1 概述
甲狀腺功能異常伴發的精神障礙包括甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退伴發的精神障礙。
衆所周知，內分泌功能與精神活動有着密切聯繫，從組織結構看腎上腺髓質和交感神經節都是由神經節細胞演化而來，垂體細胞從胚胎學上可能屬神經源性，因此它們在功能上聯繫更密切。正常的內分泌功能活動不同程度依靠中樞神經系統來控制，反之內分泌對調節中樞神經功能也起着重要作用。因此。在精神疾病時常出現內分泌功能異常，當內分泌疾病時也往往伴發精神障礙。
內分泌疾病時的精神障礙可分爲3類：第1類是內分泌系統本身引起的精神障礙。是內分泌系統功能亢進或減退時對相應的腦功能影響的結果。此時各種內分泌疾病時伴發的精神障礙雖有其共同特徵，但也各有所側重。第2類是急性嚴重的內分泌改變引起的腦代謝障礙所致，如甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。第3類是明顯嚴重的內分泌疾病造成的瀰漫性腦損害。出現慢性腦器質性精神障礙，如垂體前葉功能減退、甲狀腺功能減退等。
在正常情況下，各種內分泌器官都是自動協調、自動控制的。其激素不斷分泌、釋放、運輸、儲存並加以利用。如果這個過程之中的任一環節出現故障，就會發生內分泌疾病。內分泌疾病引起內分泌功能異常，其相應的腦功能可直接受到影響，或引起腦代謝障礙或造成瀰漫性腦損害，從而導致精神障礙。常發生精神障礙的內分泌疾病多涉及有甲狀腺、甲狀旁腺、腦垂體、腎上腺皮質和性腺等功能異常。
甲狀腺功能亢進伴發的精神障礙是指甲狀腺素分泌過多，直接引起或使腦內代謝改變導致的精神障礙和神經症狀。據統計約半數甲亢病人會出現性格改變、躁狂、抑鬱、幻覺、妄想等精神障礙，其精神障礙的發生主要是在自身遺傳缺陷的基礎上，通過應激等因素誘發的自身免疫反應所致，也可能與甲狀腺的毒性產物對中樞神經系統的直接作用有關，而兒茶酚胺類神經遞質釋放的增多也起了一定作用。
甲狀腺功能減退是由於甲狀腺素合成、分泌減少，或生物效應缺陷引起的腦代謝異常。這是導致甲狀腺功能減退伴發精神障礙的生物學基礎。甲狀腺素是中樞神經系統不可缺少的物質，也是維持人的正常行爲和應激反應的重要成分。有報道認爲，重症甲低病人抑鬱症的發生率幾乎是100%。
7 流行病學
7.1 甲狀腺功能亢進伴發的精神症狀
甲亢是指甲狀腺分泌過多甲狀腺素或血循環中甲狀腺激素水平增高的一組常見內分泌疾病。同時也是內科疾病中與精神活動關係較爲密切的一組疾病。本病伴發的精神障礙甚爲多見。據於清漢等（1979）統計，48.2%的甲亢病人會有精神障礙。王家華等（1978）報道164例病人中有76例（50.6%）病人出現性格改變、躁狂、抑鬱、幻覺、妄想等精神障礙。甲狀腺功能亢進伴發的精神症狀多見於女性，男女之比爲1∶4～6，發病以20～40歲居多。
7.2 甲狀腺功能減退伴發的精神症狀
甲狀腺功能減退伴發的精神症狀一般統計約佔5%～15%。首先是由Cull（1874）報道的。Watanakuakem（1986）報道了400例甲減中，智力障礙和精神活動減退的佔60%，嗜睡者佔25%，神經質佔13%。我國於清漢等（1978）在32例中發現12例有精神障礙。曾國珩等（1982）報道地方性克汀病247例，精神障礙的表現有情感障礙、意志缺乏、言語障礙。聽力下降、癱瘓等。橋瓜潔志等（1986）提出甲狀腺素是中樞神經不可缺少的成分，而重症甲減病人抑鬱症發生率幾乎是100%。
8 甲狀腺功能異常伴發的精神障礙的病因
8.1 甲狀腺功能亢進
甲狀腺功能亢進的病因尚未完全清楚，近幾十年的研究證明本病的發生主要是在遺傳缺陷的基礎上，加上精神刺激等因素而誘發的自身免疫反應所致。現今普遍認爲甲亢的發生與免疫有關，近年來放射免疫受體分析法證明，90%以上的甲亢患者血清中存在促甲狀腺激素（TSH）受體自身抗體，且認爲這種抗體可能是促發甲亢的病因。
甲狀腺功能異常伴發的精神障礙有一定的遺傳傾向，同一家族中常有多個病員。有人統計單卵雙生者同病率爲30%～60%，雙卵雙生者的同病率僅爲3%～9%。長期的精神緊張、抑鬱、過度悲傷等負性應激常爲本病的誘因，因爲上述負性刺激可影響T細胞的功能。
8.2 甲狀腺功能減退
甲狀腺功能減退伴發的精神障礙是指由於甲狀腺素分泌不足或缺乏引起腦代謝改變導致的精神障礙和神經症狀。
原發性佔90%，多爲後天獲得，常見原因：
（1）甲亢治療或手術切除後，甲狀腺組織結構被破壞，使甲狀腺素合成、分泌不足；
（2）甲狀腺炎症；
繼發性甲減多因下丘腦-垂體病變，如腫瘤、炎症、手術、放療及產後垂體缺血、壞死等，使TRH或TSH分泌不足T3、T4也相繼減少。地方性呆小病者，多因母體缺碘，致使胎兒期甲狀腺激素合成不足發生甲狀腺功能減退。
9 發病機制
9.1 甲狀腺功能亢進伴發精神症狀的產生
有以下幾種學說：
（1）內分泌障礙說：遠藤みどリ（1988）：指出精神障礙的發生，是與β腎上腺素受體的感受性亢進有關。代謝障礙和毒性物質說：高橋三郎（1976）認爲甲亢時由於代謝亢進導致缺氧和營養不足，甲狀腺產生的毒性物質，可引起譫妄或錯亂狀態。
（2）心理因素：Brom報道3343例病人中2842例病前有火災、地震、車禍等應激因素，長期的精神緊張、抑鬱、過度悲傷常爲本病的誘因。
（3）性格特徵：有不少學者認爲甲亢時的精神障礙是病前性格、心理因素和甲狀腺功能亢進三者共同作用的結果。國內也有不少有關甲亢病人個性特徵的研究，李秋香（1982）應用艾森克成人個性問卷（EPQ）調查了100例甲亢病人，結果發現N量表分增高。蔡雄鑫等（1985）對81例甲亢病人的調查也得到了類似結果，發現患者的E量表分顯著低於健康人。以上這些都說明甲亢病人的個性特徵是內向、情緒不穩，臨牀表現爲急躁、易怒、緊張、多疑、易焦慮、抑鬱等。
9.2 甲狀腺功能減退伴發的精神障礙的機制
有如下解釋：
（1）腦循環障礙說：Lisman提出甲減伴發精神障礙是由於甲狀腺素缺乏導致腦代謝改變，這不僅是對腦組織的直接影響，也因心臟受累影響循環障礙，腦組織出現低氧症。Raymond等（1978）也持有同樣的觀點。
（2）有人認爲黏液水腫伴發的精神障礙是由於腦水腫，或腦內蓄積神經纖維蛋白物質或由動脈硬化導致循環功能減退。
（3）甲狀腺系統活性是維持正常行爲和應激反應的一個重要成分，甲狀腺素治療抑鬱症已有肯定的療效，故甲狀腺素低下與抑鬱情緒的關係是十分密切的。
10 甲狀腺功能異常伴發的精神障礙的臨牀表現
10.1 甲狀腺功能亢進伴發精神症狀
甲狀腺功能亢進伴發精神症狀的起病一般較緩慢，少數可在較重的精神刺激、外傷、感染等因素下急性發病。其軀體症狀主要爲易煩熱、出汗、進食多但消瘦、心悸，也可發生心律不齊、胸悶、氣短；血壓升高、月經量少或閉經、陽痿、甲狀腺腫大，部分病人可有突眼症狀，平時疲乏、無力、工作效率明顯下降。
10.1.1 （1）精神障礙
10.1.1.1 ①神經衰弱綜合徵
多發生在疾病的早期。幾乎所有患者在早期或病程中都會出現失眠、健忘、疲倦、性情急躁、自制力差、易激動、情緒不穩、注意力不集中、工作能力減退、敏感、虛弱無力、易疲勞、適應能力差等症狀，此時易誤診爲神經衰弱或焦慮症。有報道一組甲亢病人中有36例經1～2年後才得以確診。
10.1.1.2 ②人格改變
發生率可達50%。表現爲不同程度的急躁、易怒、好爭鬥、畏懼、抑鬱、悲傷或喜悅、敏感多疑、激惹性增高、情緒不穩定或神經過敏等，也可有緊張、過敏、多疑、衝動或攻擊行爲。有人提出情感不穩、緊張、過敏甲亢精神障礙的三聯徵羣。同時也常伴有性慾減退、食慾異常、睡眠障礙、月經失調等內分泌精神綜合徵。少數老年患者表現爲情感遲鈍、動作緩慢、寡言少語，稱爲“淡漠型”甲亢。甲亢患者常伴有性慾減退、食慾異常、睡眠障礙等。
10.1.1.3 ③躁狂或抑鬱狀態
部分患者可出現情感高漲、活動過度、興奮性增高、欣快多言、忙忙碌碌、好管閒事、好提意見、聯想奔逸，但感染性不鮮明。個別病人可出現片斷妄想和幻覺等類似躁狂狀態，間或有恐懼、焦慮、悲觀、抑鬱等，易與情感性精神病躁狂症相混，以青年女性多見。在老年患者，臨牀常出現表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡、乏力、厭食、消瘦等，有時僅以消化道症狀如厭食、腹瀉、消瘦爲主，臨牀稱之爲淡漠型甲亢，極易誤診爲抑鬱症。也可表現爲抑鬱狀態、憂鬱、焦慮、少動、寡言等，往往伴有自卑、自夷。焦慮抑鬱狀態 表現緊張、恐懼、煩躁不安或情緒低沉、易傷感、興趣減少，多不適主訴。
10.1.1.4 ④幻覺妄想狀態
幻聽多爲言語性、評論性，妄想往往爲較系統的、持續的被害、罪惡等內容。幻聽內容與妄想一致。有思維散漫，類似精神分裂症。多系慢性甲亢患者。
10.1.1.5 ⑤意識障礙
多在甲狀腺危象發生時出現，呈譫妄狀態，伴嚴重的精神運動性興奮。隨後迅速進入昏迷。以譫妄或錯亂狀態多見，此多因炎症、感染、外傷、手術、軀體病惡化或心理因素誘發，開始表現爲嗜睡或昏睡，以後發展至譫妄乃至昏迷，常伴有高熱、多汗、震顫等甲狀腺中毒症狀，這類嚴重的中毒症狀由於診斷及治療的進步目前已較罕見。
10.1.1.6 ⑥記憶減退和智能障礙
長期嚴重的甲亢患者也可出現記憶減退和智能障礙等。據於清漢等（1978）在伴有精神障礙和不伴有精神障礙的兩組對照研究中發現精神障礙與甲狀腺腫的大小、基礎代謝率的高低和放射性碘吸收率有一定關係，伴發精神障礙組中，基礎代謝率在＋40%以上者居多；甲狀腺腫多在Ⅱ度以上；甲狀腺腫愈大精神障礙的發生率愈高。反之，在不伴發精神障礙組中，基礎代謝率多在＋40%以下；甲狀腺腫都在Ⅱ度以下；碘吸收率同樣也是伴發精神障礙組比不伴有精神障礙組爲高。
10.1.2 （2）神經症狀
可表現爲重症肌無力、肢體震顫、週期性癱瘓、眼肌麻痹、舞蹈樣運動、帕金森綜合徵、少數患者可有癲癇樣痙攣發作，膝腱反射活躍或亢進等。並常出現多種自主神經功能紊亂症狀如多汗、畏寒、心速、心悸、食慾亢進、頑固性腹瀉、手細速震顫、皮膚紅斑、慢性蕁麻疹、皮膚劃痕徵及體重減輕等症狀。還可有性慾減退、陽痿、月經量減少、週期後延或閉經等。
10.2 甲狀腺功能減退
簡稱甲減，是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌不足或生物效應缺陷引起的腦代謝改變所導致的精神神經障礙。因起病年齡不同分爲3種類型：
呆小病（克汀病）：功能減退始於胎兒期或新生兒。可分爲地方型和散發型；
成年型甲減：成年期發病。本病最典型和嚴重的表現是黏液水腫。軀體症狀主要有黏液性水腫、閉經、低血壓、畏寒、乏力、無慾、淡漠、體溫低等。
10.2.1 （1）精神障礙
10.2.1.1 ①3種不同類型精神障礙
A.呆小病的精神障礙
a.智力障礙：發育不良、低下。意志障礙：精神運動性抑制，孤獨、冷淡。
以發病年齡而定，年幼者類似呆小病的症狀，成年後呈現黏液水腫。
C.成人甲狀腺功能減退時的精神障礙
a.智力障礙：領悟輕度遲鈍、注意力不集中、記憶不良、思維貧乏等。
b.抑制狀態：遲鈍、少動、寡言、缺乏意志、疲倦或嗜睡等精神活動減退。抑鬱狀態多發生於疾病的早、中期。表現爲情緒低沉、興趣減少、少語、少動、遲鈍、懶散、接觸被動、意向減退、睏倦疲乏等。
c.躁狂或抑鬱狀態：抑鬱較躁狂多見。
d.幻覺妄想狀態：幻覺特徵以人面及小動物形象的幻視爲多。妄想常爲系統性、持續的被害妄想，症狀類似精神分裂症。
e.意識障礙：昏迷較常見，見於病程長者及老年患者，常發生在冬季。昏迷前常出現畏寒、嗜睡和皮膚幹而粗糙及聲音嘶啞等嚴重甲低症狀，可先出現短暫的錯亂狀態。逐漸向昏迷移行，如不及時處理，病死率可達50%。
10.2.1.2 ②智能減退
可表現爲思維貧乏、遲緩，理解力及判斷力減低，注意力集中困難、計算力和記憶力減退。
10.2.1.3 ③幻覺妄想狀態
幻覺以幻視多見，常爲人物或動物形象。妄想則以片斷的偏執觀念較多見。
10.2.1.4 ④意識障礙
在甲狀腺功能減退危象時可出現短暫的意識模糊。在寒冷的環境和季節中可發生昏迷，稱爲黏液水腫性昏迷。
10.2.2 （2）神經症狀
呆小症多見聽力和構音障礙、視野縮小、視神經萎縮。球后視神經炎等。成人可見有面癱、共濟失調、步態不穩、震顫、痙攣發作、神經炎等。
11 甲狀腺功能異常伴發的精神障礙的併發症
16 甲狀腺功能異常伴發的精神障礙的治療
16.1 甲狀腺功能亢進治療
16.1.1 （1）一般治療
首先要避免誘發意識障礙的各種因素，如受寒、感染、手術、精神刺激等。症狀嚴重者應臥牀休息，給予支持療法，包括進高熱量、高蛋白、高維生素等飲食。
16.1.2 （2）抗甲狀腺素藥物治療
首先要控制甲狀腺功能亢進。可選用抗甲狀腺藥物如：甲基或丙硫氧嘧嘧啶（丙基硫氧嘧嘧啶）、甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑（甲亢平）等；放射性131I治療；腺體顯著增大者，可手術治療。這不僅能使軀體症狀明顯改善，對精神障礙也有良效。劑量要逐漸遞增，治療一旦開始，不宜隨意停藥要逐漸減量。用藥初期密切注意副反應。放射治療或手術療法需在精神症狀控制後再予考慮。
16.1.3 （3）心理治療
應以支持性心理治療爲主，對病人應給予精神上的安撫，即做好耐心解釋、安慰、疏導、鼓勵等，進行有關本病的健康教育，解除其疑慮，增強對治療的信心，以消除顧慮、緊張、敏感或抑鬱。積極配合各項治療計劃。
16.1.4 （4）精神障礙的處理
對具有神經官能症症狀者，可採用安定類抗焦慮藥，對精神興奮、躁動不安以及伴有幻覺、妄想者，可給予抗精神病藥物治療，如利培酮 2～4mg/d，分2次服用，氟哌啶醇 2～4mg/d，分2次服用。爲避免出現錐體外系反應，可並用苯海索（安坦） 2～4mg/d，分2次服用。抑鬱情緒者可用抗抑鬱藥，對幻覺、妄想興奮、躁動和分裂樣精神症狀者可用小劑量抗精神病藥如奮乃靜、氯丙嗪、氟哌啶醇等。
16.1.5 （5）甲狀腺危象時的處理
16.2 甲狀腺功能減退伴發精神障礙的治療
16.2.1 （1）甲狀腺素替代療法
對單純甲狀腺腫的孕婦，應及早予以口服碘劑，以防胎兒甲狀腺發育不全；對呆小症兒童，應早期服用甲狀腺製劑，越早治療越好。失去治療機會，可使智能減退。對智能減退者，除給予甲狀腺製劑外，還需給予腦代謝劑，如吡拉西坦（腦復康）、α-氨酪酸、穀氨酸和大量維生素；成人黏液水腫主要給予甲狀腺素。開始劑量易小，然後慢慢加量。可由每天15mg，以後漸增至每天30mg，2～3周後再加30mg。直到症狀消失爲止。最大劑量可達每天180～200mg。基礎代謝率正常後，可給予維持量120～180mg/d；黏液水腫性昏迷者在給甲狀腺素的同時，可並用碘塞羅寧（三碘甲狀腺原氨酸），靜脈注射。
16.2.2 （2）精神藥物
採用低劑量抗精神病藥物控制妄想及幻覺；抗抑鬱藥消除抑鬱情緒。可用抗焦慮藥。慎用或禁用鎮靜藥、催眠藥、麻醉藥和抗精神病藥。因患者對藥敏感易誘發昏迷。氯丙嗪禁用，因可能導致低體溫性昏迷，對嚴重焦慮、抑鬱患者可給予抗抑鬱、抗焦慮藥。少數伴有幻覺妄想者可慎用小劑量奮乃靜或氟哌啶醇。
17 甲狀腺功能異常伴發的精神障礙的預防
17.1 對原發疾病的治療
提高對原發甲狀腺疾病的警惕性並注意尋找原因，甲狀腺功能異常伴發的精神障礙的發生率即可大爲減少。避免誘發意識障礙特別是昏迷的各種因素，如受寒、感染、手術等。冬季更要小心。積極治療原發疾病。
17.2 對甲狀腺功能亢進的預防
目前沒有任何方法可預防甲亢的發生。突眼性甲狀腺腫患者，必須長期定時服藥，以儘量達到永久緩解的效果，所以患者的配合很重要。另一方面，飲食中碘元素缺乏與甲亢、發育緩慢及智力低下有關。在碘攝入不足地區，年齡大的女性毒性多結節性甲狀腺腫發生率增加。因此，日常生活需注意碘的攝入量，特別在孕婦及兒童，甲狀腺素是生長發育不可缺的物質。良好生活習慣，均衡飲食，保持健康雖不能阻止甲亢的發生，但可防止或減輕甲亢症狀。
17.3 對甲狀腺功能減退的預防
甲狀腺功能減退預防極其重要，對於地方性克汀病，孕婦胚胎期缺碘是發病關鍵。因此，地方性甲狀腺腫流行區，孕婦應供應足夠碘化物，妊娠最後3～4月可加服碘化鉀20～30mg/d。妊娠合併Graves病用硫脲類藥物治療者，應儘量避免劑量過大，並同時加用小劑量甲狀腺片製劑。妊娠合併甲亢禁用131I治療，診斷用的示蹤劑避免口服，但可作體外試驗。目前在國內地方性甲狀腺腫流行區，由於大力開展了碘化食鹽及碘油等防治工作，呆小病已非常少見。
成人的甲狀腺功能減退，不少由於手術切除或使用131I治療甲亢引起，必須掌握甲狀腺功能切除的多少和131I的劑量，避免切除過多和劑量過大等因素導致甲狀腺功能減退。