3 概述
黑色素瘤（melanmoa）又稱爲惡性黑色素瘤，是一種能產生黑色素的高度惡性腫瘤，大多見於30歲以上成人，發生於皮膚者以足底部和外陰及肛門周圍多見，可以一開始即爲惡性，但通常由交界痣惡變而來。黑色素瘤惡性程度極高，佔皮膚腫瘤死亡病例的極大部分。多發生於皮膚或接近皮膚的黏膜，也見於軟腦膜和脈絡膜。黑色素瘤多數是在色素病變的基礎上發生，少數發生於正常皮膚或粘膜的色素細胞。黑色素瘤於19世紀初由Garswell命名，1894年Paget提出來源於黑痣。
凡黑痣色素加深、體積增大、生長加快或潰破、發炎和出血等常是惡變的象徵。此瘤也可發生於粘膜和內臟器官。黑色素瘤的組織結構呈多樣性，瘤細胞可呈巢狀、條索狀或腺泡樣排列。瘤細胞可呈多邊形或梭形，核大，常有粗大的嗜酸性核仁，胞漿內可有黑色素顆粒。也有胞漿內沒有黑色素顆粒的黑色素瘤，稱爲無黑色素性黑色素瘤，但多巴反應可爲陽性。電鏡下，則可見其胞漿內含有少數典型的黑色素小體（melanosome）或前黑色素小體（premelanosome），有助於診斷。黑色素瘤的預後大多很差，晚期可有淋巴道及血道轉移。因此，本瘤早期診斷和及時治療十分重要。
10 黑色素瘤的病因
黑色素細胞瘤可可由表皮黑色素細胞，痣細胞或真皮成黑色素細胞組成。腫瘤起源於外胚葉的神經嵴，黑色素細胞位於表皮層與基底細胞間排列，細胞產生色素後，通過樹狀突將黑色素顆粒輸送到基底細胞和毛髮內。正常黑色素細胞瘤變的真正原因尚不清楚，與下列因素可能有關：
10.1 良性黑色素斑塊
良性黑色素斑塊即黑痣，其中交界痣最易惡變，混合痣較少，而內皮痣則極少惡變。但頭皮黑色素瘤多數並非黑痣轉變而來，故有人認爲本病不完全與黑痣有關。
10.2 陽光和紫外線照射
頭皮黑色素瘤多見於曝光部位，根據以色列統計，農業工人的年發病率15.4/10萬，較城市者高，居住在沿海地區的居民則比居住在山區者高。20世紀80年代以來黑色素瘤發病率增長1倍以上，估計與大氣臭氧層破壞以及皮膚受到紫外線過度照射有關。
10.3 種族
白人比有色人種發病率高，如美國白種人的年發病率高達42/10萬，而黑人僅爲0.8/10萬。
10.4 其他
11 發病機制
病變多發生於真皮和表皮交界處，瘤細胞類似痣細胞，但明顯異型，細胞間質和細胞內充滿黑色素，根據細胞形態和黑色素量的不一，可分5型：
11.1 大上皮樣細胞
多見，細胞呈多邊形。
11.2 小上皮樣細胞
核大而不典型。
11.3 梭形細胞
胞質呈原纖維樣，核大染色深。
11.4 畸形細胞
爲單核或多核。
11.5 樹枝突細胞
比正常黑色素細胞大，胞核異型，瘤細胞對酪酶呈強陽性反應，含黑色素少時，在HE切片內難以證實，故有“無黑色素性黑色素瘤”之稱，但若用銀染色，在少數細胞內仍可檢出黑色素。
12 黑色素瘤的臨牀表現
黑色素瘤發生於中老年人較多，男比女多發。好發下肢足部，其次是軀幹、頭頸部和上肢。症狀主要爲迅速長大的黑色素結節。初起可於正常皮膚發生黑色素沉着，或者色素痣發生色素增多，黑色加深，繼之病變損害不斷擴大，硬度增加，伴有癢痛感覺。黑色素瘤的病損有的呈隆起、斑塊及結節狀，有的呈蕈狀或菜花狀。向皮下組織生長時則呈皮下結節或腫塊型，向四周擴散者則出現星狀黑斑或小結節。常見表現是黑色素瘤的區域淋巴結轉移，甚者以區域淋巴結腫大而就診。到晚期由血流轉移至肺、肝、骨、腦諸器官。
病變部位頭皮如有黑色素斑或黑痣，因理髮、洗頭、搔癢的反復刺激或長期戴帽壓迫磨擦，表皮糜爛，依附的毛髮脫落，並逐漸增大發生瘤變。
12.1 按其形態分爲2型
12.1.1 （1）結節型黑色素瘤
結節型黑色素瘤病變呈結節狀高出皮面，顏色多呈黑色，也可爲褐色，藍黑色，灰白色和淡紅色，周圍繞以紅暈，表面光滑，呈息肉樣或菜花樣，發展迅速可自行潰破而滲血。此型很早發生轉移，出現預警區域性淋巴結腫大，並常轉移至肺、腦、肝等臟器。轉移前接受治療者，5年生存率爲50%～60%。
12.1.2 （2）淺表型黑色素瘤
淺表型黑色素瘤或稱溼疹樣樣癌，生長較慢，轉移也較遲。5年生存率爲70%。
12.2 臨牀分期
根據原發竈的範圍、淋巴結轉移的情況和影像學檢查有否遠隔轉移等結果來估測病期。
（3）Ⅲ期：伴有遠處轉移。
14 實驗室檢查
1.抗人黑色素瘤血清做間接免疫熒光標記黑色素組織，當抗血清稀釋爲1∶2時，最高陽性率可達89%。
2.用Vacca雙PAP免疫酶標記法標記測定，當抗血清稀釋度爲1∶400時，82.14%呈陽性反應。
3.色素原檢查 黑色素原經腎排出後氧化，使尿液呈暗褐色，稱黑色尿。若在尿液中加入氯化鐵、重鉻酸鉀、硫酸，可促進其氧化，再加硝酸鈉，尿液呈紫色；先加醋酸，再加氫氧化鈉，尿液呈藍色。
15 黑色素瘤的診斷
黑色素瘤診斷一般不難，少數不典型者，要靠病理檢查證實。間接免疫熒光標記黑色素組織、雙PAP免疫酶標記法標記測定及色素原檢查有助於診斷，對“無色素”或少色素黑色素瘤的診斷以及鑑別良性痣細胞瘤及其是否惡變均有幫助。
16 鑑別診斷
16.1 具有黑色素性的病變
（1）幼年性藍色素瘤，爲良性，呈紫紅色豆粒大小結節，色素分佈均勻，邊緣光滑，無毛髮，局部皮膚變薄，切片檢查黑色素缺如。
（2）色素性基底細胞癌。
（3）頭皮纖維瘤，生長緩慢，表面常有均勻色素，界限清楚，瘤質常較硬，與表皮粘連緊密。
（4）日光性雀斑樣樣痣，多見於老年人，日光曝曬部位，色素均勻，邊緣整齊。
（5）某些血管性疾病，如頭皮血管瘤、栓塞性毛細血管性動脈瘤等。
16.2 非色素性病變
17 黑色素瘤的治療
17.1 手術切除
宜早期施行對原發瘤的切除，若冷凍切片證實爲黑色素瘤，則手術應做擴大切除。傳統理論認爲切除範圍應包括瘤外5cm區域。但近年來傾向於同意Mohs的觀點，認爲面部只需切除瘤外1cm區域，其他部位黑色素瘤切除瘤外2cm區域即已足夠。術後4～6周，可根據頭皮淋巴結引流方向作區域性頭頸部淋巴清除，有利於提高生存率。
17.2 物理治療
物理治療適用於淺表型和早期病變，可用激光或液氮，術後輔以放射治療。
17.3 化學治療
對已轉移者，化療可延緩病情惡化。
（1）抗黑色素瘤素（三嗪咪唑胺，簡稱DIC或DTIC），每天2.5mg/kg加入150ml 5%葡萄糖液或生理鹽水中快速靜脈滴注（10～15min），連用10天爲一療程，3周後可做第2療程。具有抑制骨髓和胃腸道反應及感冒樣症狀。應用第2療程前須做白細胞數檢查。對晚期患者可試行同側頸外動脈插管，便於多次連續注射治療，以提高療效。
（2）雙氫氯乙亞硝脲（BCNU），每天2.5mg/kg加入250～500ml葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注，每週2次，連用3周爲一療程。
（3） 洛莫司汀（CCNU）200mg一次口服，每6周1次，服藥前注射甲氧氯普氯普胺（滅吐靈）以防嘔吐。洛莫司汀（CCNU）亦具有抑制骨髓作用，需反複檢查白細胞數。
17.4 免疫治療
應用自身腫瘤製成的疫苗，皮內注射，每週1～2次。此外，可選用阿地白介素（白細胞介素-2）（每天2萬U，20天爲一療程）、卡介苗接種、轉移因子、左旋咪唑、LAK細胞、中草藥等以提高免疫力。
18 預後
18.1 與腫瘤浸潤深度有關
根據世界衛生組織對一組惡性黑色素隨訪的結果，預後與腫瘤厚度有密切關係。腫瘤≤0.75mm者，5年生存率爲89%，≥4mm者僅25%。
18.2 淋巴結轉移情況
無淋巴結轉移者5年生存率爲77%，而有淋巴結轉移者僅31%。生存率還與淋巴結轉移的多少有關。
18.3 病竈部位
惡性黑色素瘤的發生部位與預後有關。發生於軀幹者預後最差，5年生存率爲41%；位於頭部者次之，5年生存率爲53%；四肢者則較好，下肢者5年生存率爲57%，上肢者60%；發生於黏膜的黑色素瘤預後則更差。
18.4 年齡與性別
一般認爲女性病人明顯好於男性，年齡輕者比年老者爲好。
18.5 手術方式
即腫瘤厚度與切除範圍有關，厚度≤0.75mm，切除範圍距腫瘤邊緣2～3cm；＞4mm者距離腫瘤邊緣5cm範圍的廣泛切除。不符合規格的區域淋巴結清除術，常會促進腫瘤向全身播散，影響預後。