3 概述
腸瘻(fistula of intestine)是指腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現病理性通道,造成腸內容物流出腸腔,引起感染、體液丟失、營養不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變。腸瘻可分爲內瘻(internal fistula)和外瘻(external fistula)兩類。腸內瘻是指腸管之間或者腸管與其他臟器之間出現的病理性通道,腸內容物不流出腹壁,如小腸間內瘻、小腸結腸瘻、小腸膽囊瘻、小腸膀胱瘻等。腸管與體外相通則稱腸外瘻。臨牀上,根據瘻口所在部位、經瘻口流出的腸液量、腸道瘻口的數目、腸道是否存在連續性以及引起腸瘻的病變性質等,將腸瘻分爲高位瘻與低位瘻、高流量瘻與低流量瘻、單個瘻與多發瘻、端瘻與側瘻以及良性瘻與惡性瘻等。瘻口位於Treitz韌帶100cm近側者稱高位腸瘻,包括十二指腸瘻及近端100cm內的空腸瘻;腸瘻在其遠側者稱爲低位腸瘻。高位腸瘻腸液丟失多,產生的後果嚴重,處理亦較困難。如果腸壁部分缺損造成瘻而腸道連續性仍存在者稱爲側瘻;如果腸管完全橫斷或接近橫斷,腸內容物完全經瘻口流出則稱爲端瘻,也稱完全性瘻。將24h空腹腸液排出量>500ml定爲高流量瘻,<500ml稱爲低流量瘻。腸壁上的瘻口只有1個者稱爲單發瘻,腸壁上瘻口爲多個則爲多發瘻。由良性疾病所引起的腸瘻稱爲良性瘻,由惡性腫瘤引起的腸瘻稱惡性瘻。
腸瘻是臨牀較難處理的疑難病。近年,由於感染控制、營養支持和手術技術的進展,特別是生長抑素、生長激素和介入治療等方法的應用,其臨牀治療效果有所提高。
腸瘻75%~85%因手術而引發,所以預防術中某些併發症是關鍵。
9 病因
腸瘻的常見原因有手術、創傷、腹腔感染、惡性腫瘤、放射線損傷、化療以及腸道炎症與感染性疾病等方面(表1)。臨牀上腸外瘻主要發生在腹部手術後,是術後發生的一種嚴重併發症,主要的病因是術後腹腔感染,吻合口裂開、腸管血運不良造成吻合口瘻。小腸炎症、結核、腸道憩室炎、惡性腫瘤以及外傷傷道感染,腹腔炎症、膿腫也可直接穿破腸壁而引起腸瘻。有些爲炎性腸病本身的併發症,如Crohn病引起的內瘻或外瘻。根據臨牀資料分析,腸瘻中以繼發於腹腔膿腫、感染和手術後腸瘻最爲多見,腸內瘻常見於惡性腫瘤。放射治療和化療也可導致腸瘻,比較少見。
10 發病機制
10.1 病理改變分期
(1)腹膜炎期:主要發生於創傷或手術後1周以內。由於腸內容物經腸壁缺損處漏出,對漏口周圍組織產生刺激,引起腹膜炎症反應。其嚴重程度依瘻口的位置、大小、漏出液的性質和數量不同而異。高位、高流量的空腸瘻,漏出液中含有大量膽汁、胰液,具有強烈的消化、腐蝕作用,而且流量大,常常形成急性瀰漫性腹膜炎。瘻口小、流量少的腸瘻則可形成侷限性腹膜炎。
(2)侷限性膿腫期:多發生於腸瘻發病後7~10天。由於急性腸瘻引起腹腔炎症反應,腹腔內纖維素滲出,引流作用,大網膜的包裹,腸漏周圍器官的粘連等等,使滲漏液侷限、包裹形成侷限性膿腫。
(3)瘻管形成期:上述膿腫在沒有及時人爲引流情況下,可發生破潰,使膿腔通向體表或周圍器官,從腸壁瘻口至腹壁或其他器官瘻口處,形成固定的異常通路,膿液與腸液經過此通道流出。
(4)瘻管閉合期:隨着全身情況的改善和有效治療,瘻管內容物引流通暢,周圍組織炎症反應消退以及纖維組織增生,瘻管將最後被肉芽組織充填並形成纖維瘢痕而癒合。
10.2 病理生理改變
腸瘻出現後,除了原有疾病引起的病理生理改變外,腸瘻本身也會引起一系列特有的病理生理改變,主要包括:水電解質和酸鹼紊亂、營養不良、消化酶的腐蝕作用、感染以及器官功能障礙等方面。依據瘻口的位置、大小、流量以及原有疾病的不同,對機體造成的影響也不相同。瘻口小,位置低、流量少的腸瘻引起的全身病理生理改變小;高位、高流量的瘻則引起的病理生理改變比較明顯,甚至出現多器官功能衰竭(MOF),導致患者死亡。
(1)水電解質和酸鹼紊亂:腸瘻按其流出量的多少,分爲高流量瘻與低流量瘻。消化液丟失量的多少取決於腸瘻的部位,十二指腸、空腸瘻丟失腸液量大,也稱高位腸瘻,而結腸及迴腸瘻腸液損失少稱低位腸瘻。大量腸液流失引起脫水、電解質和酸鹼紊亂,甚至危及患者生命。
(2)營養不良:因腸液丟失,腸液中營養物質和消化酶丟失,消化吸收功能發生障礙,加上感染等因素,更是加重了營養不良,其後果與短腸綜合徵相同。
(3)消化酶的腐蝕作用:腸液腐蝕皮膚可使皮膚發生糜爛和潰瘍甚至壞死,消化液積聚在腹腔或瘻管內,可能腐蝕其他臟器,也可能腐蝕血管造成大量出血,傷口難以癒合。
(4)感染:腸瘻一旦發生後,由於引流不暢而造成腹腔內膿腫形成。腸腔內細菌污染周圍組織而發生感染,又因消化酶的腐蝕作用使感染難以侷限,如腸瘻與膽道、膀胱相通則引起相應器官的感染,甚至發生敗血症。
水電解質和酸鹼平衡紊亂、營養不良和感染是腸瘻病人的三大基本病理生理改變,尤其是營養不良和感染在腸瘻病人往往比較嚴重,而且互爲因果,形成惡性循環,可引起膿毒血癥和多器官功能障礙綜合徵(MODS),最後出現MOF而死亡。
11 腸瘻的臨牀表現
腸瘻的臨牀表現比較複雜,其病情輕重受多種因素的影響,包括腸瘻的類型、原因、患者身體狀況以及腸瘻發生的不同階段等。腸間內瘻可無明顯症狀和生理紊亂。腸外瘻早期一般表現爲侷限性或瀰漫性腹膜炎症狀,患者可出現發熱、腹脹、腹痛、局部腹壁壓痛反跳痛等。手術後患者,有時與原有疾病的症狀、體徵難以區別,臨牀醫師對病人訴腹脹、沒有排氣排便缺乏足夠的重視而將此歸結爲術後腸蠕動差、腸粘連等,往往失去了對腸瘻的早期診斷。
在瘻管形成、腸液溢出體外以後,則主要表現爲:瘻口形成與腸內容物漏出、感染、營養不良、水電解質和酸鹼平衡紊亂以及多器官功能障礙等。
11.1 瘻口形成與腸內容物漏出
腸外瘻的特徵性表現是在腹壁可出現一個或多個瘻口,有腸液、膽汁、氣體、糞便或食物流出。脣狀瘻可在創面觀察到外翻的腸黏膜,甚至破裂的腸管。瘻口周圍的皮膚紅腫、糜爛。由於消化液的作用,可出現大片皮膚或腹壁缺損。十二指腸瘻和高位空腸瘻,流出量可很大,達4000~5000ml/d,含有大量膽汁和胰液,經口進食的食物很快以原形從瘻口排出;低位小腸瘻,流出量仍較多,腸液較稠,主要爲部分消化的食糜;結腸瘻一般流出量少,呈半成形的糞便,瘻口周圍皮膚腐蝕較輕。腸間內瘻可表現爲不同程度的腹瀉,應用止瀉劑無效。腸道與輸尿管、膀胱或者子宮發生的瘻,則可出現腸內容物隨尿液或者從陰道排出,或者尿液隨大便排出。
11.2 感染
感染是腸瘻發生和發展的重要因素,也是主要臨牀表現之一。腹腔感染,特別是腹腔膿腫可引起腸瘻。腸瘻發生初期腸液漏出會引起不同程度的腹腔感染、腹腔膿腫,如病情進一步發展還可出現瀰漫性腹膜炎、膿毒血癥等臨牀表現。
11.3 營養不良
由於腸內容物特別是消化液的漏出,造成消化吸收障礙,加上感染、進食減少以及原發病的影響,腸瘻病人大多出現不同程度營養不良,可有低蛋白血症、水腫、消瘦等相應的臨牀表現。
11.4 水電解質和酸鹼平衡紊亂
依腸瘻的位置類型、流量不同,有程度不等的內穩態失衡,可以表現多樣,常見的是低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。
11.5 多器官功能障礙
腸瘻後期,病情得不到控制,可出現多器官功能障礙,較易出現胃腸道出血、肝臟損害等。此外,腸瘻病人還可能存在一些與瘻發生相關的疾病,如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重症胰腺炎以及多發性創傷等,出現相應的臨牀表現。
十二指腸瘻發生後,患者常表現爲突然出現的持續性腹痛,以右上腹最明顯,局部腹壁肌肉緊張、壓痛、反跳痛,可伴有高熱、脈速,白細胞升高。一般發生於十二指腸潰瘍穿孔、胃切除術後十二指腸殘端吻合口瘻、盲襻梗阻、十二指腸憩室以及內鏡檢查損傷等。症狀的嚴重程度與漏出液的多少有關。瘻孔較小,漏出物僅是少量的黏液和十二指腸液,症狀較輕,癒合較快;若瘻口較大則有大量的水樣膽汁漏出,傷口附近的皮膚很快發生糜爛,大量消化液的流失,很快發生水、電解質紊亂,甚至導致死亡。
空腸迴腸內瘻常有腹瀉,外瘻則有明顯的腸液外溢,瘻口皮膚紅腫、糜爛、疼痛,並常有腹腔感染。長期外瘻,腸液丟失量大則出現不同程度的營養不良。當腸腔與其他臟器,如泌尿系等相通時,常出現相應器官的感染症狀。腸瘻的遠端常有部分或是完全性梗阻。持久的感染、營養攝入困難可造成營養不良,體重迅速下降
12 腸瘻的併發症
1.腸瘻病人大多出現不同程度營養不良,可有低蛋白血症、水腫、消瘦、低鉀、低鈉、代謝性酸中毒等。
2.腸瘻病情進一步發展還可出現瀰漫性腹膜炎、膿毒血癥等。還可能存在一些與瘻發生相關的疾病,如消化道腫瘤、腸粘連、炎性腸病、重症胰腺炎以及多發性創傷。
13 檢查
13.1 瘻管造影
通過口服染料或者通過插入瘻口的導管或直接用注射器注入瘻管內,行瘻管造影。口服經過稀釋的骨炭粉或亞甲藍後,定時觀察瘻口,記錄骨炭粉或亞甲藍排出的量和時間。如有染料經創口排出則瘻診斷明確;根據排出時間,可粗略估計瘻的部位;根據排出量的多少,可初步估計瘻口大小。瘻管造影有助於明確瘻的部位、大小、瘻管的長短、走行以及膿腔範圍,還可瞭解與腸瘻相關的部分腸襻的情況。
13.2 腹部平片
通過腹部立、臥平片檢查瞭解有無腸梗阻,是否存在腹腔佔位性病變。
13.3 B超
可以檢查腹腔內有無膿腫及其分佈情況,瞭解有無胸腹水,有無腹腔實質器官的佔位病變等,必要時可行B超引導下經皮穿刺引流。
13.4 消化道造影
包括口服造影劑行全消化道造影和經腹壁瘻口行消化道造影,是診斷腸瘻的有效手段。常可明確是否存在腸瘻、腸瘻的部位與數量、瘻口的大小、瘻口與皮膚的距離、瘻口是否伴有膿腔以及瘻口的引流情況,同時還可明確瘻口遠、近端腸管是否通暢。如果是脣狀瘻,在明確瘻口近端腸管的情況後,還可經瘻口向遠端腸管注入造影劑進行檢查。
對腸瘻患者進行消化道造影檢查,應注意造影劑的選擇。一般不宜使用鋇劑,因爲鋇劑不能吸收亦難以溶解,而且會造成鋇劑存留在腹腔和瘻管內,形成異物,影響腸瘻的自愈;鋇劑漏入腹腔或胸腔後引起的炎性反應也較劇烈。一般對早期腸外瘻病人多使用60%泛影葡胺。將60%的泛影葡胺60~100ml直接口服或經胃管注入,多能清楚顯示腸瘻情況。腸腔內和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要將60%的泛影葡胺進一步稀釋,否則造影的對比度較差,難以明確腸瘻及其伴隨的情況。造影時應動態觀察胃腸蠕動和造影劑分佈的情況,注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度、有無分支叉道和膿腔等。
13.5 CT
CT是臨牀診斷腸瘻及其併發腹腔和盆腔膿腫的理想方法。特別是通過口服胃腸造影劑,進行CT掃描,不僅可以明確腸道通暢情況和瘻管情況,還可協助進行術前評價,幫助確定手術時機。炎症粘連明顯的腸管CT檢查表現爲腸管粘連成團,腸壁增厚和腸腔積液。此時手術,若進行廣泛的粘連分離,不但不能完全分離粘連,還會造成腸管更多的繼發損傷,產生更多的瘻,使手術徹底失敗。
13.6 其他檢查
14 診斷
根據臨牀表現及病史和有關檢查,腸瘻的診斷多無困難,但是,爲了實施正確的治療,對腸瘻的診斷需明確以下重要問題:
1.腸瘻的位置與數目 即明確是高位腸瘻還是低位腸瘻,是單個瘻還是多發瘻。
2.瘻管的走行情況 如瘻管的形狀、長度、有無膿腔存在、是否與其他臟器相通。
3.腸道的通暢情況 是端瘻還是側瘻,瘻的遠端有無梗阻。
4.腸瘻的原因,是良性瘻還是惡性瘻。
15 鑑別診斷
15.1 消化道穿孔
消化道穿孔可突發劇烈的腹痛,腹部透視可發現膈下游離氣體,具有腹膜炎的體徵。
15.2 腸道炎性疾病
腸道炎性疾病包括細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等,這些疾病可出現腹痛、腹瀉、黏液血便,結腸鏡檢查可資鑑別。
15.3 結腸癌
腸瘻與結腸癌兩病的好發年齡相近,偶可同時存在,臨牀表現部分重疊,都可出現腸梗阻、出血、穿孔及瘻管形成等併發症。鋇劑灌腸有助於鑑別,黏膜不規則,腸腔充盈缺損系結腸癌的放射學徵象。結腸鏡檢查及黏膜活檢對於結腸癌有診斷意義。
15.4 結腸克羅恩病(Crohn’s disease)
結腸克羅恩病有腹痛、發熱、外周血白細胞升高、腹部壓痛、腹部包塊等表現,瘻管形成是其特徵,這些症狀、體徵與憩室炎相似。內鏡和X線檢查可發現鋪路石樣改變的黏膜,較深的潰瘍,病竈呈“跳躍”樣分佈有助於鑑別。內鏡下黏膜活檢如發現非乾酪性肉芽腫則有診斷價值。
15.5 潰瘍性結腸炎
可表現爲發熱、腹痛、血便,外周血白細胞增多,結腸鏡下可見黏膜呈瀰漫性炎症、充血、水腫。隨病情發展,可出現糜爛、潰瘍、假性息肉,潰瘍之間殘存黏膜萎縮,晚期有腸腔變窄,結腸袋消失等表現。病檢可見杯狀細胞減少及隱窩膿腫等改變。
15.6 缺血性結腸炎
缺血性結腸炎好發於老年人,可與結腸憩室病同時發生。臨牀表現多爲劇烈腹痛後解黑大便。鋇劑灌腸檢查見到特徵性的拇指紋徵象可診斷缺血性結腸炎。結腸鏡檢有助於診斷本病。
16 腸瘻的治療
16.1 治療原則
腸瘻的治療目的是設法閉合瘻管,恢復腸管的連續性,糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變。20世紀70年代以前,治療腸瘻的首選方法是緊急手術修補腸瘻,當時公認的原則是“愈是高位的瘻,愈要儘早手術”。但是,由於對腸瘻的病理生理學瞭解不夠,將腸瘻的處理原則等同於十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等,希望能一次修補成功,而事實上由於腹腔內感染嚴重,腸襻組織不健康且癒合不良,早期手術失敗率高達80%。
20世紀70年代初期,隨着TPN的臨牀應用,腸瘻病人的營養障礙問題可得到解決,加上各種抗生素的應用,對腸瘻感染的有效控制,腸瘻的治療策略出現了根本性的轉變,以採用各種非手術治療促進腸瘻的自行癒合爲主,而確定性手術治療是最後的選擇措施。TPN不僅可以改善患者營養不良,而且可減少腸液分泌量50%~70%,有利於腸瘻的癒合。20世紀80年代後期,生長抑素應用於腸瘻的治療,使腸液的分泌再減少50%~70%,24 h空腹腸液流出量由2000ml左右減少至200ml左右。20世紀90年代以後,重組人生長激素應用於臨牀,可促進蛋白質合成與組織修復,使腸瘻非手術治療的治癒率進一步提高。
目前,腸瘻的基本治療原則是:根據腸瘻的不同類型和病理生理情況,採取有效的營養支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘻管、維持內環境穩定、促進瘻管癒合以及選擇性手術治療等綜合措施,以提高早期治癒率。一些研究正在探索在有效的營養支持和抗感染前提下,通過生長抑素和生長激素的適當聯合應用,對腸外瘻病人實施早期確定性手術,提高早期手術修補腸瘻的成功率和早期治癒率,並縮短療程。
16.2 治療措施
(1)糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂:水電解質和酸鹼平衡紊亂是高流量腸瘻的嚴重併發症,也是腸瘻早期死亡的主要原因。其病因包括消化液的大量丟失;嚴重腹腔感染所致的高分解代謝:胰島素拮抗,糖利用障礙,出現高血糖;難以糾正的酸中毒;以及在腸瘻的治療過程中,不恰當的營養支持和液體補充等。因此,腸瘻所致的水電解質和酸鹼平衡紊亂比較複雜,形式多種多樣,並且貫穿整個病程和治療過程中,隨瘻流量的改變,感染控制程度的不同,紊亂的程度也會發生改變。在腸瘻的治療過程中,必須自始至終注意糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂。
維持水電解質和酸鹼平衡的基本措施是保證正常的水電解質和酸鹼補充,控制腸液漏出,及時發現和糾正水電解質紊亂。對腸瘻患者應注意監測24h出入量、血電解質、血氣分析、血細胞比容、血漿滲透壓、尿量、尿比重、尿電解質等。特別要注意有無低鉀血癥、低鈉血癥和代謝性酸中毒。
腸瘻治療過程中既可出現高鉀,也可出現低鉀,而病人可無明顯症狀。由於細胞內外鉀離子的交換是緩慢的,並需消耗一定的能量,因此血清鉀並不能完全代表和反映總體鉀的量及其變化。在腸瘻的治療過程中,隨着感染的控制,機體由分解代謝轉向合成代謝,對鉀離子的需求也會增加。在臨牀上補鉀時應當多作監測,並不宜在短期內將所缺失的鉀全部補充。補充鉀的製劑一般應用10%氯化鉀加入液體中。對併發有高氯血癥的病人可用穀氨酸鉀。補充的途徑可經外周靜脈、中心靜脈和經瘻口灌入或口服。對於需大量補鉀的病人一般採用中心靜脈給予,並應當進行心電監測,防止引起心律失常。
(2)營養支持:腸瘻患者營養支持的目的是改善營養狀況和適當的胃腸功能休息。有效的營養支持不僅使患者營養狀況改善,促進合成代謝,而且增強機體免疫力,使感染易於控制,提高腸瘻的治癒率。營養支持基本方法包括腸外營養(PN)和腸內營養(EN)兩種,但所用的營養成分組成和具體途徑可以多種(參見腸內腸外營養)。
①腸瘻營養支持的原則:腸瘻營養支持,應當根據患者全身狀況、腸道功能情況和治療階段與治療目的,在適當的時機選擇適當的營養支持方式,添加適當的營養物質,以達到最佳的營養支持效果。
A.腸瘻早期(嚴重感染期):由於大量腸液丟失引起嚴重的水、電解質和酸鹼平衡紊亂,嚴重的腹腔感染,甚至出現低血容量性或感染性休克。此時的治療重點是維持生命體徵,糾正內穩態失衡,改善腹腔引流以及抗感染治療,營養支持一般不作爲治療重點。在休克和內環境紊亂的情況下,不適當地進行營養支持反而使病情複雜化,加重機體代謝紊亂。
B.慢性腸瘻期:此期大致在腸瘻發生3~5天以後。機體仍然存在感染但相對較輕,由於腸液漏出,營養障礙比較明顯,機體代謝率提高,處於高分解代謝狀態。此階段由於腹腔感染存在,腸功能差,腸外營養成爲惟一的營養支持方式。此時的營養支持應當遵守代謝支持的原則:降低非蛋白熱量(NPC)和葡萄糖負荷,適當增加脂肪比例,提高氮量,避免“過度營養”。爲提高營養支持的效果,也可加用環氧化酶抑制劑如吲哚美辛(消炎痛)等進行代謝調理,減少蛋白的丟失。
C.腸瘻恢復期:病情穩定,感染和內環境紊亂得到適當控制,瘻口開始縮小,漏出液減少,腸瘻成爲可控制的瘻。應根據腸瘻的部位、類型和腸道通暢情況,選擇合理營養支持方式。對於多發瘻、完全性瘻、瘻的遠端腸梗阻等腸功能障礙者只有繼續行腸外營養,以平衡型營養液爲主,即糖、脂與氮的比例、氨基酸的組成均按正常需要配製,可以提高熱卡,加用生長激素,促進蛋白質合成。在腸道功能基本恢復,腸道連續性恢復後,特別是瘻口已經進行了有效封堵後,可行EN。
D.圍手術期:根據病情可選用PN,或PN EN,或EN。
②腸外營養(PN):PN用於腸瘻患者具有以下優點:A.營養素全部從靜脈輸入,胃腸液的分泌量明顯減少,經瘻口溢出的腸液量也隨之減少。B.補充水、電解質比較方便。C.由於營養素可經腸外補充,腸道可以得到適當休息,也可不急於手術恢復腸道連續性。D.部分腸瘻經過PN,溢出的腸液減少,感染控制,營養改善而可以自愈。E.圍手術期應用PN提高了手術成功率。
腸瘻患者進行PN一般時間較長,也有不足之處:腸瘻大多併發嚴重的感染,全身營養和免疫功能較差,PN時導管敗血症發生率較高;在腹腔感染時,應用PN容易產生淤膽、PN性肝病等代謝併發症;長期PN,還可引起腸黏膜萎縮,腸屏障功能受損和細菌易位;另外,PN的費用比較昂貴。爲了克服上述缺點,可以採取3個方面措施,一是嚴格的無菌技術,儘量縮短PN時間;二是改變PN的配方,如添加特殊營養素、藥物等,減少併發症;三是儘快過渡到EN或腸瘻患者腸外營養的基本要求:
A.確定合理的熱量、氮量:儘可能測量病人靜息能量消耗(REE)並據此確定熱量的補充量,無條件者可按照病人的應激狀態粗略計算供給量。一般輕度至中度應激者給予的非蛋白質熱量分別爲104.6~125.5 KJ/(kg·d)及125.5~146.4 kJ/(kg·d),氮量分別爲0.16~0.2g/(kg·d)及0.2~0.3g/(kg·d)。
B.選用適宜的能量製劑:一般應同時應用葡萄糖液和脂肪乳劑,糖:脂比例爲1~2∶1。腸瘻患者需要較長時間實施靜脈高營養,減少葡萄糖用量有助於預防高血糖、肝脂肪浸潤等併發症。
C.選用合適的含氮製劑:根據患者氮平衡狀態、營養狀況和治療目的選用適當的氨基酸製劑,並且按不同品牌的溶液含氮量,計算決定輸注量。一般選用含氨基酸種類較多的製劑,但應激較重者可選用含支鏈氨基酸(BCAA)較多的製劑。
D.補充適當的電解質、維生素和微量元素:腸瘻患者營養支持治療時,不僅要注意鉀、鈉以及氯的水平,還要注意補充鈣、鎂和磷,以及水溶性維生素、脂溶性維生素和微量元素的補充。
③腸內營養(EN):EN是將一些只需化學性消化或不需消化就能吸收的營養液通過消化道置管或造口注入到胃腸道內。這種方法供給的營養全面、均衡,符合胃腸道的正常生理要求,能夠維持胃腸道和肝髒的正常功能,刺激腸黏膜增生,保護腸道屏障,防止細菌易位。而且併發症少,費用低,技術要求低,是一種合適的營養支持方式。但是,腸瘻患者實施EN需要特別注意應用時機、給予營養種類和方法以及對腸瘻癒合的影響。
A.應用時機:對於腸瘻急性期,併發嚴重的感染和水電解質和酸鹼平衡紊亂,或者存在腸梗阻、腸道功能不良、腸內容物漏出比較嚴重者,不能採取EN。對單純的管狀瘻,可在堵瘻後用鼻胃管實施EN。對於腸瘻手術治療時,估計瘻口短期內恢復困難者行腸造口以備營養支持用,在瘻發生後,如行腹腔引流術,可儘量作腸造口備營養支持使用。
B.EN製劑的選用:對於腸瘻造成短腸綜合徵或者腸道功能不良,宜選用含易於吸收的氨基酸或短肽要素膳。當腸道功能基本正常,宜選用含蛋白水解物或全蛋白的製劑。因爲只有後一種EN製劑才具有促進腸黏膜增生、保護腸屏障的作用。
C.應用方法:應採取勻速輸入,逐漸加量的原則。可用微量泵控制速度,初用50ml/h,第2 天可加至70~80ml/h。總用量與PN的熱量計算法相同。若供給熱量不足,可用PN補充。另外,實施EN時應注意保溫,輸入的腸內營養液應在40℃左右,以減少腹脹、腹瀉的發生。
A.生長抑素:在TPN時,加用生長抑素可進一步減少胃腸液的分泌量,有利於腹腔感染的控制,糾正水和電解質紊亂,促進管狀瘻的癒合。
B.生長激素:生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質激素。應用基因工程技術人工合成生長激素(rhGH)已經應用於臨牀。rhGH具有促進合成代謝、促進蛋白質合成及促進傷口和瘻口癒合的作用。rhGH能夠促進腸瘻病人蛋白質合成,改善營養狀況,而且能夠保護腸黏膜屏障,減少細菌易位,促進腸吻合口的癒合。目前正在探索,生長抑素和生長激素聯合應用於腸瘻的治療。在瘻發生的早期,通過有效的引流、營養支持和生長抑素(施他寧6mg/d)的使用,減少腸液的分泌與外溢,控制感染,促進管狀瘻形成,接着使用生長激素(思增12U/d)以改善蛋白合成和組織增殖,促進瘻管的縮小與閉合,最終達到瘻的自愈。因而有望提高腸瘻的自愈率,縮短自愈時間,並使腸外瘻早期決定性手術的成功成爲可能。
C.谷氨醯胺(Gln):Gln是合成氨基酸、蛋白質、核酸及其他生物大分子的前體,是腸黏膜細胞、免疫細胞等生長迅速細胞的主要能源物質。在應激狀態下,Gln相當於必需氨基酸,經靜脈或腸道補充Gln。可促進蛋白質合成,促進腸黏膜細胞增殖,保護腸屏障功能。臨牀上應用谷氨醯胺二肽供腸外營養補充,用量爲0.3~0.4g/(kg·d)。
D.精氨酸(Arg):Arg具有營養和免疫調節雙重作用,經腸外或腸內補充Arg可促進蛋白質合成,增強機體免疫功能。
E.ω- 3多不飽和脂肪酸(ω-3 PUFA):ω-3 PUFA是近年研究熱點,研究表明ω-3PUFA可改變細胞膜結構,影響細胞的流動性、細胞信號傳遞和受體功能,具有免疫調節作用。
16.3 控制感染
腸瘻病人的感染主要是腸液外溢至腹腔形成的腹腔感染,以及來自靜脈導管和腸道細菌易位。這種感染一般由多種病原菌引起,反覆發生,加上患者常常同時存在營養障礙,免疫功能低下等問題,感染控制比較困難。
腹腔內感染是腸瘻最主要、最初的感染竈。這種感染容易形成膿腫,而且易被腸繫膜黏着形成許多分隔,不易定位與引流,給診斷和治療帶來一定的困難。
由吻合口小的滲漏造成腹腔內感染,臨牀上多表現爲腹脹、發熱、進食後嘔吐、局部可能有壓痛。採取適當處理,可使瘻在由小變大的階段就能治癒。治療腹腔內感染的最主要措施就是有效的引流,適當地應用抗感染藥物和全身支持治療。
(1)合理有效的引流:引流是控制腸瘻腹腔感染的主要方法,也是管狀瘻治療的基本方法之一。在腸瘻形成初期,腹腔已經安置引流管且通暢,可應用此引流管繼續引流;如果無腹腔引流管或引流不暢,存在廣泛、多處的腹腔感染,殘留膿腫或多腔膿腫等,可考慮剖腹探查,術中吸淨腸液,大量鹽水沖洗後放置有效的引流。近年,臨牀上更主張採取B超或者CT引導下腹腔多發性膿腫穿刺引流,避免剖腹探查。
對於腸瘻的腹腔引流,傳統的菸捲、乳膠管引流難以達到要求。多應用單腔負壓管、雙套管及三腔管引流。單腔負壓管容易發生引流管堵塞、引流不暢,適於短期的抽吸引流。雙套管負壓深坑引流的優點是能預防組織堵塞引流管,但由於腸瘻病人的腹腔引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑,仍可引起管腔堵塞。三腔引流管是在雙套管旁附加註水管,以便於持續滴入灌洗液,這樣可比較長時間地保持引流作用,而且可以對瘻管進行持續沖洗,效果較好,是目前治療腸瘻最有效的引流方法。
近年來,有人提出腹腔造口術(laparostomy)來處理嚴重的腹腔感染和多發性膿腫,即將腹腔敞開,視整個腹腔爲一個膿腫來處理,以減少再次剖腹的次數。腹腔造口術在腸外瘻的應用指徵是:腹腔感染嚴重且範圍廣泛;腹腔內有多發或多腔膿腫;腹壁感染嚴重不能縫合關閉。有人用聚丙烯網進行腹腔開放引流,將聚丙烯網覆蓋在大網膜或器官表面,邊緣與腹壁切口緣的筋膜縫合,腹腔內液體可透過網孔而得到引流,引流物和腸造口可從聚丙烯網上戳孔引出。這種方法可用於嚴重腹腔感染剖腹術後腹壁閉合困難者,以防止腹腔造口術暴露的腸管損傷和內臟脫出,同時使腹腔得到良好的引流。
(2)抗生素的應用:腸瘻患者應用抗生素的主要適應證包括:腸瘻早期存在嚴重的腹腔或者全身感染;PN存在靜脈導管感染危險或者已經發生靜脈導管感染;腸瘻病人全身情況較差或者存在腸道細菌易位危險;腸瘻圍手術期。腸瘻病人在慢性和恢復期,以及在瘻口感染侷限、經過引流沖洗和營養支持瘻管開始癒合縮小等情況下,一般不用抗生素治療。
16.4 瘻口瘻管的處理
瘻口(瘻管)是腸瘻發生發展的關鍵因素,關閉瘻口是腸瘻治癒的目標,因此,瘻口的處理是腸瘻治療中的重點。在這方面,臨牀上積累了豐富的經驗。特別是影像介入技術的應用,使腸瘻瘻口(瘻管)的處理更加有效。基本方法是採取吸引和封堵。
(1)吸引:腸瘻吸引的目的是引流腸液、膿液和壞死組織,減少對瘻管和瘻口的進一步侵蝕,使瘻口瘻管縮小以便於封堵或者自愈。常用方法是從瘻口向近端腸腔插入一根直徑0.5cm的硅膠雙套管,如置管困難,可採取影像介入技術,將雙套管尖端儘量擺放在腸瘻內口附近,24h低引力持續吸引。用凡士林紗布把瘻口與腹壁隔開。也可應用三腔管引流,間斷吸引沖洗。準確收集記錄漏的全部消化液,作爲補液時參考。
(2)封堵:封堵適於管狀瘻或者高流量瘻需要儘快控制腸液漏出以改善營養狀況者。封堵前應進行瘻管造影,明確瘻管瘻口位置和解剖關係,最好在影像引導下完成。傳統的方法是用紗布、油紗條填塞;還有盲管堵塞法、水壓法堵塞等;也有用避孕套外堵,經瘻口將避孕套放入腸腔,向套內注入適量的空氣或水,使避孕套在腸腔內外形成啞鈴狀。瘻口較大或脣狀瘻,可用硅膠片內堵,硅膠片由大到小。近年應用更多的是醫用黏膠黏合,包括各種生物膠等。
進行腸瘻封堵時,必須首先明確瘻口遠段腸管無明顯腸腔狹窄和梗阻,避免對多發瘻進行封堵,以免引起部分瘻管引流不暢。封堵腸瘻時應儘量首先堵住內口,對外口進行引流沖洗,局部應用抗生素和促進瘻管癒合的藥物,使腸瘻自行癒合。
瘻口周圍皮膚,可以塗抹氧化化鋅、氫氧化化鋁或其他抗生素軟膏,予以保護。也可用白熾燈或紅外線燈烤瘻口及其周圍,保持皮膚乾燥。
16.5 手術治療
(1)腸瘻手術治療的適應證: 隨着非手術治療方法和效果的提高,腸瘻的手術治療適應證明顯減少,但在下列情況下,應考慮手術治療:爲控制感染而行膿腫手術引流或者腹腔造口引流;爲補充營養而行空腸造口術;爲控制腸瘻併發的胃腸道或腹腔大出血而行相應的手術;腸瘻經非手術治療後不癒合,患者全身情況良好,無重要器官功能障礙等禁忌證,並具有以下適應證:
①腸瘻的遠端腸管有梗阻。
③瘻口的黏膜外翻與皮膚癒合,形成脣狀瘻者。
④瘻口部有異物存留。
⑤腸瘻附近有膿腔、引流不暢。
⑥腸襻上有多個瘻存在,即多發性瘻。
⑦繼發於特殊病因的腸瘻,如腫瘤、潰瘍性結腸炎、侷限性腸炎、腸Behcet disease等。
(2)腸瘻手術治療的基本方式:
①腸切除吻合術:方法是切除包括腸瘻在內的楔形腸壁或部分腸管後行腸吻合。這是最常用、效果最好的一種方式,其手術創傷小、損失腸管少,適用於大多數空腸瘻、迴腸瘻和結腸瘻。
②腸瘻修補術:包括帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術和腸襻漿膜層覆蓋修補術。對十二指腸、直腸上段等部位的瘻,在廣泛粘連的情況下,行切除吻合較困難,可行帶蒂腸漿肌層片覆蓋修補術,其方法是:將瘻口縫合後,在其附近截取一段腸管制成帶蒂腸漿肌層片覆蓋瘻口之上,可使瘻口較好癒合。這一術式操作簡單,成功率高。腸襻漿膜層覆蓋修補術的方法是將一段腸襻上提覆蓋於縫合的瘻口上,一般採用Roux-X式腸襻。這一術式由於需遊離大段腸管,應用有時較困難。
③腸瘻曠置術:方法是將瘻口所在腸襻的遠、近側腸管行短路吻合以曠置腸瘻所在的腸段,待以後再行二期手術切除,或等待腸瘻的自愈。適用於粘連嚴重、無法進行腸瘻部腸襻分離的腸瘻。曠置術的具體吻合方式有3種:
A.瘻口的遠近側腸管側側吻合。這種方式的轉流效果不完全,瘻口仍有腸液流出,僅在遠、近側腸管遊離困難時選用。
B.近側腸管切斷,近瘻的一端封閉,另一端與遠側腸段行端側吻合。
C.遠、近側腸段切斷,近瘻的兩殘端封閉,另兩端作對端吻合。這種方式轉流效果較好,此較常用。
④十二指腸空腸Roux-Y式吻合術:當十二指腸瘻的瘻口較大,切除縫合有困難時,可以將空腸上提與十二指腸瘻作端端或端側吻合術,使十二指腸液進入空腸。由於十二指腸瘻口組織不夠健康,癒合力差,有再瘻的可能,效果不及帶蒂腸漿肌層片修補術。
①術前應對病人全身情況認真評估,瞭解瘻管、瘻口和胃腸道功能情況,並行嚴格的腸道準備。
③注意防治手術併發症。腸瘻手術的常見併發症是感染、腸管損傷和腸梗阻,應注意觀察和防治。
16.6 其他治療
腸瘻的治療還應注意對其他器官功能維護和病變的治療。由於腸瘻屬胃腸科疑難病危重病,尤其是早期未能發現,導致腹腔嚴重感染和多發性膿腫形成的病人,可能存在不同程度的心、肺、肝、腎等器官功能障礙,在治療過程中應注意監測和維護。小腸膀胱瘻和直腸子宮瘻、盲腸陰道瘻應對相應的器官病變進行治療。
17 預後
腸瘻是多種疾病和損傷引起的一種複雜的併發症,常常在原發病的基礎上又出現新的病理生理學改變,其治療一直是胃腸內外科臨牀的一個難題。腸瘻的病死率在20世紀60年代時相當高,高達40%~65%;70年代以來,由於治療策略的改進、有效的營養支持方法的應用、重視病人整體情況的監測治療和有效的抗感染等等,腸瘻的病死率明顯下降,一般在5.3%~21.3%。
決定腸瘻預後的主要因素是腸瘻發生部位、腸瘻類型、引起腸瘻的原因、腹腔感染的嚴重程度以及腸瘻的治療策略和方法等。腸瘻的3大死亡原因是水電解質和酸鹼平衡紊亂、營養不良以及感染。腸瘻治療失敗的原因有:
1.感染未能得到有效控制,感染及感染引發的多器官功能障礙綜合徵(MODS)是治療失敗的主要因素,佔死亡病人的90%。