損傷及骨髓炎相關的改變。頭部的犬咬傷偶爾會穿透顱骨，也可導致凹陷性顱骨骨折、局部感染和（或）腦膿腫。因此，對於深及頭皮的犬咬傷（包括刺傷）患者，需要進行頭部CT 和（或）MRI檢查，尤其是對於 2 歲以內的嬰兒。CT 掃描顯示顱骨骨折、刺穿顱骨外板、顱內積氣則表明穿透傷的存在。
犬咬傷傷口可見於全身各個部位，成人以四肢，尤其上肢、手部最常見，咬傷位於四肢約佔54%～85%（其中手部爲18%～68%），其次爲頭頸部約佔 15%～27%。兒童以頭、面、頸部最常見，4 歲以下者約 2/3 位於頭、面、頸部，年齡越小，頭、面、頸部和會陰部咬傷的比例越高。犬的咬合力根據犬隻大小和品種而不同，約爲 310KPa 至 31790KPa（相當於3.162Kg/cm2～324.258 Kg/cm2）,由於犬強大的咬合力和撕扯力，所致的嚴重咬傷軟組織損傷嚴重，傷情複雜。即便表面看起來並不引人注目的穿刺傷，也可能併發重要的神經、血管、肌腱、韌帶甚至是骨骼損傷。因此，所有的犬咬傷創口均需進行仔細的探查，避免遺漏嚴重的合併損傷。
4.5 五、預防破傷風
犬咬傷傷口屬污染傷口，感染破傷風機率較高，應根據《非新生兒破傷風診療規範（2019 年版）》中附件1《外傷後破傷風疫苗和被動免疫製劑使用指南》進行破傷風預防。
4.6 六、預防狂犬病
犬咬傷是狂犬病發生的主要途徑，可能感染發病，應根據現行的狂犬病暴露預防處置的規範、指南進行狂犬病預防。
4.7 七、傷口處理
對於有活動性出血的傷口應給予直接壓迫止血，並應在傷口遠端區域進行神經血管評估。深至重要結構的傷口應作爲嚴重穿透傷處理。傷口的處理不僅有利於重要解剖結構及功能恢復，同時是預防傷口感染，預防破傷風、狂犬病的重要措施，臨牀必須給與傷口處置足夠的重視，避免不必要的併發症的出現。
傷口沖洗和清洗。用肥皂水（或其他弱鹼性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗所有咬傷處約15 分鐘，然後用無菌紗布或脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，若清洗時疼痛劇烈，可給予局部麻醉，如條件允許，可以使用專業的清洗設備對傷口內部進行沖洗，以確保達到有效沖洗，最後用生理鹽水沖洗傷口，避免在傷口處殘留肥皂水或其他清洗劑。有證據表明，即使在沒有使用狂犬病被動免疫製劑的情況下，通過有效的傷口清洗加立即接種狂犬病疫苗並完成暴露後預防程序，99%以上的患者可以存活。
消毒處理。徹底沖洗後用稀碘伏或其他具有滅活病毒能力的醫用製劑塗擦或清洗傷口內部，可以滅活傷口局部殘存的狂犬病病毒。
清創及擴創。犬咬傷傷口尤其撕裂傷清創去除壞死組織，必要時行擴創術，穿刺傷傷口可以進行必要擴創確保清創效果。
傷口閉合的方法因咬傷類型不同而在一定程度上有差異，劃傷及簡單穿刺傷不需要 I 期閉合。單純撕裂傷傷口，臨牀醫生可採取 I 期傷口閉合。如果美觀需要時，如面部撕裂傷，臨牀醫生也可以對這類傷口選擇 I 期修復。給予恰當的傷口處理對於接受 I 期傷口閉合患者的預後和降低感染風險極爲重要。縫合咬傷傷口時，需要進行充分的沖洗、清創，避免深部縫合（如果可能），預防性抗生素治療以及密切隨訪。
延遲閉合。6 小時以上的傷口、易感染患者（如免疫受損、無脾或脾功能障礙、靜脈淤滯、成人糖尿病）的傷口不建議進行 I 期傷口閉合。早期治療中進行傷口清潔和失活組織清創，將咬傷傷口開放引流，定時更換敷料，至受傷72 小時以後可視傷口情況行延遲閉合。
4.8 八、感染的預防和處置
對於以下高危傷口，建議預防性應用抗生素。如深部刺傷；擠壓傷相關的中度到重度傷口；在有靜脈和（或）淋巴受損區域的傷口；手部、生殖器、面部、靠近骨或關節（尤其是手和人工關節）等部位需要閉合的傷口；發生在缺乏抵抗力的宿主的咬傷（如免疫功能受損、無脾或脾功能障礙及成人糖尿病患者）。
臨牀醫生應密切觀察傷口情況，早期識別感染徵像，並注意可能的病原體。如果咬傷傷口疑似被感染，應採取以下措施：在應用抗生素前，取傷口分泌物和血液做需氧及厭氧菌培養；如果已經形成膿腫或懷疑存在骨、關節或其他重要深部結構的感染，可能需進行手術探查和清創術，引流物應送需氧及厭氧菌培養；對接受了口服抗生素治療療效不佳，有全身感染症狀或感染有進展的患者應根據藥物敏感試驗結果更換敏感抗生素或更改爲靜脈給藥。
4.9 九、心理干預
對於犬咬傷患者及其家屬，部分患者會出現恐懼、害怕犬類；家屬出現自責、擔心傷口癒合不良等心理問題，甚至出現創傷後應激障礙綜合徵（Post-traumatic stress disorder，PTSD），對於 PTSD 的患兒如果沒有給予積極恰當的干預，可能會導致大腦發育障礙、生物行爲或社會行爲異常。據報道犬咬傷患者中 50%出現至少 1 個月的PTSD 症狀。
狂犬病恐怖症，又稱爲癔症性假性狂犬病是一種對狂犬病過分恐懼的心理疾病，通常伴有強迫症、恐懼症。輕者害怕接觸動物，怕被傷到，甚至看到動物就聯想到狂犬病、聯想到自身是否已被傳染，重者即使接種疫苗，也不能消除自身的不安和恐懼，給傷者身心健康帶來嚴重危害，根本原因是對狂犬病的認識不足，必要時心理干預治療。
犬咬傷患者處置流程圖：
5 編寫專家組名單
組長
王傳林 北京大學人民醫院
副組長
殷文武 中國疾病預防控制中心
陳慶軍 北京市和平里醫院
劉斯 北京大學第一醫院
範昭 北京大學深圳醫院
成員（按姓氏拼音排序）
賓文凱 南華大學附屬南華醫院
鄧玖旭 北京大學人民醫院
丁慶明 北京大學人民醫院
杜望 浙江大學麗水醫院
杜哲 北京大學人民醫院
馮祖欣 北京大學深圳醫院
郭慧 河北省人民醫院
郭貫成 鄭州大學第一附屬醫院
郭志濤 天津市西青醫院
何武兵 福建省立醫院
黃磊 北京大學深圳醫院
菅向東 山東大學齊魯醫院
康新 南方醫科大學第五附屬醫院
康建華 江西省吉安市中心人民醫
院蘭頻 浙江大學麗水醫院
李明 北京大學人民醫院
李洪臣 吉林省通化市人民醫院
李建國 河北省人民醫院
李其斌 廣西醫科大學第一附屬醫院
李永武 廈門市第五醫院
李宗浩 中國醫學救援協會
樑子敬 廣州醫科大學附屬第一醫院
劉珵 北京大學第一醫院
劉鳳娥 長沙市第一醫院
陸軍 安徽省蚌埠市第二人民醫院
呂新軍 中國疾病預防控制中心
苗冬濱 哈爾濱市第四醫院
潘羣婕 浙江大學麗水醫院
皮黨育 廣東省惠州市第三人民醫院
邱澤武 北京市解放軍總院第五醫學中心
曲晨 南京醫科大學第二附屬醫院
石 斌 武漢市江漢區新華街社區衛生服務中心
唐華民 廣西國際壯醫醫院
唐映利 兵器工業五二一醫院
王敬 陝西省漢中市中心醫院
王威 廣西醫科大學第一附屬醫院
王華峯 北京經濟技術開發區亦莊醫院
王培戈 青島大學附屬醫院
魏蜀一 北京大學人民醫院
王義宣 江西省吉安市中心人民醫院
王志偉 北京豐臺醫院
吾路汗·馬汗 新疆醫科大學第一附屬醫院
吳紀峯 石家莊市第五醫院
吳俊華 雲南大學附屬醫院
吳凌峯 浙江大學麗水醫院
謝璐濤 浙江大學麗水醫院
謝增如 新疆醫科大學第一附屬醫院
薛喬升 青島市第八人民醫院
楊凱春 廈門市第五醫院
張豔 重慶市渝北區人民醫院
張志升 西南大學生命科學學院
張中良 北京市順義區結核病防治中心
趙宇 北京市和平里醫院
鄭以山 南京市第二醫院
朱思奇 北京大學深圳醫院
朱政綱 武漢市疾病預防控制中心
莊天從 福建省晉江市羅山街道社區衛生服務中心