3 概述
膀胱結石是指在膀胱內形成的結石。它可以分爲原發性膀胱結石和繼發性膀胱結石。前者是指在膀胱內形成的結石，多由於營養不良引起，多發於兒童，隨着我國經濟的不斷髮展，兒童膀胱結石現已呈下降趨勢；後者則是指來源於上尿路或繼發於下尿路梗阻、感染、膀胱異物或神經源性膀胱等因素而形成的膀胱結石。膀胱結石多在膀胱內形成，少數自上尿路移行而來。
膀胱結石有地區性，在經濟發達地區，膀胱結石主要發生於老年男性，且多患前列腺增生症或尿道狹窄；而在貧困地區，則多見於兒童，女性少見。近年來，隨着我國人民生活水平的不斷提高，膀胱結石的發病率已有減少趨勢。
老年人膀胱結石常爲前列腺增生症的併發症。據統計，約10%左右的前列腺增生症患者合併膀胱結石（圖1）。這一方面是尿液瀦留使某些形成結石的物質如尿酸、草酸等容易在膀胱內形成晶體，並逐漸聚集在一起形成結石（圖2）。另一方面，尿路感染時形成的細菌團塊、膿塊也會與這些晶體顆粒聚集起來，促使結石的形成。
膀胱結石主要表現爲尿路刺激症狀，如尿頻、尿急和終未性排尿疼痛，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至會陰部或陰莖頭，改變體位後又能繼續排尿或重複出現尿流中斷。患兒每當排尿時啼哭不止，用手牽拉陰莖，結石損傷膀胱粘膜可引起終未血尿，合併感染時出現膿尿。小的結石可經尿道自行排出，較大結石不能自行排出者可行膀胱內碎石術。
9 流行病學
膀胱結石是與上尿路結石完全不同的疾病，它們在地區、病因、性別、年齡上都有差異。膀胱結石的發病率有明顯的地區性。在經濟發達地區，膀胱結石主要發生於老年男性，且多患前列腺增生症或尿道狹窄；而在貧困地區，則多見於兒童，女性少見。在印度、老撾、泰國、巴基斯坦、伊朗等地區，90%的膀胱結石發生於5歲以下的兒童，營養不良，特別是缺乏動物蛋白質的攝入，是發生膀胱結石的主要原因。膀胱結石成分以尿酸鹽爲主，結石取出後極少復發。而上尿路結石成分以草酸鈣爲主，結石複發率高，可達50%。另外，膀胱結石在性別方面也有極大差異，一般男女之比＞10∶l。近年來，隨着我國人民生活水平的不斷提高，膀胱結石的發病率已有減少趨勢。
10 病因
除營養不良的因素外，下尿路梗阻、感染、膀胱異物、代謝性疾病均可繼發膀胱結石。下尿路梗阻如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱頸部腫瘤等，均因尿液滯留容易誘發膀胱結石形成。膀胱異物如導管、縫線等，可作爲核心，繼發膀胱結石形成。另外，在埃及血吸蟲病流行區，可見以蟲卵爲核心的膀胱結石。
11 發病機制
我國膀胱結石多爲草酸鈣、磷酸鹽和尿酸鹽的混合結石，結石常以尿酸爲中心發展爲含磷酸鈣和磷酸鎂銨的感染性結石。結石對膀胱壁的機械性刺激可引起膀胱壁充血水腫或出血，併發感染時可形成泡狀水腫，潰瘍並可有黏性膿液。結石間歇或持續地阻塞膀胱出口可使膀胱肌纖維增生，小梁、小憩室形成，導致輸尿管口梗阻、狹窄或擴張，引起上尿路積水。長期慢性刺激黏膜鱗狀上皮化生髮展爲鱗狀細胞癌，少數嚴重潰瘍病例可穿破到鄰近的直腸、陰道或前腹壁形成尿瘻。
12 膀胱結石的臨牀表現
12.1 尿痛
疼痛可由於結石對膀胱黏膜的刺激引起。表現爲下腹部和會陰部的鈍痛，亦可爲明顯或劇烈的疼痛。活動後疼痛的症狀加重，改變體位後可使疼痛緩解。常伴有尿頻、尿急、尿痛的症狀，排尿終末時疼痛加劇。兒童患者常因排尿時的劇烈疼痛而拽拉陰莖，哭叫不止，大汗淋漓。患兒爲了避免排尿時的疼痛，會採取特殊的體位排尿，即站立時雙膝前屈、軀幹後仰30°。一旦尿線變細或尿流中斷，就立即改變體位待結石移開後再繼續排尿。
12.2 排尿障礙
結石嵌於膀胱頸口時可出現明顯的排尿困難，並有典型的排尿中斷現象，還可引起急性尿瀦留。合併前列腺增生症的患者，本來就有排尿困難的症狀，如前列腺的體積巨大，突入膀胱並使尿道內口的位置升高，結石不容易堵塞尿道內口，故反而不會出現排尿中斷的現象。
12.3 血尿
15 輔助檢查
超聲診斷膀胱結石簡便有效，結石呈特殊聲影，且隨體位變換而移動。X線檢查需拍攝全腹平片，可了解結石的大小、位置、數目和形態。膀胱憩室內的結石在X線平片上出現在異常部位，且較固定，應引起注意。
16 診斷
根據臨牀表現，B超、X線檢查，必要時作膀胱鏡檢查，一般可診斷膀胱結石。較大或較多的結石常在排尿後，行雙合診可在直腸或陰道中觸及如無條件作B超，X線及膀胱鏡檢查，可採取金屬尿道探插入膀胱，左右擺動可探到撞擊結石的特殊感覺和聲響。小兒宜用此法。
17 鑑別診斷
17.1 膀胱異物
膀胱異物可引起排尿困難、尿頻、尿急、尿痛和血尿。有膀胱異物置入史，但常被隱瞞。X線平片對不透X線的異物有診斷價值。膀胱鏡檢查是主要鑑別手段。
17.2 前列腺增生症
主要表現爲排尿不暢和尿頻，夜尿次數增多，也可有排尿疼痛和血尿。但主要發生於老年人，病史長，呈漸進性發展。肛門指檢可發現前列腺增大。B超檢查顯示前列腺體積增大，向膀胱內突出；膀胱內無結石的強回聲光團。膀胱鏡檢查顯示前列腺向尿道內或膀胱內突出，膀胱頸部抬高；膀胱內無結石。
17.3 尿道結石
尿道結石可表現爲排尿困難、尿痛、排尿中斷等症狀，容易與膀胱結石混淆。體格檢查時男性前尿道結石在陰莖或會陰部可摸到硬結和壓痛，後尿道結石可經直腸摸到，女性患者可經陰道觸及。用尿道探條探查可有與結石相遇的摩擦感和聲響。尿道X線平片也可顯示尿道部位的緻密影。尿道鏡檢查可明確診斷並發現同時存在的其他尿道病變。
17.4 尿道狹窄
表現爲排尿困難、尿線變細。多有尿道外傷、尿道炎症、經尿道檢查或操作、留置導尿等病史。尿道擴張時探杆受阻。尿道造影可顯示狹窄的部位和程度。尿道鏡檢查可見尿道內徑突然變細呈小孔。
18 膀胱結石的治療
膀胱結石的治療必須遵循兩個原則：一是取出結石，二是糾正形成結石的原因和因素。
18.1 腔內手術
對直徑較小、質地較疏鬆的結石可採用經尿道膀胱鏡下碎石術。碎石的方法有機械、液電、超聲、氣壓彈道、激光等。可根據醫療單位具體器械條件及操作者的喜好自行選擇。由於器械直徑過大，容易造成尿道黏膜損傷，故所謂的“大力鉗”碎石已很少被使用。目前，臨牀上使用最多的是氣壓彈道碎石和鈥激光碎石。術者需加強對術式操作的熟練度，避免不必要的損傷；術中儘量擊碎結石並將結石碎片沖洗乾淨。一般殘餘結石直徑爲1～2mm左右即能確保其自行排出；術後需加強抗感染治療，同時囑患者多飲水以促進結石排出。
18.2 體外衝擊波碎石ESWL
對直徑爲1～2cm的結石，可在俯臥位下行ESWL治療。但由於膀胱容量體積較大，結石活動度較上尿路明顯增加，術中較難聚焦定位，碎石效果難以確定，目前較少採用。
18.3 開放手術
對結石較大或需同時處理膀胱其他疾病者，可行恥骨上膀胱切開取石術。其指徵是：①兒童膀胱結石；②結石體積過大；③合併前列腺增生症或尿道狹窄等需要開放手術治療時；④膀胱憩室內的結石，尤其是巨大膀胱憩室者；⑤合併需要開放手術治療的膀胱腫瘤；⑥在膀胱異物基礎上生長的結石；⑦因爲種種原因無法進行腔鏡手術者等。
18.4 糾正結石的成因
膀胱結石的最大病因見於下尿路梗阻如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱頸部抬高等，因此對於明確梗阻所致結石者應同時治療梗阻性疾病。異物所致結石者應在取出結石的同時一併取清異物。控制尿路感染、加強營養對於抑制結石復發也具有明確的意義。如爲神經源性膀胱等無法糾正的原發疾病，可視具體病情及患者自身意願決定是否行恥骨上膀胱造瘻術。另外根據結石成分分析結果應用類似鹼化尿液、抑制尿酸等藥物，同時養成大量飲水、低鈣飲食的生活習慣亦能預防結石復發。