2 英文參考
cancer of prostate[國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版.化學藥品和生物製品]
CAP[湘雅醫學專業詞典]
PC[湘雅醫學專業詞典]
PCA[湘雅醫學專業詞典]
prostatic carcinoma[湘雅醫學專業詞典]
3 概述
前列腺癌（cancer of prostate）是男性泌尿生殖系統中最重要的腫瘤，也是人類特有的疾病[1]。前列腺癌的病因迄今不明確，據有關資料分析，前列腺淋病、病毒及衣原體感染、性生活強度及激素的影響可能與發病有關[1]。另外高脂肪飲食及職業因素（過多的接觸鎘）與發病也有一定關係[1]。
前列腺癌在歐美是男性癌死亡的主要原因之一。發病率隨年齡增長，80歲以上檢查前列腺半數有癌病竈，但實際臨牀發病者遠低於此數，前列腺癌發病有明顯的地區和種族差異，據統計中國人最低，歐洲人最高，非洲和以色列居間，我國及日本等國家爲前列腺癌低發地區，但無選擇50歲以上男性屍檢前列腺節段切片發現潛化癌病竈數與歐美相近，因此有人認爲東方人癌生長比西方人緩慢，臨牀病例較少。另外前列腺癌與環境亦有關係。
4 前列腺癌的流行病學資料
前列腺癌在歐美是男性癌死亡的主要原因之一。發病率隨年齡增長，80歲以上檢查前列腺半數有癌病竈，但實際臨牀發病者遠低於此數，前列腺癌發病有明顯的地區和種族差異，據統計中國人最低，歐洲人最高，非洲和以色列居間，我國及日本等國家爲前列腺癌低發地區，但無選擇50歲以上男性屍檢前列腺節段切片發現潛化癌病竈數與歐美相近，因此有人認爲東方人癌生長比西方人緩慢，臨牀病例較少。
5 前列腺癌的病因
前列腺癌的病因迄今不明確，據有關資料分析，前列腺淋病、病毒及衣原體感染、性生活強度及激素的影響可能與發病有關[1]。另外高脂肪飲食及職業因素（過多的接觸鎘）與發病也有一定關係[1]。
1985年美國報告認爲癌基因是最重要的因素。病毒亦是可能的病因，性激素與前列腺癌的關係是衆所周知的，青春期切除阜丸不會發生前列腺癌，抑制雄激素可使前列腺癌消除。有統計青春期性活動與前列腺癌發病相關，青春期性激素過多是助癌因素。統計證明前列腺癌有家族性發病傾向。在環境因素中，現認爲鎘對前列腺癌的脂代謝和功能重要，加拿大Alberta地區有一村莊前列腺癌發病率極高，其飲水中鎘含量亦高，值得重視。
6 前列腺癌的病理改變
前列腺癌95％以上爲腺癌，其餘爲移行細胞癌、鱗癌和肉瘤。前列腺癌從其腺胞和導管發生，常起源於外周帶（即老年時被增生的尿道周圍腺體所壓迫引起萎縮的部位）。前列腺任何部位都可發生癌，但絕大多數在外周帶的癌變。前列腺腺泡是從尿道向四周直線放射排列的結構，癌變時組織學差異極大，破壞了腺體的排列。前列腺癌細胞分級很難，因爲不同組織的細胞差異很大，常以其分化最差的細胞代表其生物學特性，影響預後。前列腺癌常爲多病竈，單個結節僅佔10％以下。
前列腺內神經束與腺泡相鄰，所以癌最常侵入神經周圍間隙，佔85％以上。前列腺癌的擴散可分局部、淋巴和血行三個途徑。
前列腺癌從腺泡發生後常向尿道方向擴展，前列腺泡膜是重要屏障，穿破包膜則預後不良。晚期腫瘤可侵犯尿道、膀胱頸和精囊，侵犯膀胱三角區引起輸尿管梗阻者亦不少見，一般不侵犯直腸。
首先侵犯的淋巴結是閉孔－髂內鏈，在閉孔處的閉孔淋巴結一般不受侵犯。骨轉移是最常見的血行播散，常見部位依次爲骨盆、腰椎、股骨、胸椎、肋骨。內臟轉移爲肺、肝、腎上腺等。死於前列腺癌者25％有肺轉移，但臨牀上發現肺轉移不足6％。
移行細胞癌和鱗癌＜3％，常從前列腺導管末端的移行上皮覆蓋處發生，可與腺癌合併。平均發病年齡比腺癌者小10歲，酸性磷酸酶常正常，對放射及內分泌治療亦無反應，預後極壞。
7 前列腺癌的診斷
前列腺癌起始時常無臨牀症狀，僅能在體檢時直腸指診發現前列腺結節。前列腺癌起始於前列腺外周帶，容易摸到。尿瀦留和血尿可能和同時伴有前列腺增生有關，癌引起排尿困難和血尿時常屬晚期。臨牀上有相當數目前列腺癌是前列腺增生手術標本病理檢查發現的，亦有很多病例因轉移症狀就醫。
直腸指檢（digital rectal examination，DRE）聯合前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）檢查是目前公認的早期發現前列腺癌最佳的初篩方法[1]。
直腸指檢（digital rectal examination，DRE）對前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價值[1]。考慮到直腸指檢可能影響前列腺特異性抗原 PSA值，應在PSA抽血後進行直腸指檢[1]。
前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）檢查作爲單一檢測指標，血清總PSA（tPSA）>4.0ng/ml爲異常。與DRE比較，具有更高的前列腺癌陽性診斷預測率，同時可以提高侷限性前列腺癌的診斷率和增加前列腺癌根治性治療的機會[1]。
7.1 影像學檢查
（1）計算機斷層（CT）檢查：前列腺癌患者進行CT檢查的目的主要是協助臨牀醫師進行腫瘤的臨牀分期[1]。
（2）磁共振（MRI）掃描：MRI檢查可以顯示前列腺包膜的完整性，是否侵犯前列腺周圍組織及器官，MRI還可以顯示盆腔淋巴結受侵犯的情況及骨轉移的病竈，在臨牀分期上有較重要的作用[1]。
（3）前列腺癌的核素檢查（ECT）：前列腺癌的最常見遠處轉移部位是骨骼。ECT可比常規X線片提前3～6個月發現骨轉移竈[1]。
7.2 前列腺穿刺活檢
7.3 原發腫瘤的診斷
直腸指診發現前列腺結節，可通過tru－cut活組織檢查，或經直腸franzen細針抽吸細胞學檢查。經直腸前列腺超聲掃描可瞭解腫物大小及範圍，正常前列腺回聲均勻，侵及包膜時界限不清。回聲改變亦可由於炎症和結石所致，應予鑑別。CT、核磁共振（MR），亦可瞭解腫瘤的病變範圍以及膀胱、精囊、淋巴結的病變。
7.4 淋巴轉移的診斷
前列腺癌最先侵犯的淋巴結是閉孔－髂內鏈，實際上在閉孔處的淋巴結一般不受侵犯。臨牀上常將髂內淋巴結稱爲閉孔淋巴結，位於髂外靜脈內側，沿髂內血管走行是最重要的應清除淋巴結。
淋巴結轉移的診斷近年依靠CT及MR，但不能發現小病竈。淋巴造影可發現70％～90％的轉移。但假陰性和假陽性較高，近年較少應用。最有價值的診斷的改良的淋巴結清除術，即切除髂內外血管與閉孔間的淋巴結，作爲分期比較精確，可以避免既往清除髂血管，閉孔、盆壁、髂前淋巴結後所造成淋巴漏、淋巴腫、下肢腫等併發症，因爲即使廣泛的清掃並不能阻止已有的擴散。
7.5 遠處轉移的診斷
靜脈泌尿系造影發現輸尿管梗阻時，說明腫瘤已侵犯精囊、膀胱頸和淋巴結，並有遠處轉移的可能。
骨轉移常見，僅次於淋巴結。全身同位素掃描增強而平片正常應想到是轉移。肺x線照相可發現肺轉移，常爲淋巴管擴散，結節狀少見。
血清酸性磷酸酶升高與前列腺癌轉移有關，但缺乏特異性。近年用放射免疫測定可提高其特異性。前列腺酸性磷酸酶單克隆抗體，前列腺抗原測定有待提高其特異性。C期前列腺癌20％～70％有酸性磷酸酶升高，有淋巴結轉移亦升高，如果持續升高則肯定有骨轉移。血清酸性磷酸酶，前列腺酸性磷酸酶升高者在手術後下降，是預後較好的象徵。在包膜內的前列腺癌酸性磷酸酶由前列腺細胞分泌，經前列腺導管排泄，前列腺癌時，癌細胞產生的酸性磷酸酶無導管排出或導管被癌病變梗阻，酶吸收入血循環，以至酸性磷酸酶升高。
通過以上檢查，前列腺癌即可分期，文獻統計A期佔10％～20％，B期25％，C期25％，D期35％，說明發現時半數以上已經不是侷限的病變。臨牀分期常低於實際病變範圍。
7.6 前列腺癌病理分級
前列腺癌病理分級（gleason score，CS）系統 根據前列腺腺體細胞和細胞核大小、形態、腺體排列結構分爲Ⅰ～Ⅴ級，分級越高，惡性程度越高[1]。
7.7 前列腺癌及TNM分期
7.8 前列腺癌分類
根據危險因素分：低危前列腺癌（≤T2a,PSA<10， GS≤6），中危前列腺癌（T2b,PSA 10～20,GS=7），高危前列腺癌（≥T2c, PSA>20,CS≥8）[1]。
8 前列腺癌的治療方案
前列腺癌的治療專科性強，需根據前列腺癌分類，臨牀準確的分期，實施綜合的規範治療：①觀察等待治療（低危前列腺癌和預期壽命短的患者，晚期前列腺癌治療併發症和風險大於延長壽命的患者）；②根治性手術治療；③外放射治療；④近距離照射治療；⑤內分泌治療；⑥去勢治療（手術去勢、藥物去勢）；⑦雄激素阻斷治療；⑧前列腺癌骨轉移治療；⑨化學治療：前列腺癌內分泌治療失敗後，可採用化學治療，採用含多西他賽、米託蒽醌的聯合化療方案治療[1]。
主要根據腫瘤分期選用各種方法。A1期是前列腺增生手術時偶然發現的癌，病變侷限在3個高倍視野以內，多數分化良好，大部分病人病情穩定，約2／3不作治療者病變可緩慢發展，僅有1％左右可能死於癌。由於其預後良好，一般不主張行前列腺根治術或放射治療、內分泌治療。應定期隨診，行直腸指診和B超檢查，測定血酸性磷酸酶。A2期不作治療35％可擴展，應考慮行前列腺根治或放射治療。B期前列腺癌應行根治性前列腺切除術。B1期多數分化較好，手術時可發現5％～20％有轉移淋巴結，根治手術後15年無癌生存的達50％～70％。B2期行前列腺根治術可發現50％已侵犯精囊，25％～35％有淋巴結轉移，如手術無轉移淋巴結，則86％癌病變侷限於前列腺。B2期根治術後15年無癌生存者25％，因此有主張同時進行放療。C期治療比較困難，半數盆腔淋巴結已有轉移，一般C期行根治手術者必須配合放療或內分泌治療，5年生存率60％左右。10年生存30％～36％，15年無癌生存者11％。D期主要用放射，內分泌和化學治療，5年生存30％左右，以下分別討論各種治療方法。
8.1 根治性前列腺切除術
根治性前列腺切除術主要適用於前列腺癌侷限在前列腺以內者，但沒有已侵犯精囊和淋巴結者經根治手術後獲長期生存。以前常用經會陰前列腺切除術，近年普遍採用恥骨後前列腺癌根治術，前列腺癌手術併發症有：陽萎、完全尿失禁、壓力性尿失禁、直揚損傷。尿道膀胱吻合口狹窄另外有切口感染，血栓栓塞、淋巴水腫等併發症。前列腺癌根治術的手術死亡率1％～5％。目前較廣泛應用的該手術即“保留神經的前列腺根治術”。
8.2 放射治療
外照射80％～90％，A、B期前列腺癌可得到控制，失敗常因爲有轉移，10％爲局部照射無效，25％～30％兼有遠處轉移和局部無效。所用放射治療者70％在24個月內。5年無腫瘤生存率B期最高爲80％，C期最高爲56％，有統計腫瘤侵犯直腸、膀胱、盆壁、輸尿管無癌生存超過3年者。放射治療可緩解轉移骨痛。
放射治療的併發症：急性胃腸道反應爲30％～40％，常在第4周發生，包括腹瀉、直腸不適、裏急後重；約5％因而停止治療，慢性胃腸併發症爲慢性腹瀉，直腸潰瘍、狹窄和瘻道佔12％，泌尿系併發症有尿頻、排尿困難、血尿。有報告亦可引起尿道狹窄，尿失禁等，亦有外陰和下肢浮腫、陽萎等。
8.3 內分泌治療
前列腺細胞的正常代謝功能依賴於雄激素，在前列腺內變爲雙氫睾酮，睾酮90％從睾丸產生，在血循環中睾酮57％結合爲性類固醇結合球蛋白，40％與白蛋白結合，僅3％爲遊離的功能性睾酮，進入前列腺細胞漿內，使之成爲雙氫睾酮，隨後與受體結合成複合物進入細胞核，結合於核染色質的DNA；激活的DNA產生mRNA，變應爲前列腺細胞蛋白的密碼，對其代謝極爲重要，前列腺內細胞對雄激素的信賴各不相同，癌細胞大多數信賴於雄激素，內分泌治療直接去除雄激素可抑制其生長。前列腺愈像前列細胞者愈依賴雄激素，未分化癌及導管癌常不依賴雄激素，內分泌治療無效。腎上腺分泌雄素烯二酮和脫氫異雄素酮，近年以爲這些雄激素對前列腺癌的發生和發展關係極小。
8.4 睾丸切除術
睾丸切除可使血清睾酮從500ng／dI降至50ng／dl，從而有效地阻止了大多數依賴雄激素前列腺癌的代謝，使癌消退。睾丸切除術後可能出現陣發性發熱、出汗、陽萎等。
8.5 雌激素
無論天然和合成的激素都可通過垂體性腺軸降低睾酮水平，抑制垂體釋放促性腺激素黃體化激素（LH），亦可增加性類固醇結合球蛋白，降低睾丸內睾酮的合成，增加垂體催乳素分泌，降低前列腺細胞內DNA合成，常用已烯雌酚每月lmg～2mg，可使睾酮達到去睾水平，對心血管系統有併發症，雌激素連續應用二年以上去睾成爲不可逆。
8.6 抗雄激素藥物
它們主要作用是阻止雄激素作用於靶細胞，抑制前列腺細胞核的DNA合成。
8.7 促性腺釋放激素類似物（LHRH-A）
長期大量應用LHRH－A不僅會引起促性腺激素分泌過多，反而抑制垂體釋放促性腺激素，LHRH－A開始使Leydig細胞產生睾酮上升約3月～5月，以後下降21日～28日即可達到去睾水平。該藥優點是副作用少，無心血管併發症，停藥後睾丸功能有可復性。有時可用之檢查前列原癌對雄激素是否依賴，如依賴可繼續用藥或睾丸切除。LHRH-A常用藥爲Buserelin，一個月即可達到藥物去睾，近年在用常效緩釋LHRH－A，一次用藥有效期達1個月。
8.8 化學治療
10 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：349-350．