1 概述
橫產式(transverselie)爲不正胎位之一種。胎體縱軸與母體縱軸交叉成直角或垂直;有時胎體縱軸與母體縱軸不完全垂直而成一銳角或斜位,稱爲斜位。胎體橫臥於骨盆入口的上面,先露部爲肩,胎頭在母體的一側,而臀在另一側,可能是暫時的,最後轉成爲縱位或橫位。橫產式胎肩位於骨盆入口,胎頭與臀各居一側髂凹。所以胎肩先露也稱肩先露。按胎肩胛位居母體的前、後力和胎頭居於母體左、右側,稱爲左肩前、左肩後或右肩前、右肩後4種。
妊娠30 周前,臀先露多能自行轉爲頭先露,無須處理。若妊娠30 周後仍爲臀先露,應積極予以糾正。足月橫產不能陰道分娩,對母兒生命威脅很大,應早診斷,早處理,可做選擇性剖宮產手術。
6 流行病學
過去國內外資料報道差異很大。目前國內外報道橫產式已經很少。天津市中心婦產科醫院爲難產收治比較集中,每年住院分娩6000~8000人次,只見到橫產式1~2例,忽略性橫位已經罕見,幾乎絕跡,橫產式對母兒是最不利的胎位。
7 橫位難產的病因
2.未足月胎兒,尚未轉爲頭先露。
3.子宮畸形或腫瘤、骨盆狹窄、前置胎盤等阻礙胎體縱軸與母體平行和胎頭銜接。
4.胎頭圓而不能固定,入盆受阻,子宮非橢圓形者,如骨盆狹窄、盆腔腫瘤、羊水過多、腹壁鬆弛、多胎妊娠、子宮畸形、雙子宮、早產、前置胎盤或子宮下段後壁胎盤等因所致。
8 發病機制
橫產式分娩,因先露部高浮於盆口,致胎膜早破,宮縮微弱,有時伴有臍帶脫出,致使胎兒死亡。有時羊水流出後,宮縮逐漸減弱到停止,經過一段時間後,子宮收縮又變爲強烈,在強烈的子宮收縮時能使胎肩擠入骨盆內,或胎臂脫垂,胎體合褶成U形,肩與背下降,或胎頸拉長,但胎頭與胎體被阻滯於骨盆入口的上方。此時即成爲忽略性橫位或嵌頓性橫位。若胎兒小已浸軟,骨盆大而宮縮強,可將胎兒娩出。在1811年Douglas描述橫位自然娩出法時說:胎兒小而軟,且易變形,骨盆大而宮縮強,偶爾可以先有手臂脫出(圖1)。胎頭被阻滯在骨盆上口,在強的宮縮下,胎頸伸長而貼附於骨盆前上邊緣,胸腹和臂相繼沿骨盆後部下降而娩出(圖2),胎兒下肢也隨之娩出,上肢與頭最後自然娩出(圖3、4)。這種橫產式的分娩機轉,稱之爲Douglas自然排出分娩法。其結果胎兒必死,產婦遭受致命的產道損傷。忽略性橫產式,子宮收縮由弱到停止[見圖1 Douglas自然排出第一步驟(手娩出)保護性抑制宮縮],經過一段時間仍未加處理之後,子宮收縮則發生強烈,成爲馬鞍式重複收縮。產婦有極大恐懼感,下腹異常疼痛,子宮下段有壓痛,脈快,體溫上升,子宮緊壓胎體,子宮上段變厚,下段變薄伸長。檢查者可在此處摸到胎體,也可摸到病理縮窄環,多形成深凹,下段部有明顯壓痛,有子宮破裂先兆徵,此時如果仍得不到解決,則宮縮強烈,可發生子宮破裂。此時,若行內倒轉時更可引發子宮破裂,並加上損傷,胎兒死亡。如橫產式忽略過久,有時子宮雖未發生破裂,亦可使產婦死於休克衰竭;或者宮腔內發生感染,腐爛分解產生氣體,使子宮麻痹膨脹,繼而引起全身性感染,發生中毒性休克而死亡,如已發展到危急情況時,邊搶救治療,邊準備剖宮產,待病人稍有好轉即刻手術,不可盲目操之過急,致產婦已衰竭的情況下更加重產傷。
9 橫位難產的臨牀表現
9.1 症狀
橫位難產容易導致宮縮乏力和胎膜早破。破膜後羊水迅速外流,胎兒上肢和臍帶易隨之脫出,導致胎兒窘迫甚至死亡。隨產程進展,胎肩及胸廓一部分被擠入盆腔內,胎體摺疊彎曲,胎頭折向胎體腹側,嵌頓在一側髂窩,胎臀則嵌頓在對側髂窩或摺疊在宮腔上部,胎頸被拉長,上肢脫出入陰道,形成忽略性(嵌頓性)肩先露(neglected shoulder presentation)(圖5)。此時宮縮繼續加強,易致先兆子宮破裂,若不及時處理,將發生子宮破裂。
9.2 體徵
9.2.1 (1)腹部檢查
子宮呈橫橢圓形,子宮高度低於妊娠週數,宮底及恥骨聯合上方空虛,在腹部一側觸及胎頭,另側觸及胎臀。
9.2.2 (2)肛查
9.2.3 (3)陰道檢查
胎膜已破、宮口開大情況下,陰道檢查可以觸及胎手、胎臂或肩胛骨、肋骨及腋窩,腋窩尖端朝向胎兒頭端,據此可判斷胎頭在母體左側還是右側。
肩胛骨朝向母體後方爲肩後位,朝向前方爲肩前位。如胎頭在母體右側,肩胛骨朝向後方則爲肩右後位(圖6)。若胎手已脫出陰道口外,可用握手法判斷胎兒左右手和胎方位,因檢查者只能與胎兒同側的手相握。如肩左前位時脫出右手,檢查者以右手相握;肩右前位時脫出左手,檢查者以左手相握;肩右後位時脫出右手,檢查者以右手相握;肩左後位時脫出左手,檢查者以左手相握。即肩前位時握的是與胎方位相反的手,肩後位握的是與胎方位同方向的手(簡稱前反後同)。
12 橫位難產的診斷
根據臨牀症狀和體徵,一般可以明確診斷。若不能確診,可以採用超聲檢查,超聲檢查能準確診斷肩先露,並能確定具體的胎方位。
12.1 腹部外診
孕末期或臨產開始時,腹部檢查子宮底橫寬,較相應孕周的宮底位置低,子宮失去正常橢圓形,呈橫寬扁圓形。胎頭居於下腹的一側方,宮底處觸摸不到胎頭或胎臀,有時可摸到凹陷的胎腹及胎兒肢體。在下腹部可摸到胎頭與胎臀各居一側,子宮下段空虛不能觸知胎兒部分,恥骨聯合上面則空虛無物。如肩前位,胎背向前在下腹部,可觸知較硬的寬大平面的胎背;如肩後位,胎背向後,在腹部可觸知小肢體,胎心可在臍左或臍右最清楚。(圖7、8)
12.2 陰道檢查
如已臨產,宮頸鬆弛,先露部高,浮於骨盆入口上方,陰道穹窿部有空虛感。如產程進展已破膜者,有時可觸及不規則的硬塊;如已進展多時,常在宮口內觸到胎兒肩峯、肩胛骨、肋骨與腋窩,有時可觸到一排肋骨。手指伸入宮腔可摸到腋窩與肩胛骨,腋窩尖頂指向胎頭部,以肩胛骨是向前或向後而定胎位,肩部在母體的左側或右側,如左肩前位,則腋窩尖向左,肩胛在前。臨牀上所見均爲忽略性橫位,此時應即刻做陰道檢查確診。
在陰道檢查時如爲小肢體,應區分手或足,肘或膝,肩或臀,如果胎手脫垂於陰道內,應該辨認是手時,手指長而不齊,指間易張開,大拇指可以彎曲使之觸到小手指根部,如果胎兒手脫出陰道外,檢查者應以握手方式來鑑別是左手還是右手,醫師右手握脫出的右手,一般左前則右手脫出;左肩後則左手脫出。如爲右肩則相反方向如爲足,足趾短而齊,張開度較小,趾兩端不易併攏,更可摸到足跟與連接腿部垂直,易辨認(圖9)。
如產程進展已多時,胎背或胎腹爲先露部則已水腫,被壓入盆口,使檢查者辨別困難。檢查時要注意有無子宮破裂、胎兒大小、先露部與骨盆關係,以便決定分娩方式。
13 橫位難產的治療
橫產式爲異常產式。除早產兒、死胎、浸軟兒的胎體極度摺疊而自然娩出外,一般足月活胎兒能夠自然娩出者極爲罕見。因分娩困難,母子均有很大危險。因此,對橫產式必須積極處理,進行搶救工作。
13.1 妊娠後期處理
妊娠後期發現肩先露,糾正方法同臀先露,無效時可試行外倒轉術轉成頭先露,幷包扎腹部固定胎頭,若失敗,應提前住院待產。
13.2 分娩期處理
(1)足月活胎伴有其他產科指徵如骨盆狹窄、子宮畸形、前置胎盤、臍帶纏繞或過短、既往有剖宮產史等,應於臨產前行擇期剖宮產。
(3)經產婦足月活胎,一般情況下行剖宮產術;若宮口開大>5cm,破膜不久,羊水未流盡,可在乙醚深麻醉下行內倒轉術轉爲臀先露,待宮口開全助產娩出。
(4)雙胎妊娠足月活胎:雙胎妊娠陰道分娩時,第一胎娩出後未及時固定第二個胎兒,因宮腔容積驟然變小易使第二胎變成肩先露,此時可行內倒轉術,以臀先露結束分娩。
(5)出現先兆子宮破裂或子宮破裂徵象時,不論胎兒是否存活,均應立即行剖宮產搶救產婦生命。
(6)胎兒已死,無先兆子宮破裂徵象,若宮口近開全,在全麻下行斷頭術、碎胎術或除髒術。術後常規檢查軟產道有無損傷,若有應及時修補,並預防產後出血和產褥感染。
13.3 加強產前檢查
加強產前檢查,避免發生橫位,或在產前檢查時一經發現橫位,應及時糾正,對腹壁鬆弛者包紮腹帶支持腹壁。妊娠發現橫位,必須查明原因,如有無骨盆狹窄,阻滯胎頭入盆的原因。根據情況可做外倒轉術,或指導臥位糾正胎位,提前收入住院,可及時手術結束分娩。
13.4 臨產處理
已臨產者,胎膜未破,宮口未開者,仍可實行外倒轉術;如已破膜,應立即行陰道檢查,如宮口未開全,胎兒良好,可行剖宮產。如宮口開大,可在乙醚麻醉下行內倒轉術(圖10),然後按宮口開大情況來決定是否立即牽出一足,如爲早產兒等宮口繼續開大再牽出胎兒,即以內倒轉術及臀牽引術結束分娩。現在產科觀點,如已確診爲橫位,均提前入院做選擇性剖宮產手術,預後良好。
13.5 忽略性橫位者處理
忽略性橫位,宮壁緊包胎體,不宜做倒轉術,以免造成子宮破裂。如胎兒已經死亡可在乙醚深麻醉下行斷頭術(圖11~15);如胎兒良好,可行剖宮產手術,但在術前應給予治療性短暫的休息,輸血、輸液及預防感染的措施之後,再施行手術產。如果因忽略性橫位伴有宮腔感染者,在剖宮產的同時可行子宮切除術,切斷感染源爲好。
13.6 子宮破裂的處理
如子宮破裂,應緊急搶救取出胎兒,如裂口新鮮、完整,產婦又無子女,在家屬要求下可做修補術,如果子宮破裂時間長,裂口又大,又不整齊,且有感染者,應行子宮切除。