4 概述
再生障礙性貧血（aplastic anemia）簡稱再障系多種病因引起的造血障礙，導致紅骨髓總容量減少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血細胞減少爲主要表現的一組綜合徵。據國內21省（市）自治區的調查，年發病率爲0．74/10萬人口，明顯低於白血病的發病率；慢性再障發病率爲0．60／10萬人口，急性再障爲0．14／10萬人口；各年齡組均可發病，但以青壯年多見；男性發病率略高於女性。西醫對其病因未完全闡明，認爲主要與藥物、化學、放射線、生物、遺傳等因素有關。治療也較爲困難，除一般支持療法外，慢性再障的首選藥爲雄性激素，但療效不高，副作用明顯；對急性再障更缺乏好的對策，因而病死率較高。此外，對脾切除的評價也不一致。
再障屬中醫“虛勞”、“亡血”、“血虛”、“血枯”、“髓枯”等範疇。早在《靈樞?決氣》篇中就有“脫血”的記載。《金匱要略?血痹虛勞病脈證並治》雲：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸。”“面色白，時瞑目，兼衄，少腹滿。”這些論述與再障的症狀頗爲相似，並認爲“此爲勞使之然”，對後世有較大的影響。明代喻嘉言在《醫門法律》中進一步對病機予以發揮：“虛勞之證，榮血傷，則內熱起。”古代醫家通過臨牀實踐，也已發現本病治療困難，如明代戴原禮說：“諸失血而發熱者，難治。”
現代中醫治療再障的首篇報道見於1958年，之後，陸續有一些文章，但均侷限於個案治療經驗，治則多爲補氣養血或補益心脾。至1963年，開始出現多病例集中觀察報道。值得一提的是，大樣本資料多發表於80年代之後，但實際工作往往在六、七十年代就開始了，因而這些文章往往凝聚着作者十幾年乃至幾十年的臨牀經驗和研究成果。據粗略統計，目前已發表的臨牀文章已有200多篇，除個案外，累計病例數已達5000多例。通過近40年的研究，
另外，實驗研究證明，補腎中藥對骨髓造血幹細胞增殖具有良好的作用，並提示可能對造血幹細胞的增殖有直接的促進作用。已初步探索到了一些中醫臨牀規律。如在舌診研究中，發現再障特徵性的舌質表現爲無血管蕈狀乳頭顯著增加及出現“鵝卵石樣”無血管乳頭，這種改變與健康人及其他血液病患者具有顯著差異；在辨證分型客觀指標研究中，發現骨髓增生情況與之有一定的關係，即：陰虛型骨髓增生減少與顯著減少最多，陰陽兩虛型次之，陽虛型僅見增生減少，未見顯著減少；在治則研究中，認識到腎精虧損是本病的根本原因，以補腎作爲基本治則已爲目前所公認。此外，根據辨證，溫脾、滋肝也是有效的治療原則。應該指出的是，對急性再障，自70年代起，逐漸重視“邪毒”在再障發病學中的地位，也有用“解毒法”治療獲成功的病例，清熱解毒、涼血止血、活血化瘀等蠢治則的運用，突破了再障宜補的傳統認識；在治法的比較研究結果表明，補腎中藥與西藥雄激素合用療效最好，而康力龍療效又高於丙酸睾丸酮，單用中藥次之，單用西藥又次之。由於本病較爲難治，尤其在急性期病情非常兇險，故在中醫辨證治療的同時，配合使用西藥，或採取輸血等緊急措施，對於提高療效和控制某些臨牀症狀（如出血、感染等）是十分必要的。因此，目前以中西醫結含治療本病者居多，臨牀療效也由初期的60％左右穩步提高到80％左右，畔也有達90％以上者。
5 診斷
1987年第四屆全國再障學術會議修訂的再障診斷標準如下：①全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。②一般無脾腫大。③骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，巨核細胞應明顯減少，骨髓小粒成份中應見非造血細胞增多。有條件者應作骨髓活檢等檢查）。④能除外其他引起全血細胞減少的疾病，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合徵中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。⑤一般抗貧血藥物治療無效。
6 治療措施
包括病因治療、支持療法和促進骨髓造血功能恢復的各種措施。慢性型一般以雄激素爲主，輔以其他綜合治療，經過長期不懈的努力，才能取得滿意療效，不少病例血紅蛋白恢復正常，但血小板長期處於較低水平，臨牀無出血表現，可恢復輕工作。急性型預後差，上述治療常無效，診斷一旦確立宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細胞球蛋白等治療。
（一）支持療法 凡有可能引起骨髓損害的物質均應設法去除，禁用一切對骨髓有抑制作用的藥物。積極做好個人衛生和護理工作。對粒細胞缺乏者宜保護性隔離，積極預防感染。輸血要掌握指徵，準備做骨髓移植者，移植前輸血會直接影響其成功率，尤其不能輸家族成員的血。一般以輸入濃縮紅細胞爲妥。嚴重出血者宜輸入濃縮血小板，採用單產或HLA相合的血小板輸注可提高療效。反覆輸血者宜應用去鐵胺排鐵治療。
（二）雄激素 爲治療慢性再障首選藥物。常用雄激素有四類：①17α-烷基雄激素類：如司坦唑（康力龍，Stanozolone）、甲氧雄烯醇酮、羥甲烯龍（oxｙmetholonE）、氟甲睾酮（fluoxｙmetholonE）、大力補（Dianabol）等；②睾丸素酯類：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、環戊丙酸睾酮、十一酸睾酮（安雄）和混合睾酮酯（丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮）又稱"巧理寶"；③非17α-烷基雄激素類：如苯丙酸諾龍和葵酸諾龍等；④中間活性代謝產物：如本膽脘醇酮和達那唑（Danazol）等。睾酮進入體內，在腎組織和巨噬細胞內，通過5α-降解酶的作用，形成活力更強的5α-雙氫睾酮，促使腎臟產生紅細胞生成素，巨噬細胞產生粒巨噬細胞集落刺激因子；在肝臟和腎髓質內存在5β-降解酶，使睾酮降解爲5β-雙氫睾酮和本膽烷醇酮，後兩者對造血幹細胞具有直接刺激作用，促使其增殖和分化。
因此雄激素必須在一定量殘存的造血幹細胞基礎上，才能發揮作用，急性、嚴重再障常無效。慢性再障有一定的療效，但用藥劑量要大，持續時間要長。丙酸睾丸酮50～100Mg/d肌肉注射，康力龍6～12mg/D口服，安雄120～160mg/d口服，巧理寶250mG每週二次肌肉注射，療程至少6個月以上。
國內報告的有效率爲34．9％～81％，緩解率19％～54％。紅系療效較好，一般治後一個月網織紅細胞開始上升，隨後血紅蛋白上升，2個月後白細胞開始上升，但血小板多難以恢復。部分患者對雄激素有依賴性，停藥後複發率達25％～50％。復發後再用藥，仍可有效。丙酸睾酮的男性化副作用較大，出現痤瘡、毛髮增多、聲音變粗、女性閉經、兒童骨成熟加速及骨骺早期融合，且有一定程度的水鈉瀦留。丙睾肌注多次後局部常發生硬塊，宜多處輪換注射。17α烷基類雄激素男性化副反應較丙睾爲輕，但肝臟毒性反應顯着大於丙睾，多數病人服藥後出現谷丙轉氨酶升高，嚴重者發生肝內膽汁瘀積性黃疸，少數甚至出現肝血管肉瘤和肝癌，但停藥後可消散。
（叄）骨髓移植 是治療幹細胞缺陷引起再障的最佳方法，且能達到根治的目的。一旦確診嚴重型或極嚴重型再障，年齡＜20歲，有HLA配型相符供者，在有條件的醫院應首選異基因骨髓移植，移植後長期無病存活率可達60％～80％，但移植需儘早進行，因初診者常輸紅細胞和血小板，這樣易使受者對獻血員次要組織相容性抗原致敏，導致移植排斥發生率升高。對確診後未輸過血或輸血次數很少者，預處理方案可用環磷酰胺每天50mg/kG連續靜滴4天。
國內已開始應用異基因骨髓移植治療嚴重再障，並已有獲得成功報道。凡移植成功者則可望治癒。胎肝細胞懸液輸注治療再障國內已廣泛開展，有認爲可促進或輔助造血功能恢復，其確切的療效和機理尚有待於進一步研究。
（四）免疫抑制劑 適用於年齡大於40歲或無合適供髓者的嚴重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴細胞球蛋白（ALG）。其機理主要可能通過去除抑制性T淋巴細胞對骨髓造血的抑制，也有認爲尚有免疫刺激作用，通過產生較多造血調節因子促進幹細胞增殖，此外可能對造血幹細胞本身還有直接刺激作用。劑量因來源不同而異，馬ALG10～15mg/（kg·d），兔ATG2．5～4．0mg/（kg·D），共5天，用生理鹽水稀釋後，先皮試，然後緩慢從大靜脈內滴注，如無反應，則全量在8～12小時內滴完；同時靜滴氫化考的松，1／2劑量在ALG／ATG滴注前，另1／2在滴注後用。患者最好給予保護性隔離。爲預防血清病，宜在第5天后口服強的松1mg/（kg·d），第15天后減半，到第30天停用。不宜應用大劑量腎上腺皮質激素，以免引起股骨頭無菌性壞死。療效要1個月以後，有的要3個月以後纔開始出現。嚴重型再障的有效率可達40％～70％，有效者50％可獲長期生存。不良反應有發熱、寒顫、皮疹等過敏反應，以及中性粒細胞和血小板減少引起感染和出血，滴注靜脈可發生靜脈炎，血清病在治療後7～10天出現。環孢菌素A（CSA）也是治療嚴重型再障的常用藥物，由於應用方便、安全，因此比ALG／ATG更常用，其機理可能選擇性作用於T淋巴細胞亞羣，抑制T抑制細胞的激活和增殖，抑制產生ＩL-2和γ干擾素。劑量爲10～12mg／（kg·d），多數病例需要長期維持治療，維持量2～5mg/（kg·d）。對嚴重再障有效率也可達50％～60％，出現療效時間也需要1～2月以上。不良反應有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，爲安全用藥宜採用血藥濃度監測，安全有效血濃度範圍爲300～500ng/ml。現代免疫抑制劑治療嚴重型再障療效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有遠期併發症，如出現克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。
（五）中醫藥 治宜補腎爲本，兼益氣活血。常用中藥爲鹿角膠、仙茅、仙靈脾、黃芪、生熟地、首烏、當歸、蓯蓉、巴戟、補骨脂、菟絲子、枸杞子、阿膠等。國內治療慢性再障常用雄激素合併中醫補腎法治療。
（六）造血細胞因子和聯合治療 再障是造血幹細胞疾病引起的貧血，內源性血漿EPO水平均在500u/L以上，採用重組人EPO治療再障必需大劑量纔可能有效，一般劑量是不會取得任何效果。重組人集落刺激因子包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治療再障對提高中性粒細胞，減少感染可能有一定效果，但對改善貧血和血小板減少效果不佳，除非大劑量應用。但造血細胞因子價格昂貴，因此目前僅限於重型再障免疫抑制劑治療時的輔助用藥，如應用ALG／ATG治療重型再障，常因出現嚴重粒細胞缺乏而併發感染，導致早期死亡。若該時合併應用rHG-CSF可改善早期粒缺，降低病死率。聯合治療可提高對重型再障治療效果，包括ALG／ATG和CSA聯合治療，CSA和雄激素聯合治療等，歐洲血液和骨髓移植組採用ALG、CSA、甲基強的松龍和rhG-CSF聯合治療，對重型再障有效率已提高到82％。
6.1 療效標準
基本治癒：貧血、出血症狀消失，血紅蛋白達到男12克，女10克，白細胞達4000／立方毫米，血小板高於8萬／立方毫米，隨訪一年以上無復發。
緩解：貧血、出血症狀消失，血紅蛋由達到男12克，女10克，細胞3500／立方毫米，血小板也有一定程度的恢復，隨訪3個月病情穩定或繼續進步者。
明顯進步：貧血、出血症狀明顯好轉，不輸血，血紅蛋由較治療前1個月內常見值增長3芄％以上，並維持3個月不降。
無效：經充分治療後症狀、血象不能達到明顯進步。
6.2 分型治療
（1）髓枯型（急勞）
處方：羚羊角粉1克（沖服），丹皮12克，生地24克，麥冬24克，茜革15克，板藍根15克，黃芩10克，貫衆12克，地膚子24克，蒼耳子10克，生龍牡備24克，三七粉2克（沖服），琥珀末1克（沖服）。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：此方配合西醫激素及支持療法治療6例急性再障，其中2例基本治癒，4例緩解。後又治療13例，其中10例基本治癒，1例緩解，死亡2例。
本型是再障的急性進展期，或爲慢性再障的急性發作，證情非常兇險，病死率很高，因此必須配合使用西藥，乃至輸血或骨髓移植，以控制和穩定症狀爲目的，待病情進人慢性期以後，再緩圖治本。
（2）腎陰虛型
處方：生熟地備15克，當歸20克，阿膠15克，何首烏15克，杓杞20克，太子參20克，黃芪25克，女貞子25克，山萸肉20克，白芍20克，炙甘革6克。
加減：陰虛火旺加丹皮、地黃；兼有血瘀加丹蔘、白花蛇舌草、澤瀉。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：此方加減共治療108例，其中基本治癒37例，緩解28例，明顯進步15例，無效28例，總有效率爲74.07％。
常用成方：可選歸芍地黃丸、左歸飲、參苓白朮散合菟絲子丸、蒼玉潛龍湯等。
（3）腎陽虛型
處方：鹿角膠15克，補骨脂15克，陳皮15克，虎杖15克，阿膠5克，巴戟天25克，山萸肉25克，當歸20克，太子參20克，丹蔘20克，枸杞20克，雞血藤20克，白花蛇舌草10克，肉桂10克。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：此方治療21例腎陽虛型患者，基本治癒16例，緩解3例，明顯進步1例，無效1例，總有效率爲95.24％。
在治療中，許多學者觀察到陰虛和陽虛常處於動態中，形成相互夾雜的陰陽兩虛型，並體會到：由腎陰虛→陰陽兩虛→腎陽虛方向轉變，說明病情正逐漸好轉；反之，則說明疾病進一步發展。從這個規律出發，初治再障要注意養陰，待病情穩定，進入脈症相符的脾腎陽虛階段再進溫補之劑。還有人注意到，滋陰補腎藥僅能改善症狀，而無刺激骨髓造血的作用。而用溫陽藥往往可使血紅蛋白上升較快，同時陰虛症狀也逐漸減輕。但應注意溫陽藥要從小劑量開始，以防溫熱傷陰反而不易生血，甚至會引起出血。然而也有人比較謹慎，認爲沒有陽虛證侯，不宜過早用補陽藥。
（4）血瘀型
加減：腎陽虛者加補骨脂、淫羊藿、巴戟天、制附子、菟絲子各15克，肉桂6克；腎陰虛加女貞子、枸杞子各15克，熟地30克；脾氣虛加黨蔘、黃芪各30克，或山藥20克；夾溼加厚朴、白朮各15克，茯苓、陳皮、山楂各10克，谷芽、苡仁各20克，佩蘭、藿香各24克，白豆蔻6克；伴有感染加蒲公英、千里光各30克，野菊花20克，射干、貫衆、板藍根各15克，山豆根10克，蚤休8克；出血較重或值月經期者，暫停或減少活血化瘀藥，改服涼血止血之品3～5天。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：用上方加減，並配合抗菌素共治療14例，部分病人使用了強的松或其他生血藥及輸血。結果：基本治癒3例，緩解2例，明顯進步6例，無效3例，總有效率爲78.57％。
6.3 專方治療
（1）再生湯
組成：當歸10克，黨蔘30克，黃芪30克，首烏30克，阿膠15克，白朮10克，山藥20克，枸杞子15克，杭芍12克，白芨30克，仙鶴草30克，龜版15克，黃精15克，生地20克，熟地10克，陳皮15克，地骨皮10克，梔子15克。
用法：隔日1劑，水煎服；每劑煎3次。
療效：以上方爲基礎，隨證加減，共治療320例，其中急性65例，41例有效；慢性255例，217例有效。有效率分別爲63.1％和85.1％。
（2）二仙溫腎湯
組成：仙茅12克，仙靈脾15克，黃芪15克，人蔘3．5克（另煎衝），巴戟天15克，北五味6克，當歸9克，赤小豆30克，甘草9克。
用法：每日1劑，水煎服。用本方一段時間後，應與歸脾湯或補中益氣湯交替約7～10劑。
療效：共治療62例，基本治癒15例，緩解16例，明顯進步26例，無效5例，總有效率爲91.9％。
（3）青馬雞絲湯
組成：青蒿10克，馬錢子5～10克（先煎2小時），雞血藤25克，菟絲子25克，補骨脂25克。
用法：每日1劑，水煎，早晚分服。馬錢子先從小劑量（5克）開始，漸加至某局部有輕度反應（如舌麻木感）爲止，改爲維持量。考慮到馬錢子有積蓄中毒作用，因而採取每週治療5天，休息2天的方法。全部病例均加用康力龍及西藥對症治療。
療效：共治療36例，基本治癒9例，緩解7例，明顯進步11例，無效7例，死亡2例，總有效率爲75％。
（4）加味當歸補血丸
組成：人蔘6克，當歸6克，補骨脂9克，黃芪30克，鹿角膠6竄克，赤芍6克，胎盤粉9克，大棗肉9克，雞血藤12克，桑椹6克，川芎6克，廣木香1.5克，益母草15克，丹蔘6克。
用法：共研細末，制蜜爲丸，每丸9克。每次2丸，日服3次，連用3個月。同時配合康力龍或丙酸睾丸酮治療。
療效：共治療36例，其中急性11例，慢性25例。結果：基本治癒5例，緩解11例，明顯進步18例，無效（死亡）2例。總有效爲94.5％。
（5）小兒再障方（由兩部分組成）
①再障生血飲
組成：制首烏20克，熟地9克，黃芪20克，丹蔘30克，仙靈脾15克，茜草9克，黨蔘Z0克，白朮9克，茯苓9克，甘草6克。
加減：出血明顯加仙鶴草、大薊、小薊；合併感染加銀花、連翹、大青葉；若療效不顯著可酌加雞血藤、大棗。
②參馬散
用法：再障生血飲每日1劑，水煎服。參馬散共研細未，3～6歲服0.1～O.15克，6至12歲服0.15～0.3克，每日早晚各1次，服7天，停4天，3個月爲一療程。
療效：共治療22例小兒患者，除重度貧血給予輸血外，未加其它西藥。緩解12例，明顯進步5例，無效5例（其中死亡3例），總有效率爲77.3％。
（6）再障散
組成：首烏250克，當歸250芄，黨蔘250克，黃芪250克，紫河車2個（瓦片烘乾）。
用法：上藥共研細末，製成片劑或散劑。每日3次，每次9克，3個月爲一療程，連服1～3個療程。感冒發熱暫停服用。
療效：共治療8例，緩解1例，明顯進步2例，穩定5例，經3年以上隨訪均爲復發。
6.4 老中醫經驗
邢錫汶醫案
耿××，男，44歲。曾骨髓檢查診斷爲“再障”。血檢：白細胞2700／mm3，中性40％，網狀1.1％，血小板22000／mm3，血紅蛋白6克％。紅細胞280萬／mm3。骨髓增生程度減輕，西藥治療療效不顯，改用中藥。無出血現象，身倦少食，失眠便溏，脈虛緩，舌淡無苔。此屬脾陽不振，腎陽衰微，宜補氣健脾養血扶腎陽。
處方：炒白朮10克，黃芪30克，山藥15克，鹿角膠10艽，紫石英15克，肉桂1．5克，巴戟天10克，補骨脂10克，當歸12克，制首烏12克，雲苓10克，鹿茸粉0.4克，吉林參粉0.8克，琥珀粉0.8克，麝香0.04克（後四味分沖服）。
服5劑，心悸氣短好轉，能入睡，食慾振，身較有力，便不溏，日1次，脈沉弦，原方加紫河車10克，繼服兩週，面色紅潤，血象漸升。將人蔘改爲3克，鹿茸粉改爲0．6克，連服24劑。食慾增如，精神大見好轉。後以此方略有加減，連服38劑，症狀基本消失，血象上升，骨髓增生明顯活躍。
按：麝香能使紅細胞、白細胞增加，骨髓增生明顯活躍；涼潤藥不如溫潤滋養效果好；補氣藥不如重用養血藥收效快；氣血雙補應以補血爲主，補氣爲輔；活血藥可根據病情暫用，不可連續服用。病情穩定時脈象應爲沉細，如脈漸浮或虛大虛數，必須防止出血，此時應加解毒之品，如紫草、蚤休之類。因腦出血是造成死亡的主要原因，故在用藥時可加鎮降之品，如代赭石、磁石之類。經治療後，食慾略展，出血停止，紅細胞上升時，則可進而調理臟腑，恢復元氣，以十全大補丸、歸睥湯等更換應用，直至血象正常。以後定期檢查。
6.5 用藥規律
有的老中醫在長期臨牀實踐中，摸索出一些有效的用藥規律，如壯陽藥可升提白細胞，養陰藥可升提血小板，補氣養血藥可升提紅細胞。這些經驗可作爲臨牀參考。我們選出治療慢性再障療效在70％以上的專方、基本方共30首，統計用藥情況如下表：
應用頻度（例） | 報道文獻（篇） | 藥 物 |
≥700 | ≥20 | |
401～700 | ＞10 | |
5～10 | ||
＜5 | ||
201～400 | ≥5 | |
＜5 | ||
50～200 | ≥4 | |
＜4 | ||
＜50 | 2 | |
1 |
從以上統計來看，黃芪、當歸（當歸補血湯）兩藥應用最多。人蔘也普遍使用，補腎藥則以平補肝腎爲主。此外，在辨證處方的基礎上，着重加用一、二味藥如胎盤（紫河車）、馬錢子、魚膘膠、甲魚血等，並認爲這些藥對再障有特殊的療效，值得進一步研究。
6.6 其他療法
（1）鍼灸
①電針
取穴：甲組：大椎、腎俞、足三裏；乙組：大椎、膏肓俞、合谷、血海。
操作：以連續波與起伏波交替，頻率60～200次／分，每次30
分鐘，電流以患者耐受最大量爲限，每日1次，兩組交替，15次爲一療程，療程間休息3天。
療效：共治療11例，除支持療法外，停用其他特殊治療。結果：基本治癒1例，緩解2例，明顯進步2例，無效6例（其中死亡3例），總有效率爲45.55％。
②水針
取穴：甲組：心俞、三焦俞、足三裏；乙組：肝俞、腎俞、絕骨；丙組：膈俞、脾俞、血海。
操作：用50％胚胎組織液3毫升穴位注射，每日1次，三組交替，10次爲一療程，間歇一週。
療效：共治療22例，並配合中藥辨證治療及西藥對症治療。結果：基本治癒15例，緩解3例，明顯進步2例，無效2例，總有效率爲90.9％。
①全胎注射液
組成：用經水囊引產4～5個月的正常胎兒，水浴提取製成30％全胎溶液，每支2毫升。
療效：共治療24例，基本治癒10例，緩解5例，明顯進步7例，無效2例，總有效率爲91.7％。
組成：熟地60克，當歸30克，川芎15莧，蒸首烏30克，阿膠24克，黑豆500克。
用法：前4味，加水3碗，先武火、後文火，煎至一碗半水時去渣，人阿膠，溶化後加黑豆，文火煎熬，待藥液全部滲入豆中即可。每劑分成4份，每日1份，分3次服完，需連續用藥半年以上。
療效：經試用5例慢性再障，全部有效。
此外，尚有用單味中藥或以中藥爲主治療本病，如烏雞白鳳丸、腦靈素等，有下定療效。
（3）食療
用法：每日1劑，加水燉服，10天爲一療程，每療程間隔2～4天。
療效：共治療10例，基本治癒6例，緩解2例，明顯選步2例，全部有效。
用法：羊肝蒸熟，竹刀切片，灰瓦文火焙乾，研極細末，過篩，棄其筋雜，芝麻炒微黃研細末，兩物拌勻即可。每日早晚各服一湯匙（約10克），溫開水送下，30天爲一療程。發熱暫停。用藥期間須慎風寒，忌房事。
6.7 其他措施
去除可能引起本病的因素，禁用一切對骨髓有抑制作用的藥物，高蛋白飲食。實行保護性隔離，預防感染。對急性再障血紅蛋白低於6克％時，需輸血；病情危重，可考慮骨髓移植。
7 病因學
再障的發病可能和下列因素有關：
（一）藥物 藥物是最常見的發病因素。藥物性再障有兩種類型：①和劑量有關，系藥物毒性作用，達到一定劑量就會引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各種抗腫瘤藥。細胞週期特異性藥物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用於容易分裂的較成熟的多能幹細胞，因此發生全血細胞減少時，骨髓仍保留一定量的多能幹細胞，停藥後再障可以恢復；白消安和亞硝脲類不僅作用於進入增殖週期的幹細胞，並且也作用於非增殖週期的幹細胞，因此常導致長期骨髓抑制難以恢復。此外，苯妥英鈉、吩噻嗪、硫尿嘧啶及氯黴素等也可以引起與劑量有關的骨髓抑制。②和劑量關係不大，僅個別患者發生造血障礙，多系藥物的過敏反應，常導致持續性再障。這類藥物種類繁多，常見的有氯（合）黴素、有機砷、阿的平、叄甲雙酮、保泰松、金製劑、氨基比林、吡羅昔康（炎痛喜康）、磺胺、甲碸黴素、卡比馬唑（甲亢平）、甲巰咪唑（他巴唑）、氯磺丙脲等。藥物性再障最常見是由氯黴素引起的。據國內調查，半年內有服用氯黴素者發生再障的危險性爲對照組的33倍，並且有劑量-反應關係。氯黴素可發生上述二種類型的藥物性再障，氯（合）黴素的化學結構含有一個硝基苯環，其骨髓毒性作用與亞硝基-氯黴素有關，它可抑制骨髓細胞內線粒體DNA聚合酶，導致DNA及蛋白質合成減少，也可抑制血紅素的合成，幼紅細胞漿內可出現空泡及鐵粒幼細胞增多。這種抑制作用是可逆性的，一旦藥物停用，血象即恢復。氯黴素也可引起和劑量關係不大的過敏反應，引起骨髓抑制多發生於服用氯黴素後數週或數月，也可在治療過程中突然發生。其機理可能是通過自身免疫直接抑制造血幹細胞或直接損傷幹細胞的染色體所致。這類作用往往是不可逆的，即使藥物停用。凡幹細胞有遺傳性缺陷者，對氯黴素的敏感性增加。
（二）化學毒物 苯及其衍化物和再障關係已爲許多實驗研究所肯定，苯進入人體易固定於富含脂肪的組織，慢性苯中毒時苯主要固定於骨髓，苯的骨髓毒性作用是其代謝產物所致，後者可作用於造血祖細胞，抑制其DNA和RNA的合成，並能損害染色體。改革開放以來，鄉鎮企業興起，由於不注意勞動保護，苯中毒致再障發病率有所上升。苯中毒再障可呈慢性型，也可呈急性嚴重型，以後者居多。
（叄）電離輻射 Ｘ線、γ線或中子可穿過或進入細胞直接損害造血幹細胞和骨髓微環境。長期超允許量放射線照射（如放射源事故）可致再障。
（四）病毒感染 病毒性肝炎和再障的關係已較肯定，稱爲病毒性肝炎相關性再障，是病毒性肝炎最嚴重的併發症之一，發生率不到1．0％，佔再障患者的3．2％。引起再障的肝炎類型至今尚未肯定，約80％由非甲非乙型肝炎引起，可能爲丙型肝炎，其餘由乙型肝炎引起。肝炎相關性再障臨牀上有兩種類型：急性型居多數，起病急，肝炎和再障發病間期平均10周左右，肝炎已處於恢復期，但再障病情重，生存期短，發病年齡輕，大多系在非甲非乙型肝炎基礎上發病；慢性型屬少數，大多在慢性乙型肝炎基礎上發病，病情輕，肝炎和再障發病間期長，生存期也長。其發病機理仍不清楚。肝炎病毒對造血幹細胞有直接抑制作用，還可致染色體畸變，並可通過病毒介導的自身免疫異常。病毒感染尚可破壞骨髓微循環。
（五）免疫因素 再障可繼發於胸腺瘤、系統性紅斑狼瘡和類風溼性關節炎等，患者血清中可找到抑制造血幹細胞的抗體。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。
（六）遺傳因素 Fanconi 貧血系常染色體隱性遺傳性疾病，有家族性。貧血多發現在5～10歲，多數病例伴有先天性畸形，特別是骨骼系統，如拇指短小或缺如、多指、橈骨縮短、體格矮小、小頭、眼裂小、斜視、耳聾、腎畸形及心血管畸形等，皮膚色素沉着也很常見。本病HBF常增高，染色體異常發生率高，DNA修復機制有缺陷，因此惡性腫瘤，特別是白血病的發生率顯着增高。10％患兒雙親有近親婚配史。
（七）陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）PNH和再障關係相當密切，20％～30％FNH可伴有再障，15％再障可發生顯性PNH，兩者都是造血幹細胞的疾病。明確地從再障轉爲PNH，而再障表現已不明顯；或明確地從PNH轉爲再障，而PNH表現已不明顯；或PNH伴再障及再障伴PNH紅細胞，都可稱謂再障-PNH綜合徵。
（八）其他因素 罕有病例報告，再障在妊娠期發病，分娩或人工流產後緩解，第二次妊娠時再發，但多數學者認爲可能是巧合。此外，再障尚可繼發於慢性腎功能衰竭、嚴重的甲狀腺或前（腺）腦垂體功能減退症等。
8 發病機理
（一）造血幹細胞減少或有缺陷 大量實驗研究證實造血幹細胞缺乏或有缺陷是再障的主要發病機理。至少有一半以上的再障系造血幹細胞缺乏所致。患者骨髓祖細胞的體外培養顯示CFU-GM、BFU-E、CFU-E及CFU-GEMM測定均顯着減少，並發現CFU-C形成的細胞叢／集落比值升高。同基因骨髓移植成功，正常造血功能很快恢復，都說明再障發病機理主要是造血幹細胞缺乏或有缺陷。如用白消安先造成動物幹細胞損傷，再用氯黴素即可引起CFU-S和CFU-C進一步減少而發生再障，說明很可能是先有幹細胞的缺陷，然後在許多環境因素作用下發生再障。
（二）造血微環境的缺陷 造血微環境的概念包括造血組織中支持造血的結構成分，也包括造血的調節因素。造血細胞是在基質細胞形成的網狀支架中增殖和分化。基質細胞羣包括成纖維細胞、網狀細胞及巨噬細胞等，基質細胞在體外培養可形成CFU-F。造血幹細胞被基質細胞包繞後才能增殖。少數再障病人骨髓體外培養不能形成CFU-F，而CFU-GM卻正常，說明這些病人的發病機製爲微環境缺陷。造血的調節因素包括許多體液因子和細胞之間的相互調節作用。部分再障病人存在造血幹細胞體液和細胞調節機制的異常，包括抑制性T細胞增多而輔助性T細胞減少，自然殺傷細胞活力減低，造血負調控因子如γ干擾素、腫瘤壞死因子和白介素-2等的增多，cAMP的含量減低等，都可能介入再障造血幹細胞的增殖和分化紊亂。
（叄）造血幹細胞的免疫抑制 繼發於系統性紅斑狼瘡和類風溼性關節炎的再障，血清中存在有對造血幹細胞的自身抗體。部分原發性再障患者的T淋巴細胞可抑制正常造血祖細胞的生長，去除T淋巴細胞可使粒系和紅系集落生長恢復正常。部分患者骨髓移植雖未成功，由於應用了大量免疫抑制劑，自身造血功能卻獲得恢復。凡此都說明部分再障的發病機理存在有抑制性T淋巴細胞的作用。
9 辨證分型
1.髓枯型（急勞） 起病急驟，病程短促，以低熱反覆高燒或持續高熱、汗出熱不退及各部位的出血爲主要臨牀特徵，出血如尿 翠血、便血、婦女月經過多或淋漓不斷，甚至血崩不止，齒鼻衄血，量多而色紫暗，皮下大片瘀血紫癜，兼有口渴，心悸氣短，行動艱難等。舌質淡幹無津，苔黃黑膩，脈洪大數疾。
2.腎陰虛型 面色蒼白或萎黃，日晡潮熱，反覆高燒，頭痛眩暈，視物不清，口苦咽乾，心悸氣短，情鬱善怒，耳聾耳鳴，失眠多夢，煩熱盜汗，齒鼻衄血，皮下紫癜，甚至吐血、便血、月經過多等。舌淡少津，苔薄黃，脈細數或滑數。
3.腎陽虛型 面色萎黃，倦怠乏力，形體虛胖，脘腹脹滿，食少便溏，小便清長或頻數，畏寒肢冷，腰膝痠軟，精神不振，自汗出，或下肢浮腫，齒衄，肌衄發癍，婦女月經過多。舌淡，苔白，脈沉細或滑細無力。
4.血瘀型 病程冗長，久治不愈，除血虛、腎虛之見證外，還可見皮膚晦暗或瘀癍，但出血傾向不明顯。舌質有瘀點或瘀癍，脈沉細或澀。
10 病理改變
（一）再障的骨髓病變 主要是造血組織減少，紅骨髓總容量減少，代以脂肪組織。正常成人骨髓造血組織與脂肪組織比例約爲1∶1，再障時多在2∶3以上。造血竈中造血細胞（指粒、紅和巨核細胞系統）減少，而“非造血細胞”（指淋巴、漿、組織嗜鹼和網狀細胞）增多。骨髓中有血漿滲出、出血、淋巴細胞增生、局竈性纖維化及間質病變。急性再障骨髓病變發展迅速而廣泛；慢性再障則呈漸進性"向心性萎縮"，先累及髂骨，然後是脊突與胸骨。慢性再障尚存在代償性增生竈，後者主要是幼紅細胞增生伴成熟障礙。紅系細胞不僅數量減少，還有質的缺陷。超微結構觀察發現成熟紅細胞有異型，花瓣樣外形；幼紅細胞漿內有髓樣變，核漿發育不平衡，核膜孔擴大等改變。紅細胞內抗鹼血紅蛋白和遊離原卟啉增多。丙酮酸激酶等紅細胞酶活力降低。以上都說明紅細胞有質的異常。鐵動力學檢查示血漿鐵增高、鐵粒幼細胞和組織鐵增多、血漿鐵清除延遲和紅細胞攝取鐵明顯降低，提示紅細胞生成率減低。部分患者尚有無效性紅細胞生成或骨髓內原位溶血。
（二）骨髓以外臟器的病變 屍檢見皮膚、粘膜出血外還有內臟出血，多見於心、胃腸、肺。腦出血發生率爲52．6％。出血的主要原因是血小板減少和血管壁的異常，後者可見甲皺微血管的形態和功能改變。血小板質也有異常，小型血小板佔50％，外形不規則、突起少、漿透明、顆粒少；血小板粘附性、聚集和第3因子也明顯低於正常。血中出現類肝素，蛋白C抗原含量及抗凝血酶Ⅲ活性增高。再障患者易併發各種感染，以革蘭氏陰性桿菌包括大腸桿菌、綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌爲主。細菌入侵途徑，除皮膚、粘膜外，胃腸道屏障功能降低或因出血及粘膜潰瘍，也是重要入侵部位。機體防禦功能的減退和粒細胞及單核細胞的減少，以及淋巴組織的萎縮都有密切關係，後者以急性再障爲顯着，導致不同程度的細胞及體液免疫異常。反覆輸血者可見含鐵血黃素沉着，甚至發生繼發性血色病。本症死亡原因主要爲顱內出血、心力衰竭、肺水腫及各種嚴重感染。
11 臨牀表現
分先天性和獲得性兩大類，以獲得性居絕大多數。先天性再障甚罕見，其主要類型爲Fanconi貧血。獲得性再障可分原發和繼發性兩型，前者系原因不明者，約佔獲得性再障的50％；又可按臨牀表現、血象和骨髓象不同綜合分型，分爲急性和慢性兩型；國外按嚴重度劃分出嚴重型再障，後者劃分標準須血象具備以下叄項中之二項：①中性粒細胞絕對值＜500／mm3，②血小板數＜2萬／mm3，③網織紅細胞（紅細胞壓積糾正值）＜1％；骨髓細胞增生程度低於正常的25％，如＜50％，則造血細胞＜30％。其中中性粒細胞絕對值＜200／mm3者稱極重型再障。1987年第四屆全國再障學術會議上將急性再障稱重型再障Ｉ型，慢性再障後期發生急變者稱重型再障Ⅱ型。
（一)急性型再障 起病急，進展迅速，常以出血和感染發熱爲首起及主要表現。病初貧血常不明顯，但隨着病程發展，呈進行性進展。幾乎均有出血傾向，60%以上有內臟出血，主要表現爲消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有視力障礙）和顱內出血。皮膚、粘膜出血廣泛而嚴重，且不易控制。病程中幾乎均有發熱，系感染所致，常在口咽部和肛門周圍發生壞死性潰瘍，從而導致敗血症。肺炎也很常見。感染和出血互爲因果，使病情日益惡化，如僅採用一般性治療多數在一年內死亡。
（二）慢性型再障 起病緩慢，以分血爲首起和主要表現；出血多限於皮膚粘膜，且不嚴重；可併發感染，但常以呼吸道爲主，容易控制。若治療得當，堅持不懈，不少患者可獲得長期緩解以至痊癒，但也有部分病人遷延多年不愈，甚至病程長達數十年，少數到後期出現急性再障的臨牀表現，稱爲慢性再障急變型。
12 輔助檢查
（一）血象 呈全血細胞減少，貧血屬正常細胞型，亦可呈輕度大紅細胞。紅細胞輕度大小不一，但無明顯畸形及多染現象，一般無幼紅細胞出現。網織紅細胞顯着減少。
（二）骨髓象 急性型呈多部位增生減低或重度減低，叄系造血細胞明顯減少，尤其是巨核細胞和幼紅細胞；非造血細胞增多，尤爲淋巴細胞增多。慢性型不同部位穿刺所得骨髓象很不一致，可從增生不良到增生象，但至少要有一個部位增生不良；如增生良好，晚幼紅細胞（炭核）比例常增多，其核不規則分葉狀，呈現脫核障礙，但巨核細胞明顯減少。骨髓塗片肉眼觀察油滴增多，骨髓小粒鏡檢非造血細胞和脂肪細胞增多，一般在60％以上。
（叄）骨髓活組織檢查和放射性核素骨髓掃描 由於骨髓塗片易受周圍血液稀釋的影響，有時一、二次塗片檢查是難以正確反映造血情況，而骨髓活組織檢查對估計增生情況優於塗片，可提高診斷正確性。硫化99m鍀或氯化111銦全身骨髓γ照相可反映全身功能性骨髓的分佈，再障時在正常骨髓部位的放射性攝取低下甚至消失，因此可以間接反映造血組織減少的程度和部位。
（四）其他檢查 造血祖細胞培養不僅有助於診斷，而且有助於檢出有無抑制性淋巴細胞或血清中有無抑制因子。成熟中性粒細胞鹼性磷酸酶活力增高，血清溶菌酶活力減低。抗鹼血紅蛋白量增多。染色體檢查除Fanconi貧血染色體畸變較多外，一般再障屬正常，如有核型異常須除外骨髓增生異常綜合徵。
13 鑑別診斷
再障必須和下列疾病相鑑別：
（一）陣發性睡眠性血紅蛋白尿 尤其是血紅蛋白尿不發作者極易誤診爲再障。本病出血和感染較少見，網織紅細胞增高，骨髓幼紅細胞增生，尿中含鐵血黃素、糖水試驗及Ham試驗呈陽性反應，成熟中性粒細胞鹼性磷酸酶活力低於正常，均有助於鑑別。
（二）骨髓增生異常綜合徵（myelodysplasticSy Ndrome，MDS）FAB協作組將MDS分爲五型，其中難治性貧血型易和不典型再障相混淆。MDS雖有全血細胞減少，但骨髓叄系細胞均增生，巨核細胞也增多，叄系中均可見有病態造血，染色體檢查核型異常佔20％～60％，骨髓組織切片檢查可見"造血前驅細胞異常分佈"現象。
（叄）低增生性急性白血病 多見於老年人，病程緩慢或急進，肝、脾、淋巴結一般不腫大，外周呈全血細胞減少，未見或偶見少量原始細胞。骨髓竈性增生減低，但原始細胞百分比已達白血病診斷標準。
（四）純紅細胞再生障礙性貧血 溶血性貧血的再障危象和急性造血停滯，可呈全血細胞減少，起病急，有明確誘因，去除後可自行緩解，後者骨髓象中可出現巨原紅細胞。慢性獲得性純紅再障如有白細胞和血小板輕度減少，需注意和慢性再障作鑑別。