5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
正常人顱內有一定壓力，稱爲顱內壓(簡稱顱壓)，通常是指在水平臥位、身體鬆弛的狀態下，經腰椎穿刺接上一定內徑的管子所測得壓力，因而又確切地稱之爲腦脊液壓力。正常成人如超過1.96kPa(200mmH2O)即爲顱內壓增高。老年人顱內壓增高症發生在惡性腫瘤病人時，則絕大多數爲顱內轉移所致。
7 疾病描述
正常人顱內有一定壓力，稱爲顱內壓(簡稱顱壓)，通常是指在水平臥位、身體鬆弛的狀態下，經腰椎穿刺接上一定內徑的管子所測得壓力，因而又確切地稱之爲腦脊液壓力。正常成人如超過1.96kPa(200mmH2O)即爲顱內壓增高。老年人顱內壓增高症發生在惡性腫瘤病人時，則絕大多數爲顱內轉移所致。
8 症狀體徵
腦轉移產生的臨牀症狀和體徵與腦轉移的部位密切相關。這是由於腫瘤轉移竈損傷了，大腦皮質或皮質下神經核、傳導束所致。腫瘤轉移竈損傷不同腦區出現的症狀和體徵見圖2。如果腦轉移爲多發竈，則臨牀症狀和體徵也可相應複雜。腦轉移症狀和(或)體徵可出現在原發腫瘤症狀或體徵之前，也可同時出現或在相隔相當時日之後出現，多數情況(約佔80%)的臨牀表現出現在原發腫瘤症狀之後。據近期統計資料兩者相距時間的中位數約爲17 個月；其中以肺癌、黑素瘤和腎癌的間隔時間較短，以乳腺癌、結腸癌和肉瘤的間隔時間較長。腦轉移在男性中，肺、胃腸系統和泌尿系統的原發性腫瘤約佔80%；在女性中，乳腺、肺、胃腸系統和黑色素瘤等原發性腫瘤約佔80%；其中腎癌、卵巢癌、成骨肉瘤及乳腺癌常爲單發竈，而肺癌、黑素瘤、精原細胞瘤常爲多發轉移竈；臨牀上也應警惕，直徑3mm 左右的腦內轉移癌常不易爲檢查所發現。腦轉移在早期常無症狀或體徵，只能從定期特殊檢查時發現，但仔細詢問病史和詳盡認真體檢仍有助較早發現腦轉移。
腦轉移常見的症狀和體徵爲頭痛、肢體軟弱、識別能力或情感紊亂和癲癇樣發作等，其發生率見表3；其中單側頭痛，肢體軟弱或癲癇樣發作首發部位常爲腦部病竈的定位性症候；瀰漫性頭痛、識別能力或情感紊亂和視盤水腫常爲腦水腫、代謝功能失調或腦脊液通道受阻所致。肢體軟弱的自覺症狀發生率約40%，而體檢引發的體徵陽性率可達66%；共濟失調可出現於腦脊液流通受阻者，也可爲小腦病竈的特徵性表現。更高級的大腦功能障礙包括行爲、記憶力、說話能力和熟練的綜合功能(如閱讀、書寫等)的改變通常報道約佔1/3。
腦轉移的最常見的急性發作性症狀爲癲癇樣發作，如果爲竈性發作則有腦轉移竈的定位價值。癲癇樣發作後有短暫的肢體軟弱乏力，呈現輕偏癱，如癲癇樣發作時間較長可呈現較持久的相應體徵。
9 疾病病因
凡能引起顱腔內容物體積增加的病變均可引起顱內壓增高。常見的病因有：
1.顱內佔位性病變 顱內腫瘤、血腫、膿腫、囊腫、肉芽腫等，既可佔據顱腔內一定的容積，又可阻塞腦脊液的循環通路，影響其循環及吸收。此外，上述病變均可造成繼發性腦水腫，導致顱內壓增高。
2.顱內感染性疾病 各種腦膜炎、腦炎、腦寄生蟲病，既可以刺激脈絡叢分泌過多的腦脊液，又可以造成腦脊液循環受阻(梗阻性及交通性腦積水)及吸收不良；各種細菌、真菌、病毒、寄生蟲的毒素可以損傷腦細胞及腦血管，造成細胞毒性及血管源性腦水腫；炎症、寄生蟲性肉芽腫還可起到佔位作用，佔據顱腔內的一定空間。
4.腦缺氧 各種原因造成的腦缺氧如窒息、麻醉意外、CO 中毒，以及某些全身性疾病如肺性腦病、癲癇持續狀態、重度貧血等，均可造成腦缺氧，進一步引起血管源性及細胞毒性腦水腫。
5.中毒 鉛、錫、砷等中毒；某些藥物中毒，如四環素、維生素A 過量等；自身中毒如尿毒症、肝性腦病等，均可引起腦水腫，促進脈絡叢分泌腦脊液，並可損傷腦血管的自動調節作用，而形成高顱壓。
6.內分泌功能紊亂 年輕女性、肥胖者，尤其是月經紊亂及妊娠時，易於發生良性顱內壓增高，可能與雌激素過多、腎上腺皮質激素分泌過少而產生的腦水腫有關。肥胖者可能與部分類固醇溶於脂肪組織中不能發揮作用而造成相對性腎上腺皮質激素過少有關。
10 病理生理
腦轉移常繼發於原發性惡性腫瘤轉移至肺臟後，腫瘤細胞再經血循至腦實質，故常屬第叄腫瘤竈部位。然而肺癌的腦轉移，由於原發竈已在肺臟則常爲第二腫瘤竈，故較其他惡性腫瘤的腦轉移發生率明顯增高，且出現較早，甚至可以首發症狀出現。
腦轉移竈在腦實質部位的分佈主要在腦皮質，這與腫瘤細胞經頸內動脈至管徑最小的微血管似經過濾篩而剩留有關，且在各腦葉發病的頻率與其腦實質重量和血流量密切相關。例如小腦約佔全腦重量的13%，其轉移發生率約爲15%；幕上腦實質重量與轉移率也相對應約爲80%。各腦葉腦轉移的實際發生率見圖1。
基底節、丘腦和腦幹部轉移竈共約佔10%，這些部位的轉移竈常可在較短時間內威脅生命。腦被顱骨、硬腦膜等硬性物質包圍以保持穩定，不易爲外力損傷，但因其彈性差，致顱內壓容積恆定。在一定程度內，腦脊液、腦血管容量或細胞外液容積能相互改變，得以緩衝，維持顱內壓穩定。如果腦轉移性腫瘤長期進行性增大，或增大較快，或是轉移性腫瘤壓迫靜脈致迴流受阻，或是大腦導水管受壓影響腦脊液排放和吸收，或是動脈受阻促使腦細胞缺氧，或是轉移竈直接損傷血管內膜導致血腦屏障改變，血管通透性增強，致使細胞外間隙的水和離子增多，並沿白質束縱行擴散，出現同側大腦半球水腫，影響腦的正常代謝。腦實質也可因被轉移竈擠壓變形，中線大腦鐮移位，並可因小腦幕和枕骨大孔的固定性，在幕上腔內壓力急劇上升時常誘發腦疝，如顳葉溝回疝或小腦扁桃體疝擠壓腦幹和生命中樞，導致急性危象，出現神智喪失，呼吸和心搏驟停而致不可逆的損害終至死亡。
11 診斷檢查
12 診斷
對有惡性腫瘤病史者出現頭痛或神經系統症狀或體徵應作全面檢查，明確是否有顱內高壓和腦轉移；但對以顱內高壓和腦轉移爲首發症狀的，易於誤診爲原發性腦腫瘤而忽視全面檢查疏忽真實原發性腫瘤的尋找。由於惡性腫瘤者免疫功能下降，易併發感染性疾病；近幾年結核病增多，屢有並發腦結核和(或)結核性腦膜炎者，值得警惕和鑑別。
13 實驗室檢查
一般檢查 包括叄大常規、痰脫落細胞檢查、凝血功能有關檢查、血清學檢查(根據需要選癌胚抗原、酸性磷酸酶、甲胎蛋白、乳酸脫氫酶、鹼性磷酸酶、絨毛膜促性腺激素、神經元特異性烯醇化酶等)，正、側位X 線胸片、肝B 型超聲檢查，以及必要時作胃、腸或支氣管內鏡檢查。如發現淺表淋巴結腫大可作活檢送病理，以便尋找原發性腫瘤的是否存在以及其侵犯範圍和類型。
14 其他輔助檢查
1.X 線特殊檢查 計算機X 線斷層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)和數字減影(DSA)等特殊檢查腦部是確定腦部轉移性腫瘤和病竈定位的最重要檢查，其他檢查只是輔助性手段。由於血腦屏障和血腫瘤屏障的改變，經注射造影劑後其對比度加強，對疑有腦轉移者作CT 檢查，約90%以上腦轉移竈可示典型的類圓形影，常位於白質和灰質結合部，其周圍還可見低密度區，爲腦轉移竈周圍水腫所致。多數腦轉移竈在造影劑加強前是低密度區，但黑素瘤、絨癌和結腸癌的腦轉移竈爲例外，在造影劑加強前常呈現高密度。使用薄層檢查可發現直徑5mm 左右病竈。MRI 能從多種體層面觀察，並可用不同參數(T1、T2、質子密度)以增進發現異常影像並對其病變性質有一定鑑別能力。由於腦、脊髓含脂肪(即包括豐富的氫質子)成分高，成像效果好，而轉移性腫瘤含脂肪低，故常用於確定腦轉移性腫瘤是否存在，並對鑑別腫瘤、出血、腦積水、腦水腫有一定幫助。DSA 對腦內血管圖像顯示清晰，轉移性腫瘤常由於血供豐富可形成腫瘤着色圖像，有利於瞭解腦內血管走向或斷流等改變，也可爲選擇治療提供信息。定期檢查CT、MRI，有利於及時對比觀察，儘早發現腦轉移。
2.腰椎穿刺 留取腦脊液作常規和病理細胞學檢查，離心沉澱或使用濾器可提高陽性率，然而常須反複檢查；必要時送細菌培養及有關病毒學方面的檢查。腰椎穿刺常選用22 號針，穿刺前應作眼底檢查，對有視盤水腫者穿刺放液應慢，留腦脊液應少，爲安全考慮可先進行脫水治療。
16 治療方案
一旦出現頭痛、視覺障礙、嘔吐“叄聯症”，已屬顱內壓增高症的典型表現。癲癇樣發作常預示顱內壓急劇增加；如出現一側瞳孔擴大，常爲同側顳葉鉤回疝的臨牀表現；雙側瞳孔擴大常爲小腦扁桃體疝的表現；若伴有生命體徵(血壓增高、心率減慢、脈搏洪大、呼吸慢而深)和意識減退，則病人已處瀕危狀態，需立即採取急救措施。一般及時進行內科搶救或緊急治療，隨後進行放射治療或(和)手術治療。目前早期診斷，及時進行的綜合治療措施，對減輕症狀、提高生存質量、延長生存期的療效較好，有些病人仍能生存5 年以上。
1.內科治療和緊急或急救處置
(1)糖皮質激素：爲治療惡性腫瘤腦轉移繼發性腦水腫的極重要的有效的輔助藥物，常用的藥物有地塞米松，甲潑尼龍(甲基強的松龍)，潑尼松(強的松)，它可阻斷腫瘤毒性代謝對血管的影響；其臨牀療效出現較快，可維持6～48h，甚至可達3～7 天，可使60%～80%病人的臨牀症狀緩解。一般開始用量爲地塞米松15mg/d(其他糖皮質激素可按藥效折算)。對一般用量無效者可加量至每天30mg、60mg，甚至100mg；對症狀的改善優於對體徵的好轉。對有潰瘍病、糖尿病、出血性疾病者應慎用。可加用西咪替丁(甲氰咪胍)、雷尼替丁或奧美拉唑(洛賽克)以預防應激性潰瘍。
(2)滲透療法：應用滲透性利尿劑以減少腦細胞外液量和全身性水分。常用藥物有甘露醇、尿素、山梨醇或甘油，須靜脈注入或快速靜脈滴入。這類藥物進入血管後，隨血管內與細胞外間隙出現的滲透壓梯度差，使水順利地由腦細胞間隙透過血腦屏障返回血管，並隨滲透性利尿劑由腎排出。顱內壓隨腦細胞間隙水分減少而降低，改善腦血流，一般在用藥後15～30min 內可改善症狀和體徵，2h左右作用最強，如不作其他治療，4～6h 後顱內壓不僅可再次增高，而且可出現“反跳”，顱內壓比治療前更高，因此應根據病情，每6、8 或12 小時給藥1 次，甘露醇或山梨醇爲1～2g/kg，尿素爲0.5～1g/kg，甘油爲1g/kg，即使堅持治療，幾周內病情可因腦轉移竈增大而再度加重。在滲透療法時應適當限制液體入量，爲配合滲透性利尿劑也可加用呋塞米。
(3)腦轉移的緊急或急救處置：當病人受到急性或亞急性功能障礙或神經損傷，出現症狀或體徵，如發生頭痛、噁心、嘔吐、精神意識障礙、癲癇發作或習性改變，可能爲腦轉移癌增大或出血，腦脊液迴流受阻、腦水腫或交通性水腦、顱內壓增高、電解質紊亂、肝腎功能損傷或中樞神經系感染。病變可以突然發生或隱匿進展。這類情況就須臨牀緊急緩解症狀同時進行檢查和治療。進行神經系統體檢、腦CT 或MRI 檢查，或其他特殊檢查，以確定臨牀症狀發生的原因，儘快採用內科和(或)外科手段糾正主要病因。根據病情需要立即採用的非特異性治療(表4)。
2.放療 放療是腦轉移非手術治療中最有效的治療。爲鞏固已取得顱內壓增高症的療效，常須加用放療。1954 年Phillips 首先報道用放療姑息性治療腦轉移癌瘤以來，現代已成爲幾乎所有腦轉移癌瘤的主要治療或手術後的輔助治療；並發現其療效與轉移竈性狀、病人本人及放療技術因素有關，爲此須進一步研究最佳時間一劑量治療方案。由於屍檢發現多發腦轉移的發病率高，因此，即使臨牀檢查發現爲單一腦轉移竈，也應視作存在多發微小癌竈。放療的放射野常是全腦，經1～4 周應用20～50Gy，曾以多種時間-劑量方案比較療效和中位生存期，以2 周內應用30Gy 全腦放療，並於病竈局部增加3 次總量9Gy 的療效較好，中位生存期較長，較易於耐受，較少花費，也較爲方便。對一些放療復發或放療抗拒的腦轉移性癌瘤，可以增加放療劑量。由於正常腦組織放射的安全耐受量爲55～70Gy，因此需要時外照射可用至此劑量。必要時可應用外科插入法組織間放療，在7～60 天時間內相當應用大劑量小分割80～150Gy；所選用核素的物理性能決定放療劑量和輻射範圍，造成局部高劑量致腫瘤竈放射性壞死，而減少對正常組織的輻射。療效與腫瘤竈大小、形狀、精確定位以及腫瘤竈對放療的敏感性有關。放療可使約70%病人的頭痛完全緩解，約80%的頭痛可達完全或部分緩解。選擇性放療的死亡率爲0～4.3%，中位生存期3～6個月，平均生存期爲3.4～6.5 個月，1 年生存率約8%～16%。
3.化療 化療以亞硝脲類對腦轉移竈的療效較好。根據病理類型，肺小細胞癌、乳腺癌、胃癌等常選用卡莫司汀(卡氮芥，BCNU)125mg 靜滴，1 次/d，連用3 天。非小細胞肺癌、卵巢癌等常選用司莫司汀150～300mg 口服，或洛莫司汀(環已亞硝脲,CCNU)100～200mg 口服，每6～8 周1 次。也可加用長春新鹼或依託泊苷(足葉乙甙)以增加療效；也有采用甲氨蝶呤10～12.5mg 加地塞米松5mg 椎管內注射，以獲暫時緩解。並應適當加用對原發腫瘤高效、低毒、無交叉耐藥又能增效的抗癌藥；由於老年人肝腎功能和骨髓儲備下降，有關藥物應適當減量(表5～10)。
4.外科治療 對孤立性或侷限性多發轉移癌瘤爭取手術切除，以減低腦壓和獲得病理診斷。對腦室阻塞、顳側或小腦轉移竈已失去代償機能、對滲透療法未能緩解、對放療抗拒、手術後復發或有轉移竈併發症(出血、感染或腦脊液滯流)的有生命威脅者，一般均需外科緊急減壓，包括腦室穿刺引流、分流術、開顱減壓、放置減壓裝置、切除腫瘤或(和)清除血塊及止血。選擇性手術死亡率8.5%～32%，中位生存期爲3.6～9.1 個月，1 年以上生存率13%～45%。
5.綜合治療 選擇性手術與放療的綜合治療可進一步提高療效。中位生存期：未治療的腦轉移者爲1～2 個月，糖皮質激素治療可能延長至2.5 個月，放療者約爲3～6 個月。選擇性手術者約爲3.6～9.1 個月。在1981 年以前的一些報道認爲，手術加放療的綜合治療，未能明顯提高生存期；1987 年Smalley 報道選擇性孤立病竈單純手術的中位生存期爲11.5 個月，選擇性手術加輔助放療的中位生存期爲21.0 個月，優於單純手術者。這與病竈定位技術提高和更好選擇手術和開展綜合治療有密切關係。高度惡性腫瘤腦轉移治療後生存2 年以上是較少的，其中大多數進行手術爲主並用放療、激素和化療等多種治療；一些選擇性手術並綜合治療者的5 年生存率可達2.5%至13.0%。腦轉移預後與早期發現，轉移癌大小，孤立病竈不在要害部位，無或輕的症狀和(或)體徵，離發現原發病竈的間隔時間較長，無其他轉移竈發現等有關。
19 預後
手術和放療劑量≥39Gy 者只11%的人復發，而劑量＜39Gy 者複發率達31%；並可發現，在有腦CT 前後的治療結果比較，中位生存期自6 個月增至8.9 個月；1 年生存率自22%增至44%，2 年生存率自10%增至24%；死亡率由10%減至9%。
21 流行病學
據美國1983 年統計，惡性腫瘤的腦轉移率爲17.4%，各種不同惡性腫瘤的腦轉移率爲2.1%～50.0%，其中肺癌並腦轉移者佔腦轉移總數的54.8%，居首位；1988 年統計結果與此相似，但腦轉移率有所下降(表1)。可能與腦轉移的預防性治療改進有關。另據1964 年和1982 年大宗屍檢資料分析對比，除泌尿系腫瘤的腦轉移率有增高外，其他惡性腫瘤的腦轉移率都有下降，肺癌和乳腺癌的腦轉移約佔總數的2/3(表2)。另有資料說明，肺癌不同細胞類型的腦轉移率約爲19%～45%，以小細胞癌最高，腺癌次之，鱗癌最低。顱內壓增高症可導致腦疝而威脅生命，但如積極正確治療，可以轉危爲安，甚至長期緩解以至治愈。轉移早期病情較輕易見效。爲此應重視早期診斷和及時正確治療。