3 概述
膀胱腫瘤是泌尿系最常見腫瘤，也是全身比較常見的腫瘤之一，膀胱壁由內向外分爲黏膜、黏膜下層和肌層，在肌層外分爲脂肪蜂窩組織及覆蓋於膀胱頂部的膜，膀胱的內壁可分爲三角區、三角後區、頸部、兩側壁及前壁。兩輸尿管口之間連線爲三角區底線。三角區是膀胱內腔的主要部分。膀胱腫瘤大部分發生在三角區、兩側壁及頸部。
膀胱腫瘤近年發病有增加趨勢。在尿路上皮性腫瘤中，膀胱移行上皮性腫瘤的發病率亦佔最高。膀胱腫瘤的治療比較複雜，應根據不同的病理及臨牀過程而選用不同的治療方法。
8 流行病學
膀胱腫瘤較常見佔所有惡性腫瘤的20%左右，佔全身腫瘤的第8位，其標準發病率爲23/10萬；死亡率在男性爲4.2/10萬，女性爲1.1/10萬，分別佔腫瘤病死率的第9位和第16位。膀胱腫瘤在發達國家或地區發病率較高，國外的發病率在男性泌尿生殖系腫瘤中僅次於前列腺癌，居第2位；在我國發病率居泌尿系腫瘤首位。本病男多於女，約爲4∶1，發病年齡多在40歲以上，且隨年齡增大而發病率增加，51歲～70歲組發病率最高佔58％。但近年來30歲以下發病者有所增加，20歲左右的患者也時有所見，總的發病率有增高趨勢。10多歲的青少年亦可發病，可能與吸菸有關，Javapour、Benson、張孝思及錢松溪分別報告40例、12例、3例及8例青少年膀胱癌，並三組中有26例每日吸菸1包～1．5包，並有2年～3年的歷史。Benson（1983）報告稱10歲以內發病者（指移行上皮癌）文獻上只有17例。本病發病有明顯地區和年齡差異、工業發達國家，城市人口及年齡大的人羣發病率明顯增高。
9 病因
9.1 化學致癌物質
純基胺無致癌作用，但一些廣泛應用於染料、紡織、印刷、橡膠及塑料工業的物質如β萘胺、聯苯胺、4-氨基雙聯苯等是膀胱癌質。長期接觸這類致癌質容易生髮膀胱癌，但個體差異很大，人與致癌質接觸後發生癌的潛伏期爲5～50年，多在20年左右。吸菸比不吸菸者危險度高1.5～4倍，煙中的苯並芘是致癌物質。
9.2 癌基因和抑癌基因
分子生物學研究認爲，某種因素致使癌基因的激活或抑癌基因的失活，均可導致癌腫發生。
9.3 其他
色氨酸和煙酸代謝異常可爲膀胱癌病因。色胺酸正常代謝物的積聚，此中間代謝物均屬鄰羥氨基酚類物質並能引起小鼠膀骯腫瘤。寄生在膀胱的埃及血吸蟲病、膀胱黏膜白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿瀦留等也可能是膀胱癌的誘因。近年發現的煙與膀胱腫瘤有明顯關係，吸菸者比不吸的男人膀胱癌發病率高4倍；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外長期服用鎮痛藥非那西丁亦能增加發生膀胱腫瘤危險。膀胱慢性感染與刺激以及藥物環磷酰胺亦能引起膀胱癌。
10 膀胱腫瘤的分類
10.1 從上皮組織發生的腫瘤
主要包括移行上皮性腫瘤，腺癌及鱗狀上皮癌，98％的膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮性腫瘤佔95％。
10.1.1 （1）移行上皮性腫瘤
主要包括原位癌、乳頭狀瘤、乳頭狀癌及實體性癌。後兩者可在一個腫瘤同時出現，稱爲乳頭狀實體性癌。這種分類便於臨牀應用，但從腫瘤生物行爲來說，它們是一個病的不同階段的連續發展還是在開始時就獨自出現，是很有爭論的問題。
a．原位癌，是一個特殊的移行上皮性腫瘤，開始時侷限於移行上皮內，形成稍突起的絨毛狀紅色片塊，不侵犯基底膜，但細胞分化不良，細胞間的粘附性喪失，故細胞容易脫落而易於從尿中檢查。原位癌的自然過程難以預測，有些長期無症狀，不出現浸潤，有些發展很快，以原位癌發展爲浸潤癌一般需時間1年～5年，有長達20年的，因此有人認爲原位癌存在兩種形式，一種代表有浸潤能力的實體性癌的前身，另一種卻無浸潤的能力，稱爲矛盾性癌，是比較良性的。
b．乳頭狀瘤，是一良性腫瘤組織學上可見腫瘤源起於正常膀胱粘膜，像水草樣突入膀胱內，具有細長的蒂，其中可見清楚的纖維組織及血管的中心束。乳頭狀瘤有復發的特點，5年內複發率爲60％，其中48．6％復發兩次以上。術後有必要定期膀胱鏡隨診。
c．乳頭狀癌，在移行上皮性腫瘤中最常見。病理特點是，各乳頭粗短融合，瘤表面不光潔，壞死或有鈣鹽沉着，瘤基底寬或蒂粗短。有時乳頭狀癌或長如小拳，但仍保留一蒂，對其他部位無浸潤。此形雖不多見，但應注意，以免作不必要的全膀胱切除術。
d．實體性癌，在移行上皮性腫瘤中最爲惡性，表面不平，無明顯乳頭形成，腫瘤表面有潰物，潰物邊緣高起，表面呈結節狀，早期向深處浸潤，故又稱爲浸潤性癌。
各種移行上皮性膀胱的出現可能和移行上皮不同情況有關，在單純上皮增生而無上皮發育異常的情況下要以發展爲表淺的乳頭狀瘤；當增生和發育異常同時存在時可以發展爲惡性程度高的乳頭狀癌；若單純發育不良而無增生則可發展爲扁平的原位癌。
移行上皮性膀胱腫瘤復發問題有時甚難分辨是復發還是新生的腫瘤。所謂的復發，可能有三種原因：①膀胱上皮繼續遭受尿內致癌物質的影響，反映膀胱上皮的不穩定性及已潛在廣泛的上皮改變；②復發常出現於膀胱切口或膀胱頂部，說明是由於遊離的瘤細胞種植；③原腫瘤未切除乾淨或遺留未被肉眼發現的腫瘤。
10.1.2 （2）腺癌
又稱腺樣癌，粘液腺癌或印戒細胞癌，屬較少見的膀胱腫瘤。腺癌多見於膀胱三角，側壁及頂部。膀胱三角的腺癌常起源於腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎與泄殖腔發育有關，因爲在胚胎期，泄殖腔分隔爲泌尿生殖竇及直腸，若腸粘膜在分隔時被遺留在泌尿生殖竇一側，將來則可能出現腺性上皮並可能發生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位於膀胱頂部的腺癌多起源於臍尿管殘餘，位置隱蔽，出現症狀時往往已到晚期。膀胱也可以出現轉移性腺癌，可來自直腸、胃、子宮內膜、卵巢、乳腺或前列腺等原發腺癌，當然很罕見，有報告5000例屍檢中佔0．26％。
10.1.3 （3）膀胱鱗狀細胞癌
亦不多見，國內近年12篇膀胱腫瘤報告中佔0．58％～5．55％。膀胱的移行上皮在各種刺激下能化生爲鱗狀上皮。有報告指出局竈性鱗狀上皮化生可達60％，但主要仍屬移行細胞癌，只有在腫瘤各部出現一致的病理改變時，才能診斷爲鱗狀細胞癌。國內有不少膀胱結石伴發膀胱癌的報道。一般說來，膀骯鱗狀細胞癌比移行性上皮癌惡性度高，發展快，浸潤深，預後不良。
10.2 非上皮性膀胱腫瘤
爲來自間葉組織的腫瘤，佔全部膀胱腫瘤20％以下。計有血管瘤，淋巴管瘤，惡性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母細胞瘤，橫紋肌肉瘤，嗜鉻細胞瘤，惡性黑色素瘤、息肉、類癌、漿細胞瘤、纖維瘤、纖維肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，組織細胞瘤、神經鞘瘤、軟骨瘤、惡性畸胎瘤及皮樣囊腫等。其中惡性淋巴瘤可能是全身性疾病；血管瘤可能與毗鄰器官的血管瘤同時發生並有相連，使手術困難。橫紋肌肉瘤起源於膀胱三角區或膀胱粘膜下組織，一方面向粘膜下層擴展，另一方面，腫瘤推頂着膀胱粘膜向膀胱內生長，形成小分葉狀腫物，狀如葡萄串，故又稱爲葡萄狀肉瘤，但少數也可形成實塊性腫瘤。顯微鏡下可見橫紋肌樣纖維及幼稚的胚樣間葉細胞。
11 病理改變
膀胱腫瘤大多來源於上皮細胞，佔95%以上，而其中90%以上爲移行細胞癌，鱗狀細胞癌和腺癌較少見，但惡性程度遠較移行細胞癌爲高。非上皮來源的腫瘤如橫紋肌肉瘤等則罕見。
膀胱腫瘤的惡性度以“級”（grade）表示，最早使用的是Brqder4級法，準確使用比較困難，Ⅱ級及Ⅲ級就很難分別。膀胱腫瘤在病理改變上根據細胞大小、形態、染色深淺、核改變、分裂相等分爲四級。一、二級分化較好，屬低度惡性；三、四級分化不良，屬高度惡性。乳頭狀瘤細胞形態與正常移行細胞無明顯差異，但有復發和惡變傾向，因此在治療上仍視爲癌腫對待。膀胱腫瘤在生長方式上，有原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌三種，在臨牀上三者混合性存在不很少見。在膀胱鏡下或活體標本大體觀察可以看出腫瘤有蒂者常爲低度惡性，廣基無蒂者爲高度惡性，潰瘍浸潤型的腫瘤總是高度惡性的。
近年多采用三級法：一級腫瘤的分化好，移行上皮層多於7層，其結構及核的異形與正常稍有差異，偶見核分裂。二級除上皮增厚外，細胞極性消失中等度核異形性出現，核分裂常見。三級爲不分化形，與正常上皮毫無相似之處，核分裂多見，此級相當於roder法的三級二級。有人傾向於把乳頭狀瘤與Ⅰ級乳頭狀癌並列，而有人則將乳頭狀瘤嚴格分出，我們主張後者，因爲一部分乳頭狀瘤經治療後可終生無復發，或有復發而始終仍爲乳頭狀瘤。一般說來，級與浸潤性成正比，一級膀胱癌發展浸潤的可能性爲10％，二級爲50％，三級爲80％。
膀胱腫瘤的分期是指膀胱腫瘤浸潤深度，根據分期可估計腫瘤的預後。目前有兩種主要分期方法，一種是經Marshal改良的Jewer—Strong法（JSM）:
臨牀上對膀胱腫瘤生長浸潤深度按Jewett-Marshall分期方法分爲四期（圖1）。
O期：腫瘤限於黏膜。
A期：腫瘤累及黏膜下層，但未侵及肌層。
B1期：腫瘤累及淺肌層。
D1期：腫瘤侵及膀胱周圍組織及盆腔內器官，局部有淋巴結轉移。
另一種爲國際抗癌協會（UICC）的TNM法（T指腫瘤本身，N代表淋巴結，M代表轉移）兩法比較如表28-1。
| JSM分期 | UICC | ||
| 臨牀分期 | 病理期 | ||
| 標本內無腫瘤 | 0 | T0 | P0 |
| 原位癌 | 0 | T1s | P1s |
| 非浸潤狀乳頭狀瘤（粘膜層） | 0 | Ta | Pa |
| 粘膜下層（固有層）浸潤 | A | T1 | P1 |
| 肌肉淺層浸潤 | B1 | T2 | P2 |
| 肌肉深層浸注 | B2 | T3A | P3 |
| 膀胱周圍脂肪浸潤 | C | T3B | P3 |
| 鄰近器官浸潤 | D1 | T4 | P4 |
| 區域淋巴結轉移 | D1 | - | N1-3 |
| 鄰區淋巴結轉移 | D2 | - | N4 |
| 遠隔轉移 | D2 | M1 | M1 |
膀胱腫瘤最多分佈在膀胱側壁及後壁，其次爲三角區和頂部，其發生可爲多竈性，亦可同時或先後伴有腎盂、輸尿管及尿道的腫瘤。膀胱腫瘤的擴散主要是向深部浸潤，繼則發生遠處轉移。轉移途徑以髂淋巴結、腹主動脈淋巴結爲主，晚期少數病人可經血流轉移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的轉移發生較晚、擴散較慢。
膀胱腫瘤的轉移途徑包括經淋巴道、經血行、經直接擴散及瘤細胞直接種植等。淋巴道轉移是最常見的一種途徑，膀胱癌可轉移到髂內、髂外、閉孔淋巴結羣，或可到髂總淋巴結。有人指出髂內及閉孔淋巴結是膀胱癌轉移的第一站淋巴結。
經血行轉移，常見於晚期病例，最多見於肝臟，其次爲肺及骨骼。皮膚、腎上腺、腎、胰腺、心臟、睾丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報道，但均佔少數。
直接擴散常出現於前列腺或後尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜。
腫瘤細胞直接種植可以出現於手術過程中，術後在膀胱切口處或皮膚切口下發生腫塊。膀胱內腫瘤的復發或出現多發性的腫瘤，有一部分也是由於腫瘤細胞種植所致。膀胱全切除術後尿道殘端出現腫瘤也可能是手術種植的結果。
12 膀胱腫瘤的臨牀表現
膀胱腫瘤的早期和最常見的症狀是間歇性、無痛性、全程肉眼血尿。血尿常間歇出現並可自行停止或減輕，容易造成“治癒”或“好轉”的錯覺。一般爲全程血尿，終末加重，也有個別患者爲鏡下血尿或僅有少量終末血尿。血尿程度和腫瘤大小、數目、惡性程度不一致。非上皮性腫瘤血尿較輕。膀胱腫瘤如有壞死、潰瘍、合併感染或瘤體較大尤其是位於三角區者，可有膀胱刺激症狀，以尿頻、尿急、尿疼等。腫瘤位於膀胱頸附近或瘤體大時可發生排尿困難、尿瀦留。盆腔廣泛浸潤時有腰骶部疼痛、下肢水腫。鱗癌和腺癌高度惡性，病程短。小兒橫紋肌肉瘤常以排尿困難爲主要症狀。因下腹腫塊就醫者多數已屬病程晚期。
腫瘤好發於兩側壁及後壁，其次爲三角區和頂部。腫瘤常爲單發，多發性佔16%～25%。膀胱腫瘤可先後或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。
14 實驗室檢查
2.尿脫落細胞學檢查 簡便易行，爲重要的篩選性診斷方法，腫瘤惡性程度高，細胞分化差者陽性率高，亦爲監測腫瘤復發、高危人羣普查的有效方法。定量熒光圖像分析法靈敏度更高。尿細胞學檢查在膀胱腫瘤診斷上有一定意義，一般陽性率爲80％。用於監測腫瘤復發與尿內檢查紅細胞同樣重要。對於工人暴露於致癌質的人員進行普查，癌細胞在尿內可先於腫瘤出現。尿細胞學檢查的陽性率也與腫瘤的惡性度有密切關係，分化好的乳頭狀瘤個別細胞可以象正常細胞一樣，呈成片的正常上皮細胞或“不典型”細胞。分化越良好的腫瘤細胞間粘附力大，不易脫落。有報告移行細胞癌一級陽性率僅10％，二級50％，三級90％，原位癌幾乎100％。泌尿系統炎症或放射治療可以引起假陽性反應。
3.核基質蛋白22（NMP22）是近年來出現的檢查，主要是檢查尿液中腫瘤脫落細胞的核基質蛋白的含量。
4.玻璃酸酶（HA）及玻璃酸酶測定（HAase） 尿中可發現HA和HAase增高。
5.膀胱腫瘤及ABO抗原、流式細胞計、腫瘤染色體、唾液酶以及癌基因、抑癌基因的測定對腫瘤惡性程度、浸潤趨勢及預後等生物學特性可有較深的瞭解。
流式細胞光度術（Flow cytomety FCM）是測量細胞DNM含量異常的另一種檢查膀胱腫瘤的細胞學方法。正常尿內應設有非整體幹細胞系（aneuPloid stem cellline）；超二倍體細胞（hyperdiploid cell）應少於10％；非整倍體細胞超過15％則可診斷爲癌。非整倍體細胞增多與腫瘤惡性程度成正比。有報告乳頭狀瘤陽性率爲31％，無浸潤乳頭癌爲86％，浸潤性癌爲92％，原位癌爲97％。FCM陽性中有18例在12個月後膀胱鏡檢術見到腫瘤。但也有人認爲FCM比例尿細胞學檢查並無明顯優越之處，而且FCM的設備甚爲昂貴，不易普遍開展。
測定腫瘤細胞表面ABO（H）抗原對估計腫瘤的發展及預後有幫助。ABO（H）抗原存在於體內多種上皮細胞表面，包括尿路移行上皮。一般採用特異性細胞粘附試驗（specificredcellodherence test SRCA），但此法在測定"O"血型病人時，對“H”抗原檢出率太低，假陽性率較高。近年多采用PAP法（double—bridge peroxidaseantiperoxdase method），在檢測H抗原上明顯優於SRCA。高期高級或晚期膀胱癌常失去細胞表面抗原，顯示預後不良。範傑、劉士怡等（中華泌尿外科雜誌，1986，7：139）在報告雙PAP法研究中指出在表淺膀胱癌44例中，抗原陰性的22例，復發19例，發生浸潤或轉移的12例，死亡8例。而在抗原陽性的22例中，只3例復發其中浸潤l例，死亡1例。說明腫瘤細胞表面ABO（H）抗原的預測對估計預後很有幫助。此法另一優點是可以用原來的組織蠟塊進行檢查，有利於作回顧性檢查。對於保存抗原的病人在治療上可多考慮保守性治療，即保留膀胱的手術；而在失去抗原的患者則可儘早考慮積極的手術。
15 輔助檢查
15.1 膀胱鏡檢查
是診斷膀胱腫瘤最主要的方法，能直接窺視腫瘤生長部位、大小、數目、形態、基底情況、與輸尿管口及膀胱頸關係，並可同時行腫瘤活檢及膀胱黏膜隨機活檢，確定腫瘤分化情況及有無原位癌。
目前檢查膀胱腫瘤仍以膀胱鏡檢查爲首要手段，初步可以鑑別腫瘤是良性或惡性，良性的乳頭狀瘤容易辨認，它有一清楚的蒂，從蒂上發出許多指頭狀或絨毛狀分支在水中飄蕩，蒂組織周圍的膀胱粘膜正常。若腫瘤無蒂，基底寬，周圍膀胱粘膜不光潔、不平，增厚或水腫充血，腫瘤表現是短小不整齊的小突起，或像一拳塊，表面有潰瘍出血並有灰白色膿苔樣沉澱，膀胱容量小，衝出的水液混濁帶血，這些均提示惡性腫瘤的存在。有些腫瘤位於頂部或前壁，一般膀胱鏡不易發現，也易被檢查者所忽略，應用可屈曲膀胱鏡檢查可以彌補此缺點。
通過膀胱鏡檢查，可以對腫瘤進行活檢以瞭解其惡性度及深度。也可在腫瘤附近及遠離之處取材，以瞭解有無上皮變異或原位癌，對決定治療方案及預後是很重要的一步。取活檢時須注意腫瘤根部也必須從腫瘤頂部取材，因爲頂部組織的惡性度一般比根部的爲高。
15.2 X線檢查
排泄性尿路造影能瞭解腎盂、輸尿管有無腫瘤及腎功能情況，如上尿路有腫瘤在則膀胱腫瘤可爲種植性。腎、輸尿管積水或顯影不清，表明腫瘤已浸潤輸尿管口引起梗阻。膀胱造影可見充盈缺損，膀胱壁僵硬不規則示腫瘤浸潤較深。CT、MRI檢查可顯示腫瘤浸潤深度及盆腔轉移情況。膀胱造影現應用不多，但有時可補充膀胱鏡檢之不足。如膀胱腫瘤太大膀胱鏡難窺全貌時可以應用。對於帶蒂的體積大的乳頭狀瘤，膀胱造影可以顯示腫瘤與膀胱壁之間的間隙，有時並可見到腫瘤的蒂部。可用二氧化錫作爲造影劑與空氣一起作雙重對比造影，二氧化錫微粒能很好附着於腫瘤表現，造影清楚。有時可作三次重複膀胱造影，即向膀胱注入50％泛影鈉30毫升，以後分別注入生理鹽水30、40、50毫升，每次注射後病人位置不變在同一片子上曝光一次，每次曝光爲總曝光量的l／3。在正常膀胱可以見到膀胱上緣對稱地呈三層密度不同的輪廓，在恥骨上緣則合爲一邊緣。在有膀胱壁浸潤時可以看到在腫瘤部分除有充盈缺損外，並有不對稱性膨脹，說明膀胱壁被癌浸潤而失去舒縮能力。
目前當推CT是無創性檢查的最準確的膀胱腫瘤分期法。邵鴻勳等報告32例膀胱腫瘤，CT掃描與病理相符合率達90．6％。CT掃描能清晰地顯示1釐米左右的膀胱腫瘤，可分辨出肌層、膀胱周圍的浸潤，也能檢出盆腔增大的淋巴結。但CT卻不能判斷增大的淋巴結是否爲轉移，這需要結合其他臨牀情況綜合考慮。經足背淋巴造影可以顯示腫大淋巴結的結構，對判斷有無轉移有幫助，但淋巴造影有時也很難解釋，會有一定的假陽性或假陰性率，膀胱癌的第一站淋巴結，髂內及閉孔淋巴結，一般也不易顯影，並且淋巴造影是很細緻費時的檢查方法，迄今未能廣泛開展。經腹實施超聲顯像在診斷膀胱腫瘤分期上也是一個無創性方法，在確定有無明顯肌層浸潤率按王文成等報告（中華泌尿外科雜誌，1987，8：152）可達84．8％。經尿道膀胱腔內超聲顯像對膀胱腫瘤的浸潤準確率達到93％（那顏羣等，中華泌尿外科雜誌，1986，7：347），但這是對病人有痛苦的辦法，而且也不能檢出盆腔淋巴結有無轉移。
靜脈泌尿系統造影在膀胱腫瘤的診斷上是必需的，主要目的是瞭解上尿路同時有腫瘤還是沒有。據張季倫等報告，膀胱腫瘤伴有泌尿系統其他器官相同腫瘤者佔6．2％，Shinka報告519例膀胱腫瘤中有12例上尿路移行性上皮腫瘤（2．3％），腎盂輸尿管移行上皮性腫瘤伴發膀胱腫瘤的機會更高。
15.3 B型超聲
日益受到重視，能顯示0.5cm以上的膀胱腫瘤，可動態觀察。經尿道超聲掃描可準確顯示腫瘤浸潤膀胱壁的深度及範圍。膀胱腫瘤的直接聲像可表現爲向膀胱腔凸起或向膀胱壁浸潤。
（1）乳頭狀瘤、分化良好的移行上皮乳頭狀癌，瘤體向膀胱腔凸起。表現爲膀胱無回聲區內見菜花樣或乳頭狀強回聲，後無聲影。膀胱壁連續性好，肌層回聲未受破壞。有蒂者在改變體位或拍擊膀胱時，可見該強回聲團在尿液中晃動。
16 診斷
無痛性血尿是泌尿系腫瘤的主要症狀，一旦出現都應想到泌尿系腫瘤的可能，尤其40歲以上，或有終末加重現象，膀胱腫瘤最爲多見。若血尿伴有膀胱刺激症狀，易誤診爲膀胱炎，後者是膀胱刺激症狀與血尿同時出現。有“腐肉”樣物自尿排出時，則較易診斷。下腹部腫塊或膀胱雙合診查及盆腔腫塊者爲晚期表現。以上主要症狀結合實驗室檢查和輔助檢查即可作出診斷。
18 膀胱腫瘤的治療
以手術治療爲主。手術治療分爲經尿道手術、膀胱切開腫瘤切除、膀胱部分切除術及膀胱全切除術等。應根據腫瘤的部位、浸潤深度、數目、惡性程度及病人全身情況選擇不同的治療方法。放射和化學治療是輔助治療。
18.1 表淺膀胱腫瘤（Tis、Ta、T1）
原位癌：可單獨或在癌旁出現。一部分細胞分化良好，長期穩定，可暫不處理或藥物灌注治療，但應嚴密觀察。另一部分細胞分化不良、癌旁原位癌或發展爲浸潤癌時，則及早行膀胱全切除術。
T1期：可行經尿道電灼、電切術，腫瘤較大者可切開膀胱電灼或切除。多發較小的T1腫瘤及原位癌亦可行膀胱藥物灌注治療。常用藥物有凍幹卡介苗（BCG）、塞替派、絲裂黴素、多柔比星（阿黴素）、羥喜樹鹼、干擾素等。方法如塞替派60mg用蒸餾水或等滲鹽水60ml稀釋，經導尿管灌注入膀胱腔內，每15分鐘仰、俯、左右側臥更換體位，保留2h排出，每週1次，6次爲1個療程。現認爲凍幹卡介苗（BCG）效果最好。白細胞＜400/mm3血小板低於10萬/mm3即應停止用藥。多發T1期腫瘤，復發且惡性程度增加時，應行膀胱全切除術。經尿道切除（TURBt）腫瘤後2／3病例發生復發。目前一般都採用膀胱內藥物灌注作爲預防復發。所用藥物常用的有卡介苗（BCG），絲裂黴素或阿黴素等，其中BCG效果最好。過去常用噻替哌，效果不夠滿意，而且有骨髓抑制的併發症，現在多不採用。
（1）膀胱內注射BCG的治療方法：國內目前一般採用BCGl20mg（北京生物製品研究所生產）和生理鹽水50毫升經導尿管注入膀胱，保留2小時，初時每週一次，共6次。以後每月一次，堅持2年。國外所用BCG有屬於Tice，巴斯德、Moreau及Connaught等不同菌株。菌株不同及劑量不同可能對療效有影響。姚慶祥等報告（中華泌尿外科雜誌，1987，8：158）36例用BCG膀胱內注入預防復發，平均隨訪18．4個月，僅有2例分別在20個月和24個月復發。梅驊等報告（中華泌尿外科雜誌，1987，8：28）43例（用廣州生物研究所生產的丹麥l號菌株）平均隨訪時間23．44月，2例復發。Brosman報告53例，平均隨訪21個月，4例復發。
此外，給藥方法尚有皮膚劃痕法和病竈直接注射，但目前已不被採用。
國內孟莖等建議用小劑量BCG（巴斯德菌株的2號菌株，每毫升約含菌數2×10）1毫升或短棒菌苗（北京7627）2毫升（孟莖等，中華泌尿外科雜誌，1987，7：23）兩者都是一個月一次，不間斷地灌注。腫瘤複發率也很低（約15％）。因爲劑量小，併發症也很輕，是值得重視的。
膀胱內BCG灌注治療膀胱原位癌效果也很好。張德元等報告7例（中華泌尿外科雜誌1987，8：264），其中6例灌注3個月後活檢證明無腫瘤。Herr報告47例膀胱扁平原位癌，用巴斯德菌株Bcg120毫升加生理鹽水50毫升，每週1次，共6次（其中有23例同時給皮內BCG），總的效果是在6年32例（68％）已無腫瘤。
所以，BCG膀胱內灌注顯然能降低膀胱腫瘤的複發率，能使一部分病人免於受膀胱切除的手術或推延手術時間。
BCG膀胱內灌注的併發症 據Lamm，收集1278例的分析，91％的發生膀胱炎，發熱39．4度以上者佔3．9％，肉芽腫性前列腺炎1．3％，BCG肺炎或肝炎0．9％，關節炎及關節痛0．5％，需要導尿或輸血的血尿佔0．5％，皮診0．2％，低血壓0．1％，血細胞減少0．1％。按國內外其他報告，尚有少數併發症如肉芽腫性腎腫塊尿道周圍肉芽腫及膿腫等。後者常由於不用導尿管而直接向尿道注入BCG有關。
BCG膀胱內灌注的作用機理目前有定論，有人認爲可能是一種炎症反應，因爲其療效與膀胱刺激症狀成正比，也有人認爲是一種非特異性的免疫反應。有報告指出在應用BCG膀胱內灌注療法時，若純蛋白衍生物（PPD）皮膚試驗由陰性轉爲陽性或膀胱內出現肉芽腫時，療效常常良好。膀胱內BCG灌注後臨牀及動物實驗上可以見到膀胱壁內有以淋巴結構爲主的圓形細胞浸潤，浸潤範圍由粘膜層延至肌層，這也說明對一些淺肌層浸潤的膀胱腫瘤，BCG治療也有效，現在認爲BCG引起的炎症可激活巨噬系統及T細胞繁殖。巨噬細胞吞噬BCG及腫瘤細胞後可刺激經BCG致敏的T淋巴細胞而產生白介素2（interIenlcin2 IL-2）後者能激活T前驅細胞繁殖而產生對腫瘤有特異殺傷能力的T細胞，誘發腫瘤特異性免疫。Merguerian報告膀胱內灌注小劑量BCG60毫升加工IL-23500單位治療膀胱腫瘤13例，效果可與大劑量BCG相比擬，但BCG用量小，故膀胱反應不嚴重，此法亦即利用外源性的IL-2以刺激有特殊功能的T細胞增殖。
（2）Netto提供口服BCG方法：依照皮膚反應（如PPD、PNCB等試驗）程度“無”、“中度”、“顯著”三種，分別口服液體BCG800、400、200毫升，腫瘤複發率僅爲6．2％。後來又以同法治療10例有肌層浸潤的膀胱腫瘤，結果7例腫瘤消失，亦無毒性反應。但目前只此一家報道，病例尚不夠多。
（3）絲裂黴素膀胱內灌注：目前認爲較理想的劑量爲40mg溶於40m1水中，經導尿管注入排空的膀胱，每15分鐘變體位一次，共2小時。每週灌注一次，共8周。以後每月一次，共一年。本藥分子量大於200，不爲膀胱粘膜吸收，如膀胱無創面或已經癒合則無全身反應，副作用主要爲接觸性皮炎，灌注藥後即沖洗局部可避免。
（4）阿黴素膀胱內灌注：50mg阿黴素溶於50m1生理鹽水中，TURBt後即灌注入膀胱內，保留30分鐘，單次應用，半年後複查膀胱鏡。亦有在TURBt後1周～2周作膀胱灌注，每週一次共4次，以後每週一次共一年。實驗證明，在圍手術期膀胱內灌注阿黴素，血內濃度極低，不會引起全身反應。但從治療和預防看來，效果均不夠滿意。
上述各種膀胱內化療之法可以用於治療腫瘤，但時間長，不如用TURBt方法迅速，故目前主要用於TURBt以後預防復發，但各種預防復發之法又以BCG膀胱內灌注效果最佳。
（5）激光療法：局部消除表淺膀胱腫瘤的方法除TURBt外，尚有用激光治療或激光血葉啉衍生物（hematophyrin derivative，HPD）光照療法，有一定療效，江魚等報告使用YAG激光治療50例185個腫瘤治癒率95．13％，7例復發（11．8％）。激光照射量以50瓦5秒的光速作爲煊單位，每一腫瘤約需20～50單位，腫瘤大小爲1．5釐米～5釐米，數量爲2個～8個，位於膀胱前壁、頸部及頂部的腫瘤照射困難，有2例激光照射後膀胱出血，需輸血400m1。另外Na：YAG激光功率如大於50瓦，穿透力強，照射過量則會引起膀胱穿孔。
激光血卟啉衍生物光照療法如下特點：血卟啉衍生物易被惡性細胞吸收並貯存時間較長久，經激光照射後可毀滅瘤細胞，但需用的激光能量少得多。用法爲經靜脈注射HPD5mg／kg體重，24小時～72小時後經膀胱鏡放入激光光導纖維進行腫瘤照射，所用激光爲冠離子染料激光，爲紅色激光，最大爲910毫瓦，光端示端功率爲100～500毫瓦，達應庚等報告9例20個腫瘤中18個完全消失，隨診9—12．5個月，有3例復發。曾祥福等報告10例效果亦相似。Benson認爲本法最宜於治療膀胱原位癌，報告4例治癒，本法一個缺點是病人在治療後需避光一月，否則發生光敏性皮炎，面部色素沉着長期不退。
應用YAG激光或血卟啉衍生物激光照射療法是一個新的嘗試，是一種不出血的切除方法，避免手術播散瘤細胞而增加復發的機會。但激光設備複雜，費用也較高，目前未能廣泛推廣。
對於有肌層浸潤的膀胱腫瘤，單純TURBt效果很差，最好的5年存活率爲40％，近年HERBt報告45例被認爲適用於保守方法治療的（指TURBt加膀胱內BCG灌注），每次經尿道徹底切除膀胱內不正常部分並作膀胱內藥物灌注，每次切除要進行嚴格的分期。這些病人隨診3年～7年，平均5．1年，保留膀胱功能的有30例（67％），其中9例無瘤存活，2l例需反覆作TURBt／及膀胱內藥物灌注。治療失敗的15例中，11例做了膀胱切除，4例帶轉移瘤存活。HERBt的經驗指出，在不斷的再分期中可以分出一組沒以經常肌層浸注的、適於用保守療法以保留膀胱功能的人。
18.2 浸潤性膀胱腫瘤（T2、T3、T4）
T2、T3期腫瘤根據腫瘤範圍選擇膀胱部分切除或膀胱全切除術。
膀胱部分切除應包括距腫瘤邊緣2cm以上的全層膀胱壁，輸尿管口在此範圍一併切除，另行輸尿管膀胱吻合術。膀胱全切除術包括前列腺和精囊，適應多發性、複發性及累及三角區和頸部腫瘤。膀胱全切除後須行尿流改道或重建。常用的方法有輸尿管皮膚造口術，迴腸膀胱術，近年應用的可控膀胱術和會腸新膀胱術，對提高病人生活質量，取得較好效果。膀胱部分切除術較簡單，能保留膀胱功能，易爲病人所接受，但適應症範圍甚窄，只適宜於A單發的、不能經尿道切除的較大腫瘤；B腫瘤以外的膀骯粘膜多處隨意活檢顯示無原位癌及無上皮發育異常的改變，同時要注意前列腺尿道亦無病變；C要能切除距腫瘤2釐米的正常粘膜。也有人主張術前加放射治療10～12Gy（1000～1200rad）以防傷口內腫瘤細胞種植（約佔膀胱切開手術的10％～20％）。本手術總的5年存活率爲48％，其中A期100％，B1期67％，B2期37．5％。故本手術應限於B1期以內爲宜。在有腔道內設備條件下，應用本手術的機會較少。在治療後初時病人應每3個月進行一次膀胱鏡檢，2年後每半年一次，以後可根據情況適當延長檢查間隔。青少年移行上皮癌的生物特性不同於老年人，絕大多數爲低期低級的無浸潤腫瘤，很少復發，故不必作過多的膀胱鏡檢，治療方面應多考慮保留膀胱的手術。
全膀胱切除術適用於復發快，每次復發腫瘤的期／級上升，或腫瘤以外的上皮已有發育不良或原位癌的膀胱腫瘤，也可以結合腫瘤細胞表面ABo（H）抗原有喪失來考慮。
B2期膀胱癌及實體性癌多有區域淋巴結轉移，又可以考慮作根治性全膀胱切除術。全膀胱切除術和根治性全膀胱切除術死亡率分別是8％及11％左右。關於這兩個手術當前有兩個爭論的論點值得注意，一是在全膀胱切除術前應用放射性治療的問題，放療一般是在術前4周內盆腔照射40Gy（4000rad），l～3周後作根治性全膀胱切除；或在4天內照射12Gy（1200rad），12天內作根治性手術。術前放療可以提高存活率，原因有二：①以消滅術後殘留的微量癌細胞；②可減少手術中癌細胞向淋巴管或血管播散的機會，並可降低已播散的癌細胞的生存能力。但近十幾年來各家對術前放療的效應一直有爭論。whitmore報告主要的優點是盆腔複發率低，但未爲他人（如Prout，Skinner及lieskovsky等）的研究所證實。有人指出進行術前放療是近年的事，和過去單純的全膀胱切除或根治性切除相比較是不合理的，因爲現代手術操作及術後處理均有很大的提高。Skinner（1984）報告100例短療程術前放療與97例單純膀胱全切除比較。發現術前放療組在存活上無明顯優越性。P2及P3a期單純膀胱切除的5年存活率爲75％，P；a及P3b爲40％；盆腔複發率兩組亦無明顯差異，分別是9％（術前放療組）及7％（單純膀胱切除組）。目前看來，由於術前放療耽誤手術日期及併發症較多，在泌尿外科中未被普遍接受，且有日趨不用之勢。
T2、T3期腫瘤，配合放療、化療、免疫治療，可提高5年生存率。
T4期腫瘤，採用姑息性放射治療、化學治療可減輕症狀，延長生存時間。
膀胱腫瘤切除後容易復發，而復發的仍有可能治癒。凡保留膀胱的各種手術治療，2年以內超過半數要復發，復發常不在原來部位，實屬新生腫瘤，而且10%～15%有惡性程度增加趨勢。因此，任何保留膀胱的手術後病人都應進行嚴密的隨診，每3個月作膀胱鏡檢查1次，1年無復發者酌情延長複查時間。這種複查應作爲治療的一部分。
18.3 盆腔淋巴結清除術的評價問題
有人認爲全膀胱切除時盆腔淋巴結清除術只可作爲一種診斷方法，明確膀胱癌的分期以估計預後，因爲當盆腔淋巴結轉移時，多有遠隔轉移或遠隔微轉移。但也有人認爲約有10％～20％病人只有盆腔淋巴結微轉移，在盆腔淋巴結清除術後可存活5年以上。Skinner報告在徹底清掃淋巴結後，淋巴結陽性病人的5年存活率可達35％，其存活率與陽性率淋巴結有關（見表28.2）。Smith及Whitmore亦報告相似的情況，即在1334例區域淋巴結陽性中，總的存活5年無腫瘤；其中104例陽性淋巴結1個以上，僅4例存活。所以盆腔淋巴結清除術對一小部分病例還是有效的，特別是對僅有鏡下淋巴結轉移的病人有效，對陽性淋巴結在1個～2個以下者也可能有些療效。選擇性地進行盆腔淋巴結清除術是可以考慮的。
放射治療效果不如根治性全膀胱切除，大多僅用於不宜手術的病人。但在英國對浸潤性膀胱癌仍以放療爲主要治療方法，稱爲根治性放射治療（radical radioth erapy或derinitive radiation）。一般用鈷外照射或用直線加速器，在7周內分35次給7000cGy。根據Goffinet或Caldwell等報告，Caldwell等報告，B2期或C期膀胱癌5年存活率在14％及37％之間，但只有20％～25％腫瘤對放射敏感，其餘病人的腫瘤或依然存在或進行膀胱切除，稱爲補救性膀胱切除（Salvge cys-tectomy），更多的是最後死於腫瘤。作補救性膀胱切除時爲12％。表淺性腫瘤放療失敗後作補救性膀胱切除時存活率爲60％～65％，而有浸潤的腫瘤爲12％～25％。Jenkin等報告（Brit J Urol，1988，62：343）T2及T3期182例，用直線加速器在4周內分20次給照射5000～5500CGY。總的糾正5年存活率爲40％，在隨診中75例對放射敏感，無復發，5年存活率爲20％；其中11例復發後作全膀胱切除，5年存活率爲36％。而不作膀胱切除的9例均在3年內死亡。放射無效的87例5年存活率爲18％，其中22例作補救性膀胱全切除，5年存活率爲47％，另65例不作手術的爲3％。
放射治療一個主要併發症爲放射性膀胱炎。少數病人經放射後因膀胱嚴重出血而被迫作膀胱切除，但病理檢查膀胱內已無腫瘤，經放射後膀胱腫瘤有降期現象（down staglng）是存在的。
有轉移的膀胱癌預後很不好。在Smigh及Whienmore報告中有淋巴結轉移並進行根治性膀胱全切除的134例中，僅7％存活5年，82％死於癌，病人實際存活由N4期爲7個月至Nl期的22個月。於這類病人有治療只能寄希望於化療上。近年Sternberg報告M-VAC方案（表28－3）治療92例晚期尿路移行性細胞癌（主要爲膀胱癌）的經驗可供參考。按資料齊全的83例分析，57例獲得完全緩解（PR），平均存活19個月，在CR組及PC組平均存活42個月者有17例（30％，由26個月～49個月），11例存活3年以上（佔83例的13％，佔CR組的35％）。在3l例CR組中，屬臨牀CR的有11例，病理CR的有10例，經手術切除殘餘病變後達到CR的有10例。11例臨牀CR者，平均用藥5週期。有6例腫瘤復發。11例臨牀CR者，平均用藥5週期。有6例腫瘤復發。10例病理CR者，3例後來出現腦轉移，1例骨轉移，1例肝轉移及1例原位復發。從上述簡單資料，可以看到M-VAC方案對有轉移的晚期尿路上皮癌是有效的，單獨應用或與手術切除殘餘病變合用，CR及PR可達到69％～100％，和從前未用M－VAC時的報告資料比較，CR病人的存活期明顯延長，轉移性病竈有明顯的清退現象，尤其是淋巴結及肺轉移的反應比骨及肝者爲好。
Sternberg等人初步嘗試用M－VAC時的方案治療50例無淋巴結及無其他轉移的膀胱癌，T2～4期，經1個～5個週期治療，，臨牀CR者22％，PR42％，有30例經病理分期（包括膀胱全切除、部分膀胱切除剖腹探查選擇性淋巴結活檢等）證實原來爲T3的病變，30％轉爲P0，原來的T4的17％轉化爲PO。
所以M-VAC方案是值得注意的一個膀胱瘤的新的化療方法（表28-3）。
兒童膀胱葡萄狀肉瘤的治療近年有明顯的改進。手術和化療需綜合應用，而化療顯得更爲重要。由於化療，目前且有采用趨向切除腫瘤膀胱的手術方法，即在術前4周～6周應用長春新鹼至膀胱腫瘤縮小或不再縮時（多數腫瘤能縮小50％）作腫瘤剜除及清除術，保留膀胱，術後繼續用長春新鹼共二年，同時術後每月順序輪用放線菌素D、環磷酰胺及阿黴素，亦均爲期兩年，可稱之爲VACA治療方案。
據瞭解北京兒童醫院用此方案治療膀胱橫縱肌瘤，其中2例已快完成術後2年的化療，已無瘤存活23個月。其餘4例術後隨診6個月～10個月，2例無瘤存活，2例在膀胱出現小腫瘤，經切除證實爲原病，現均繼續治療，排尿功能正常。過去有用化療而行全膀胱切除的病孩，6例中有5例已存活7年～11年，1例出院後未按時進行化療，死於轉移。
從上面所述，可見化療將成爲治療膀胱腫瘤的重要組成部分。