3 概述
貧血通常是一種症狀，貧血可根據病因學和形態學不同分爲很多類型，各自的病理機制也不同。歸納起來大體有三大類：造血不良（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血等）、紅細胞過度破壞（各種溶血性貧血）及急、慢性失血性貧血。各類貧血均可因其血液攜氧力降低，腦細胞供血不足致使腦細胞缺血、缺氧而產生一些共同的臨牀症狀，但由於原發疾病的性質、發病速度及患者年齡等不同，臨牀表現也各異。但各類貧血伴發的精神障礙卻都是由於影響了腦功能而出現的各種精神障礙。各類貧血伴發的精神障礙表現雖有所差異或交叉出現，但沒有其特異性。貧血伴發的精神障礙病程和預後常取決於原發軀體疾病的病程長短及病情嚴重程度，預後一般可逆。治療關鍵要針對病因及時徹底地治療軀體疾病。
9 流行病學
各類貧血伴發的精神障礙尚缺乏較爲系統、準確、完整的流行病學資料。
10 各類貧血伴發的精神障礙的病因
缺鐵性貧血是各類貧血中較爲常見的一種，以青年女性居多。一般由於攝入不足、吸收不良、消化道、子宮出血，營養不良及鉤蟲感染等原因引起。
再障是由骨髓造血功能障礙引起的貧血，再障的發病原因未明者稱原發性再障；而由明確的化學、物理或生物的毒性因素引起對骨髓造血功能損害者，稱爲繼發性再障，通常是由硝基苯類（塑料、油漆）、汞、鉛、氯黴素、磺胺、抗精神病藥和放射性物質等引起。
溶血性貧血是指紅細胞在體內破壞加速，骨髓造血功能代償不足時所發生的一類貧血，其原因有紅細胞內在缺陷（多爲遺傳性如地中海貧血），也有後天獲得性（如陣發性睡眠血紅蛋白尿）。促進紅細胞破壞的外來因素有：感染、中毒、自身免疫性溶血病，機械性物理、化學、生物學（如食用蠶豆）等因素。
巨幼細胞貧血（既往稱爲惡性貧血）主要是指由於葉酸、維生素B12缺乏或其他原因引起細胞內核糖核酸合成障礙而發生的一類貧血。臨牀上除貧血外有消化道症狀，維生素B12缺乏者神經症狀表現更爲突出。
上述各類貧血伴發精神症狀的病因尚不是分明確。但可以肯定各類貧血是本類精神障礙發病的主要因素，貧血使腦功能紊亂導致精神障礙的發生。然而貧血卻並非爲此類精神障礙的惟一病因，因爲並非所有患某貧血的患者都發生精神障礙，故尚有其他因素與精神障礙的發生有關，如其他生物學因素，包括患者的性別、年齡、遺傳因素、人格特徵，以及既往的神經精神病史等；心理因素則包括應激狀態、長期的心理矛盾等；環境因素，如居住擁擠，環境嘈雜、潮溼，空氣污染等。這些因素也可成爲貧血伴發精神障礙的促發因素。
11 發病機制
缺鐵性貧血由於體內貯存的鐵缺乏，影響了血紅蛋白的合成，其產生的神經精神症狀與貧血引起的腦水腫或腦乏氧有關，此外由於缺鐵使體內許多臨牀重要代謝酶的活性減低，使細胞功能減退，體內含鐵酶類缺乏，可產生細胞線粒體腫脹，也可產生神經精神症狀。精神障礙的輕重一般與貧血程度呈平行消長關係。此外精神障礙的發生也和病人的整體功能狀態有關。
再障的發病機制尚未完全清楚，主要是造血幹細胞缺乏，造血微環境缺陷及免疫功能異常。上述幾種因素可以同時存在於一個病人身上。
溶血性貧血是指紅細胞在體內破壞加速，骨髓造血功能代償不足時所發生的一類貧血，正常紅細胞在體內的平均壽命爲120天。成人骨髓的代謝能力可達正常的6～8倍，只有在紅細胞壽命明顯縮短時才能出現貧血。根據起病的急緩可將溶血性貧血分爲急性和慢性兩類，後者如果骨髓及心血管代償功能良好，可不出現症狀，稱之爲代償性溶血病。
巨幼細胞貧血伴發的精神障礙葉酸缺缺乏的原因：攝入不足是主要原因，多數與營養不良、餵養不當、偏食及食物蒸煮過度有關；妊娠、哺乳、甲亢、惡性腫瘤等需要量增加時；小腸炎症、慢性腹瀉等吸收不良時；當應用影響葉酸代謝或吸收的藥物（如氨甲蝶呤）時。維生素B12缺乏的主要原因是胃腸功能紊亂，吸收不良；也有因需要量增加相對攝入不足者。葉酸及維生素B12是核酸代謝過程中的重要輔酶，可使DNA合成障礙，由於DNA缺乏，影響神經長軸的代謝而發生神經變性。維生素B12參與體內甲基移換反應及葉酸相互轉化的過程，有人提出甲基丙二酸輔酶A的轉換障礙使血內甲基丙二酸鹽增多，沉着於神經組織引起神經系統變性，也有認爲維生素B12與體內氰代謝有關，氰的積聚也可損害腦組織引起精神障礙。
總之，各類貧血伴發精神障礙的發病機制歸納起來可從如下諸方面加以考慮。
11.1 能量供給不足
各類貧血伴發精神障礙的共同病理生理改變爲瀰漫性大腦能量需求改變。由於各類貧血導致能量供應不足，引起機體代謝障礙。致使大腦正常的生理功能發生紊亂。這是此類精神障礙發生的主要機制。
11.2 腦低氧
貧血導致攜氧能力不足，引起機體和腦部循環障礙，甚至可出現微循環障礙等，導致腦供血、供氧不足而發生腦功能受損，這也是發生精神障礙的重要機制。
11.3 生物毒素作用
貧血時易受外源性物質如細菌、病毒、寄生物、化學物質、有害氣體等侵入，這些毒素或中間代謝產物可直接作用於腦細胞，造成腦細胞受損而發生腦功能紊亂導致精神障礙。
11.4 機體代謝紊亂
貧血時，可產生機體代謝紊亂可導致代謝酶活性障礙，進而影響新陳代謝，使能量供應不足，勢必影響腦功能而出現神經精神障礙。
11.5 應激反應
貧血時，生物性應激源和心理性應激源同時作用於機體，通過神經生理、神經生化、神經內分泌及免疫機制，產生一系列生理生化反應。在這些反應中，大腦都直接或間接受累，致使其正常生理功能受到影響，導致精神障礙的發生。
11.6 個體易感性
臨牀也可見到這樣的事實，人羣中罹患各類貧血的概率並不少見，但只有極少數患者發生了貧血伴發的精神障礙；這可能與遺傳因素和個體素質或性格缺陷有關，如軀體疾病所致精神障礙有家族史者佔2%～8%，高於普通羣體；性格內向、急躁、固執、任性者患軀體疾病時易發生精神障礙；大腦功能穩定性差者，如老年人及兒童患軀體疾病時易發生譫妄等。
12 各類貧血伴發的精神障礙的臨牀表現
通常情況下，各類貧血伴發的精神障礙具有如下臨牀特徵：源於各類貧血，而且一般在各類貧血的急性階段或最嚴重時期出現；與原發各類貧血在程度上常呈平行關係，症狀多具有晝輕夜重的特點；在疾病初期和恢復期常出現腦衰弱綜合徵，在急性期常出現急性腦病綜合徵，在嚴重軀體疾病之後或治療不當影響腦功能時可出現慢性腦病綜合徵；病程和預後常取決於原發軀體疾病的病程長短及病情嚴重程度，預後一般可逆。
12.1 缺鐵性貧血伴發的精神障礙
（1）精神障礙：
①早期出現類神經官能症症狀：如頭昏、頭痛、失眠、情感不穩、記憶力減退、精神萎靡等。
③幻覺或妄想狀態：在重症貧血時可出現幻聽，是缺鐵性貧血伴發的精神障礙中的常見症狀，其中以真性、言語性、評論性幻聽爲多見，幻視甚少出現，常伴有關係、自責妄想等。
④異食症：缺鐵性貧血患者往往有異食症，有人認爲，由於缺鐵性貧血，尤其在飢餓時，枸櫞酸及三磷腺苷（三磷酸腺苷）移向攝食中樞，使乙酰膽鹼形成增多，刺激食慾中樞，引起異常興奮所致。
12.2 再生障礙性貧血（再障）伴發的精神障礙
（1）精神障礙：
②情感障礙：抑鬱狀態、躁狂狀態等均可出現。
④意識障礙：大多出現在晚期和伴有中樞神經系統出血病例，可出現譫妄或錯亂狀態，甚則昏迷。
（2）神經症狀：耳鳴、失神、或痙攣發作、腦膜刺激徵、顱壓增高徵、癱瘓、眼底出血、腦出血等。
12.3 溶血性貧血伴發的精神障礙
（1）精神障礙：以精神發育遲滯及智能障礙較爲突出，急性病例也可出現意識障礙。
（2）神經症狀：如發生在兒童則以錐體外系統症狀爲主，如肌強直、舞蹈樣運動、言語發育遲緩、四肢痙攣性癱瘓及其他中樞神經局竈症狀。
12.4 巨幼細胞貧血伴發的精神障礙
（1）精神障礙：並不多見，但多種多樣包括意識障礙，嗜睡、譫妄、朦朧狀態等；急性幻覺症、幻覺妄想綜合徵；健忘綜合徵；情感障礙有情感不穩、多變、易激惹、或抑鬱、焦慮、欣快、躁狂狀態等；後期可出現癡呆狀態。精神症狀可與貧血同時出現，也可在貧血前，也有出現在貧血後，與貧血的嚴重程度並不平行。
（2）神經症狀：神經症狀出現率很高，約佔70%～90%，其中以神經症狀爲首發者佔25%，可引起末梢神經變性、脊髓亞急性聯合變性和腦組織的損害等。
15 各類貧血伴發的精神障礙的診斷
所有軀體疾病伴發精神障礙的診斷首先要確定精神症狀是由軀體疾病引起的，故全面瞭解病史包括完整的軀體病史和精神障礙史，詳細的物理檢查和實驗室檢查，某些必要的心理測驗，以及對精神症狀的性質、特徵和症候羣的鑑別是做出正確診斷的前提。在全面評估，綜合分析上述諸方面檢查結果的基礎上才能做出或排除軀體疾病所致精神障礙的診斷。大致可分爲3個步驟：
1.確定貧血的存在和診斷，即有貧血的證據。並有確定貧血分類診斷的證據。
2.確定精神症狀的性質、特點和症狀羣的診斷，認真辨別如下精神症狀和症狀羣的存在及其與貧血的關係：①智能損害綜合徵；②遺忘綜合徵；③人格改變；④意識障礙；⑤精神病性症狀（如幻覺、妄想、緊張綜合徵等）；⑥情感障礙綜合徵（如躁狂綜合徵、抑鬱綜合徵等）；⑦解離（轉換）綜合徵；⑧神經症樣綜合徵（如焦慮綜合徵、情感脆弱綜合徵等）。精神症狀不能歸因於其他精神疾病。
3.確定貧血與精神症狀的關係，若貧血存在在先，精神症狀發生在後，精神症狀隨貧血的緩解而改善，或因其加劇而惡化，則可確定精神症狀與貧血有關。
16 鑑別診斷
16.1 軀體疾病誘發或伴發的功能性精神病
當軀體疾病所致精神障礙類似精神分裂症樣狀態、抑鬱狀態、類躁狂狀態或腦衰弱綜合徵等時，有時難以從臨牀症狀上與軀體疾患伴發或誘發的精神分裂症、情感性障礙、神經衰弱等功能性精神障礙相鑑別，但當掌握疾病過程、陽性軀體體徵及實驗室所見時則鑑別不困難。
16.2 腦器質性疾病所致精神障礙
17 各類貧血伴發的精神障礙的治療
軀體疾病伴發的精神障礙的治療，關鍵要針對病因及時徹底地治療軀體疾病。
17.1 病因治療
積極治療原發軀體疾病，在大多數病例中在採取相應的病因療法後精神障礙可得到緩解。如積極尋找引起貧血的原因，進行鍼對性治療。繼發性貧血首先在於預防和去除病因，不論原發或繼發貧血都要預防和控制感染及防止出血，注意改善飲食，給予易消化、高維生素、高蛋白質的飲食，適度注意休息，減少機體的消耗。給予含鐵製劑及多種維生素治療，包括維生素B1、維生素B2、維生素B12、維生素C、葉酸、肝精等。可根據情況給予輸血或止血，可應用激素治療。溶血性貧血早期換血可望避免發生嚴重神經精神症狀。同時要防止和祛除可能誘發溶血的因素，如某些藥物等；G6PD缺乏症的患者避免食用蠶豆。同時，要進行軀體支持療法，如補充營養水分，糾正酸鹼平衡及電解質紊亂，保持心血管系統的功能，給予大量維生素及神經營養物質，以促進腦細胞功能的恢復，如給予穀氨酸、三磷腺苷（三磷酸腺苷）、輔酶A、煙酸等。尤其治療巨幼細胞貧血時，要補充維生素B12及葉酸。在惡性貧血或胃切除後的病人需長期接受維持治療，有神經系統症狀者劑量要大。但補充葉酸可導致維生素B12的缺乏，此時患者血象可一過性改善，但中樞神經症狀卻仍存在或繼續加重，故應用葉酸前要排除維生素B12缺乏的可能。
17.2 控制精神症狀
由於精神障礙的存在會影響各類貧血的治療，故在治療開始須同時應用相應精神藥物以對症治療是十分必要的。精神藥物治療原則與功能性精神疾病不同，①劑量宜小；②充分考慮藥物的副反應和禁忌證，選用同類藥品中副反應較少者；③精神症狀緩解後即應停藥。
應選用能有效地控制精神症狀、副作用小的短效藥物，且用量宜小。對伴有幻覺、妄想及興奮不安的患者應採用奮乃靜（trilafon）、舒必利（sulpiride）或利培酮（利哌利酮,risperdal）等藥物治療。對處於抑鬱、焦慮狀態的患者可服用小劑量抗抑鬱劑，以毒副作用較小的新型抗抑鬱藥氟西汀（fluoxetine）、帕羅西汀（paroxetine）、 文法拉辛（萬拉法新）和抗焦慮藥如勞拉西泮（lorazepam）、丁螺環酮（buspirone）等爲宜。對有意識障礙的病人，應慎用或禁用催眠藥及抗精神病藥物，以免導致意識障礙的加劇。對出現腦衰弱綜合徵的病人可給予有振奮作用的藥物，如舒必利（sulpiride）、奮乃靜等。對失眠患者可給予易於排泄，且毒副作用小的催眠劑，如唑吡坦（zolpidem）或佐匹克隆（zopiclone）等。
17.3 心理治療
在進行藥物治療的同時，不應忽視心理治療。如支持性心理治療，即針對患者的病情和顧慮進行耐心解釋，勸慰和鼓勵，以消除患者的緊張、恐懼和疑慮。要對患者體貼和照顧，建立融洽的醫患關係，以保障治療的順利進行。認知療法，即加強病人對自己疾病的認識，消除不適當的猜測，樹立信心，積極配合各項治療計劃。心理治療在早期合併應用時可減少智能障礙和人格改變的發生率，於清漢（1995）報道一組對照研究中，合併心理治療組，精神障礙的緩解率爲75.9%，遺留人格改變者爲5.1%，智能障礙者6.9%，而不合並心理治療的對照組，緩解率分別爲69%，10.6%，9.8%。
17.4 護理
安靜的環境和良好的護理是非常重要的。良好的護理直接關係到軀體性精神障礙的預後和結局。護理工作中既要注意對軀體疾病的護理，又要做好精神科的特殊護理。環境和心理護理有助於消除患者的恐懼、焦慮情緒，特別是當病人有意識障礙出現恐怖性幻覺或不協調性精神運動性興奮時，更應加強護理，注意安全護理，以防自傷、摔倒、衝動和發生意外。對有抑鬱心境的病人，應提高警惕，加強防範，防止自殺。在護理過程中要注意態度和藹、言語溫和、動作輕柔，避免較強的不適刺激。
19 各類貧血伴發的精神障礙的預防
貧血的發病率極高，最常見的是缺鐵貧血，多發於兒童，我國7歲以下小兒貧血發生率爲40%。關鍵在於日常生活和飲食注意調整。要爲骨髓提供充足的造血物質。鐵是製造血紅蛋白的主要原料。在一般情況下，成年男性每天約需鐵1mg，生育期婦女每天需鐵1.5～2mg，妊娠和哺乳期需鐵量更多。因此，平時應多喫含鐵豐富的食物，如瘦肉、豬肝、蛋黃及海帶、髮菜、紫菜、木耳、香菇、豆類等。要注意飲食的合理配合，如餐後適當喫些水果，水果中含有豐富的維生素C和果酸，能促進鐵的吸收。而餐後飲用濃茶，則因鐵與茶中的鞣酸結合生成沉澱，影響鐵的吸收。另外，用鐵鍋烹調食物，對預防貧血大有益處。葉酸和維生素B12也是造血必不可少的物質。新鮮的綠色蔬菜、水果、瓜類、豆類及肉食中，含有豐富的葉酸；肉類及肝、腎、心等內臟中，含有豐富的維生素B12，但經高溫烹調後，可使50%以上的葉酸和10%～30%的維生素B12遭到破壞。因此，生活中既要注意飲食多樣化，又要講究烹飪技術，儘量避免過度蒸煮食物。
要保護好“造血工廠”。許多化學性和物理性因素都可損傷骨髓。化學因素如苯有機砷、抗腫瘤藥物、某些抗生素（如氯黴素、鏈黴素）、磺胺類藥物、抗癲癇疾病藥物、抗風溼藥[如保太鬆、吲哚美辛（消炎痛）]等；物理性因素如X線、B12、γ射線、中子等，均可損害骨髓，是造血的大敵。因此，應嚴格執行防護措施，遵守操作規程，尤其不可濫用對造血功能有害的藥物，還應避免不必要的X光照射。
失血也是導致貧血的重要原因，因此，對各種失血性疾病，如鉤蟲病、痔瘡、功能性子宮出血等，應積極進行治療。
老年貧血另有的特點，老年人由於皮膚色素沉着貧血不易被發現，臨牀有的表現頭暈，有的表現心前區疼痛，有的表現精神錯亂、懶散、淡漠、憂鬱、易激動、幻覺等，這些均是老年人貧血的特殊表現。因此約有30%的老年貧血患者就診於其他科室，當貧血糾正後這些精神症狀隨之消失。
老年人多有多年飲茶習慣，長期飲濃茶可使食物中鐵沉澱影響胃腸吸收，易造成缺鐵性貧血。另外老年人多有潰瘍病、痔、肝硬化、萎縮性胃炎等慢性出血，也會造成缺鐵性貧血。故老年人預防貧血，提倡飲淡茶，有消化道疾患者應早期治療，是預防缺鐵性貧血的重要手段。由於缺齒、義齒及烹調過度導致葉酸、維生素B12缺乏。老年人千萬不能因牙齒不好而煮菜太爛，可以切得碎一些，平時多喫綠葉菜與水果以預防巨幼細胞性貧血。再生障礙性貧血多有繼發原因，特別是亂用藥、接觸汽油、苯等有毒物質。同時，對老年貧血要督促用藥。老年人忘性大，超高齡老人（大於80歲）更是經常忘記吃藥，家人應經常提醒。