胰腺囊腺瘤、胰腺囊腺癌

1 拼音

yí xiàn náng xiàn liú 、yí xiàn náng xiàn ái

2 概述

胰腺囊腺癌（Pancreatic cystadenocarcinoma）也屬於胰腺的增生性囊腫，可從胰腺囊腺瘤惡變而來。本病在臨牀上十分罕見，僅佔胰腺惡性腫瘤的1％。有關胰腺囊腺癌的最早文獻報道分別見於1911年Kaufman和1834年Lichenstem各自在德、美雜誌上的報告。1963年，Cullen在Mayo醫院所有的240萬份在住院病歷中，共發現資料完整、可以確診的胰腺囊腺癌17例。截止1984年，Segessen統計在世界各國醫學文獻中報道的胰腺囊腺癌僅100餘例，我國均爲散在的個案或少數的病例報告。

3 診斷

胰腺囊腔癌缺乏特徵性的症狀與體徵，臨牀上主要表現爲上腹部腫塊和不同程度的腹痛或腰背痛；既往無腹部外傷或胰腺炎病史，B超與CT檢查提示囊性腫塊可能來源於胰腺者，應該想到本病的可能。合理地選擇旅遊服務上述實驗室檢測方法，有助於進一步明確胰腺囊腫及其性質。

無論術前是否已明確診斷，術中探查至關重要。直接關係到進一步明確診斷和手術方式的選擇。應特別注意本病與胰腺假性囊腫和囊腺瘤的鑑別。胰腺囊腺癌和假性囊腫在臨牀表現和一般輔助檢查上有許多相似之處，約有1/3胰腺囊性病變錯誤診斷爲假性囊腫，甚至術中活檢冰凍切片的結果也不完全可靠，誤診率可達20%。因此，對懷疑爲胰腺假性囊腫的病人，但無胰腺炎、創傷、酗酒和膽道病史者，術中見囊腫周圍胰腺組織正常，且無明顯粘連者，高度提示囊性腫瘤的可能。如果發現囊腫內壁有菜花狀或乳頭狀的可疑腫瘤區，應該多處反覆取材活檢，以進一步確立胰腺囊腺癌的診斷。

胰腺粘液性囊腺瘤在發病年齡、性別、臨牀表現、病變分佈和大體特徵等方面亦都十分相似，而且囊腺瘤具有明顯的惡變傾向，現有的臨牀和放射學檢查不能作出正確的術前診斷。因此，胰腺囊腺腫瘤屬於良性抑或惡性，一般僅取決於組織學上有無癌性結構的發現。在國外的幾個大宗病例報告中，都有囊腺瘤經不完全切除或引流術後，發展爲囊腺癌的病人。Prostin報告1例在10年間，從3次切除標本及其竇道組織中，連續地觀察到從一個完全良性的囊腺瘤，歷經乳頭狀形成，不典型細胞出現和腺體不規則排列，最後發展到囊腺癌的形成並對胃、脾、橫結腸系膜浸潤性生長的惡變過程。Compagno指出，僅從標本中有無癌腫的組織學發現，截然地將其分爲良性的囊腺瘤和惡性的囊腺癌是不可能的。因爲對一龐大的囊腫，良性和惡性因素並存，並呈散在性分佈的特徵，沒有足夠的標本和系列的切片，不足以反映病變的本質。作者對41例胰腺粘液性囊性腫瘤的病理研究結果表明，34例（83%）具有不同程度的惡性表現，其中2例分別進行了47和66塊標本檢查，方纔找到癌腫。因此，Compagno認爲沒有一個胰腺粘液性囊腺新生物是真正良性的，所有這些病變都應該作爲惡性看待。

4 治療措施

1.手術切除胰腺囊腺癌，包括腫瘤所在部位的部分正常胰腺，是治療本病唯一有效的方法。由於大部分胰腺囊腺癌的粘連較輕，即使有明顯粘連也容易分離，因此，除非癌腫已廣泛轉移、全身情況極差、重要臟器被累及等情況之外，原則上都應爭取行根治性切除。根據病變的部位和範圍、癌腫與鄰近臟器的關係、以及轉移和浸潤程度的不同，可分別選擇單純囊腫摘除術、胰體尾加脾臟切除術、胰十二指腸切除術或全胰切除術等不同術式。在手術過程中應儘可能使囊腫保持完整，一旦囊壁破潰，將導致腹腔內的種植性轉移。

2.在胰腺囊腺癌的治療過程中，較容易犯的錯誤有：①對手術切除腫瘤的難度估計過高，使一些經過努力可以行根治性切除的腫瘤，只作了姑息性和切除術或囊腫引流術。②僅根據術中少量囊腫組織的冰凍切片檢查，就輕易地診斷爲胰腺假性囊腫、瀦留性囊腫和囊腺瘤，並因而施行囊腫內、外引流術。在國內、外的文獻資料中，都有胰腺假性囊腫或囊腺瘤經不完全切除或引流術後，發展爲囊腺癌的病人。不能排除其中有的病人在最初手術時即爲癌腫，但當時未能被發現的可能。因此，對病變性質一時難以確定的胰腺囊性腫塊，尤其是粘液性囊腫者，應按胰腺囊腺癌的治療原則處理，切除腫塊及其所在部位的部分胰腺組織。對於胰腺囊腺癌，切不可輕易行囊腫內引流或外引流術，不然不但達不到手術治療的目的，反而會增加囊腫感染的機會，貽誤根治性手術的時機。

3.胰腺囊腺癌對化療和放療均不敏感。

5 病理改變

1.大體形態

胰腺囊腺癌起源於胰腺大導管的粘膜上皮，可發生於胰腺的任何部位，但以胰腺體、尾部較多見。Strodel綜合報道Mayo醫院和美軍病理學院（Armed Forces Institute of Pathology,AFIP)共62例胰腺囊腺瘤病人，癌腫位於胰頭部佔175，頭部1%，體尾部81%，多發性1%。腫瘤大小不一，小者僅爲2cm（屍檢時發現），大者可充滿整個腹腔，甚至長入盆腔；平均10cm左右。一般位於胰腺頭號部的瘤體較小，而體尾部的瘤體較大。瘤體外觀呈不規則形、圓形或分葉狀，包膜完整，表面光滑，與正常胰腺分界明顯，與周圍臟器無明顯粘連。但是，當癌腫晚期向周圍組織浸潤破壞時，可與周圍組織形成粘連、固定，甚至明顯轉移。有時腫瘤表面可有明顯曲張靜脈圍繞囊腺癌的切面呈單房或多房性，囊壁厚薄不勻，囊內壁光滑，可有散在性分佈的乳頭狀或菜花樣突起。囊內含有不同色澤、不同混濁度和不同粘稠度的液體，其外觀可爲清澈透明、粘液狀、血性或陳舊性血液不等，並常含有壞死組織。囊腫與胰管互不相通，故取囊內液測量澱粉酶含量多不升高。

2.組織學特徵

胰腺囊腺癌的主要組織學改變有：①囊壁由纖維結締組織構成，厚爲0.1～0.2cm，伴炎性細胞浸潤。癌細胞可向間質內呈浸潤性生長，也可浸潤胰島、胰腺導管、腺泡等。②基質纖維化，可見空泡和慢性炎症細胞浸潤，並與上皮層完全分離。上皮下可見出血、壞互或鈣化竈形成，這些病變在癌變區尤爲明顯。③囊壁覆蓋高柱狀細胞，並可形成皺摺向囊腔內突出，癌細胞有較明顯的異形性：細胞核變大，核膜增厚，核漿比例嗇；胞核大小和形態不規則；胞核排列紊亂，極性喪失。④有的呈囊腺瘤結構，部分有惡突，多在囊壁或房間隔出現局部惡變病竈。因此，在作組織病理學檢查時，必須多處取材，多作切片，才能避免漏診、誤診。晚期胰腺囊癌   大多轉移至肝臟。

6 流行病學

胰腺囊腺癌病理進程緩慢，惡性程度較低，腫瘤外觀常似良性腫瘤，臨牀上難以鑑別，即使在手術中甚至病理上也可因其結構特殊而誤診。本病的發病年齡在20～80歲之間，平均約60歲。女性病人多於男性病人，其比例約爲3∶1。詳見表1。

表1 10例胰腺囊腺癌病人的臨牀資料^*

*北京醫科大學附一院、中國醫學科學院腫癌防治研究所、首者醫院、同濟醫科大學附屬協和醫院資料

7 臨牀表現

胰腺囊腺癌的主要症狀是上、中腹部隱痛或腰背痛，和上腹部腫塊。腹痛多不劇烈，有的病人僅爲飽脹不適感；其他症狀可有食慾下降、噁心、消化不良、體重減輕、黃疸等，少數病人可出現消化道出血；也有的病人平時無任何主訴，僅在剖腹手術或屍檢時意外發現本病的存在。Strodel統計62例胰腺囊腔癌病人，其臨牀表現如表2所示。

表2 62例胰腺囊腺癌的臨牀表現

*姜廣傑（綜述）.國外醫學外科學分冊，1985,5∶268

腹部腫塊似其大小，小者在上腹部剛能觸及，大者可充滿整個腹腔，甚至伸入盆腔。腹塊一般無觸痛，可呈囊性感或堅硬實性感。當繼發囊內出血時腹塊可驟然增大，腹痛加劇，觸痛明顯。國內賴傳善等報道6例胰腺囊性腫瘤，均因上腹部腫塊和腹痛或腰背部疼痛而就診，其中3例有難以忍受的腰背痛者均爲囊腺癌。當腫瘤浸潤或壓迫膽總管時，可出現梗阻性黃疸。

由於胰腺囊腺癌的症狀與體徵多無特異性，尤其在腫塊較小階段，常造成臨牀診斷方面的困難，使許多病人在就診時症狀已存在數月或數年，甚至有長達15年者。Becker等報道，在最終確定胰腺囊腺癌的診斷之前，出現症狀的時間爲7個月至11年，平均爲22個月。

8 輔助檢查

1.化驗檢查：

如果病人尿糖和血糖增高，葡萄糖耐量下降，有助於確立胰腺病變的價值。Strodel綜合報道的62例胰腺囊腺癌病人中，伴有糖尿病者佔11%。

2.X線檢查：

在腹部平片上，可見囊壁鈣化影，其形態爲圓形或月牙狀。Warshaw報道67例胰腺囊腫病人，其中7例有鈣化影者均爲胰腺囊腺癌，而胰腺假性囊腫、瀦留性囊腫和囊腺瘤病人多無鈣化竈。

上消化道鋇餐檢查，一般無特異性診斷價值，但是，如果有十二指腸環擴大、胃或橫結腸有移位者，可幫助推測腫塊的部位和大小。

靜脈腎盂造影也無特異性診斷價值，通過左腎的推移方向和壓迫程度，可以瞭解腫塊的部位、大小和生長方向。

3.B型超聲檢查：

可以顯示腫瘤的部位、大小及其與周圍器官之間的關係，有助於明確胰腺腫塊的囊、實性，囊腔的大小和多寡，囊內容物、囊壁及其間隔等的結構和形態的特徵，爲診斷與鑑別診斷提供重要依據。

4.腹部CT：

可以較清楚地顯示腹部腫塊的部位、大小與周圍臟器之間的關係；CT可顯示囊腫爲孤立性或者是多房性的，後者常是胰腺囊腺瘤或囊腺癌的可靠徵象；CT還能提示癌腫有無肝臟或腹腔淋巴結轉移。如果存在轉移性病竈，則支持胰腺囊腺癌的診斷。

5.選擇性腹腔動脈或腸繫膜上動脈造影：

可以確定腫瘤的形態、大小和所在器官。由於胰腺囊腔癌具有較豐富的血液供應，可資與無血運的胰腺假性囊腫以及血運不豐富的胰腺癌相區別。胰腺囊腺腫瘤動脈造影的主要徵象有：①圍繞病變區大血管的壓迫、移位、扭曲、牽張和不規則。②血供較豐富，瘤體區充血，表現爲造影劑在毛細血管內淤積。③某些血管包埋在腫瘤組織中，並受病變浸潤性累及者，提示腫瘤爲惡性可能。④動-靜脈分流。⑤靜脈迴流受阻。⑥病變區無血管或低血管化者，也不能完全排除囊腺腫瘤。Warshaw等對11例胰腺囊腔癌病人進行動脈造影檢查，僅有2例具有豐富的血供，而10例囊腺瘤病人也只有4例屬於血供豐富者；另外19例囊腺腫瘤的動脈造影均是少血供的。

6.逆行胰膽管造影（ERCP）檢查：

在診斷困難時，應用ERCP檢查有助於排除慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫和導管內癌，但是對囊腺癌與囊腺瘤的鑑別無很大幫助。約有70%的胰腺假性囊腫病人胰管與囊腫相通；胰腺癌可表現爲胰腺導管狹窄或梗阻。Warshaw等報道有50%的胰腺囊腺癌病人的胰管造影圖像正常，33%的病人其主胰管環繞腫瘤屈曲成弓狀。

粘液性胰管擴張（mucinous ductal ectasia）是一種新近才被認識到的癌前病變徵象。當胰管上出現乳頭狀增生併產生大量粘液時，由於粘液充填了主胰管，可以誘發梗阻性胰腺炎。這種損害累及部分或全部胰腺，病變進一步加重即可發生互管擴張。在作逆行胰管插管造影時，在胰管開口處可以看到有粘液流出，而在逆行胰管造影片上能顯示這些膨大擴張的胰管。

7.經皮胰腺囊腫細針穿刺抽液檢查：

通過經皮胰腺囊腫細針穿刺，抽取囊內液體測定澱粉酶、癌胚抗原、CA19-9以及作細胞學檢查，有助於鑑別囊腫的性質。穿刺時可藉助放射學、B型超聲和CT引導，也可以作術中直接穿刺抽液。胰腺假性囊腫和瀦留性囊腫的囊液澱粉酶含量極高，而囊性腫瘤者澱粉酶多不升高。而胰腺粘液性囊腫（囊腺瘤或囊腺癌）的囊液癌胚抗原值明顯高於假性囊腫和漿液性囊腫者。Ferrer報告1例胰腺囊腺癌，剖腹手術時血漿癌胚抗原爲200μg/ml，腫瘤切除後癌胚抗原降到正常，囊液中癌胚抗原比正常血漿水平高10萬倍。由於癌胚抗原來源於能分泌粘液的柱狀上皮，無論囊腺瘤還是囊腺癌，都能產生大量的癌胚抗原，故對於鑑別良、惡性無甚幫助。

最近，Rubin報道測定囊腫內容物的CA15-3蛋白表達可以鑑別良、惡性胰腺粘液性囊性腫瘤。CA15-3是一種400KDa以上的粘蛋白，存在於乳脂肪球膜和包括胰腺在內的多處腺癌內。作者經皮穿刺抽得胰腺囊腫的囊內液，應用單克隆抗體115-D₈和DF-3放免分析法測定CA_15-3的濃度。正常值爲0～30IU/ml；6例胰腺囊腺癌的囊液CA_15-3值爲40～392IU/ml；3例粘液性囊腺瘤的平均值爲4.7IU/ml（0～14IU/ml），5例漿液性囊腺瘤的平均值爲9.2IU/ml（0～32IU/ml），6例假性囊腫的平均值爲15.3IU/ml（0～66IU/ml）。後面3組胰腺良性囊性病變的CA_15-3平均值爲10.6IU/ml，明確低於胰腺囊腔癌的CA_15-3平均值。測定囊液CA_15-3鑑別胰腺的良惡性囊性病變的敏感性爲100%，特異性也達100%（P＜0.01）。

9 鑑別診斷

1.瀦留性囊腫：一般爲單房性，沒有包膜，其體積一般較小，且囊腫有時大時小的特點。囊壁由單層立方扁平上皮被覆，囊壁外常爲慢性胰腺炎病變，有導管阻塞，且常伴有胰結石症等。囊內液中炎性滲出成分不多，而胰澱粉酶常呈強陽性反應。

2.囊腺瘤：有纖維組織間隔與包膜，可發生玻璃樣變性及鈣鹽沉着，鄰近包膜的胰腺組織因受壓迫而萎縮；導管和腺泡可因阻塞而擴張，囊腔大小較小，囊壁中無炎性細胞浸潤；囊壁被覆上皮爲單層扁平細胞、立方狀細胞或高柱狀細胞；單層扁平上皮者應與淋巴管瘤或毛細血管瘤相鑑別，前者嗜銀染色陽性，而後兩者嗜銀染色均爲陽性。被覆柱狀上皮的囊腺瘤惡變的可能性較大，而乳頭狀囊腺瘤可以視爲癌前期病變。囊腺瘤惡變時，有乳頭明顯增生，細胞呈明顯的異形性，表現爲核大、核深染、核分裂相增多，有病理性核分裂、腺管共壁、背靠背等惡性特徵。

3.胰腺癌：胰腺癌阻塞了胰腺導管時，其遠側胰管可以擴張呈囊狀，但這種囊腫一般不大，囊腔與腺管相通，囊內含有血性液體或清亮稀薄液體，並含有胰酶類。

10 預後

胰腺囊腺癌手術切除的愈後大多較好，遠期生存率遠優於胰腺癌。Mayo醫院20例胰腺囊腺癌病人的手術治療結果表明，行根治性切除和姑息性切除者的5年生存率分別爲68%和14%。而在Warren報道的17例病人中，手術切除後5年和10年生存率分別爲38%和23%。對於那些癌腫切除術後復發或轉移的病人，如果病人的身體條件允許，應力爭再次手術切除，其中部分病人尚可能獲得較滿意的療效。