3 概述
克羅恩病（Crohns disease，CD）是一種病因未明的胃腸道非特異性的腸道肉芽腫性炎症性疾病，伴有潰瘍、肉芽腫、瘢痕形成和關節炎等病理變化，與潰瘍性結腸炎統稱爲炎症性腸病（IBD）。本病整個消化道均可發生，但主要累及末端迴腸和鄰近結腸，病變呈節段性分佈。臨牀以腹痛、腹瀉、腹塊、腸瘻、腸梗阻爲特點，常伴有發熱等腸外表現。病程多遷延，呈發作緩解交替出現，重症者遷延不愈，常有各種併發症，預後不良。
1932年首由Crohn報道，曾有侷限性腸炎、節段性腸炎、肉芽腫性小腸或結腸炎等稱謂，1973年世界衛生組織科學組織委員會正式定名爲克羅恩病。爲一非特異性炎症，與慢性非特異性潰瘍性結腸炎統稱爲炎症性腸病。病因未明，似與免疫異常、感染及遺傳因素有關，傾向某種病原體侵入腸上皮，爾後引起自身免疫反應所致，細胞免疫和體液免疫均被涉及。感染因素中，分枝桿菌、病毒被重點疑及；可能致病抗原與宿主腸上皮蛋白質有共同的抗原性，從而導致了自身免疫；遺傳基因決定了患者對腸腔抗原物質過強的免疫應答，構成了易感性。病變好發於末段迴腸及鄰近結腸，從口至肛門之消化道各段包括食管、胃均可受累，並有腸外表現。腸道病變呈節段性分佈，病變腸段與正常腸段界限分明。爲腸壁全層性增殖性炎症，早期黏膜充血水腫，可有小的淺表性、匐行性潰瘍，漿膜纖維素滲出，相應的腸繫膜充血水腫、淋巴結腫大。以後潰瘍向深部發展形成裂溝、竇道或瘻管，腸壁炎性細胞浸潤，結節樣非乾酪性肉芽腫形成，使腸壁增厚，腸管局部狹窄，導致腸梗阻、繼發性小腸吸收不良等併發症。病程多遷延，重症病例預後較差。
9 流行病學
1932年Crohn首先報告本病，命名爲末端迴腸炎，以後又命名爲侷限性腸炎、肉芽腫性小腸結腸炎。1973年世界衛生組織建議命名爲克羅恩病。本病青壯年發病爲最多，任何年齡均可發病，以15～35歲爲多見，男女罹患無顯著差別。目前沒有其他相關內容描述。
10 克羅恩病關節炎的病因
克羅恩病關節炎病因還不明。有細菌、病毒、真菌、原蟲等感染學說；淋巴管阻塞和淋巴細胞聚集學說；炎症循環障礙學說等，都難定論。目前已肯定，本病患者HLA-1327大多陽性，說明遺傳素質是本病的致病因素。近年來從病理形態學的多樣性，疾病的慢性炎症特性，肉芽腫的存在，多系統損傷如關節炎、皮膚損害及免疫抑制治療有效等方面考慮，免疫調控機制障礙也是致病的重要原因。
11 發病機制
11.1 發病機制
本病的發病機制還不十分清楚。有人提出攜帶HL-B27的個體，其腸上皮細胞與腸內厭氧菌具有共同的抗原性。本病與潰瘍性結腸炎一樣，對厭氧菌抗原處於過敏狀態，作爲抗原的細菌突破防禦屏障侵入機體，即可產生自身抗體，同時還可刺激免疫系統產生致敏的淋巴細胞。自身抗體與自身抗原形成自身抗原抗體複合物，激活補體的經典途徑，結果可造成免疫性炎症反應。致敏的淋巴細胞產生淋巴激活素和其他炎症介質，與自身抗原抗體複合物激活補體系統釋放的炎症介質共同作用，損傷黏膜組織和其他組織，從而導致本病。
11.2 病理
本病是貫穿腸壁全層的增殖性疾病，並侵犯腸繫膜和局部淋巴結。在急性炎症期，末端迴腸壁水腫、充血，呈紫紅色，漿膜層有纖維素性滲出物，相連的腸繫膜有腫脹、充血和淋巴結腫大。在慢性期，腸壁因纖維組織增生而明顯增厚、堅韌，腸腔狹窄，多見於末端迴腸，腸繫膜和周圍脂肪組織增厚，集合淋巴結和腸繫膜淋巴結腫大，並出現不同程度的腸梗阻，狹窄上段腸壁擴張。本病常呈典型的節段分佈，受累腸段與正常腸段間分界清楚，有跳躍區的間隔。腸黏膜的典型改變有：①潰瘍：有多發縱行裂溝及各種不規則潰瘍，潰瘍間黏膜正常。縱行潰瘍沿腸繫膜分佈，爲早期表現，好發於小腸。潰瘍深度各不相同，但一般都侵犯到漿膜下。②卵石狀結節：是黏膜下層水腫和細胞浸潤形成的小島狀突起，好發於小腸縱行潰瘍的近旁，在結腸可因纖維化和瘢痕組織收縮而引起侷限緻密性炎症性息肉。③肉芽腫：由類上皮細胞組成，有時伴有郎罕細胞，無乾酪竈，無抗酸桿菌，故有別於腸結核。肉芽腫是由單核細胞、淋巴細胞和漿細胞組成的炎症浸潤，且以後二者爲主。肉芽腫通常位於黏膜下，也可位於腸壁任何部位、腸繫膜、局部淋巴結和肝髒中，因此本病曾有肉芽腫性腸炎之稱。④瘻管：當潰瘍逐漸擴展時，可穿透漿膜與附近的腸襻而形成交通性瘻管。這種瘻管可以在腸與腸之間互相交通。
克羅恩病關節炎雖然以消化道病變爲主，但常有其他器官系統損害。關節炎滑膜組織活檢標本可見間皮細胞增生、淋巴細胞浸潤和多發性非壞死性類上皮細胞肉芽腫。
12 克羅恩病關節炎的臨牀表現
克羅恩病關節炎主要發生於青壯年，以15～35歲爲多見。高齡者以結腸受累爲主。回盲部病變佔50%以上，病變僅限於結腸者佔10%，結腸和小腸均受累者佔30%以上。起病多緩慢。
12.1 消化系統
腹痛是其最常見症狀。疼痛多位於臍周和右下腹，爲便前輕度絞痛或不適，便後可緩解。腹瀉一般每天3～6次。由於膽汁酸、水和脂肪吸收障礙，故糞便呈半液狀。病變累及結腸時，可出現大便失禁，表現裏急後重。在病程後期可捫及包塊。
如病變發生在口腔和會厭部。則表現有口瘡樣潰瘍，口腔黏膜亦可有鋪路石狀改變。如累及聲帶，可發生聲音嘶啞。口腔病變一般常與腸道克羅恩病同時發生。
食管受累主要表現吞嚥疼痛、胸骨後痛、燒心感。胃及十二指腸受累可出現上腹痛、噁心、嘔吐等，還可併發幽門梗阻。
肝膽病變以膽管周圍炎和肝髒脂肪變性爲多見，其次有壞死性肝硬化、肝門纖維化和慢性活動性肝炎，很少有肝膿腫、門靜脈炎、澱粉樣變性和肉芽腫性肝炎。
腸道併發症有：①腸梗阻：是由於病變腸段纖維化、瘢痕形成和炎症水腫所引起，約見於25%的病人；②瘻管形成：內瘻在小腸結腸同時受累時發生率較高，外瘻多數發生於手術後；③肛周病變：有肛周炎、肛裂、肛瘻、肛周潰瘍、肛周膿腫等；④消化道出血：小腸侷限性病變者多爲隱血，結腸病變或廣泛小腸病變者以血便爲主，少數病例可有大出血；⑤腸穿孔：罕見；⑥中毒性巨結腸：病人可出現大量腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛、腹脹、毒血癥等；⑦癌變及假性息肉：約1%的病人可併發結腸癌；⑧吸收不良綜合徵：最常見的是脂肪、脂溶性維生素和維生素B12吸收不良，也可有蛋白質、電解質、葉酸、鈣、鎂、鋅等吸收不良，吸收不良的原因主要是遠端迴腸功能失常，膽鹽吸收障礙，以及小腸襻內細菌過度繁殖而致膽鹽分解等。
12.2 皮膚
結節性紅斑爲本病常見的皮損，通常與疾病的活動性相平行，主要分佈於下肢伸側，有的可形成潰瘍。
壞疽性膿皮病是一種深的、壞死性潰瘍性皮膚損傷，疼痛明顯，多位於下肢脛骨前區，常伴有全身症狀。病變爲單個，也可爲多發性或廣泛性。若不治療，病變可向深部發展而引起骨髓炎。其他皮損包括溼疹、斑丘疹、紅斑、蕁麻疹和多形性紅斑等。
12.3 關節炎
12.3.1 （1）周圍關節炎
有10%～20%的克羅恩病患者發生周圍關節炎，系克羅恩病最常發生的腸道外表現，並主要見於結腸受累的病人。其累及關節類似潰瘍性結腸炎，爲亞急性非對稱性少關節炎。以膝關節最常受累，其次爲踝關節，再次爲肩關節、腕關節、肘關節、掌指關節。大關節較小關節易受累，下肢關節較上肢關節易受累。關節炎常不留畸形，但可引起關節疼痛、觸痛，有時可伴有關節積液。關節症狀一般持續數週甚至一個月以上。
12.3.2 （2）脊柱炎
1%～25%的病人可發生強直性脊柱炎，應用嚴格標準確定約爲5%。大多數病人骶髂關節症狀不明顯。關節放射學檢查發現的骶髂關節炎要比有症狀的骶髂關節炎多3倍。脊柱炎可發生於腸道病變之前、之後或同時，且與腸道病變活動性不平行。控制腸道症狀脊柱炎也不會緩解。部分病人可出現杵狀指，尤以小腸上段受累者多見。有杵狀者，其內瘻和吸收不良的發生率也較高。
12.4 泌尿生殖系統
尿路結石是克羅恩病常見的併發症，多見於結腸切除和迴腸造瘻術者。這可能是由於嚴重腹瀉或迴腸造瘻使大量分泌物喪失，尿液濃縮，引起尿pH值降低，而形成尿酸鹽結石。膽鹽吸收障礙，使小腸內草酸鹽吸收過多，也是引起尿路結石的原因。此外，梗阻性腎盂積水、腎周圍膿腫和腎澱粉樣變病及腸瘻管形成導致尿路病變等，也可引起尿路結石。
12.5 其他
病人可有不同程度的發熱。部分病人可出現瞼緣炎、結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍和鞏膜炎等。眼部表現一般發生在腸道病變的急性惡化期，病情緩解時即消失，但可反覆發作。此外，病人臥牀休息、毒血癥、手術、凝血活酶生成增多及血小板增多等，均可引起靜脈血栓形成，偶爾也可出現廣泛性動脈血栓形成。
14 實驗室檢查
1.血常規及血沉 由於失血或骨髓抑制，以及葉酸或維生素Bl2吸收不良，可引起貧血。不同程度的白細胞增多和血沉增速，可反映出病變的活動和炎症程度。
2.生化學檢查 血清α2球蛋白升高。腹瀉明顯者常見低鉀、低鎂血癥。低鈣血癥是由於廣泛腸黏膜受累和維生素D吸收不良所造成的。低蛋白血症是由於蛋白質漏出而引起的。十二指腸液檢查甘氨酸和牛黃酸含量比值增高，提示末端迴腸病變廣泛。血清溶菌酶能反映出活動性肉芽腫的炎症程度，其正常值爲5mg/L，本病則在10mg/L以上，可用以判斷病期活動性及觀察治療效果。廣泛小腸切除有碘-聚維酮試驗（Ⅰ-PVP）異常（正常人糞便排泄率＜1.5%），復發者碘-甘油三油酸酯試驗（I-triolein）異常。
3.免疫學檢查 類風溼因子、狼瘡細胞均爲陰性。HLA-B27陽性者易發生周圍關節炎或者強直性脊柱炎。血清IgA示預後良好。
15 輔助檢查
1.X線檢查 發病部位以末端迴腸爲多見，早期由於黏膜下層炎症水腫，X線檢查表現腸黏膜皺襞增粗、變平及消失，病變腸形態較固定，但腸管一般無明顯狹窄。其他腸道可出現分節、舒張等功能改變。由於分泌增多，鋇劑常分散呈斑片狀。隨着病變的發展，黏膜下層可有大量肉芽組織增生，黏膜皺襞可出現卵石樣或息肉樣充盈缺損，潰瘍形成後，腸腔充盈時輪廓常呈鋸齒狀或尖刺狀，此即龕影所在。腸管外形常固定，局部蠕動消失。因腸壁增厚，腸間距可增寬。晚期腸段可發生大量纖維化。腸腔明顯狹窄時，X線顯示腸腔呈線狀不規則狹窄，黏膜皺襞消失，狹窄段長短不一，從1～2cm到較長範圍不等，而且可以間斷多發。有時見機械性腸梗阻的X線表現，但多爲不完全性腸梗阻。
侷限性腸炎單獨侵犯結腸者較少見，多發生於右側結腸，尤以盲腸好發，並常同時伴有迴腸末端病變。結腸受侵犯時也可發生於多個節段，並累及左側結腸。早期表現爲結腸動力增速，刺激徵象明顯，鋇劑不易充盈。慢性期腸腔變窄，腸袋變淺或消失，多爲一側性，但有時亦可呈對稱性，腸管邊緣可有乳頭狀高低不平的突出或有縱行的小潰瘍。
除小腸及結腸改變外，還可出現多發性周圍性關節炎，但在X線上可以不出現關節侵蝕改變。骶髂關節炎的X線改變同強直性脊柱炎。Acheson（1960）發現，在742例侷限性小腸炎病例中，2.3%有強直性脊柱炎。
2.內鏡檢查 纖維結腸鏡檢查可發現小的和初期病變，通過活檢可獲得確切診斷。內鏡可見：①潰瘍；②黏膜呈鋪路石形；③充血、水腫；④袋形改變，狹窄、假息肉形成等。腸壁潰瘍有兩種：一種爲細小潰瘍，多見於早期；另一種爲較大的圓形、橢圓形或縫狀潰瘍。在病竈處活檢可找到典型的肉芽腫和非特異性炎症乙狀結腸鏡檢僅對直腸和乙狀結腸病變有價值，部分病人活檢可見到肉芽腫。食管、胃、十二指腸和空腸病變者，可作纖維內鏡檢查。
17 鑑別診斷
17.1 急性闌尾炎
急性闌尾炎有發熱、右下腹痛等症狀，與本病相似，但對抗生素治療效果好，而本病對糖皮質激素治療反應良好。活組織檢查可以幫助診斷。
17.2 急性出血性腸炎
二者都有腹痛、腹瀉、便血和局部壓痛。但克羅恩病多爲慢性型，經常反覆，急性出血性腸炎極少復發。另外，X線及內鏡檢查結果也不相同。
17.3 潰瘍性結腸炎
多數呈瀰漫性侵犯結腸和直腸，爲腸黏膜的淺層炎症，罕見有增殖性變化，腸壁肥厚、狹窄、瘻管形成及肛門病變少見。對不典型病例，二者較難鑑別，偶爾兩病也可同時存在。
17.4 缺血性腸炎
發病年齡約80%在50歲以上，既往有心血管病史，起病突然，病情發展快，常形成縮窄。受累的腸段多爲脾曲、橫結腸與降結腸，鋇灌腸檢查常可見有“拇指紋徵”。
17.5 腸結核
在臨牀症狀、好發部位上與克羅恩病相似。腸結核的典型X線徵象是可以見到與腸管長軸成直角的環狀或帶狀潰瘍和由於潰瘍周圍瘢痕形成的特徵性狹窄，無卵石徵及跳躍區。鑑別困難者可試行抗結核治療觀察。
18 克羅恩病關節炎的治療
18.1 全身治療
包括柳氮磺吡啶（柳氮磺胺吡啶）、糖皮質激素、硫唑嘌呤等，使用前應除外腸結核。鑑別困難者可先行2～3個月的抗結核治療。
柳氮磺胺吡啶（SSZ）爲首選藥物，開始每天2～3g，分4次口服，活動期每天4～6g，維持量爲每天2～3g。若用藥2周無效，可改用潑尼松每天30～40mg，分3～4次口服。嚴重者可用ACTH20～40U肌注或靜滴。有降結腸病變者，可並用氫化可的松保留灌腸。SSZ對早期病例有效，見效後應儘早減量，有腹腔內感染和敗血症者禁用，有瘻管形成者慎用。長期用藥能引起菌羣失調，使手術病例增加，病死率也明顯上升。
硫唑嘌呤或巰嘌呤（6-巰基嘌呤）與糖皮質激素合用，可減少後者的用量，但單獨使用不比SSZ和糖皮質激素效果好。甲硝唑（滅滴靈）每天0.4～0.6g，分2～3次口服，對不太頑固的病例有效。
18.2 外科治療
需手術者達70%以上，急性者往往被誤診爲急性闌尾炎而予手術，一旦發現是本病，就不能行闌尾切除，否則可形成腸瘻。手術的適應證包括不可逆性腸狹窄或腸梗阻、難治性腸瘻、腹內膿腫、穿孔、大出血、癌變和內科治療無效者。手術效果不如潰瘍性結腸炎好，複發率高達50%以上。手術後由於膽汁酸代謝變化及腸內細菌叢變動，可引起有機酸代謝障礙、膽石症、尿路結石或骨關節障礙，有時手術可成爲直接或間接的死亡原因，故應慎重，切除範圍不宜超過3.0cm。
18.3 對症治療
急性及活動期宜安靜臥牀，避免勞累和精神刺激，應給予高熱量、低脂肪、低渣和易消化的食物。補充鐵劑、各種維生素和電解質（鈉、鉀、氯、鈣、鎂），輸血、血漿、人血白蛋白和多種氨基酸製劑。靜脈給予高營養療法有利於改善腸道功能與增強病人體質。使年輕人發育不受影響。因廣泛迴腸病變或切除後引起的腹瀉，可用考來烯胺（膽酪胺）；脂肪吸收不良者可用中鏈三酰甘油；合併感染者可用抗生素，但應注意林可黴素和克林黴素（氯林可黴素）有引起潰瘍性結腸炎樣腸炎的可能。以上治療對早期病人可收到明顯效果。
19 預後
2/3以上的急性病人在發作消退後不留痕跡。急性重症病人可在數天內死亡。典型慢性病人可呈慢性間歇性發展，其危險性隨病程的延長而增加。內科治療緩解率有限，病變不可能完全消失。大致能維持健康狀態者僅佔10%～20%。有的病人儘管臨牀表現近似健康人，但疾病仍在發展，而且多有一種或幾種併發症。手術複發率高，5～10年內可有50%～80%的病人復發。結腸克羅恩病的結腸癌發生率比一般人高約20倍，小腸癌發生率約爲0.3%。克羅恩病的病死率約爲10%，死亡原因爲腹膜炎和膿毒血癥。