3 概述
應激性潰瘍（stress ulcer）是指機體遭受嚴重創傷（包括大手術）、感染及其他應激情況時，出現胃、十二指腸黏膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等急性損傷[1]。
應激性潰瘍（stress ulcer）指由燒傷、嚴重外傷、心腦血管意外、休克、手術、嚴重感染等應激因素引起的消化性潰瘍[2]。是上消化道出血常見原因之一。主要表現爲胃、十二指腸黏膜的糜爛、淺潰瘍、滲血等，是上消化道出血的常見原因之一[2]。由顱腦外傷、手術、腫瘤、感染及腦血管意外所引起者稱Cushing潰瘍；由重度燒傷所致者稱Curling潰瘍[2]。
應激性潰瘍的病竈有4大特點：①是急性病變，在應激情況下產生；②是多發性的；③病變散佈在胃體及胃底多見；④並不伴高胃酸分泌[2]。
4 應激性潰瘍的發病機理
應激性潰瘍是胃粘膜細胞被胃酸和胃蛋白酶消化破壞而引起的。胃酸是產生潰瘍的必要條件，如果沒有胃酸就不會產生潰瘍。正常人的胃粘膜接觸胃酸和胃蛋白酶而不被消化是因爲胃粘膜有自身保護作用。胃粘膜的保護作用包括以下三方面：
4.1 胃粘液屏障
胃粘膜分泌粘液。粘液稠厚，呈膠凍狀，緊貼於胃粘膜表面，將胃腔與胃粘膜上皮細胞的粘膜面（腔面）隔開。粘液層由於其分子結構特殊，其內水分靜止，不受攪動，H+和胃蛋白酶在其內擴散速度極慢，所以粘液屏障能在上皮細胞與胃腔間維持一個pH的梯度。
4.2 胃粘膜屏障
胃粘膜上皮細胞腔面的細胞膜由脂蛋白構成。胃腔內的H+不能通過細胞膜順濃度的梯度逆擴散至細胞內。細胞膜在胃腔與上皮細胞間形成一道H+屏障。通過粘液屏障的少量H+也被上皮細胞膜所阻擋。胃粘膜上皮細胞間的連接非常緊密，H+也不能由此進入細胞內。
4.3 HCO3-的中和作用
胃粘膜細胞內有大量碳酸酐酶能將細胞內氧化代謝產生的，以及從血液來的CO2和H2O結合成H2CO3，後者解離成HCO3-和H+，HCO3-從細胞基底面（漿膜面）進入血液或組織間液，也可從粘膜面轉運至胃腔內，在貼近粘膜的粘液層中，中和穿過粘液層的少量H+。即使有少量H+進入粘膜上皮細胞也能被上皮細胞內的HCO3-所中和，維持細胞的酸礆平衡。
胃粘膜中有大量前列腺素，前列腺素刺激粘液和HCO3-的分泌，對胃粘膜細胞有保護作用。而阿司匹林、消炎痛、保泰松、膽酸鹽、皮質類固醇、尿素等物質則可破壞胃粘膜屏障，引起急性胃粘膜病變。
胃粘膜屏障正常功能的維持依靠胃粘膜上皮細胞的正常代謝和不斷更新。代謝需要氧和底物。在休克等應激情況下病人都有不等時間的低血壓和胃微循環障礙，胃粘膜缺血、缺氧，影響線粒體功能，造成ATP合成減少，能量供應不足，細胞發生功能障礙，喪失生成和分泌粘液和HCO3-的能力，粘液屏障和粘膜屏障作用俱失，H+逆擴散至細胞內，細胞又缺少HCO3-中和進入細胞內的H+。結果細胞酸中毒，細胞內溶酶體裂解，釋放溶酶，細胞自溶、破壞、死亡。同時由於能量不足，DNA合成受影響，細胞無法再生，壞死的細胞沒有再生細胞來替換更新，形成潰瘍。胃粘膜細胞的能量（糖原）儲備很少而代謝率較高，比其他臟器（如肝、肌肉等）容易因缺血而影響代謝。胃粘膜上皮細胞中以胃底的上皮細胞代謝率爲最高，這可以解釋何以應激性潰瘍多發生在胃底。
5 應激性潰瘍的病理改變
在發生應激情況後幾小時內若作纖維胃鏡檢查幾乎所有病人均可發現胃粘膜蒼白，有散在的紅色瘀點侷限於胃底。顯微鏡檢查可見粘膜水腫，粘膜下血管充血，很少炎症細胞浸潤。電鏡檢查多處上皮細胞膜破壞，有的地方整片上皮細胞脫落，暴露其下的粘膜固有層。發生應激情況24～48小時後整個胃體粘膜有1～2mm直徑的糜爛，顯微鏡下可見粘膜有侷限性出血和凝固性壞死。如果經過昨蘇病人情況好轉，在3～4天后檢查90%病人有開始癒合的跡象。一般10～14天完全癒合。若病人的情況繼續惡化則糜爛竈相互融合擴大，全層粘膜脫落，形成潰瘍，深達粘膜肌層及粘膜下層，暴露其營養血管。如果血管腐爛破裂，即引起出血。
6 應激性潰瘍的臨牀表現
應激性潰瘍最先的表現爲出血。出血時並非病變開始時，在此前病變已有一段時間。起初粘膜病變淺而少，不引起出血，以後病變增多加深，若不採取防止措施即可出血。出血一般發生在應激情況開始後5～10天。出血時不伴疼痛。出血是間歇性的，有時兩次間隔數天，可能由於病竈分批出現，同時有舊病竈癒合和新病竈形成。
7 應激性潰瘍的診斷
重症監護室的病人或休克、大面積燒傷、嚴重外傷或感染、器官衰竭（如急性腎功能衰竭，成人呼吸窘迫綜合徵，肝功能衰竭）病人一旦發生上消化道出血，首先要考慮應激性潰瘍所致的可能。因病竈過淺鋇餐X線檢查沒有診斷價值。纖維胃鏡檢查可以排除其他出血病變，明確診斷。若出血量大，看不清楚，可以作選擇性動脈造影。
1．患者處於燒傷、嚴重外傷、心腦血管意外、休克、手術、嚴重感染等應激狀況下[2]。
2．於應激後1～2周內（多爲3～7天）出現的腹痛、腹脹等症狀；亦可症狀不典型或被原發病掩蓋，或者以消化道出血甚至穿孔爲首發症狀[2]。
8 需要與應激性潰瘍鑑別的疾病
（一）酒精、激素及非激素類抗炎製劑（如阿斯匹林，消炎痛等）引起的急性粘膜病變不伴隨嚴重感染、外傷等應激情況。病竈是多發性淺表糜爛，發生部位與應激性潰瘍相似，但限於粘膜，不侵及肌層，癒合後不留疤痕。一般不引起大量出血，出血能自行停止，不需要外科治療。
（二）燒傷引起的curling潰瘍也是急性潰瘍，發生在燒傷恢復期，而燒傷引起的應激性潰瘍則發生在燒傷後3～5天。Curling潰瘍是單個的，位於十二指腸，較深，常穿透腸壁導致穿孔。
（三）腦外傷、腦腫瘤或顱內神經外科手術引起的Cushing潰瘍發生在食管、胃或十二指腸，能穿透胃腸壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢進（由於迷走神經過度刺激），血清胃泌素含量升高。而應激性潰瘍並無胃酸或胃蛋白酶分泌亢進。
應激性潰瘍如果不引起大出血可以沒有臨牀症狀，或者即使有症狀也被應激情況的症狀所掩蓋而不被診斷。加以應激性潰瘍比較淺表，鋇餐造影常不能發現，所以往往只能在大出血後經手術探查或死亡後經屍體解剖才能發現，很多漏診。過去報告的發病率並不高，自從有了纖維內窺鏡後臨牀發病率雖較前提高，由於並非所有應激情況病人都常規作內窺鏡檢查，統計的發病率可能比實際數字仍低得多。
燒傷引起應激性潰瘍者其燒傷面積一般均大於35%。面積小於50%若不併發膿毒血癥僅2%發生應激性潰瘍，若併發膿毒血癥則發生率升高至19%。外傷、手術後併發嚴重感染者易發生應激性潰瘍。胸腹聯合傷比單純胸部、軟組織或肢體傷引起應激性潰瘍的可能性大。慢性胃十二指腸潰瘍或肝硬化食管靜脈曲張出血引起休克後也常發生應激性潰瘍。
9 應激性潰瘍的治療方案
對於應激性潰瘍發生大出血時，由於病者全身情況差，不能耐受手術，加以術後再出血發生率高所以一般先用內科治療，無效時才考慮外科治療。
9.1 積極治療原發病
9.2 內科治療
內科治療的方法有：
9.2.1 胃管吸引
留置胃管持續吸引可防止胃擴張，並能清除胃內胃酸和積血，瞭解出血情況。
9.2.2 冰鹽水或血管收縮劑洗胃
冰鹽水灌洗（每次60ml）或血管收縮劑（去甲腎上腺素8mg放在100ml葡萄糖溶液中）滴入，均可使粘膜血管收縮達到止血目的。
9.2.3 胃腸道外用血管收縮劑
去甲腎上腺素8mg放在250ml生理鹽水中滴入腹腔或作選擇性動脈插管，每分鐘注射0.2u。垂體後葉加壓素於胃左動脈內，持續24小時，出血停止後逐漸減量。
9.2.4 抗酸藥間隔洗胃
H2受體拮抗劑甲氰咪胍和前列腺素均能使胃粘膜血管充血擴張增加出血，故有人主張在已出血的病例中不用。
9.2.5 用藥方案
對於出現消化道出血的患者首選奧美拉唑40mg，靜脈注射，一日1次。也可選用法莫替丁20mg靜脈注射（不少於3分鐘）或滴注（不少於30分鐘），每12小時1次；或者雷尼替丁50mg靜脈注射（大於10分鐘）或滴注（1～2小時），一日2次或者每6～8小時1次[2]。
嚴重腎功能不全、孕婦及哺乳期婦女禁用抑酸藥物；8歲以下兒童也需禁用雷尼替丁[2]。
用藥過程中可能出現的不良反應及其處理：抑酸藥不良反應較少，常見有頭痛、頭暈、便祕和腹瀉，多數症狀輕微可無需特殊處理；偶見皮疹、白細胞減少及轉氨酶升高，輕微者停藥後可自行恢復，必要時對症治療[2]。
應激性潰瘍致上消化道出血時對於抑酸藥物的選擇上質子泵抑制劑要優於H2受體拮抗劑，但出血急性期應選擇靜脈給藥，對於出血停止後開始進食的患者如需繼續口服抑酸藥物治療（尤其消化性潰瘍者）可首選奧美拉唑[2]。
9.3 手術治療
手術的指徵爲：
對於手術方式的選擇意見比較分歧。最早是作胃大部切除術。但術後常再出血，說明胃大部切除術切除粘膜的範圍不夠，未能切除所有出血的病竈，或防止殘留的粘膜產生新的出血病竈。全胃切除術血效果固然好，但應激性潰瘍病人全身情況極差，手術死亡率很高，術後很多後遺症。現在一般採用降胃酸加/或切除部分粘膜的手術以及胃血管的斷流術。前者包括胃大部切除術，迷走神經切斷術和迷走神經切斷術加部分胃切除術。迷走神經切斷術不但能降低胃酸分泌，還能使胃內的動靜脈短路開放，減少至胃粘膜的血流。有的資料表明迷走神經切斷術的止血效果與胃大部切除術相似，但再出血率與死亡率均比胃大部切除術低，而胃部分切除術加迷走神經切斷術的止血效果比前二者均好，再出血率比前二者均低。胃血管斷流術即將胃的血管除胃短動脈外全部（包括胃左、右動脈及胃網膜左、右動脈）切斷結紮。有人報告術後再出血率低，胃並不壞死，也不發生胃部分切除後的併發症。有人主張作胃部分切除術後用Roux-en-Y法重建胃腸道，以防止膽汁反流，損害胃粘膜。對於術後再出血的病人應儘早再次手術，最好採用近全胃切除或全胃切除術即止血效果可靠的手術，因爲這類病人不可能耐受第二次術後出血和第三次止血手術。
10 應激性潰瘍的預後
對於應激性潰瘍，若原發病能有效控制，則潰瘍可快速癒合，一般不留瘢痕[2]。若應激因素不能及時排除，則可持續加重[2]。消化道出血常反覆發作，部分患者可發生穿孔等嚴重併發症，預後差，病死率高[2]。
11 應激性潰瘍的預防
應激情況的病人產生應激性潰瘍的可能極大，所以對於這類病人應及時處理，補充血容量，糾正循環障礙，改善組織灌注，保證通氣，給氧，用抗生素防止感染。應激性潰瘍病人的胃酸雖不一定有過度分泌，但胃酸是產生應激性潰瘍的必要條件，所以對嚴重應激情況的病人最好都能留置胃管持續吸引胃液，一則保持胃內缺酸，二則防止因胃擴張而加重胃壁缺血。但胃粘膜脆弱容易出血，吸力不宜過大。同時靜脈注射H2受體拮抗劑（甲氰咪胍）抑制胃酸分泌及用抗酸藥（鎂乳或氫氧化鋁）通過胃管間隔打入洗胃，中和胃酸。有條件的可每小時從胃管灌入抗酸藥30ml，灌後夾管45分鐘，然後吸出胃液，抽吸15分鐘後測胃內容的pH，若pH＜5則第二個小時灌60ml，一直維持胃內容物的pH＞5。有的人不主張用H2受體拮抗劑，因爲壁細胞產生胃酸時每分泌一個H+就同時產生一個HCO3-（礆潮）分泌至胃腔，H2受體拮抗劑在抑制胃酸分泌的同時也影響HCO3-的生成，不如抗酸劑能中和胃酸而不影響HCO3-的分泌。