3 概述
靜脈血栓形成（phlebothrombosis）是各種原因引起小腿靜脈迴流壓力降低，導致血栓形成，是靜脈的一種急性非化膿性炎症，並伴有繼發性血管腔內血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。其臨牀特點爲患肢局部腫痛、皮下可捫及有壓痛的條索狀物或伴有病變遠端淺表靜脈曲張等靜脈迴流受阻現象。偶可因血栓脫落而造成肺栓塞。本病在年齡和性別上無特異性。
手術後併發下肢靜脈血栓形成的發病率爲27.8％。下肢靜脈血栓形成61.2％，下腔靜脈血栓形成14.3％，兩者共佔75.5％；上腔靜脈血栓形成20．4％，上肢靜脈血栓形成4.1％。其中併發肺栓塞2％。
靜脈血栓形成臨牀表現爲發熱、患肢腫痛、肢體遠端脈搏有無改變，能在體表捫到有壓痛的條索狀物，有感染病竈存在及足靴區營養性改變，如脫屑、瘙癢、色素沉着、溼疹及潰瘍形成等。可引起肺動脈栓塞，能夠繼發肺動脈高壓。
9 靜脈血栓形成的病因
靜脈血栓形成分感染性和非感染性兩種。感染性者多見於急性感染、分娩、盆腔或腹腔手術後，非感染性者則由於血液淤滯所致，且多見於小腿後部靜脈。
血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷是造成靜脈血栓形成的三大主要原因，多發生於各種手術後、慢性病長期臥牀以及因多種原因造成肢體活動受限的人羣。
10 發病機制
血液黏度高、血流緩慢及血管壁的損傷造成血栓形成,進一步引起血管狹窄或堵塞,引起一系列臨牀表現。
由各種原因所致小腿靜脈迴流壓力降低，血液黏度和血小板增加，血液凝固性增高。當血管受到輕微損傷時，可促使血小板黏附於局部形成血栓，接着纖維蛋白沉着使血栓增大，導致管腔閉塞。甚至波及附近或遠離的靜脈。
11 靜脈血栓形成的臨牀表現
靜脈血栓形成臨牀表現爲發熱、患肢腫痛、肢體遠端脈搏有無改變，能在體表捫到有壓痛的條索狀物，有感染病竈存在及足靴區營養性改變，如脫屑、瘙癢、色素沉着、溼疹及潰瘍形成等。
根據血栓發生部位不同可分爲兩大類。
11.1 淺靜脈血栓形成
淺靜脈血栓形成常累及大隱靜脈或小隱靜脈或其屬支，多發生於靜脈曲張的基礎上。主要特徵是血栓形成部位疼痛，外表可見淺靜脈有一發紅、低熱的索狀物，有觸痛，周圍紅腫。其栓子不易脫落，一般不會引起肺動脈栓塞。另外，遷徙性淺靜脈血栓形成往往是癌症的一個提示性症狀。
11.2 深靜脈血栓形成
按深靜脈血栓形成部位和病情不同可分爲以下2種。
11.2.1 （1）小腿深靜脈血栓形成
小腿深靜脈血栓形成常發生於小腿部深靜脈，如脛後靜脈和腓靜脈等。多見於臥牀少動的患者，常在手術後第2周發生。左側下肢最常見。特徵性表現爲小腿腓部肌肉疼痛和壓痛，活動後感嚴重抽痛，且足背屈時更甚，全身症狀不顯著。檢查時可有Homan徵，即小腿伸直、足向背屈，腓腸肌內病變靜脈受牽引而發生疼痛。還可出現腓腸肌周徑較健側增粗5cm以上。
11.2.2 （2）髂、股靜脈血栓形成
髂、股靜脈血栓形成可繼發於小腿靜脈血栓形成，但多原發於髂股靜脈。常見於產後，起病急驟，患肢嚴重瀰漫性水腫，皮膚溫度升高或略發紺，淺靜脈擴張，有難以耐受的大腿內側疼痛和沿靜脈特別是股三角區的顯著壓痛。全身症狀不重。
深靜脈血栓形成由於侵犯主幹靜脈，同時能產生靜脈周圍炎，影響鄰近淋巴管或引起動脈痙攣，所以症狀和體徵較重。另外還可發生嚴重併發症，當血栓向上擴延至下腔靜脈時，可引起肺動脈栓塞，有時可爲本病首發症狀。能夠繼發肺動脈高壓。
13 輔助檢查
組織病理：大靜脈的新鮮血栓通常是混合性的，血栓的長度一般是到一個血管的有效分支處就中止。在血栓形成後，可發生血栓溶解，同時有成纖維細胞侵入，形成新的肉芽組織，進一步機化及形成新血管和出現再通。若是結締組織增生和瘢痕形成，則病變靜脈就成爲硬化性的索狀損害。
14 靜脈血栓形成的診斷
14.1 詢問外傷史
詢問有無外傷史，受傷時間及治療情況，有無長期臥牀、手術、妊娠、分娩及口服避孕藥物史，有無反覆靜脈穿刺或靜脈內留置輸液導管史。症狀和病期是否一致，起病的部位及發展情況，疼痛的性質，有無發熱、患肢腫痛等。
14.2 局部檢查
局部檢查時應注意患肢有無壓痛，壓痛的部位，腫脹情況（須每日用卷帶尺在最粗平面精確地測量周長，並與健側同一平面作比較），皮膚的顏色和溫度（與對側相比，最好用皮膚溫度測量器測量），肢體遠端脈搏有無改變，能否在體表捫到有壓痛的條索狀物，有無感染病竈存在及足靴區營養性改變，如脫屑、瘙癢、色素沉着、溼疹及潰瘍形成等。
14.3 輔助檢查
診斷有困難時或爲明確病變範圍，可行超聲檢查、脈衝多普勒頻譜檢查、靜脈造影術（可有效地判斷有無血栓、血栓的位置、範圍、形態和側支循環）。
14.4 靜脈測壓
靜脈測壓，行足背靜脈穿刺，針接壓力傳感器或有刻度的透明塑料管（盛滿肝素-生理鹽水溶液）測量靜脈壓，正常壓力一般爲12.7kPa（130cmH20），作踝關節伸屈活動時，腓腸肌收縮，壓力明顯下降，一般可降至5.9kPa（60cmH20），停止活動後壓力回升，回升時間超過20s。主幹靜脈有血栓形成和堵塞者，無論靜息或活動時的壓力均明顯升高，回升時間增速，一般不超過12s。
15 鑑別診斷
15.1 淺靜脈血栓形成
淺靜脈血栓形成與血栓性靜脈炎臨牀表現極爲相似，很難鑑別，並且臨牀上淺表性血栓性靜脈疾患多爲血栓性靜脈炎而非靜脈血栓形形形成，故對該類疾患的診斷一般均爲血栓性靜脈炎。
15.2 小腿深靜脈血栓形成
小腿深靜脈血栓形成，依據小腿腓部肌肉疼痛和壓痛，腓腸肌周徑增大和Homan徵陽性等可確診，應與腓腸肌受累的其他疾病如局部軟組織感染等進行鑑別。
15.3 髂、股靜脈血栓形成
髂、股靜脈血栓形成，依據下肢腫脹、疼痛和股三角區壓痛、皮溫降低、顏色改變和淺靜脈曲張即可診斷。深靜脈血栓形成大多可表現有單側性下肢水腫，應當與淋巴水腫及心、肝、腎疾病引起的水腫進行分析鑑別。
16 靜脈血栓形成的治療
16.1 治療目的
16.2 一般療法
臥牀，抬高患肢，應用溼熱敷，待疼痛消失和體溫脈搏恢復正常後2周左右，即可下牀活動。用彈力繃帶纏肢3～6個月，可有效地減輕下肢水腫。
16.3 病因療法
16.4 全身療法
16.4.1 （1）抗凝劑
抗凝劑如肝素和雙香豆素類藥物，不僅可防止已形成的血栓繼續增長，而且能阻止其他部位新的血栓形成。應用時必須每天測定凝血時間和血中凝血酶原含量。
16.4.2 （2）溶栓劑
在發病3～5天內，可應用人纖溶酶，促使血栓溶解。尿激酶和蝮蛇抗栓酶也可使用。
16.4.3 （3）低分子右旋糖酐
低分子右旋糖酐爲血漿增容劑，有抑制血小板聚集和增加纖維蛋白溶解活性的作用，可改善微循環，減輕疼痛。劑量500ml，靜脈滴注，每天1次，10～15天爲1療程，7～10天后可重複。副作用爲偶然可致過敏性休克，有人認爲有促進腎功能衰竭的危險，有出血傾向或腎功能不全者忌用。
16.4.4 （4）非甾體類抗炎劑
16.5 中醫療法
16.5.1 （1）單味中藥
如丹蔘注射注射液（4.0g/2m1）8～16ml，加入低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖溶液500ml，靜脈滴注，每天1次；或丹蔘注射注射液2～4ml，肌內注射，1～2次/d；或丹蔘片3～4片，口服，3次/d。
16.5.2 （2）辨證論治
16.5.2.1 ①溼熱蘊毒型
治以化溼行痹，清熱解毒。方用生苡仁、黃芪、板藍根各30g，金銀花、連翹各15g，黃柏、玄蔘、當歸、蒼朮、甘草各10g。水煎取汁，每天1劑，天服2次：
16.5.2.2 ②溼熱瘀阻型
治以清熱祛溼，化瘀通絡。方用丹蔘、黃芪各30g、黃柏、當歸、赤芍、金銀花各15g，蒼朮、紅花、玄蔘、甘草各10g。水煎取汁，每天1劑，日服2次。
16.5.2.3 ③血熱瘀阻型
治以清熱涼血，活血化瘀。方用紫草20g，丹皮、赤芍、益母草、毛冬青各15g，廣西角10g。水煎取汁，每天1劑，日服2次。
16.5.2.4 ④陰虛瘀阻型
治以養陰清熱，活血化瘀。方用黃芪、水牛角各30g，白芍、生地、金銀花各15g，丹皮、紅花、當歸、蜈蚣、全蠍各10g。水煎取汁，每天1劑，日服2次。
16.5.2.5 ⑤氣血兩虛型
治以補氣養血，調和營衛。方用黃芪30g，黨蔘、白朮、當歸各15g，白芍、茯苓、熟地、川芎、肉桂、甘草各10g。水煎取汁，每天1劑，日服2次。
16.5.3 （3）針刺療法
上肢取曲池、內關、合谷，下肢取足三裏、三陰交。每天或隔天1次，每次30min～1h，10～15天爲一療程。
16.6 手術療法
中度以上倒流的原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全的治療，應控制深靜脈血液倒流。現有的手術方法包括瓣膜修補術、半腱肌-股二頭肌腱袢膕靜脈瓣膜代替術和帶瓣靜脈段移植術。
對原發性深靜脈瓣膜功能不全伴有大隱靜脈瓣膜功能不全者，除選擇上述控制深靜脈血液倒流的手術外，應同時作大隱靜脈高位結紮、曲張靜脈剝脫和筋膜上或筋膜下交通支靜脈結紮術。
16.6.1 （1）交感神經節阻滯術
交感神經節阻滯術可減輕疼痛和水腫，對伴有動脈反射性痙攣者有良好的作用，尤其是在深部大靜脈血栓形形形成的急性期應用，療效更爲顯著。
16.6.2 （2）靜脈結紮術
16.6.3 （3）血栓摘除術
當急性靜脈血栓形成時施行血栓摘除術，可縮短病程和預防肺栓塞，還能減少和減輕在非手術療法或結紮靜脈後所遺留的靜脈功能不全現象。
16.6.4 （4）靜脈剝離術
16.7 術前準備
（1）按手術前一般準備常規。
16.8 麻醉要求
16.9 術中注意點
（1）瓣膜修復時，使遊離緣處於弧形的半挺直狀態，既不過緊，也不太鬆，如以生理鹽水沖洗，可見二瓣葉的遊離緣有彈性的對直、拉緊，合攏後呈弧形。
（2）半腱肌-股二頭肌袢成形術，應注意形成的肌袢有足夠的長度（距切口5cm），不可過短，以免術後持續壓迫胭靜脈迴流。
（3）如同時行大隱靜脈高位結紮、曲張靜脈剝脫和交通支靜脈結紮術，術中注意點見下肢靜脈曲張手術。
（4）腹股溝區切口中的細小管道應仔細結紮，以防術後發生淋巴瘻而影響切口癒合。
16.10 術後處理
（1）按下肢靜脈曲張術後護理。
（2）瓣膜修復成形術後應予肝素抗凝1周，此後過渡到華法令口服抗凝，至少持續半年。