6 疾病概述
大腦性癱瘓(cerebral paralysis cerebral palsy[1])是指因高級中樞神經失去或缺乏控制部分或全部脊髓、神經的能力,引起大腦抑制作用減弱或消失所致,以受累部位肌肉張力增強、反射亢進和運動失調,出現痙攣性癱瘓或硬癱爲主要表現的疾病[1]。
腦性癱瘓是個綜合的名稱,包括多種大腦病變引起的運動障礙。出生前病毒感染、一氧化碳中毒、圍產期窒息、缺血缺氧、難產和產傷等均可引發嬰兒的腦性癱瘓,其發病率在1.3%-2.2%。
7 疾病描述
大腦性癱瘓(cerebral palsy)也稱嬰兒大腦性癱瘓(infantile cerebral palsy),是先天性運動功能障礙及姿勢異常臨牀綜合徵,目前也採用先天性運動障礙綜合徵(syndromes of congenital motor disorder)一詞。大腦性癱瘓的涵蓋範圍太廣,臨牀不實用,但該詞已爲大衆所熟悉,在美國已成爲社會募捐和康復運動的重要口號,因此一直長期沿用。我國大腦性癱瘓專題座談會(1988)提出大腦性癱瘓的定義是:嬰兒出生前到出生後1個月內發育期非進行性腦損害綜合徵,主要表現爲中樞性運動障礙及姿勢異常。其他原因導致的短暫性運動障礙、腦進行性疾病及脊髓病變等,不屬本病的範圍。
8 臨牀表現
有四肢肌張力增強,健反射亢進,雙側巴賓斯基徵陽性;上肢肘部微曲內收,運動不靈便;下肢股部明顯內收,兩膝緊緊靠攏,行走時呈剪刀或交叉步態;足部呈馬蹄畸形,多以足尖着地,步態雀躍不穩,甚至步行困難,4-5歲時還不能行走。少數病人有面肌痙攣,也中有不自主手足徐動,智力發育停滯,嚴重者白癡。上述症狀隨年齡增長而略有改善。
9 症狀體徵
大腦性癱瘓的臨牀分型複雜,以往多采用Minear 臨牀症狀分型,特點是定義明確,應用方便。可分爲:
①痙攣型(spastic):最多見,佔大腦性癱瘓患兒的50%~70%,包括雙側癱(diplegic)下肢爲主型、四肢癱型(quadriplegic)、偏癱型(hemiplegic)、雙側偏癱型(double hemiplegic);
②運動障礙型(dyskinetic):包括多動型(hyperkinetic) 或手足徐動型(athetoid)、肌張力障礙型(myodystic);
③共濟失調型(ataxic);
④混合型(mixed)。
大腦性癱瘓的臨牀表現各異,病情輕重不一,嚴重者出生後數天出現症狀,表現爲吸吮困難、肌肉強硬,大多數病例出生數月後家人試圖扶起時才發現。主要臨牀類型的具體表現如下。
9.1 1.腦性痙攣性雙側癱
腦性痙攣性雙側癱(cerebral spastic diplegia)可累及四肢,下肢較重,可獨立存在,或伴室管膜下出血或側腦室旁白質軟化。發病率與早產程度密切相關,自從採用新生兒監護後,發病率顯着下降,遺傳因素不可忽視。本病由Ingram(1964)首先提出,而Litter(1862)首先提出缺氧-缺血性產傷概念,故而亦稱Litter病。
(1)最初常表現爲肌張力降低、腱反射減弱,數月後出現明顯無力及痙攣,下肢較上肢明顯,無力首先累及內收肌,腱反射活躍。患兒腿部運動僵硬笨拙,用雙手在腋窩下抱起患兒時無蹬腿動作,仍保持腿部原伸直或屈曲狀態,大多數患兒蹠反射呈伸性反應。患兒學步較晚,表現爲特徵性姿勢和步態,邁小步時微屈雙腿更僵硬,股內收肌力很強使小腿交叉,邁步呈劃弧狀(交叉步態),足部屈曲內收,足跟不能着地。青春期或成年後腿部可變得細而短,無明顯肌萎縮,被動運動肢體可感覺伸肌與屈肌強直。上肢輕度受累或不受累,如手指笨拙和強直,有些患者出現無力和痙攣,伸手拿物品時可超越目標。面部可見痙攣樣笑容,發音清晰或含糊。1/3 的患兒有癲癇發作,有些可出現手足徐動症,面、舌和手不自主運動,共濟失調及肌張力減低等。
(2)脊柱側凸很常見,可壓迫脊髓、神經根或影響呼吸。患者很晚才學會自主排尿,但括約肌功能通常不受累。痙攣性雙側癱的亞型可伴輕度小頭和智力低下。
9.2 2.嬰兒輕偏癱、截癱和四肢癱
(1)先天性嬰兒輕偏癱(congenital infantile hemiplegia):通常生後父母就觀察到患兒兩側肢體活動不同,如只用一側手取物或抓東西,往往未引起重視,直至4~6個月才意識到問題的嚴重性。下肢受損通常在嬰兒學習站立或走步時發現,患兒可自行坐起和行走,但較正常嬰兒晚數月;檢查可見患兒腱反射明顯亢進,通常Babinski徵(+),上肢呈屈曲、內收及旋前位,足部呈馬蹄內翻足。某些患兒可有感覺障礙及視覺缺損,伴精神障礙者較腦性雙側癱及雙側輕偏癱少見。可有語言緩慢,應注意有無精神發育遲滯及雙側運動異常。35%~50%的患兒可發生抽搐,部分患兒持續終生,可爲全身性發作,常見偏癱側局竈性發作,發作後可有Todd麻痹。Gastaut等曾描述半身抽搐-偏癱綜合徵,數月或數年後患者因偏癱側肢體骨和肌肉發育遲滯導致偏身肌萎縮和進行性麻痹。
(2)獲得性嬰兒輕偏癱(acquired infantile hemiplegia):常爲3~18個月正常嬰兒在數小時內發生的偏癱,伴或不伴失語,常以癇性發作起病,發作後可能未意識到發生偏癱。發病年齡較小者語言恢復較完全,接受教育的能力可不同程度地減低,運動功能的恢復程度不盡相同,功能缺損較重時可出現手足徐動、震顫及共濟失調等。
(3)嬰兒截癱(infantile paraplegia):表現爲下肢肌無力和感覺障礙,出現括約肌功能障礙及軀幹某水平以下感覺缺失常提示脊髓病變。
(4)嬰兒四肢癱(infantile quadriplegia):與痙攣性雙側癱的區別是,後者常有延髓肌受累,精神發育遲滯較嚴重。
9.3 3.先天性錐體外系綜合徵
先天性錐體外系綜合徵(congenitalextrapyramidal syndrome)可由腦性痙攣性雙側癱逐漸演變而來,根據病理基礎及病程可分爲產前期-產期錐體外系綜合徵和後天性或產後期錐體外系綜合徵。前者通常在生後第1年內出現明顯症狀、體徵;後者症狀出現較晚,包括家族性手足徐動症、變形性肌張力障礙(dystonia musculorum deformans)及遺傳性小腦性共濟失調等。常見病因爲產期嚴重缺氧、成紅細胞增多症伴膽紅素腦病等。腦部最常見的病變爲殼核、丘腦和大腦皮質交界區白色大理石樣外觀,是神經細胞消失、膠質細胞增生及有髓纖維間縮合所致。
(1)雙側手足徐動症(double athetosis):又稱運動障礙性大腦性癱瘓,是最常見的先天性錐體外系病變。病因爲高膽紅素血癥、Rh因子不相容、缺血缺氧性腦病等,先天性非溶血性黃疸或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏偶可引起。患者常在生後數月、一年或幾年逐漸出現舞蹈及手足徐動,或其他不自主運動,如肌張力障礙、共濟失調性震顫、肌陣攣及半身顫搐的隨機組合,幾乎所有的雙側手足徐動症病例都存在原發性自主運動障礙,無錐體束徵。嬰兒與兒童手足徐動症患者的病情嚴重性差異極大,輕症者的異常運動可誤認爲不安,重症者的自主動作可引發劇烈的不自主運動。個別患者青春期或成年早期仍繼續進展,應注意與遺傳性代謝性或變性病、錐體外系疾病等鑑別。患者早期表現爲肌張力低下,隨之出現運動發育遲滯,常至3~5 歲時方可直立行走或完全不能直立,蹠反射多爲屈性,無感覺障礙,可有智力缺陷或完全正常,少數可接受較高層次的教育,有些患者因運動及語言障礙誤認爲智力缺陷。CT/MRI 檢查的診斷意義不大,有些可見輕度腦萎縮和基底核變小,某些嚴重共濟失調患者可見腔隙性病變。除非有癇性發作,腦電圖通常對診斷無幫助。隨生長發育,患者的姿勢和運動能力會有所進步,輕者可從事某些職業,重者很少能自主運動,常不能獨立生活。有報告曾試用理療、知覺綜合療法(sensoryintegrative therapy)等康復措施,逐步進展的程序性運動可促進神經肌肉發育,但收效甚微。
(2)膽紅素腦病(核黃疸,kernicterus):是嚴重的新生兒疾病,特徵爲先天性及(或)新生兒體質因素所致的黃疸和血液中大量帶核紅細胞,是錐體外系疾病的少見病因。血清膽紅素含量>25mg/dl通常可產生中樞神經系統毒性作用,引起神經症狀。出生時低體重或患透明膜等疾病的嬰兒在酸中毒和缺氧等情況下,即使血清膽紅素水平很低也可引起膽紅素腦病。
①輕症核黃疸:可因各種血型配伍不合及生理性原因所致,常在生後24~36h出現黃疸及肝、脾腫大,第4天后黃疸逐漸消退,不產生明顯的神經症狀。
②重症核黃疸:患兒出生時或生後數小時出現黃疸並迅速加重,常有肝、脾腫大及心臟擴張,伴水腫和貧血,皮膚及黏膜出血點等;3~5天嬰兒變得倦怠、吸吮無力及呼吸困難,可有嘔吐、昏睡、肌強直、角弓反張、眼球上翻、癇性發作及屏氣青紫發作等,以及舞蹈或手足徐動樣動作、指划動作、肌張力障礙等錐體外系症狀,部分病例可有痙攣性癱。若不及時治療,多數病例可在數天至2周內死亡,患兒即使存活也常遺留精神發育遲滯、耳聾和肌張力減低等,不能坐、立和行走,出牙後牙釉質可有綠色素沉着。新生兒出現錐體外系症狀伴雙側耳聾和上視麻痹,應考慮膽紅素腦病的可能。
③早產兒生理性黃疸所致的核黃疸:症狀常出現於出生後2天,8~10天達高峯,也可延至出生數週後發病,可見葡萄糖醛酸基轉移酶缺乏和高膽紅素血癥。
④實驗室檢查可見血液大量有核紅細胞,白細胞中度增多,血小板及血紅蛋白減少;血清總膽紅素增高,膽紅素定性試驗呈間接反應,尿中尿膽原強陽性。母親與新生兒血型檢查有助於診斷。Rh 或其他少見血型配伍不合者直接抗人球蛋白試驗(+),ABO血型配伍不合者膽紅素定性直接試驗(-)、間接試驗(+)。
9.4 4.先天性共濟失調
先天性共濟失調(congenital ataxias)可作爲新生兒缺血缺氧性腦病的惟一症狀出現。病因不明,可能與遺傳因素、宮內汞中毒、懷孕前3 個月母親受射線照射有關。病理可見小腦硬化性病變、先天性萎縮及發育不全,大腦可受損。患兒最初表現爲肌張力減低和活動減少,患兒長大後,在軀體四肢欲協調運動時,如坐、立和行走時,出現明顯的小腦功能障礙,表現爲坐姿不穩、伸手取物動作不協調、步態笨拙而經常跌倒、走路時軀幹不穩伴頭部略有節律的運動(蹣跚步態)等。肌力正常,腱反射存在,蹠反射屈性或伸性,無肌萎縮。有些病例共濟失調伴肌痙攣,無肌張力減低,稱痙攣性共濟失調性雙側癱(spastic-ataxicdiplegia),隨患者生長發育病情可有好轉。大齡兒童可見小腦性步態、肢體共濟失調、眼震和發音不連貫等,需與肌陣攣、舞蹈病、手足徐動、肌張力障礙及震顫等鑑別。CT和MRI檢查可見小腦萎縮。
9.5 5.弛緩性癱弛緩性癱(flaccid paralysis)
包括以下類型:
9.5.1 (1)腦型弛緩性癱(cerebral form of flaccid paralyses)
由Foerster首先描述,稱腦性無張力性雙側癱(cerebral atonic diplegia)。患兒的姿勢反射、腱反射保留,可有運動發育遲滯,應與脊髓及周圍神經所致的癱瘓、先天性肌營養不良等鑑別。
9.5.2 (2)嬰兒型脊肌萎縮症(syndrome of infantile spinal muscular atrophy)
是典型的下運動神經元性癱,也稱Werding-Hoffmann病。母親懷孕時可感覺宮縮減少,大多數患兒出生後表現爲明顯運動缺陷或出生時關節彎曲畸形。其他類型家族性進展性肌萎縮可在兒童早期或晚期、青春期和成人早期發病.表現爲肌無力、肌萎縮和腱反射消失,但無感覺障礙。少數疑診嬰兒或兒童期肌萎縮症,追蹤觀察發現爲不愛活動、身體虛弱所致,需與多發性肌炎或急性特發性多神經炎鑑別。
9.5.3 (3)臂叢麻痹(brachial plexus palsy)
是雙胞胎常見的合併症,因臀先露時用力牽拉胎兒肩部或肩先露時頭部處於受牽拉狀態和傾斜位所致,有時損傷可持續終生。生後受累肢體發育較小,骨骼發育不全,上位臂叢(頸5~6)和下位臂叢(第7~8頸神經,第1胸神經)神經根均可受累,有文獻報告上位臂叢受損的機率約爲下臂叢的20倍,有時整個臂叢受累。
9.5.4 (4)面肌麻痹(facial paralysis)
是常見的新生兒周圍神經病變,多累及單側,系產鉗損傷面神經出莖乳孔部遠端纖維所致。表現爲一側閉目不全及吸吮無力,需與先天性雙側面肌麻痹(M?bius綜合徵)鑑別,後者常伴外直肌麻痹。大多數病例數週後可恢復,少數終身不愈並遺留面部不對稱。
10 疾病病因
大腦性癱瘓的病因複雜,包括遺傳性和獲得性。後者又分爲出生前、圍生期及出生後病因等,許多患兒找不到明確的病因。
1.出生前病因 包括胚胎期腦發育畸形、先天性腦積水、母親妊娠早期重症感染(特別是病毒感染)、嚴重營養缺乏、外傷、中毒(如妊娠毒血癥)及放射線照射等,遺傳因素在發病中的作用不明顯。
2.圍生期病因 病例分析表明,早產是大腦性癱瘓的確定病因。分娩時間過長、臍帶繞頸、胎盤早剝、前置胎盤、羊水堵塞及胎糞吸入等所致胎兒腦缺氧,難產或過期嬰兒產程過長,產鉗損傷及顱內出血等均是常見的圍生期病因。母子血型不合或其他原因引起的新生兒高膽紅素血癥,如血清未結合膽紅素>340μmol/L可能發展爲膽紅素腦病而引起大腦性癱瘓。
11 病理生理
人體正常肌張力調節及姿勢反射的維持有賴於皮質下行纖維抑制作用與周圍I a 類傳入纖維易化作用的動態平衡,如皮質下行纖維束受損,下行抑制作用必然減弱,周圍傳入纖維的興奮作用相對增強,可出現痙攣性運動障礙和姿勢異常。感知能力如視、聽能力受損可使患兒智力低下,基底節受損可導致手足徐動症,小腦受損可發生共濟失調等。大腦性癱瘓的特殊病理改變有兩類:
①出血性損害,可見室管膜下出血或腦室內出血,多見於妊娠不足32 周的未成熟兒,可能因爲此期腦血流量相對較大,血管較脆弱,血管神經發育不完善,調節腦血流量的能力較差;
②缺血性損害,如腦白質軟化、皮質萎縮或萎縮性腦葉硬化等,多見於缺氧窒息的嬰兒。
1.早產兒基質(室管膜下)出血,是大腦半球Monro孔水平尾狀核附近出血,恰位於室管膜下細胞生髮基質中,常累及雙側且不對稱。室管膜下出血區由豆紋動脈、脈絡膜動脈及Heubner回返動脈供血,靜脈血經深靜脈引流入Galen靜脈。約25%的室管膜下基質出血分爲小腔隙,其餘破入側腦室或鄰近腦組織。室管膜下出血的病因和機制不清,可能與基質層薄壁靜脈壓力顯着增高、缺乏足夠的支持組織有關,血壓或靜脈壓增高可能與早產兒肺部病變有關。
2.腦室旁白質軟化,是發生於皮質支與深穿支動脈分水嶺區的白質帶狀壞死,位於側腦室側部和後外側部,可涉及枕部視輻射和放射冠感覺運動纖維。
3.缺氧-缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy)是各種原因引起新生兒缺氧、缺血,導致腦部損害的臨牀綜合徵。雖然很多新生兒在圍生期都有過不同程度的窒息,但僅少數出現腦部損害。許多腦癱患兒也可平安度過圍生期,說明某些產前、產後致病因素也起重要作用。缺氧-缺血性腦病的產前危險因素可能包括妊娠毒血癥、產前子宮出血或發育異常如微型嬰兒等。病因主要是產程異常和產前致病因素如子宮內缺氧、缺血等,以及母親精神發育異常、出生體重低於2000g、致命性畸形及臀位產等,約1/3 的臀位產嬰兒無腦部異常。嚴重的新生兒窒息是足月或早產兒發生痙攣-肌張力障礙-共濟失調綜合徵(spastic-myodystonic-ataxic syndrome)的重要原因,常伴癇性發作和精神狀態異常。
腦癱患兒無缺氧-缺血、基質出血及白質軟化等常見病因時,應考慮其他原因。對稱性腦穿通畸形腦缺損常位於一側額葉,可導致先天性偏癱,如病損位於雙側可有輕偏癱和嚴重精神發育障礙;腦積水性無腦畸形雙側大部分半球被一層膜所取代,僅保留顳葉下部、枕葉、丘腦和基底核,顱骨可完整或增大,患兒可存活數週、數月或幾年,可保存腦幹的基本功能。
12 診斷檢查
目前大腦性癱瘓缺乏特異性診斷指標,主要根據臨牀症狀、體徵。我國(1988)小兒大腦性癱瘓會議擬訂的3條診斷標準是:
③除外進行性疾病導致的中樞性癱及正常小兒的一過性運動發育落後。
如有以下情況應高度警惕大腦性癱瘓的可能:
①早產兒、出生時低體重兒、出生時及新生兒期嚴重缺氧、驚厥、顱內出血及膽紅素腦病等;
③有肢體及軀幹肌張力增高和痙攣的典型表現;
15 鑑別診斷
大腦性癱瘓應與以下疾病鑑別:
1.單純型遺傳性痙攣性截癱 有家族史,兒童期起病,進展緩慢,表現爲雙下肢肌張力增高、腱反射亢進、病理徵(+),可有弓形足畸形。
2.複雜型遺傳性痙攣性截癱 常染色體隱性遺傳病,病情進展較快,可有上述雙下肢錐體束徵、視神經萎縮、括約肌功能障礙等,如Behr 綜合徵。
3.共濟失調毛細血管擴張症 也稱Louis-Barr 綜合徵,常染色體隱性遺傳,呈進行性病程,除共濟失調、錐體外系症狀外,可有眼結膜毛細血管擴張、甲胎蛋白顯着增高等特徵性表現,免疫功能低下常併發支氣管炎和肺炎等。
4.顱內佔位性病變 如頭痛、嘔吐及視盤水腫等顱壓增高症,可有定位體徵,CT/MRI 可鑑別;腦炎後遺症有腦炎史,智力減退、易激惹、興奮、躁動及癇性發作等。
16 治療方案
迄今腦癱尚無有效療法,可採取適當措施幫助患兒改善運動功能,如物理療法、康復訓練、藥物治療和手術治療等。痙攣型、運動過度型、手足徐動型、肌張力障礙型及共濟失調型等,應採取物理療法及康復訓練與藥物相結合,必要時手術治療。
1.控制呼吸窘迫可減少基質出血和腦室旁白質軟化的發病率,減少腦脊液生成可用乙酰唑胺(acetazolamide)及呋塞米(速尿)等,控制及減輕出血所致的腦室擴張,但大規模對照性研究顯示,這些藥物並不能減少患者接受腦脊液分流術的比率。生後3天內肌內注射維生素E和倍他米松(betamethasone)可能減少腦室旁出血的發病率,有人主張用吲哚美辛(消炎痛)、酚磺乙胺(止血敏)等藥物。
2.物理療法及康復訓練 包括:
(1)完善的護理、良好的衛生及充足的營養。
(3)功能訓練採用理療、體療結合按摩等促使肌肉鬆弛,改善步態姿勢和下肢運動功能。
(5)手指職業訓練有利於完善進食、穿衣、寫字等生活自理功能。
(1)痙攣型可試用:
①巴氯芬(氯苯氨丁酸):從小劑量開始,成人口服5mg,2 次/d,5 天后改爲3 次/d,每隔3~5 天增加5mg,可用30~40mg/d 維持;兒童初始劑量爲0.75~1.5mg/(kg·d),也可鞘內注射,不良反應有嗜睡、噁心、眩暈、呼吸抑制,偶有尿瀦留。
③氯硝西泮(氯硝安定):成人首次3mg,靜脈注射,數分鐘奏效,半衰期22~32h,對呼吸及心臟有抑制作用。
(2)震顫型可試用苯海拉明,多動型可試用氟哌啶醇、地西泮(安定)及丙戊酸鈉,伴發癲癇者應給予抗癇藥。
4.手術治療
(1)選擇性脊神經後根切斷術(selective posteriorroot apocope,SPRA):痙攣型大腦性癱瘓無嚴重系統疾病、脊柱畸形及尿便障礙,可首選SPRA加康復訓練。SPRA是現代顯微外科技術與電生理技術結合,選擇性切斷脊神經後根內部分與肌牽張反射有關的Ia類肌梭傳入纖維,減少調節肌張力與姿勢反射的γ環路中周圍興奮性的傳入,糾正皮質病變導致下行抑制受損造成的肢體痙攣狀態。有一定行走能力、智力接近正常和堅持術後系統康復訓練是治療成功的基本條件,3~10歲施行爲宜。
(2)矯形外科手術:對內收痙攣、肌腱攣縮和內翻馬蹄足可行矯形手術,恢復肌力平衡、松解痙攣軟組織和穩定關節。矯形及SPR均不適宜手足徐動和共濟失調患者。
18 預後及預防
預後:大腦性癱瘓的臨牀表現各異,病情輕重不一,嚴重者出生後數天出現症狀,大多數病例出生數月後家人試圖扶起時才發現。預後也大不相同,重症膽紅素腦病若不及時治療,多數病例可在數天至2周內死亡,患兒即使存活也常遺留精神發育遲滯、耳聾和肌張力減低等;腦室旁白質軟化患兒,平均存活年齡8.5歲;而輕度難產後腦部綜合徵患兒,多數可以恢復正常或僅遺有輕微後遺症存活終生。
19 流行病學
大腦性癱瘓(cerebral palsy)也稱嬰兒大腦性癱瘓(infantile cerebral palsy),是先天性運動功能障礙及姿勢異常臨牀綜合徵,目前也採用先天性運動障礙綜合徵(syndromes of congenital motor disorder)一詞。大腦性癱瘓的涵蓋範圍太廣,臨牀不實用,但該詞已爲大衆所熟悉,在美國已成爲社會募捐和康復運動的重要口號,因此一直長期沿用。我國大腦性癱瘓專題座談會(1988)提出大腦性癱瘓的定義是:嬰兒出生前到出生後1個月內發育期非進行性腦損害綜合徵,主要表現爲中樞性運動障礙及姿勢異常。其他原因導致的短暫性運動障礙、腦進行性疾病及脊髓病變等,不屬本病的範圍。
21 參考資料
- ^ [1] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥基本名詞(2004)[M].北京:科學出版社,2005.