論
《內經》曰∶肝病者,兩脅下痛引少腹,令人善怒,虛則目KTKT無所見,耳無所聞,善恐如人將捕之。又曰∶怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄,故氣上矣。蓋心生血,肝納血,因大怒而血不歸經,或隨氣而上出於口鼻,或留於本經而爲脅痛。又或歲木太過而木氣自甚,或歲金有餘而木氣被鬱,皆能令人脅痛。經曰∶病脅下滿氣逆,二、三歲不已,病名曰息積。是亦肝木有餘之證也。外有傷寒發寒熱而脅痛者,足少陽膽、足厥陰肝二經病也,治以小柴胡湯,無有不效者。或有清痰食積,流注脅下而爲痛者。或有登高墜僕,死血阻滯而爲痛者。又有飲食失節,勞役過度,以致脾土虛乏,肝木得以乘其土位,而爲胃脘當心而痛、上支兩脅痛、膈噎不通、食飲不下之證。醫者宜於各類推而治之。毋認假以爲真也。
《脈經》曰∶肝脈搏堅而長,色不青,當病墜墮若搏,因血在脅下,令人喘逆。若軟而散(、、濡、軟古通用),其色澤者,當病溢飲。溢飲者,暴渴多飲,而溢入於肌膚腸胃之外也。《脈經》曰∶肝脈沉之而急,浮之亦然,若脅下痛,有氣支滿,引少腹而痛,時小便難,苦目眩頭痛,腰背痛,足爲逆寒,時癃,婦人月水不來,時無時有,得之少時有所墜墮。脈雙弦者,肝氣有餘,兩脅作痛。
丹溪曰∶脅痛屬肝,木氣實(因怒氣大逆,肝氣鬱甚,謀慮不決,風中於肝,皆使木氣大實,故火盛肝氣急也),有死血(因惡血停留於肝,搏於脅下而作痛,病則咳嗽氣急引脅痛),痰流注(因痰積流。注於厥陰之經,亦能使脅下痛,病則咳嗽氣急引脅痛)。
瀉肝火大盛之要藥,因內有溼熱,兩脅痛甚,伐肝木之氣,肝實宜之。當歸龍膽草梔子仁黃連黃芩大黃(酒溼火煨)蘆薈青黛(各五錢)木香(二錢五分)麝香(五分,另研)上爲細末,神曲糊丸,如梧桐子大,每服二十丸,生薑湯下。一方,加柴胡五錢,青皮一兩,熱甚者烘熱服。
一方
木氣實者,用川芎、蒼朮、青皮、芍藥、柴胡、甘草、龍膽草,各等分,水煎服。
瀉肝火行溼,爲熱甚之反佐。黃連(六錢)吳茱萸(一錢)上爲細末,湯浸蒸餅爲丸,如綠豆大,每服三、五十丸,淡薑湯下。
一方
破血行氣,治死血作痛之證。桃仁(去皮留尖,另研)紅花(酒拌焙乾)川芎香附(童便浸)青皮(各等分)上細切,水煎服。
治溼痰流注,脅內作痛。本方加泡南星、蒼朮、川芎、姜,水煎服。肝苦急,急食辛以散之,用撫芎、蒼朮。或用小柴胡湯,蓋本方爲脅痛發寒熱者必用之要藥也。左脅痛,以柴胡爲君,加佐使藥川芎、青皮、龍膽草之類。兩脅走痛,或用控涎丹(因清痰流注作痛者可用,蓋痰在脅下,非白芥子不能達,方見痰門)。治咳嗽脅痛者,二陳湯加南星、青皮、香附、青黛、薑汁。一雲,四物湯加青皮等藥,以疏肝氣。氣弱之人,脅下痛,脈細緊或弦,多從勞役怒氣得之,八物湯加木香、青皮,或加桂心,水煎服之。去滯氣用青皮,蓋青皮乃肝膽二經藥,人多怒,脅下有鬱積,固宜以解二經之實者。若二經氣血不足,先當補血氣,少加青皮可也(此承上條意思言也)。肥白人氣虛,發寒熱而脅下痛,用參、補氣,柴胡、黃芩退熱,木香、青皮調氣。瘦黑人寒熱脅痛多怒者,必有瘀血,宜桃仁、紅花、柴胡、青皮、大黃之類行之。發寒熱脅痛,似覺有積塊,必是飲食太飽勞力所致,必用龍薈丸治之。解痛治標藥,外用琥珀膏貼之。又方,用芥菜子,水研敷。又方,以吳茱萸醋研,水調敷。又方,以韭菜葉搗細,炒熱貼而以熨斗盛火熨之。(以上丹溪方法凡十五條)
(局方)治右脅痛甚,脹滿不食。片薑黃枳殼(麩炒)桂心(各五錢)甘草(炙,三錢)上爲細末,每服二錢,薑湯調下,水煎亦可。
(東垣)治右脅疼痛不可忍。枳實(麩炒)川芎(各五錢)甘草(炙,一錢五分)上爲細末,每服二錢,姜棗湯或酒調下。
(東垣)治腹脅膨脹,痞悶噎塞,腹脅痛。蓬莪術(煨)益智仁甘草京三棱(各一錢)青皮陳皮(各五分)石蓮肉(三分)厚朴(姜制,三分)上細切,作一服,加生薑三片,大棗一枚,白鹽少許,水一盞半,煎至一盞,去渣溫服。
(河間)治腹脅疼痛,氣促喘急。五味子桔梗(去蘆)紫蘇葉桑白皮(蜜炙黃色)草果仁陳皮(去白)大腹皮(酒洗淨)茯苓甘草(炙,各五分)上細切,作一服,加生薑三片,白鹽少許,水一大盞,煎至七分,去渣空心溫服。
(河間)治脅下疼痛不可忍者。桂枝川芎細辛幹葛防風(去蘆,各八分)芍藥枳殼麻黃人蔘甘草(炙,各四分)上細切,作一服,加生薑三片,水一盞半,煎至一盞,溫服。(丹溪活套)雲∶凡脅痛者,多是肝木有餘也,宜用小柴胡加青皮、川芎、芍藥、龍膽草,甚者煎成正藥,入青黛、麝香。痰流注者,本方倍半夏,加橘紅、南星、蒼白朮、茯苓、川芎之類。瘀血作痛者,小柴胡合四物湯,加桃仁、紅花或乳香、沒藥煎服。痛甚而元氣壯實者,桃仁承氣湯下之而愈。性急多怒之人,時常腹脅作痛者,小紫胡加川芎、芍藥、青皮之類煎服。甚者以煎藥送下當歸龍薈丸,其效甚速。(醫案)金氏子,年四十餘,因騎馬跌撲,次年左脅脹痛。醫與小柴胡湯加草龍膽、青皮等藥,不效。來求治,診其脈左手寸尺皆弦數而澀,關脈芤而急數,右三部惟數而虛。予曰∶明是死血證。用抵當丸一劑,下黑血二升許,後以四物湯加減調理而安。