3 概述
補鐵補血可謂是如今人們關心的一件事,而貧血又是常見的一種疾病,尤其是缺鐵性貧血者最爲多見。含鐵的製劑是用於治療缺鐵性貧血的主要藥物。60歲以上老人吸收鐵的能力明顯減退,常用的鐵劑有硫酸亞鐵,主要成分爲二價鐵,因此,其吸收率較高,且副作用較小,價格便宜,廣泛應用於缺鐵性貧血的患者;10%枸櫞酸鐵銨,爲三價鐵鹽,吸收率較差,但它易溶於水,適用於兒童口服。
5 藥代動力學
鐵劑能與腸內的硫化氫結合成黑色的硫化鐵沉澱,所以病人服用鐵劑後會排出黑色糞便,應事先告訴病人,以免病人誤解造成不必要的緊張。
體內鐵的轉運需要轉鐵蛋白(transferrin)。它是分子量爲76000的β1糖蛋白,有2個鐵結合位。胞漿膜上有轉鐵蛋白受體,鐵-轉鐵蛋白複合物與受體結合,通過受體調節的胞飲作用進入細胞,鐵分離後,去鐵的轉鐵蛋白被釋出細胞外繼續發揮作用。
6 不良反應
口服鐵劑對胃腸道有刺激性,可引起噁心、腹痛、腹瀉。飯後服用可以減輕。也可引起便祕,因鐵與腸腔中硫化氫結合,減少了硫化氫對腸壁的刺激作用。小兒誤服1g以上鐵劑可引起急性中毒,表現爲壞死性胃腸炎、嘔吐、腹痛、血性腹瀉、休克、呼吸困難、死亡。急救措施爲以磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃,並以特殊解毒劑去鐵胺(deferoxamine)注入胃內以結合殘存的鐵。
7 鐵劑中毒
常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、多糖鐵複合物(如力蜚能)、維鐵控釋片(如福乃得),其他尚有富馬酸亞鐵、枸櫞酸鐵銨;注射用的有右旋糖酐鐵及山梨醇鐵等。鐵劑在十二指腸和空腸上端吸收,形成鐵蛋白,鐵蛋白釋放鐵到血漿,很快與蛋白結合成鐵離子轉鐵蛋白,該種蛋白進入骨髓的網狀內皮細胞。剩餘的鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素形式儲存在肝、脾。當血清鐵濃度超過鐵負荷容量時,出現鐵中毒。鐵劑致死量爲150~200mg/kg(相當於硫酸亞鐵0.75~1g/kg)。一般說來,中毒較重的患者,血清鐵離子濃度超過89.5μmol/L,但也有血中濃度達179μmol/L而症狀很輕者(正常血清鐵的濃度爲21.1~52.4μmol/L)。
鐵劑對胃腸道有直接腐蝕作用,引起上消化道出血、壞死以及胃與上端小腸節段性壞死。鐵劑中毒還可使網狀內皮系統的功能暫時受到抑制,肝臟可發生壞死,造成肝衰竭,大量蛋白質被破壞,蛋白合成減少,腎臟受損使蛋白排出增多,發生低蛋白血症和氨基酸代謝紊亂,最後可引起肝性昏迷;高鐵血紅蛋白血癥時有發紺。鐵劑中毒時,血中鐵蛋白增加,鐵蛋白直接作用和組胺釋放,引起廣泛的動脈擴張,繼發靜脈淤血和周圍血管阻力增加。此外,鐵直接作用、毛細血管通透性增加、血漿外溢、血容量減少,這些促進了休克發生。鐵中毒時還可有心肌脂肪變性等改變。循環衰竭爲鐵劑中毒的致死原因。[1]
7.1 臨牀表現
大體分爲四個時期[2]:
1.第一期
服鐵劑後0.5~2h,患者可出現嚴重的嘔吐、腹瀉,並有嘔血、黑便、面色蒼白等。嚴重者可出現低血壓和代償性心動過速、肢冷、代謝性酸中毒、中樞抑制,可出現昏睡或昏迷、發熱、呼吸困難等。此期可持續4h。
2.第二期
服鐵劑後2~6h,其特點爲症狀減輕或消失,常現一種病情好轉的假象,主要因網狀內皮細胞吞噬循環中游離鐵,但這種現象是暫時的,隨後出現更嚴重的併發症。可持續8~16h。
3.第三期
服鐵劑後12~24h,這一期症狀是最嚴重的,可再度出現胃腸道症狀,重度休克,重度酸中毒,可因發生鐵性腦病而致抽搐,由於肝細胞壞死可導致黃疸甚至肝性昏迷;可呈現低血糖及凝血障礙、無尿或腎衰竭、肺水腫等表現。
4.第四期
服用鐵劑2~6周後,胃內可發生瘢痕攣縮及幽門梗阻現象,肝臟壞死後瀰漫性纖維化及肝細胞脂肪性退行性變。
7.2 實驗室檢查
1.血清鐵:高峯濃度在服後2~4h,超過6h所測定的結果將不能反映中毒程度。
血清鐵濃度低於3mg/L(300μg%),常表示沒有中毒;輕度中毒——血清鐵爲3~5mg/L(300~500μg%);中度中度——血清鐵爲5~lOmg/L(500~1000μg%);重度中毒——血清鐵爲超過lOmg/L(lOOOμg%)。
3.嘔吐物及便潛血實驗。
7.3 診斷
1.有服用大量鐵劑史。
2.具有上述臨牀表現者。
7.4 治療
1.立即停用鐵劑,口服中毒者立即催吐、洗胃,用生理鹽水或1%~2%碳酸氫鈉溶液10 000~20 000ml洗胃,使胃內鐵劑形成腐蝕性弱、遊離度低的碳酸亞鐵。洗胃後服用生蛋清10個或牛奶200~300ml,使殘存胃內的鐵形成鐵蛋白,減少吸收,並保護胃黏膜。
2.應用以下解毒藥:
(1)去鐵胺:100mg的去鐵胺可結合8.5mg的鐵。用法:對血清鐵在53.7~89.5μmol/L、無休克者可首次肌注1g,以後每4h肌注0.5g,共2次(小兒按20mg/kg計算)。對血清鐵大於89.5μmol/L或有休克者,首次用1g溶於生理鹽水中緩慢靜脈注射,每小時不超過15mg/kg(小兒按40mg/kg計算,在4h內滴完),以後每4h靜脈滴注1.5g,共2次。以後根據病情每4~12h給0.5g(小兒按20mg/kg計算,每8~12h 1次)。應在鐵中毒的第三期前即應用去鐵胺。應用去鐵胺治療過程中,尿液通常變爲淺橘紅色或深橘紅色,使用至尿液清亮爲止。有腎臟疾病及休克無尿的患者禁用本品。
(2)羥乙基乙烯雙氨三乙酸(HEDTA): 3g/d,分次口服。劑量過大時可引起頭痛、頭暈、 噁心、嘔吐、極度疲乏等,可有腎臟損害。
(3)促排靈(DTPA):0.5~2g/d,溶於250mg生理鹽水中緩慢靜脈滴注。
(4)依地酸二鈉鈣:30~75mg/(kg·d)鹽水或葡萄糖注射液稀釋爲0.2%~0.5%的溶液,分兩次靜脈滴注,共用3d。
9 注意事項
1、口服鐵劑以硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵和葡萄糖酸亞鐵爲佳,因鐵以二價鐵(亞鐵)的形式吸收,而以三價鐵(正鐵)的形式起作用。中藥的補血品種有紅桃K、血爾、樸雪和女人緣等。
2、貧血補鐵應堅持“小量、長期”的原則。嚴格按醫囑服藥,切勿自作主張加大服藥劑量,以免鐵中毒;也絕不能一次大劑量,否則易致急性鐵中毒。鐵中毒表現爲:頭暈、噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛,休克等,嚴重者可致昏迷、驚厥等,甚至死亡。
3、口服鐵劑時應將藥物放在舌面上,直接用水衝飲下肚,不要咀嚼藥物,以免染黑牙齒,影響美容。
4、應在飯後服藥,避免空腹服藥,以減輕藥物對胃腸道的刺激而引起的噁心嘔吐。同時服用維生素C或果汁,因酸性環境有利於鐵的吸收。
5、含鈣類食品(如豆腐)和高磷酸鹽食品(如牛奶)等,與鐵劑能絡合而生成沉澱,故應避免合用。
6、口服鐵劑期間,不要喝濃茶或咖啡,因茶、咖啡中含有大量鞣酸,能與鐵生成不溶性的鐵質沉澱,而妨礙鐵的吸收。牛奶及其他鹼性物質也可影響鐵的吸收,應避免同時服用,或儘量少食用。乳類(尤其是牛奶)中含鐵最少,不能大量飲用,否則會降低胃腸道內已有鐵的含量。
7、注意藥物對鐵劑吸收的不良影響:四環素族抗生素能與鐵劑生成不溶性絡合物,不利吸收。故應儘量避免同時應用。若兩者必須應用,應間隔3小時以上。
8、加強飲食護理。正確合理的飲食可以防治缺鐵性貧血。已患缺鐵性貧血的病人,單靠飲食療法效果不大,但可作爲輔助治療,以防止復發。應改正偏食、挑食和厭食的壞習慣,食譜要廣,適當多食含鐵較多、營養豐富的食品,如:肉類、蛋類、魚類、多種海產品(如海帶、紫菜),動物肝、血、蕎麥、紅薯等粗糧,豆製品、蘑菇和黑木耳及多種新鮮果蔬。
9、服用幾個月後,臨牀症狀改善、血色素正常後,不能立即停藥,還應在醫生指導下再服3—6月,以補充體內的儲存鐵,防止貧血的復發。
10、口服鐵劑治療期間,因鐵與大腸內硫化氫反應生成硫化鐵,使大便顏色變爲褐黑色,類似消化道出血,對此不必緊張,停用鐵劑後即恢復正常。
10 藥物相互作用
服鐵劑時禁用蘆丁、四環素類、新黴素、別嘌呤醇、氯黴素、膽影葡胺、消膽胺、甲氰咪胍、青黴胺、維生素E、肼苯噠嗪、阿司匹林、複方丹蔘片、胰酶製劑、口服避孕藥、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、呋喃硝胺、丙谷胺及含鈣鎂離子的抗酸中草藥。